Merhabalar…

Bu yazımda sizlere Avrupa Resüsistasyon Konseyi’nin yayımladığı resüsitasyon kılavuzundaki güncellemelerden bahsedeceğim.

Yazıya giriş yapmadan önce anafilaksi hakkında Mehmet Ali Aslaner’in Acil Servis Tanı ve Tedavisi ilgili yazısına burdan ulaşabilirsiniz.

Anafilaksi tedavisindeki güncellemelerin önemli noktalarına ve önerilere değinmeye çalışacağım. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Dünya Allerji Örgütü (WAO), anafilaksiyi “genellikle hızlı başlayan ve ölüme neden olabilen ciddi bir sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonu” olarak tanımlar. Şiddetli anafilaksi, hava yolu, solunum ve/veya dolaşımda potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir bozulma ile karakterizedir. Tipik cilt özellikleri veya dolaşım şoku olmadan ortaya çıkabilir. Bu nedenle anafilaksi, hafif objektif solunum problemlerinden (hafif hırıltı gibi), dolaşım şokuna ve/veya kollapsa (anafilaktik şok) kadar değişen bir şiddet spektrumu boyunca uzanır.

Uluslararası kılavuzlar, anafilaksinin ilk basamak tedavisinin intramüsküler (IM) adrenalin olduğu konusunda hemfikirdir.

Sorular ve öneriler şeklinde özetlemek gerekirse;

1)Anafilaksi Tedavisinde Adrenalin Etkili Midir?

Öneri

• Anafilaksi için birinci basamak tedavi olarak adrenalini öneriyoruz (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).
  (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından uyarlanmıştır.)
• Anafilaksi olaylarının yaklaşık %10’u tek doz adrenaline karşı suboptimal bir tepki gösterir; çoğu bir veya iki doza yanıt verecektir.

2)Anafilaksi Tedavisinde Adrenalinin Optimal Zamanlaması Nedir?

Öneri

• Adrenalin, anafilaksi semptomları fark edildiğinde veya şüphelenildiğinde erken uygulanmalıdır (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı) (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından kabul edilmiştir).
• Uluslararası kılavuzlarda belirtilen fikir birliğince; adrenalin uygulanma zamanı için optimal süre belirtmek için yeterli kanıt olmasa da anafilaksinin özellikleri ortaya çıkar çıkmaz adrenalinin verilmesi önerilmektedir.

3)Anafilaksiyi Tedavi Etmek için En Uygun Adrenalin Yolu Nedir?

Güncellenen Öneriler

• Anafilakside ilk adrenalin tedavisi için intramüsküler(IM) yol önerilir (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıt).
• Anafilaksinin başlangıç tedavisi için intravenöz (IV) yol, perioperatif durumlar dışında (IM adrenaline alternatif olarak) önerilmez (iyi uygulama bildirimi).
• Bu gibi durumlarda adrenalin tercihen bolus (zayıf) olarak değil IV infüzyon şeklinde uygulanmalıdır (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).
• Adrenalin uygulamasını (herhangi bir yolla) klinik yanıta göre titre edin (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).

IM yolu ve gerektiğinde IV bolus tedavisi yerine IV adrenalin infüzyonu kullanımına daha fazla vurgu yapılarak RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından uyarlanmıştır.

4)Anafilaksi Tedavisinde Optimal İntramüsküler Adrenalin Dozu Nedir?

Kas içi adrenalin aşağıdaki dozlarda uygulanmalıdır (güçlü öneri, düşük kesinlik kanıtı) (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından kabul edilmiştir).

IM Adrenalin İçin Önerilen Dozlar

5)Adrenalin ile Başlangıç Tedavisine Dirençli Anafilaksi Reaksiyonlarının Tedavisinde Ek Adrenalin Dozları Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler

• Semptomları başlangıç tedavisine dirençli olan hastalarda, sonraki adrenalin dozları her 5 dakikada bir klinik yanıta göre ayarlanarak verilmelidir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).
• Anafilaksinin solunum ve/veya kardiyovasküler özellikleri, 2 uygun doz adrenaline (IM veya IV yolla uygulanan) rağmen devam ederse, refrakter anafilaksiyi tedavi etmek amacıyla intravenöz adrenalin infüzyonu oluşturmak için acilen uzman yardımı (örn. deneyimli yoğun bakım klinisyenlerinden) isteyin (güçlü öneri, düşük kesinlik kanıtı).
• Düşük doz intravenöz adrenalin infüzyonları, dirençli anafilaksi tedavisinde etkili ve güvenli görünmektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).

(Refrakter reaksiyonların erken tanınmasına ve tercihen düşük doz IV adrenalin infüzyonu kullanılarak adrenalin tedavisine daha fazla vurgu yapılarak RCUK 2008, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır).

Anafilaksi reaksiyonlarının yaklaşık %10’u (ağırlıklı olarak gıda alerjenlerine karşı toplum reaksiyonları) tek doz IM adrenaline karşı suboptimal bir yanıta sahiptir, ancak %98’i 1 veya 2 ek doza yanıt verecektir.

İkinci basamak vazopresörlerle ilgili olarak, “dopamin, dobutamin, norepinefrin, fenilefrin veya vazopressinin (tek başlarına eklendiklerinde veya birbiriyle karşılaştırıldıklarında) belirgin bir üstünlüğü klinik deneylerde gösterilememiştir.

6)İntravenöz Sıvılar Anafilaksi için Adjuvan Tedavi Olarak Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler

• Hemodinamik bozulma ile anafilaksi varlığında, intravenöz (IV) kristaloid sıvılar infüze edilmelidir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).
• Adrenalin ile başlangıç tedavisine dirençli anafilaksi için, ilaç dağılımını iyileştirmek için IV sıvı bolusu (kristaloid) önerilir (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı) (Bariz bir hemodinamik bozulma olmadığında bile refrakter reaksiyonları tedavi etmek için sıvı bolus eklenmesi  RCUK 2008, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır)

7)Anafilaksi Tedavisinde Antihistaminikler Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler:

• Anafilaksi için ilk acil tedavinin bir parçası olarak antihistaminiklerin kullanılmasını önermiyoruz (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

– Antihistaminiklerin anafilaksinin solunum veya kardiyovasküler semptomlarının tedavisinde rolü yoktur.

• Antihistaminiklerin genellikle anafilaksi dahil alerjik reaksiyonların bir parçası olarak ortaya çıkan cilt semptomlarını tedavi etmek için kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).

– Kullanımları, anafilaksinin solunum veya kardiyovasküler semptomlarının tedavisini geciktirmemelidir.

(Antihistaminiklerin kullanımı sırasında  zaman kaybına vurgu yaparak anafilaksiyi asıl tedavi etmek için kullanılan adrenalinin zamanında uygulanması gerektiği belirtilmiştir, RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır).

8)Kortikosteroidler Anafilaksi Tedavisinde Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler

• Anafilaksi tedavisinde kortikosteroidlerin rutin kullanımı önerilmemektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).
• Altta yatan astımı veya şoku tedavi etmek için üçüncü basamak müdahale olarak kortikosteroidlerin kullanılabileceğini önerilmektedir. (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı)

(En az bir çalışmada steroidlerin bifazik reaksiyonları ve zarar olasılığını (artan hastaneye yatış ihtiyacı) önlemedeki etkinliği hakkında daha fazla şüphe uyandıran yeni veriler ışığında RCUK 2008 ve JTFPP 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır).

9)Anafilaksi Tedavisinde İnhale Beta-2 Agonistleri Etkili midir?

Güncellenmiş Öneri

• Beta-2 agonistleri (salbutamol gibi), IM adrenalin ile başlangıç tedavisini takiben anafilaksinin neden olduğu alt solunum yolu semptomları için ek tedavi olarak faydalı olabilir (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıt).
• Anafilakside devam eden solunum semptomlarının varlığında beta-2 agonistler (ister inhaler ister parenteral), adrenalin ile daha ileri parenteral tedaviye alternatif olarak kullanılmamalıdır (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).

(Bronkodilatörlerin adrenalinin yerine geçmek yerine yardımcı olarak kullanılmasına daha fazla vurgu yapılmıştır, RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır)

Beta-2 agonistleri klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır ve çoğu kılavuzda anafilaksi için ikinci basamak tedavi seçeneği olarak yer almaktadır.

Anafilaksinin acil tedavisinde inhale beta-2 agonistlerinin kullanımını destekleyen sınırlı kanıt vardır ve bunlar akut astımı tedavi etmek için kullanımlarından elde edilen kanıtlardır.

Uluslararası kılavuzlar, bronkodilatörlerin inatçı hırıltı için yardımcı olabileceği konusunda hemfikirdir, ancak üst solunum yolu tıkanıklığını, hipotansiyonu veya şoku önlemedikleri veya rahatlatmadıkları ve bu nedenle ek tedaviler olarak kullanılmaları gerektiğine dikkat edilmelidir.

10)Anafilaksi Sonrası Hastalar Hastanede Ne Kadar Süre İzlenmelidir?

Güncellenmiş Öneri

• Anafilaksi sonrası hastaların taburcu edilmesinde risk-katmanlı bir yaklaşım önerilmektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).

(RCUK 2008, NICE 2011 ve JTFPP 2020’den uyarlanmıştır).

Anafilaksi Sonrası Önerilen Gözlem Süreleri:

Sorularınıza cevap olan bir yazı olması umuduyla…