ERC Anafilaksi Tedavisi Güncellemesi

Merhabalar…

Bu yazımda sizlere Avrupa Resüsistasyon Konseyi’nin yayımladığı resüsitasyon kılavuzundaki güncellemelerden bahsedeceğim.

Yazıya giriş yapmadan önce anafilaksi hakkında Mehmet Ali Aslaner’in Acil Servis Tanı ve Tedavisi ilgili yazısına burdan ulaşabilirsiniz.

Anafilaksi tedavisindeki güncellemelerin önemli noktalarına ve önerilere değinmeye çalışacağım. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Dünya Allerji Örgütü (WAO), anafilaksiyi “genellikle hızlı başlayan ve ölüme neden olabilen ciddi bir sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonu” olarak tanımlar. Şiddetli anafilaksi, hava yolu, solunum ve/veya dolaşımda potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir bozulma ile karakterizedir. Tipik cilt özellikleri veya dolaşım şoku olmadan ortaya çıkabilir. Bu nedenle anafilaksi, hafif objektif solunum problemlerinden (hafif hırıltı gibi), dolaşım şokuna ve/veya kollapsa (anafilaktik şok) kadar değişen bir şiddet spektrumu boyunca uzanır.

Uluslararası kılavuzlar, anafilaksinin ilk basamak tedavisinin intramüsküler (IM) adrenalin olduğu konusunda hemfikirdir.

Sorular ve öneriler şeklinde özetlemek gerekirse;

1)Anafilaksi Tedavisinde Adrenalin Etkili Midir?

Öneri

  • Anafilaksi için birinci basamak tedavi olarak adrenalini öneriyoruz (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).
    (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından uyarlanmıştır.)
  • Anafilaksi olaylarının yaklaşık %10’u tek doz adrenaline karşı suboptimal bir tepki gösterir; çoğu bir veya iki doza yanıt verecektir.

2)Anafilaksi Tedavisinde Adrenalinin Optimal Zamanlaması Nedir?

Öneri

  • Adrenalin, anafilaksi semptomları fark edildiğinde veya şüphelenildiğinde erken uygulanmalıdır (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı) (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından kabul edilmiştir).
  • Uluslararası kılavuzlarda belirtilen fikir birliğince; adrenalin uygulanma zamanı için optimal süre belirtmek için yeterli kanıt olmasa da anafilaksinin özellikleri ortaya çıkar çıkmaz adrenalinin verilmesi önerilmektedir.

3)Anafilaksiyi Tedavi Etmek için En Uygun Adrenalin Yolu Nedir?

Güncellenen Öneriler

  • Anafilakside ilk adrenalin tedavisi için intramüsküler(IM) yol önerilir (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıt).
  • Anafilaksinin başlangıç tedavisi için intravenöz (IV) yol, perioperatif durumlar dışında (IM adrenaline alternatif olarak) önerilmez (iyi uygulama bildirimi).
  • Bu gibi durumlarda adrenalin tercihen bolus (zayıf) olarak değil IV infüzyon şeklinde uygulanmalıdır (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).
  • Adrenalin uygulamasını (herhangi bir yolla) klinik yanıta göre titre edin (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).

IM yolu ve gerektiğinde IV bolus tedavisi yerine IV adrenalin infüzyonu kullanımına daha fazla vurgu yapılarak RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından uyarlanmıştır.

4)Anafilaksi Tedavisinde Optimal İntramüsküler Adrenalin Dozu Nedir?

Kas içi adrenalin aşağıdaki dozlarda uygulanmalıdır (güçlü öneri, düşük kesinlik kanıtı) (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından kabul edilmiştir).

IM Adrenalin İçin Önerilen Dozlar

5)Adrenalin ile Başlangıç Tedavisine Dirençli Anafilaksi Reaksiyonlarının Tedavisinde Ek Adrenalin Dozları Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler

  • Semptomları başlangıç tedavisine dirençli olan hastalarda, sonraki adrenalin dozları her 5 dakikada bir klinik yanıta göre ayarlanarak verilmelidir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).
  • Anafilaksinin solunum ve/veya kardiyovasküler özellikleri, 2 uygun doz adrenaline (IM veya IV yolla uygulanan) rağmen devam ederse, refrakter anafilaksiyi tedavi etmek amacıyla intravenöz adrenalin infüzyonu oluşturmak için acilen uzman yardımı (örn. deneyimli yoğun bakım klinisyenlerinden) isteyin (güçlü öneri, düşük kesinlik kanıtı).
  • Düşük doz intravenöz adrenalin infüzyonları, dirençli anafilaksi tedavisinde etkili ve güvenli görünmektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).

(Refrakter reaksiyonların erken tanınmasına ve tercihen düşük doz IV adrenalin infüzyonu kullanılarak adrenalin tedavisine daha fazla vurgu yapılarak RCUK 2008, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır).

Anafilaksi reaksiyonlarının yaklaşık %10’u (ağırlıklı olarak gıda alerjenlerine karşı toplum reaksiyonları) tek doz IM adrenaline karşı suboptimal bir yanıta sahiptir, ancak %98’i 1 veya 2 ek doza yanıt verecektir.

İkinci basamak vazopresörlerle ilgili olarak, “dopamin, dobutamin, norepinefrin, fenilefrin veya vazopressinin (tek başlarına eklendiklerinde veya birbiriyle karşılaştırıldıklarında) belirgin bir üstünlüğü klinik deneylerde gösterilememiştir.

6)İntravenöz Sıvılar Anafilaksi için Adjuvan Tedavi Olarak Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler

  • Hemodinamik bozulma ile anafilaksi varlığında, intravenöz (IV) kristaloid sıvılar infüze edilmelidir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).
  • Adrenalin ile başlangıç tedavisine dirençli anafilaksi için, ilaç dağılımını iyileştirmek için IV sıvı bolusu (kristaloid) önerilir (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı) (Bariz bir hemodinamik bozulma olmadığında bile refrakter reaksiyonları tedavi etmek için sıvı bolus eklenmesi  RCUK 2008, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır)

7)Anafilaksi Tedavisinde Antihistaminikler Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler:

  • Anafilaksi için ilk acil tedavinin bir parçası olarak antihistaminiklerin kullanılmasını önermiyoruz (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

– Antihistaminiklerin anafilaksinin solunum veya kardiyovasküler semptomlarının tedavisinde rolü yoktur.

  • Antihistaminiklerin genellikle anafilaksi dahil alerjik reaksiyonların bir parçası olarak ortaya çıkan cilt semptomlarını tedavi etmek için kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).

– Kullanımları, anafilaksinin solunum veya kardiyovasküler semptomlarının tedavisini geciktirmemelidir.

(Antihistaminiklerin kullanımı sırasında  zaman kaybına vurgu yaparak anafilaksiyi asıl tedavi etmek için kullanılan adrenalinin zamanında uygulanması gerektiği belirtilmiştir, RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır).

8)Kortikosteroidler Anafilaksi Tedavisinde Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler

  • Anafilaksi tedavisinde kortikosteroidlerin rutin kullanımı önerilmemektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).
  • Altta yatan astımı veya şoku tedavi etmek için üçüncü basamak müdahale olarak kortikosteroidlerin kullanılabileceğini önerilmektedir. (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı)

(En az bir çalışmada steroidlerin bifazik reaksiyonları ve zarar olasılığını (artan hastaneye yatış ihtiyacı) önlemedeki etkinliği hakkında daha fazla şüphe uyandıran yeni veriler ışığında RCUK 2008 ve JTFPP 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır).

9)Anafilaksi Tedavisinde İnhale Beta-2 Agonistleri Etkili midir?

Güncellenmiş Öneri

  • Beta-2 agonistleri (salbutamol gibi), IM adrenalin ile başlangıç tedavisini takiben anafilaksinin neden olduğu alt solunum yolu semptomları için ek tedavi olarak faydalı olabilir (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıt).
  • Anafilakside devam eden solunum semptomlarının varlığında beta-2 agonistler (ister inhaler ister parenteral), adrenalin ile daha ileri parenteral tedaviye alternatif olarak kullanılmamalıdır (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).

(Bronkodilatörlerin adrenalinin yerine geçmek yerine yardımcı olarak kullanılmasına daha fazla vurgu yapılmıştır, RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır)

Beta-2 agonistleri klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır ve çoğu kılavuzda anafilaksi için ikinci basamak tedavi seçeneği olarak yer almaktadır.

Anafilaksinin acil tedavisinde inhale beta-2 agonistlerinin kullanımını destekleyen sınırlı kanıt vardır ve bunlar akut astımı tedavi etmek için kullanımlarından elde edilen kanıtlardır.

Uluslararası kılavuzlar, bronkodilatörlerin inatçı hırıltı için yardımcı olabileceği konusunda hemfikirdir, ancak üst solunum yolu tıkanıklığını, hipotansiyonu veya şoku önlemedikleri veya rahatlatmadıkları ve bu nedenle ek tedaviler olarak kullanılmaları gerektiğine dikkat edilmelidir.

10)Anafilaksi Sonrası Hastalar Hastanede Ne Kadar Süre İzlenmelidir?

Güncellenmiş Öneri

  • Anafilaksi sonrası hastaların taburcu edilmesinde risk-katmanlı bir yaklaşım önerilmektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).

(RCUK 2008, NICE 2011 ve JTFPP 2020’den uyarlanmıştır).

Anafilaksi Sonrası Önerilen Gözlem Süreleri:

blank

Sorularınıza cevap olan bir yazı olması umuduyla…      



Grip ve Soğuk Algınlığı

blank

Havanın soğuması ile birlikte soğuk algınlığı ve grip vakalarının sayısı arttı. Bundan en fazla etkilenen her zamankinden daha kalabalık olan acil servisler. Gelen hastaların beklentileri ise sınırsız. “Antibiyotik kullanmadan iyileşmiyorum”, “bir serum bile takmayacak mısınız” her gün duyduğumuz serzenişler. Özellikle içinde ne olduğunu bilmediği serumlar (hele bir de renkli olanı-sarı seron-) olmadan iyileşmeyeceğini düşünenler, serumun içeriğini paylaştım diye Twitter üzerinden hekimlere hakarete varan yorumlar attılar. Durum bu olunca grip tedavilerine kanıta dayalı bir bakış atmak için bu yazıyı yazmak istedim.  

Bu yazıda viral üst solunum yolu enfeksiyonlarından bahsedeceğiz (sadece grip değil!): Grip ve soğuk algınlığını ayıran etkenleri.

Soğuk algınlığına neden olan rhinovirüs, parainfluenza, adenovirüs gibi etkenler.

Gribin en sık nedeni ise influenza A (H3N2) virüsü. Bunun dışında influenza A (H1N1) ve influenza B gibi çok sayıda virüs hastalığın sebebi olabilmekte. Bunlardan domuz gribi olarak bilinen influenza A (H1N1) artık mevsimsel grip etkenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Sağlık bakanlığı 2019 yılı 52. haftasında alınan sentinel grip benzeri hastalık sürveyans numunelerinde influenza pozitifliği oranının bir önceki haftaya (% 29,7) göre artış göstererek % 51,2 olduğunu bildirdi. 2020 yılının ilk haftasında ise influenza pozitifliği bir önceki haftaya göre artış göstererek % 59,8 olarak bildirildi. Ağır Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları sürveyans numunelerinde ise influenza pozitifliği % 44,1 olarak saptandı. 2020 yılının ilk haftasında ise grip benzeri hastalık numunelerinde influenza pozitifliği bir önceki haftaya göre artış göstererek % 59,8 ağır solunum yolu eneksiyonları surveyans numunelerinde %50,5 olarak bildirildi. Pozitiflik saptanan olguların % 50’den fazlasını influenza A (H1N1) virüsünün, geriye kalanı influenza B veya influenza A ve B koenfeksiyonunun oluşturduğu bildirildi (diğer etkenler en sık rinovirüs ve RSV). Ancak geçtiğimiz yıllarda influenza pozitiflik oranının senenin ilk 3 ile 8. haftaları arasında pik yaptığına dikkat çekmeliyiz.​1​

Önümüzdeki günlerde daha fazla influenza olgusu olacağını söyleyebiliriz . Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarının her yıl çocuklarda 6-8 kez, yetişkinlerde 2-4 kez hastalığa neden olduğunu hatırlatalım.​2​

İnfluenzayı (grip) önlemenin en etkili yolu her yıl grip aşısı yaptırmak ve El yıkama gibi basit enfeksiyon kontrol önlemlerini kullanmaktır.

ABD’de CDC (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri) 6 aylıktan büyük tüm bireylerin hastalık sezonu öncesinde kontrendikasyonu yoksa aşılanmasını öneriyor (Ekim ayı sonuna kadar).​3​

İnfluenza aşısının 2018-2019 yılında ABD’de genel etkinliğinin %47, 6ay-17 yaş arası bireylerde ise %61 olarak hesaplandı bildirildi.4​

NOT: Aşı karşıtlarına duyurulur. Grip olmamak için aşıdan daha etkili bir yöntem yok.

Grip ve soğuk algınlığının semptomları klinik olarak birbirine benziyor (burun akıntısı, halsizlik, başağrısı vb ). Ancak grip daha ani başlangıçlı, yüksek ateş, eklem ağrıları, göğüs ağrısı ve öksürük gibi semptomların baskın olması ile klinik olarak ayrılabiliyorlar. Her ne olursa olsun hastalık çoğu zaman 2-7 günde kendiliğinden sonlanıyor. Hastalığın etkeni olan virüs prognuzunun belirleyicisi olduğundan tedavinin belirlenmesinde önemli. Bu nedenle bazı hastaların influenza olup olmadığı değerlendirilmeli. Buna karşılık antiviral tedavi kararı klinik bulgularla verilebilir. Laboratuvar tanısı ciddi hastalığı olan hastalar ve klinik yönetim değişecekse önemlidir.

Kimlere influenza testi yapılmalı​3

Ayakta tedavi gören hastalar (acil servis hastaları dahil)

İnfluenza aktivitesi sırasında (mevsimsel influenza A ve B virüslerinin bölgede fazla olması) 

  1. İmmün yetmezliği olan kişiler de dahil olmak üzere yüksek riskli hastalar influenza benzeri hastalık, pnömoni veya spesifik olmayan solunum yolu hastalığı (örn. Ateşsiz öksürük) ile başvurduğunda influenza için test yapmalıdır (A-III).
  2. Test sonucu klinik yönetimi etkileyecekse ateşli veya ateşsiz akut başlangıçlı solunum yolu semptomları olan ve kronik tıbbi durumların alevlenmelerinde (örn. Astım, KOAH, kalp yetmezliği) veya bilinen influenza komplikasyonları varsa (örn. örneğin, pnömoni) influenza için test yapmalıdır (A-III).
  3. İnfluenza benzeri hastalık, pnömoni veya spesifik olmayan solunum hastalığı (örn. Ateşsiz öksürük) ile başvuran influenza komplikasyonları açısından yüksek risk altında olmayan ve muhtemelen taburcu olacak hastalara, sonuç antiviral tedavi kararını etkileyecekse veya gereksiz antibiyotik kullanımını, daha ileri tanı testlerini ve acil serviste kalma süresini azaltabilecekse veya sonuçlar yüksek riskli ev içi temaslar için antiviral tedaviyi veya kemoprofilaksi kararlarını etkileyebiliyorsa influenza için test yapmalıdır (C-III).

Bir influenza salgını ile hiçbir bağlantısı olmayan düşük influenza aktivitesi sırasında:

  • Ateşli veya ateşsiz akut solunum yolu semptomları başlangıcı olan hastalarda, özellikle bağışıklığı zayıflamış ve yüksek riskli hastalar için influenza testi düşünülebilir (B-III).

Yatan Hastalar

İnfluenza aktivitesi sırasında

  • Ateşli veya ateşsiz pnömoni dahil akut solunum yolu hastalığı olan hastaneye yatırılması gereken tüm hastalarda kabul sırasında influenza testi yapılmalıdır (A-II).
  • Kronik kardiyopulmoner hastalıkların (örn., KOAH, astım, koroner arter hastalığı veya kalp yetmezliği) akut alevlenmeleri olan tüm hastalarda, influenza altta yatan hastalıkların alevlenmesi ile ilişkili olabileceğinden influenza testi yapılmalıdır (A-III).
  • Klinisyenler, bağışıklığı baskılanmış veya komplikasyon riski yüksek olan ve ateşli veya ateşsiz akut solunum yolu semptomları olan tüm hastalarda, başvuru sırasında influenza için test yapmalıdır, çünkü bu tür hastalarda influenza daha az karakteristiktir ( AIII).
  • Klinisyenler, hastaneye yatırılırken açıkça alternatif bir tanısı olmayan ateşli veya ateşsiz akut başlangıçlı solunum semptomları olan veya solunum sıkıntısı olan tüm hastalarda influenza testi yapmalıdır (A-III).

Tedavi

Antiviral Tedavi

Test yapalım ya da yapmayalım bir grup hastaya antiviral tedavi kararı verilmeli. Kimlere antiviral tedavi yapılmalı bunu konuşalım. Son klavuzu göre; Klinisyenler, influenza aşılama geçmişine bakılmaksızın aşağıdaki kriterlere uyan, kanıtlanmış veya şüpheli grip olan yetişkinler ve çocuklara mümkün olan en kısa sürede antiviral tedaviye başlamalıdır: ​3​

Reklam
  • Yatıştan önceki hastalık süresine bakılmaksızın influenza ile hastaneye yatırılan her yaştaki kişiler (A-II).
  • Hastalık süresine bakılmaksızın ciddi veya ilerleyici hastalığı olan her yaştan ayaktan hasta (A-III).
  • Kronik tıbbi rahatsızlığı olanlar ve immün yetmezliği olan hastalar da dahil olmak üzere influenzadan kaynaklanan komplikasyon riski yüksek olan hastalar (A-II).
  • 2 yaşından küçük çocuklar ve 65 yaşından büyük yetişkinler (A-III).
  • Hamile kadınlar ve doğum sonrası 2 hafta içinde olanlar (A-III).

Klinisyenler grip aşısı geçmişine bakılmaksızın, influenza komplikasyonları açısından yüksek risk altında olmayan, kanıtlanmış veya şüpheli influenza olan bazı yetişkinler ve çocuklar için antiviral tedaviyi düşünebilir:

  • Hastalığı başvurudan ≤2 gün önce başlayan hastalar (C-I).
  • İnfluenzadan kaynaklanan komplikasyon gelişme riski yüksek olan kişiler, özellikle de ciddi şekilde bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerin hane halkından olan semptomatik ayaktan hastalar (C-III).
  • Gripten kaynaklanan komplikasyon gelişme riski yüksek olan hastalara özellikle de bağışıklığı ciddi şekilde baskılanmış olanlara rutin olarak bakım yapan semptomatik kişiler (C-III).

Antiviral tedavi olarak önerilen oral oseltamivir, inhale zanamivir veya intravenöz peramivirden biri (kombinasyonu değil). Komplike olmayan hastalara oseltamivir veya zanamivirle 5 günlük tedavi ya da IV peramivir ile tek doz tedavi öneriliyor. Hastaneye yatırılması gereken, ciddi alt solunum yolu enfeksiyonu olan veya immunsüpresyonu olan hastalara daha uzun süreli tedavi düşünülebilir.​3​

Antiviral tedavi ağırlaştırıcı faktörleri olan hastalarda etkili bir yöntem. Peki ‘diğer hastalarda ne kadar etkili’ sorusu yakın zamanda yayımlanan bir çalışmada yanıtlandı. Buna göre birinci basamakta grip benzeri semptomları olan hastalara oseltamivir verildiğinde semptomlar bir gün daha erken sonlanıyor. Ancak 65 yaş üstünde ve komorbidleri olan, ciddi semptomları olan ve önceki hastalığı uzun süren hastalara oseltamivir verildiğinde semptomlar 2-3 gün daha erken sonlanıyor. ​4​ Buna karşılık hastaneye yatış ve pnömoni olgularında farklılığa neden olmuyor. Ayrıca %30 hastada bulantı-kusmaya neden oluyor. İşte bu nedenlerle her hastaya vermemiz halen uygun değil. Yukarıdaki kılavuz bilgileri daha kullanışlı gözüküyor.

Grip ve soğuk algınlığı deyince eczanelerde reçetesiz satılanlar da dahil olmak üzere çok sayıda ilaçtan bahsetmemek olmaz tabi. Bu ek tedavilerin etkinliklerine bir bakalım isterseniz.

İntravenöz sıvılar ya da “Sarı Serum”

Genel kanı grip hastalarında sıvı açığı olacağı bu nedenle sıvı alımlarına dikkat etmeleri. Bu nedenle hastalara sıvı almalarının önerilmesi genel yaklaşım. Peki gerçekten durum bu mu?

Önce SARI SERUM’dan bahsedelim. ABD’de ‘banana bag’ olarak bilinen bu serum normalde beslenme bozukluğu olan alkolik hastalar için tasarlanmış. Ülkemizde içerisinde bol miktarda analjezik ve yanında B vitamini ya da multivitamin kompleksi ile hazırlıyorlar (Diye duydum. 20 yıllık hekimim ve üst solunum yolu enfeksiyonu var diye hiçbir hastaya bu tedaviyi vermedim ve benim hastalarım da iyileşti!). Orijinal ‘banana bag’ serum içerisinde tiamin (orjinalinde 100 mg var, bizde kullanılan bemiks ampül 25 mg içeriyor), multivitamin kompleksi, folik asit ve magnezyumdan oluşuyor. 

Reklam

Grip/soğuk algınlığı olgularında akut bir vitamin eksikliği olmadığından ve yine çoğu zaman elektrolit bozukluğu olmadığından bu tedavinin etkili olduğunu düşününler içindeki ağrı kesicilerin etkinliği ile mutlu oluyor olmalı.  

Daha ileri gidip alkollü şahıslarda etkinliğinden bahsedelim. Alkol alımı sonrasında hastalara IV sıvı verilmesi hastanın kendine gelme süresini kısaltmaz. Yine alkollü kişilere magnezyum düzeyi görmeden IV magnezyum vermeye gerek yok. Multivitamin ve folat eksikliği uzun dönemde ortaya çıktığından ayaktan tedavide devam edilmesi yeterli. Alkolik kişide Wernicke ensefalopatisi gelişmiş ise işte o zaman agresif tiamin vermek gerekiyor. Yani alkollü kişilerin iyice ayıltılması için dahi Sarı Serum sanıldığı gibi etkili/gerekli değil.​5​

Meraklı girişimcilere duyurulur sarı serum’un oral formu yapılmış ve ABD’de satılıyor.​6​

Sarı Serum Faydalı mı?

Gelelim grip ve soğuk algınlığında serumun faydalarına/faydasızlığına;

  • 2011 yılında yayımlanan bir Cohrane derlemesinin sonucu şu: Akut solunum yolu enfeksiyonlarında sıvı alımının arttırılması önerisi yapmak veya bunun yanlış olduğunu söylemek için hiçbir kanıt bulunmamaktadır. Akut solunum yolu enfeksiyonlarında sıvı yönetiminin etkileri bugüne kadar hiçbir randomize kontrollü çalışmada incelenmemiştir. Bazı gözlemsel çalışmalar, akut alt solunum yollarının enfeksiyonlarında sıvı alımının artmasının zarar verebileceğini bildirmektedir. Bu çok yaygın tıbbi tavsiyenin gerçek etkisini belirlemek için yeni çalışmalar yapılması gerekir.​6​
  • Aradan geçen yıllarda bir değişim olmuş mu diye araştıralım; Geçtiğimiz yıl içerisinde ağır üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları olan 55 hastayı sıvı durumları açısından klinik ve laboratuvar bulguları ile değerlendiren bir çalışma yayımlandı. Sonuçta bu hastalarda dehidratasyon geliştiğine dair herhangi bir bulgu saptanmadı.​7​ Belki uzun süren ateşi olan hastalarda durum farklı olabilir ancak üst solunum yolu enfeksiyonu sıvı açığına neden olmuyor. 

Aslında çok ilginç bir durum var. Bu konuda yazılmış/çalışılmış doğru düzgün bir şey bulamadım. Bazı doktorlar sıvı desteğini solunum yolu salgılarının seyreltilmesi için öneriyor(!). İlginç olarak 1950’lerin sonunda dehidratasyonun salgıların azaltılması için işe yarayacağını düşünenler de varmış.​8​ Ama şunu kesinlikle söyleyebiliriz; İntravenöz hidrasyon verilmesinin ya da oral sıvı alımının artırılmasının hastalarda semptomların süresini kısalttığının kanıtı bulunmamaktadır. Peki ‘bazı kişilerde neden işe yarıyor’ sorusunun kanıtı bir başka çalışma olabilir. Soğuk algınlığı olgularına plasebo ilaç verildiğinde hiç ilaç vermemeye göre semptomların ağırlığı ve süresinde değişikliğe neden oluyor. Ama hastalığın ortalama süresi 6-7 gün ve inandıkları bir plasebo kullansalar dahi en fazla yarım gün daha erken semptomlar sonlanıyor.​9​

Diğer İlaçlar

Yıllar önce kahvehanelerinde sıcak su içerisinde antihistaminik-analjezik-dekonjestan kombinasyonu ikram edilen bir ülkede yaşıyoruz. Psödoefedrin içeren ilaçların kontrole tabi olması nedeniyle reçetesiz kullanımı azalmış olsa da üst solunum yolu enfeksiyonu olduğumuzda her birimiz bu ilaç kombinasyonlarını kullanmayı tecrübe etmişizdir. Peki ama bu ilaçların kullanımını bilimsel olarak test edenler nasıl bir sonuca ulaşmışlar?

Reklam

Semptomatik Tedaviler

Bu yazının bundan sonraki kısmı aslında soğuk algınlığına yönelik tedaviler ve influenzanın semptomatik yönetimi hakkında. Ancak referans aldığım makalelerin çoğunun soğuk algınlığı hakkında olduğuna dikkati çekmek istiyorum.

Çocuklar

Çocuklarda reçetesiz satılan (OTC) kombine grip ilaçlarının öksürük tedavisinde etkinliklerini değerlendiren bir Cochrane derlemesinde Antitusifler, antihistaminikler, antihistamin- dekonjestanlar ve antitussif / bronkodilatör kombinasyonlarının plasebodan daha etkili olmadığı saptanmış. Sadece bir çalışmada iki çocuk öksürük şurubu test edilmiş ve her iki preparat, plasebo grubundaki çocukların% 21’ine kıyasla, ilaç kullananların %46 ve %56’sında ‘tatmin edici bir yanıt’ göstermiş. Ama sonuç olarak akut öksürükte OTC ilaçlarının etkinliği hakkında veya buna karşı iyi bir kanıt yoktur şeklinde yorumlanmış.​10​

Bundan 6 yıl sonra yapılan bir başka Cochrane derlemesinde yetişkinler de dahil edilmiş. Bu derlemede değerlendirilen 21 çalışmada olumsuz etkiler bildirilmiş. Çalışmalar arasında geniş bir aralık var, antihistaminikler ve dekstrometorfan içeren preparatlarla daha fazla sayıda yan etki görüldüğü vurgulanmış. Sonuç olarak akut öksürükte OTC ilaçlarının etkinliği hakkında veya buna karşı iyi bir kanıt olmadığı sonucuna varılmış. Çocuklarda antihistaminikler ve santral etkili antitussif ajanlar reçete edilirken bunların yan etkileri olabileceği için dikkat edilmesi gerektiği belirtilmiş. ​11​

Çalışmaları ayrıntılı okuyunca küçükken (yıllar yıllar önceJ) annemin bana bal yedirmeye çalıştığı günler aklıma gelmedi değil. İlaçların çocuklarda öksürüğü azalttığının kanıtı yok ya da yetersiz. Ancak özellikle gece yatmadan önce bal almak gece uykuda çok öksüren çocukların rahatlamasını sağlıyor ve yan etkisi de yok. Üstelik öksürüğü rahatlatan etki ilaçlar kadar güçlü ya da hemen hemen aynı.​12​  Buna karşılık grip/soğuk algınlığının diğer semptomlarında etkisi olduğuna dair bir kanıt olmadığına dikkati çekelim.

Reklam

Gelelim burun akıntısı/tıkanıklığı semptomlarını azaltmaya yönelik dekonjestan/antihistaminik içeren preparatların etkinliklerine. Dekonjestanlar ve antihistaminiklerin çocuklarda nazal semptomların düzelmesi amacıyla kullanımının güvenliği konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmektedir. Dekonjestan içeren bazı ürünler çocuklarda nazal semptomları iyileştirebilir, ancak özellikle küçük çocuklarda güvenlikleri belirsizdir. Çocuklarda antihistaminik/dekonjestan/analjezik kombinasyonlarının etkinliği belirsiz ya da iyi çalışılmamıştır.

Peki olumlu etkisi olan bir ilaç var mı diyenlere yanıt ise Tuzlu su (salin) ile İrrigasyon diyebiliriz. Eldeki kanıtlar çok tutarlı olmasa da tuzlu su ile nazal irrigasyonun çocuklarda semptomları azaltmakta yardımcı olabileceğini söylüyor. 

Aileler için Bilgilendirme:​2​

  • Çocuklarda tuzlu su ile nazal irrigasyon veya damlalar güvenle kullanılabilir, ancak bu istenen rahatlamayı sağlayamayabilir
  • Çocuklara dekonjestan verilmemeli
  • Vapour rub tıkanıklığı giderebilir ancak ciltte döküntülere neden olabilir
  • Buhar, nemlendirilmiş hava, ekinezya veya probiyotikler gibi diğer tedaviler etkili değildir veya çocuklarda araştırılmamıştır

Çocuklarda Soğuk Algınlığı tedavisi için 2 numaralı derlemeden alınan kanıtlar aşağıda özetlenmiştir.

grip, soğuk algınlığı

Yetişkinler

Yetişkinlerde analjezik+dekonjestan, antihistaminik+dekonjestan, antihistaminik+analjezik+dekonjestan, dekonjestanlar, NSAIİ’lar ve sedatizan antihistaminiklerin küçük ya da olası olumlu etkileri bulunmaktadır. Ancak dekonjestan içeren ilaçlar 3-7 günden fazla kullanılmamalıdır. 

Antihistaminik+analjezik, nonsedatif antihistaminikler, parasetamol, pellargonium ekstresi ve salin ile irrigasyonun ise küçük ya da belirsiz etkisi vardır. 

Antibiyotiklerin ise faydası YOK ve zararları bulunmaktadır ve bu nedenle kullanılmamalıdır.

Diğer ilaçların etkileri ise belirsizdir ve kullanımlarını destekleyecek kanıt bulunmamaktadır. Bu noktada birçok ilacın ya da müdahalenin çocuklarda PLASEBO etkisinin olmadığını ancak yetişkinlerde muhtemelen plasebo etkinliği nedeniyle etkili olduğunu söyleyebiliriz!

Yetişkin Hastalar için Bilgilendirme​2​

  • Soğuk algınlığı nedeniyle burun tıkanıklığı, burun akıntısı veya hapşırık sizi rahatsız ediyorsa, 3 ila 7 güne kadar nazal dekonjestanları kullanmayı deneyebilirsiniz
  • Uyuşukluk, uykusuzluk veya baş ağrısı gibi istenmeyen etkilere dikkat edin!
  • Dekonjestanları önerilenden daha uzun süre almayın. Çünkü uzun süreli kullanım kronik burun tıkanıklığına yol açabilir ve bu durumun tedavisi zordur
  • Diğer tedaviler klinik çalışmalarda etkili olmamıştır veya hiç çalışılmamıştır.

Yetişkinlerde soğuk algınlığı tedavisinde kullanılan tedavilerin kanıtları aşağıda özetlenmiştir.​2​

grip, soğuk algınlığı

Hepinize sağlıklı günler dilerim.


Kaynakça

  1. 1.
  2. 2.
    van Driel ML, Scheire S, Deckx L, Gevaert P, De Sutter A. What treatments are effective for common cold in adults and children? BMJ. October 2018:k3786. doi:10.1136/bmj.k3786
  3. 3.
    Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenzaa. Clinical Infectious Diseases. December 2018:e1-e47. doi:10.1093/cid/ciy866
  4. 4.
    Butler CC, van der Velden AW, Bongard E, et al. Oseltamivir plus usual care versus usual care for influenza-like illness in primary care: an open-label, pragmatic, randomised controlled trial. The Lancet. January 2020:42-52. doi:10.1016/s0140-6736(19)32982-4
  5. 5.
    Groth M. Mythbusting the Banana Bag. aliem.com. https://www.aliem.com/mythbusting-banana-bag/.
  6. 6.
    Guppy M, Mickan S, Del M, Thorning S, Rack A. Advising patients to increase fluid intake for treating acute respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD004419. doi:10.1002/14651858.CD004419.pub3
  7. 7.
    Eccles R, Mallefet P. Observational study of the effects of upper respiratory tract infection on hydration status. Multidiscip Respir Med. 2019;14:36. doi:10.1186/s40248-019-0200-9
  8. 8.
    VISE G. Dehydration for the common cold. South Med J. 1957;50(12):1482-1485. doi:10.1097/00007611-195750120-00008
  9. 9.
    Barrett B, Brown R, Rakel D, et al. Placebo Effects and the Common Cold: A Randomized Controlled Trial. The Annals of Family Medicine. July 2011:312-322. doi:10.1370/afm.1250
  10. 10.
    Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Smith SM, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews. January 2008. doi:10.1002/14651858.cd001831.pub3
  11. 11.
    Smith S, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD001831. doi:10.1002/14651858.CD001831.pub5
  12. 12.
    Oduwole O, Udoh EE, Oyo-Ita A, Meremikwu MM. Honey for acute cough in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. April 2018. doi:10.1002/14651858.cd007094.pub5

Yeni başucu kitabı: Tanı ve Tedavi – Acil Tıp

blank

Acilci.net editörlerinden Serkan Emre EROĞLU ve Gökhan AKSEL’in çeviri editörlüğünü yaptığı “Tanı ve Tedavi – Acil Tıp” isimli başucu kitabı Türkçe olarak basıldı ve yayınlandı. Aşağıda çeviri editörlerinin önsözünde de belirtildiği üzere, bu kitabın tüm acil servis doktorları için iyi hazırlanmış bir başucu kitabıdır.

Çeviri editörlerinin önsözü

Kapsadığı alan itibariyle belki de en geniş konu dağılımına sahip olan Acil Tıp uzmanlık alanının tamamına hitap eden başucu kitabı oluşturmanın oldukça güç olduğu gerçeği düşünüldüğünde, ihtiyaç olan en fazla konu başlığı ve içeriğini dahil ederken okuma kolaylığı ve pratiklik açısından en optimum şekilde özetlenmiş olan bu kitabın başta acil tıp uzmanları ile araştırma görevlileri ve acil serviste çalışan diğer doktorlar olmak üzere tüm doktorlar için oldukça faydalı olacağını düşünüyoruz.

Kitabın çevirisinde emeği geçen Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği’nde çalışan acil tıp uzman ve araştırma görevlisi doktorlarımıza teşekkür ederiz.
Sevgi ve saygılarımızla.

Doç. Dr. Serkan Emre EROĞLU
Doç. Dr. Gökhan AKSEL

Alkol Zehirlenmelerinde Sıvı Tedavisi Gerçekten Gerekli mi?

blank

Sadece metanol veya benzeri toksik alkoller değil. Etanol zehirlenlemeleri de sıklıkla acil servise başvuran intoksikasyon grubunda ve bu hastaların başvuru oranları azımsanmayacak düzeyde. Uygulamalar arasında farklılıklar olmakla beraber hastaların daha hızlı ayıldığını ve toparladığını ve böylece acil serviste daha kısa süre kaldığını düşünerek bu hasta grubuna normal salin infüzyonu uygulaması yapılmaktadır.

Ne sıklıkta sıvı uyguluyoruz?

Benim geçen twitterda yaptığım anketi saymazsak bununla alakalı Türkiye’de yapılmış bir çalışma yok (Bu arada ankette sıvı verme oranı %84). ABD’de yapılan çalışmalar gösteriyor ki bu hasta grubuna acil servis pratiğinde klinisyenler %73-87 oranında sıvı tedavisi veriyor ​1​.

blank

Yararı var mı ?

Bununla alakalı literatürü tararken karşıma birkaç çalışma çıktı. İlk olarak 1991 yılında Gershmann ve ark. Tarafından yapılan 103 hastalık gözlemsel çalışma yapılmış. Bu çalışmada sıvı vermenin etanolün uzaklaştırılmasında etkisinin olmadığı gösterilmiş ​2​. Sonrasında 1992 yılında Toups ve ark. 19 hastayla yaptığı gözlemsel ve 1999 yılında da Li ve ark.larının 10 gönüllü ile yaptığı crossover çalışma karşımıza çıkmakta ve bunlarda da sıvı vermenin herhangi bir faydası olmadığı gösterilmiş​3,4​.

Reklam

Sonra bir müddet bu konu rafa kaldırılmış ta ki 2013 yılında Perez ve ark. yaptığı tek kör randomize kontrollü çalışmaya kadar. Bu konuyla alakalı yapılmış ilk kapsamlı çalışma olarak karşımıza çıkmakta. Toplam 144 hastayı değerlendiren bu çalışmada hastalar iki gruba ayrılıp ilk gruba 20 ml/kg %0.9 normal salin infüzyonu + gözlem diğer grubaysa sadece gözlem uygulanmış.

Reklam

Primer sonlanım noktası olarak triaja başvuru anından taburcu oldukları ana kadar geçen süreyi karşılaştırmışlar. Sekonder sonlanımlarda ise doktorun değerlendirip tedavi başlanmasından taburculuğa kadar geçen süreyi, nefes alkol seviyesini, intoksikasyon semptom skorlarını, intoksikasyon derecelerini, sağlık harcama maliyetrlerini karşılaştırmışlar.

Sonuç olarak intravenöz sıvı tedavisinin sadece gözlem ile karşılaştırıldığında acil servis kalış süreleri üzerine bir etkisi olmadığı ve hasta başına 31.92 $ maliyeti arttırdığı sonucuna varmışlar.

Başka Çalışma var mı?

2018 yılındaysa bu konuyla ilgili bir çalışma daha geldi. American Journal of Emergency Medicine’da yayınlanan Homma ve ark.’larının yaptığı bu çalışmada  komplike olmayan alkol intoksikasyon vakalarında sıvı tedavisinin acil serviste kalış sürelerini uzattığı gösterilmiş ve bu tartışmaya farklı bir boyut getirmiş ​5​.

Reklam

2013 -2015 yılları arasında acil servise başvuran hastaların analizi retrospektif olarak yapılmış.  20 yaş üzeri, Kan alkol düzeyi ölçülebilen ve izlem gerektiren hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Travma veya medikal sebepler nedeniyle hastaneye yatışı yapılan, alkol ile beraber sedatif ilaçlar kullanan hastalar çalışma dışında bırakılmış. Primer sonlanım olarak doktorun değerlendirip tedavi başlanmasından taburculuğa kadar geçen süreyi değerlendirmişler.

Reklam

Sonuç olarak 106 hastayla yapılan analiz sonucunda kan alkol düzeyinin azalmasını hızlandırdığı ancak semptomların gerilemesi ve hastaların ayılması üzerine kan alkol düzeyinin etkisinin olmadığı sonucuna ulaşmışlar.

Bu çalışmanın ciddi kısıtlılıkları olduğu kanaatindeyim. Öncelikli olarak yazarların kendilerinin de belirttiği gibi hasta seçiminde bir bias olabilir. (Daha uzun süre gözlenecek hastaya sıvı tedavisi verilmesi) Ayrıca vital bulgularına göre sıvı verilip verilmediği ile alakalı da çalışmada bir bilgi bulunmamakta. Son olarak bu hastalara ne kadar sıvı ve ne kadar sürede verildiği ile alakalı bilgiler eksik.

Önemli bir sorunun cevabı da yok aslında çalışmada neden hastaların kalış sürelerini uzattığı ile alakalı bir sonuca varılamamış.

Sonsöz

Tüm bu çalışmaları dikkate alacak olursak komplike olmayan alkol intoksikasyonu vakalarında sıvı tedavisinin etkisinin olmadığı gösterilmiş.  Ayrıca, IV sıvılarının ilaç olduğunu ve zarar verebileceğini ve bu nedenle bir şey yapmak için iyi bir neden olmadığı sürece yapmamamız gerektiğini unutmayalım. IV sıvıları daha pahalı olabilir, hastaların iyileşme sürecinde bir fark yaratmaz ve sağlık personeliniz için işleri zorlaştırır. Ancak şu da bir gerçek son sözü söyleyebilecek güçlü bir çalışma henüz ortaya konmamış gibi gözüküyor.

  1. 1.
    Hindmarch P, Land S, Wright J. Emergency physicians’ opinions on the use of intravenous fluids to treat patients intoxicated with ethanol (alcohol): attitudes of emergency medicine physicians in the North East of England toward the use of intravenous fluids to treat individuals intoxicated with ethanol (alcohol) attending the emergency department compared with the scientific evidence. Eur J Emerg Med. 2012;19(6):379-383. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22134421.
  2. 2.
    Gershman H, Steeper J. Rate of clearance of ethanol from the blood of intoxicated patients in the emergency department. J Emerg Med. 1991;9(5):307-311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1940231.
  3. 3.
    Li J, Mills T, Erato R. Intravenous saline has no effect on blood ethanol clearance. J Emerg Med. 1999;17(1):1-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9950378.
  4. 4.
    Toups V, Pollack C, Carlton F. Blood ethanol clearance rates. J Emerg Med. 1992;10(4):491-493. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1430989.
  5. 5.
    Homma Y, Shiga T, Hoshina Y, et al. IV crystalloid fluid for acute alcoholic intoxication prolongs ED length of stay. Am J Emerg Med. 2018;36(4):673-676. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29289398.

İğne battı canımı yaktı – Hepatit B

blank

Sağlık personeli için aşı önerileri yazımızın devamı olan bu yazımızda eline iğne batan veya bir şekilde hastaya ait sekresyonlara maruz kalan sağlık personellerinin dikkat etmesi ve yapmaları gereken şeyleri sizlerle paylaşacağız. İyi okumalar.

Hasta kanları ile enfekte iğne batması ya da sekresyon ve sıvılarına mukokutanöz maruziyet sonrası hastalıkların sağlık çalışanına bulaşma ve serokonversiyon riskleri şöyledir:

  • HIV enfekte kanla perkütan temas sonrası %0.3
  • HIV enfekte kanla mukokutanöz maruziyet sonrası %0.1
  • HCV (HVC RNA ile kanıtlanmış vakalar) enfekte kanla perkütan temas sonrası %0.5-1.8
  • HBV enfekte kanla non-immün personelin perkütan temas sonrası yaklaşık %30.

Öncelikle her hasta potansiyel olarak tüm enfeksiyonları bulaştırma riskine sahiptir ki bu nedenle işlem öncesi ve sırasında maksimum enfeksiyon kontrol önlemleri alınmış olmalıdır. Buna rağmen maalesef sık sık Hepatit B, Hepatit C, HIV enfeksiyonu gibi bulaşıcı hastalıklara sahip olan hastaların iğneleri zaman zaman sağlık personelinin sıklıkla eline batabilmektedir.

Temas oldu. Ne yapacağız?

Genel öneriler:

Kan veya vücut sıvıları ile temas etmiş yara veya cilt sabun ve su ile yıkanmalıdır; müköz membranlar ise sadece su ile yıkanmalıdır. Antiseptik kullanımı ya da yarayı sıkmak bulaş riskini azaltmamakla beraber kontrendike değildir. Kostik ajanlar, antiseptikler veya dezenfektanların yara içine enjeksiyon uygulanması tavsiye edilmez.

Hepatit B için öneriler:

Yukarıda da belirtildiği üzere hasta kanı ile temas sonrası en sık bulaş riskine sahip etken Hepatit B olduğundan bu yazımızda şüpheli Hepatit B maruziyetine yönelik neler yapılması gerektiğinden bahsedeceğiz. Sonraki yazımızda HIV + hastanın enjektör ya da sekresyonlarına maruziyet sonrası yapılması gerekenleri yazacağız.

Centers for Disease control and Prevention (CDC) nin önerilerinin yer aldığı aşağıdaki tabloda sağlık personeli ve hastadan hangi tetkiklerin istenmesi gerektiği ve ilgili durumlarda önlem-tedavi olarak neler yapılması gerektiği belirtilmiştir.

Hep-bHBsAg : Hepatit B yüzey antijeni, Anti – HBs : Hepatit B yüzey antijeni antikoru, HBIG : Hepatit B immünglobülin

  • HBIG uygulama endikasyonu varsa en kısa sürede intramüsküler uygulanmalı. HBIG dozu 0,06mL/kg’dır.
  • Yanıt alınmamış 6 doz Hep B aşısı, uygulandıktan sonra  anti-HBs düzeyi  10mIU/mL altında olması demektir.
  • Yanıt alınmış 3 doz Hep B aşısı, uygulandıktan sonra  anti-HBs düzeyi  10mIU/mL üzerinde olması demektir.

Kaynaklar

1-Centers for Disease Control and Prevention, Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis

2-Werner B.G., Grady G.F. (1982). “Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity”. Ann Intern Med 97: 367–369.

3-Shevkani M1, Kavina B, Kumar P, Purohit H, Nihalani U, Shah A. An overview of post exposure prophylaxis for HIV in health care personals: Gujarat scenario. Indian J Sex Transm Dis. 2011 Jan;32(1):9-13. doi: 10.4103/0253-7184.81247.

4-Jagger J., Puro V., DeCarli G. (2002). “Occupational transmission of hepatitis C virus “.JAMA 288: 1469–1471.

5-www.hse.gov.uk

6-www.cdc.gov

 

Yazar: :Öner BOZAN

Editör: Gökhan AKSEL