Kompresyon cihazları, KPR’ nin modern anlamda uygulandığı yıllardan başlayarak, büyük aşama kaydetmiş; tüm dünyada bir çok kurumda kullanılmış ve halen kullanılmaktadır. Ülkemizde yıllar boyu gözardı edilmiş bu cihazlar, şanslı sayılabilecek çok az sayıdaki kurumun envanterinde yer almaktadır.

 Ülkemizdeki mevcut kullanımının son derece kısıtlı olması yanında, karşılaşılan modellerde çeşitlilik de olmaması; cihazları kullanmaya niyetlenmiş, ancak marka ve model konusunda karar verememiş bir topluluk oluşumunu da beraberinde getirmiştir. Bugün, bu topluluğu aydınlatmak üzere; yazı dizimizde yer alan 4 cihaza ait literatür incelemelerini konu alan, serinin son yazısına başlıyoruz.

     Yazı dizimize bakarak, KPR kompresyon cihazlarını, sadece bu 4 marka oluşturuyor diye düşünmemek lazım. Günümüze kadar onlarca araç, bu amaç  uğruna geliştirilmiş durumda. Bunlardan birçoğu piyasadan silinmişken, bazıları yurt dışında yıllardır kullanılmakta ve bazıları da Türk pazarına girmek üzere.

   Kollaps gelişmiş hastada erken KPR’ nin defibrilasyonla kombine kullanıldığı ilk 3-5 dakikanın yaşama şansını ne kadar arttırdığını bilmeyenimiz ya da bu düşünceye katılmayınımız yoktur sanırım. Bizler için, mümkün olan en erken dönemde; etkin ve yeterli hızda bası ve endikasyon halinde de, defibrilasyon ana ilke.

Peki, KPR’ nin uygulandığı her alanda bu ilke, herkesçe aynı mı uygulanıyor? Ya da, ne ölçüde doğru uygulanıyor?

    Bu soruya olumsuz cevap veren bilim adamları, KPR’ nin standartizasyonu için yıllar çalışmakta. Biz Acil Tıp sevdalıları başta olmak üzere, bakanlığımız, güzide derneklerimiz ve de diğer sivil toplum örgütleri de yaptıkları eğitim ve seminerlerle, standart KPR için elinden geleni yapmakta doğruları öğretmekte. Ancak, bir kulvar da daha, bilim insanları, mühendisler harıl harıl çalışmakta, onlara göre;

• Ne yaparsak yapalım, efektif bası olasılığı, geleneksel KPR kompresyonundan daha etkin,
• Kurtarıcılar ne kadar atletik olursa olsun, geleneksel KPR; kurtarıcının tüm üst gövde kaslarını kullandırtmakta. Bu nedenle yorulmadığımızı düşünsek dahi, verimlilik bu süreçte progresif olarak düşecek.
• Üstelik, yaptığımız uygulamaların gastrik şişkinliği arttırma riski de geleneksel KPR’ de daha fazla.

            “İşte bu ve daha bir çok sebeple, işi makinelere devretme zamanı geldi.”

   Onları destekleyen literatür çalışmalar da, yok değil hani. Abella ve arkadaşlarının JAMA da 2005 yılında yayınladıkları, 67 hastalık prospektif bir çalışmada, müdahalenin ilk 5 dakikası incelenmiş. Bu 5 dakika, 30’ar saniyelik kısımlara ayrıldığında; %28.1 kısımda kurtarıcıların kompresyon hızlarının 90/dk dan daha az olduğu; yine, %60,9’ luk kısımda ventilasyonun 20/dk’ dan fazla; ve de %37,4’ lük kompresyonda bası derinliğinin yeterli olmadığı saptanmış. Gerek Aufderheide ve arkadaşları, gerekse de Milander ve arkadaşları, geleneksel KPR sırasında, kurtarıcılar arasında standart bir yaklaşım olmadığını gösteren diğer araştırmacılar. Bu bilim adamlarının yaptığı çalışmalardan çok önce geliştirilen KPR cihaz prototiplerinden bu yana; mekanik cihazlar çok yol almış durumda. Ancak;

Ne kadarı gerçekten etkin? Ve yine, ne kadarı etkinlik-komplikasyon oranı açısından; gerek kendi aralarında, gerekse de geleneksel KPR ile yarışabilmekte?

   Cihaz kullanımı düşüncesinin başlangıç yıllarına baktığımızda; elektronik yapılar bu denli gelişmiş değildi, mühendisler pnomatik cihazlara ağırlık vermişlerdi. İşte bu dönemde yapılan bir kaç çalışmada, pnomatik piston ile çalışan bazı sistemlerin, geleneksel KPR etkinliğinde az bir farkla etkin olduğunu saptanmıştı. Ancak bu çalışmalar aynı zamanda, %65’ e yakın oranda piston KPR’ nin travmaya bağlı komplikasyonlarının olduğunu da göstermişti.

   Teknolojinin o dönemle kıyaslanmayacağını varsayıp, 80’li yıllar ve öncesini bir kenara koyalım ve son 15 yıla bakalım isterseniz (zaten yazı dizimizdeki 4 cihaz da yeni tarihli sayılır);

   ASPİRE  adı verilen 5 merkezli, 1071 hastalık bir çalışmada, geleneksel KPR ile Autopulse® karşılaştırılmış. Uygulanmalarını takiben, 4. saatte gelinen survi noktasının, aynı olduğunu saptanan çalışmada; hastane çıkışı survi de ise, farklılıklara rastlanmış. Autopulse® ile %9.9’luk taburculuk var iken, Geleneksel KPR de bu oran, %5.8 bulunmuş. Steen ve arkadaşları da, LUCAS®’ ı kullanarak yaptıkları çalışmada, ambulans çağrılmasını takiben yapılan müdahalelerdeki (<15 dk ve >15 dk) 30 günlük surviyi araştırmışlar. 15 dakikadan kısa sürede müdahale edilen VF’ li hastalarda %25, asistolili hastalarda ise %5’ lik, 30 günlük survi olduğunu saptamışlar. 15. dakikadan sonra yapılan müdahalelerde ise, bu oran %0 imiş. Plaisance ve arkadaşlarının NEJM’ de yayınlanan çalışmasında ise CardioPump®  ile müdahale sonrası; 1 yıllık survinin, geleneksel KPR’ ye göre daha fazla olduğu (p=0.03) saptanmış. Yine aynı çalışmada, hastaneden taburculuk sırasında nörolojik hasar bulunmaması açısından da geleneksel KPR’ye göre, Cardiopump®’ın daha etkin olduğu saptanmış.  Bununla birlikte, literatürde; cihazın ResQPOD® adı verilen empedans eşik aparatı ile birlikte kullanıldığında, daha da etkin olduğu bilgisine rastlanabilmektedir. Her iki cihazında negatif intratorasik basınç oluşturmak üzere tasarlandiğı düşünüldüğünde pek de şaşırtıcı olmayan bu sonuç; venöz dönüşün daha fazla artışı ile açıklanabilir. Nitekim, Wolcke ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada her ikisinin birden kullanıldığı vakalarda 24 saatlik survinin geleneksel KPR’ ye göre daha fazla olduğu saptanmıştır.

    Bu cihazlara ait bulduğum bir diğer etkinlik araştırması da; Rubertsson ve Karsten’in yaptıkları hayvan çalışması: Bu çalışmada, LUCAS® kullanıldığında, serebral kan akımı ortalaması %65 iken, geleneksel KPR de ise bu oran %40 idi.

  Spontan dolaşıma geçiş durumunun karşılaştırıldığı başka bir etkinlik çalışmasında ise Autopulse® kullanıldığında, geleneksel KPR’ye göre daha fazla oranda, spontan dolaşıma geçiş saptandığı rapor edilmekte.

   Literatürde, mekanik KPR cihazlarının etkinlik bakımından öne geçtiğini gösteren büyük sayılabilecek bu çalışmalar yanında; etkinlik farkının saptanmadığı çalışmaların sayısı da az değildir. Nitekim, 2010 AHA kılavuzu hazırlayıcıları da, yapılan araştırmalar karşısında tam karar verememiş olacak ki; sayılan 4 cihaz içinde kullanılması ya da kullanılmamasını destekleyen bir kanıt olmadığını bildirmişlerdir. Ancak, bu kararsızlıkta cihazların etkinliğini belirleyen kullanıcı faktörü, vaka sayısı, arrest sonrası uygulanma zamanı ve yaş gibi pek çok faktörün neden olmuş olabilir.

Survi ve etkinlikten bahsetmişken, harcanan efordan bahsetmemek olmaz tabi…

    2011 yılında, Resuscitation dergisinde sunulan, Fischer ve ark. tarafından kaleme alınan yazıda Animax® ile KPR müdahalesi sırasında kurtarıcının yapacağı 92 newtonluk bir göğüs basısının yeterli olacağı iletilmekte. Ne yazık ki, yazı dizisinde sizlere sunduğum CardioPump® ile ne kadar güç harcandığına dair literatür bilgisine ulaşamadığım için sizlere bu konuda bilgi veremiyorum. Hatırlayacağınız gibi, Autopulse® ve LUCAS-2® ise, otomatik cihaz olup, ek kurtarıcı gücüne ihtiyaç duymuyorlardı.

Söylemekte yarar var, geleneksel KPR için her göğüs basısı 294-362 Newton gücünde olmalı (Kretz ve ark., 2008).

Cihazlara ait yapılan çalışmalar ve kullanabilirliğim konusunda kafamda az çok fikir oluştu. Ancak, halen sorularım var, bu soruları kanıta dayalı tıp sistemi ile açıklayabilirmisiniz?

    Elbette. Bunu, 2010 yılında Dallas’ ta düzenlenen Uluslararası Konsensus Konferansına katılan, aynı zamanda da resusitasyon alanında yetkin olan akademisyenler yapmışlar zaten. Autopulse® ve LUCAS® ayrı ayrı spontan dolaşıma dönüş, sağkalım, nörolojik sonuçlar vb. durumlardaki etkinlik açısından değerlendirmeye alınmış. Yine her iki cihaz için ayrı olacak şekilde; “Eriskin arrest hastada tamamen ya da kısmen kullanalım mı?” sorusuna cevap aranmış. Ve, her biri için sayfalarca metin ve tablo oluşturulmuş. Şahsen, bu bilgileri uzun uzun vererek, sizlerin kafasını daha fazla karıştırmak istemiyorum. Bunun yerine, “kes-kopyala” yöntemi ile oluşturduğum aşşağıdaki 2 tabloyu  sizlere sunmak, bana daha doğru geldi açıkcası.

Autopulse®

LUCAS®

      Bu tablolarla beraber yazı dizimizin sonuna gelmiş bulunuyoruz. Serinin tüm yazıları için özellikle tecrübeli meslektaşlarımın yorumlarıyla katkıda bulunması çok önemli. Zira, ülkemiz için yeni sayılacak bu teknolojiyi azımsanmayacak sayıdaki hekim çıplak gözle görmemiş durumda.

Bu arada, seri boyunca kararınız halen netleşmedi ve benden son not istiyorsanız;

Akademisyen kimliğimle yorumum;

Malesef, teoride başarılı olacağı öngörülebilecek bu cihazların etkinliğini kabullenmek ve dolayısı ile de kullanımına teşvik etmek için, henüz erken. Bilime dayandırılacak olan kararın, netleştirilmesi için metodu çok iyi ayarlanmış ve dış faktörlerden arındırılmış yeni çalışmalara ihtiyaç var…

Kişisel yorumum;

Çağımız teknoloji çağı, makinelerden ya da robotlardan kaçış yok. İstesek de, istemesek de er ya da geç kullanılacak makineleri şu an kullanmamamız için bir neden görmüyorum. Sorunumuz, eğer bu ise; cihazların hem kullanım izni var, hem de onaylı maket/hayvan çalışmaları mevcut. Yapılan çalışmalar (özellikle de son yıllardaki) geleneksel KPR den daha kötü olduğunu ya da hastalara zarar verdiğini göstermediğine göre; bu cihazları kullanabiliriz. Üstelik, camiamız bu kadar dinamik ve çalışkan akademisyenlere sahipken çalışmalarımızla literatüre destek de olabiliriz.

Yazı Dizisi: KPR sırasında kullanılan kompresyon/dekompresyon cihazları

Sırasıyla;

KPR sırasında kullanılan kompresyon/dekompresyon cihazları: Giriş

Türkiye’de satışa sunulan göğüs kompresyon cihazları: Animax^®

Türkiye’de satışa sunulan göğüs kompresyon cihazları: Autopulse^®

Türkiye’de satışa sunulan göğüs kompresyon cihazları: CardioPump^®

Türkiye’de satışa sunulan göğüs kompresyon cihazları: LUCAS-2^®

Literatür taraması: Göğüs kompresyon cihazları

Kaynaklar:

1. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG. et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004; 109: 1960-1965
2. Milander MM, Hiscok PS, Sanders AB, et al. Chest compression and ventilation rates during cardiopulmonary resuscitation: the effects of audible tone guidance. Acad Emerg Med. 1995; 2: 708-713
3. Abella BS, Alvarado JP, Mykebust H, et al. Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During In-Hospital Cardiac Arrest. JAMA 2005; 293: 305-310. doi:10.1001/jama.293.3.305.
4. Steen S, Sjoberg T, Olsson P, et al. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. Resuscitation 2005; 67: 25-30.
5. Plaisance P, Lurie KG, Vicaut E, et al. A Comparison of Standard Cardiopulmonary Resuscitation and Active Compression–Decompression Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 1999; 341: 569-75.
6. H Fischer, J Gruber, S Neuhold, et al. Effects and limitations of an AED with audiovisual feedback for cardiopulmonary resuscitation: A randomized manikin study. Resuscitation 2011; 82: 902-7.
7. Rubertsson S, Karlsten R. Increased cortical cerebral blood flow with LUCAS; a new device for mechanical chest compressions compared to standard external compressions during experimental cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005; 65: 357-63.
8. Ong ME, Ornato JP, Edwards DP, et al. Use of an automated, load-distributing band chest compression device for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation. Jama 2006; 295: 2629-37.
9. Wolcke BB, Maurer DK, Schoefmann MF, et al. Comparison of standard Cardiopulmonary Resuscitation Versus the Combination of Active Compression-Decompression Cardiopulmonary Resuscitation and an Inspiratory Impedance Threshold Device for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2003; 108: 2201-5.
10. Shuster M, Lim SH, Deakin CD, et al. 2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care with treatment recommendations. Circulation 2010; 122: 338-44.

Yazar