Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 14

blank

Bir bakışta ultrason: Presenkop

87 yaşında erkek hasta, evde fenalaşma şikayeti ile başvuruyor. Bilinen KOAH tanılı ve bir haftadır artan dispne öyküsü mevcut. Başvuru saturasyonu %62 ve sınırda taşikardik. Normotansif ve ateş normal sınırlarda. Ral/ronkus yok, PTÖ ++/++ bilateral mevcut. EKG sinüs ritmi.

Akamedika

Yapılan yatak başı EKO’da..

Subksifoid
Subksifoid
Subksifoid-2
Subksifoid-2
Apikal
Apikal

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sağ atriyum içerisinde serbest yüzen trombüs

Yorum (görmek için tıklayın)

Sağ kalp trombozu (SKT) sıklıkla derin venöz sistemden kaynaklanır ve pulmoner embolinin (PE) öncülü olarak bilinir. Diğer nedenleri arasında kardiyomyopati, atriyal fibrilasyon, pace maker, kateterler yer alır. Morfolojik olarak A tipi SKT mobil ve ince iken, B tipi hareketsiz ve oval şekillidir. A tipi sıklıkla derin ven trombozu kaynaklı iken, B tipi yavaşlamış kan akımı nedenlidir. Mortalite oranları %21-40 civarındadır. Zor bir tanı olmakla birlikte klinik bulguları çok çeşitlidir; bayıla yazma, dispne, hipotansiyon, nedeni belirsiz taşikardi ve şok.1

Sap kalp trombozunun (SKT) sıklığı net olmamakla beraber, pulmoner emboli (PE) vakalarının %3-4’ünde izlenmektedir.2-3  Ayrıca SKT olan PE vakalarının mortalite oranları, SKT olmayan PE hastalarınınkine göre yaklaşık 4 kat artmıştır.2

Tedavi seçenekleri arasında heparin ile antikoagülasyon, sistemik tromboliz, kateter tromboliz, kardiyopulmoner bypas altında cerrahi embolektomi ve perkütanöz embolektomi yer almaktadır. Fakat standart önerilen bir kılavuz bilgisi bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar da çelişkilidir. Torbicki ve ark. yaptığı bir çalışmada benzer klinik özellikler gösteren PE’ye sahip hastalarda sadece heparin ile tedavi edilen SKT (+) olguların mortalite oranları SKT (-) olan hastalarınkine  göre daha yüksek (%23.5 vs %8, p=0.02) saptanmıştır.3 Barrios ve ark. yaptığı çalışmada ise hem PE hem de SKT olan olgularda trombolizis ve antikoagülan tedavi  arasında mortalite farkı saptanmamıştır (eşleştirilmiş propensity score olguları – 6.2% vs 14.1%; risk difference, 7.8%; 95% CI, -4.2 to 20.0; P = .15).2

Geniş sağ boşluklar; turuncu ok, hareketli trombüs
Geniş sağ boşluklar; turuncu ok, hareketli trombüs

Bizim hastamızda böbrek fonksiyon bozukluğu olması nedeniyle bilgisayarlı anjiografi tetkiki yapılamadı fakat 20 gün önce yapılan EKO’da sağ boşluklar geniş, EF %60 ve tromboz bulgusu yoktu. Yeni tanı sağ kalp trombozu ve yüksek riskli pulmoner emboli tanıları konuldu. Yaşının çok yüksek olması ve başvuru vital değerlerinin görece stabil olması nedeniyle trombolitik tedavi verilmedi. Düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Yer olmaması nedeniyle başka merkeze sevki yapıldı.


Kaynaklar

  1. Jammal M, Milano P, Cardenas R, Mailhot T, Mandavia D, Perera P. The diagnosis of right heart thrombus by focused cardiac ultrasound in a critically ill patient in compensated shock. C. 2015;7(1). doi:10.1186/s13089-015-0023-7
  2. Barrios D, Rosa-Salazar V, Morillo R, et al. Prognostic Significance of Right Heart Thrombi in Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. C. 2017;151(2):409-416. doi:10.1016/j.chest.2016.09.038
  3. Torbicki A, Galié N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism. J. 2003;41(12):2245-2251. doi:10.1016/s0735-1097(03)00479-0

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 12

blank

Bir bakışta ultrason: Kalp, ikincil patolojiler

85 yaşında bir kadın hastada acil ultrasonografi görüntülemesi sırasında alınan EKO görüntüleri.

Akamedika

Aşağıdaki görüntülerde kaç tane major patoloji vardır?

Apikal dört boşluk
Apikal dört boşluk
Apikal dört boşluk Doppler
Apikal dört boşluk-Doppler
Apikal dört boşluk-2
Apikal dört boşluk-2
Parasternal uzun aks
Parasternal uzun aks

Bulgular (görmek için tıklayın)

Normal kardiyak görüntüleme için Temel EKO yazımıza bakabilirsiniz.

1. Biatriyal genişleme, özellikle sol atriyumda (Figür 1).

Sol atriyum (SA) pompa fonksiyonu, sol ventriküler (SV) stroke volümünün %20’si kadar kardiyak outputa katkıda bulunur ve normal SA volümü iki düzlem ölçümde yaklaşık olarak  22 ± 6 mL/mdir. SA genişlemesi sıklıkla basınç ve/veya volüm yüklenmesi ile ilişkilidir.

Basınç yüküne bağlı SA genişlemesi, sıklıkla mitral stenosis veya SV disfonksiyonu durumunda artmış SA artyükü ile ilişkilidir.

SA volüm yükü ise, mitral kapak regürgitasyonu, arteriovenöz fistül, soldan sağa şant veya yüksek kardiyak output durumu ile ilişkilidir.

SA genişlemesinin klinik etkileri arasında atriyal fibrilasyon, stroke ve ejeksiyon fraksiyonu korunmuş kalp yetmezliği yer almaktadır. SA genişlemesi her üç durum için de farklı oranlarda prediktiftir.1

2. Kalsifik mitral kapak ve kısıtlı kapak açılımı (Figür 1).

Mitral kapak kalsifikasyonunun görülme oranı %7-8 civarındadır, yaşlılarda daha fazladır. Sıklıkla mitral stenoz veya regürjitasyonu ile sonuçlanır. Dahası mitral kapak kalsifikasyonu, diğer ciddi kardiyovasküler hastalıklarla ilişkilidir; artmış stroke riski, kardiyak ileti bozuklukları ve aterosklerosiz (koroner arter kalsifikasyonu dahil).Mitral stenoz kesin tanısı için parasternal kısa aks mitral kapak açılım alanını ölçmek faydalı olacaktır.

Kalsifik mitral kapak
Kalsifik mitral kapak

3. Orta-ileri mitral yetmezlik, orta triküspit yetmezlik (Figür 2).

Mitral regürjitasyon (MR) daha çok kapak kaynaklı-primer (organik/yapısal kapak hastalığı) ve kapak dışı nedenler-sekonder (fonksiyonel/yapısal olmayan, organik kapak hastalığı olmayan) olarak ikiye ayrılır. Mitral regürjitasyon şiddetini belirleyen farklı sınıflamalar olmasına ragmen en sık kullanılanı görsel/kalitatif olanıdır. Mitral ve triküspit regürjitasyon görsel sınıflaması benzerdir.4

Primer MR Şiddeti Sınıflaması

ParametreHafifOrtaCiddi
Kalitatif   
Mitral kapak morfolijisiNormal/abnormalNormal/abnormalFlail kapak/rüptüre papiller kas
MR jet renkli akımıKüçük, santralOrtaÇok büyük santral akım veya sol atrium arka duvarına ulaşan jet akımı
MR jet sürekli akım sinyaliSoluk / parabolikYoğun / parabolikYoğun / üçgen
Yarı kantitatif   
Vena kontrakta genişliği<3mmİkisinin arasında>7mm
Pulmoner ven akımıSistolik dominansSistolik küntleşmeSistolik akış tersi
Kantitatif   
Regürjitan volümü<30ml30-44;45-59>60ml
Vena kontrakta genişliği: Kırmızı çizgilerin (mitral kapakların) arasındaki mesafe
Vena kontrakta genişliği: Kırmızı çizgilerin (mitral kapakların) arasındaki mesafe

4. Mitral kapak posteriorda immobil hiperekojen (kalsifik) kitle görünümü (Figür 3-4).

Mitral annulus kalsifikasyonu ve posterior mitral kapakta kalsifiye kitle birlikteliği literatürde sıklıkla yaşlı ve diyaliz hastalarında daha sıklıkla gösterilmiştir. Kitle saptanan hastalarda tromboemboli riski ve kitle ayırıcı tanısı için sıklıkla cerrahi gerekir. Ayırıcı tanılar arasında kalsifiye kardiyak miksoma, fibroma, fibroelastoma ve kazeöz mitral anuler kalsifikasyon yer alır.3

Mavi, anuler kalsifikasyon Sarı,posterior kapakta kalsifiye kitle
Mavi, anuler kalsifikasyon
Sarı, posterior kapakta kalsifiye kitle

Görüntüler bu hastada mitral kapakta kitle patolojisine sekonder mitral stenoz ve regurjitasyon gelişmesini ve sonrasında da dev sol atriyum meydana gelmesini işaret etmektedir. Burada yazılmayan sizin gözünüze çarpan başka tanıları yazımızın altında belirtebilirsiniz.

Not: EKO görüntüleri Kardiyoloji Uzmanı Dr. İsmail Şahin eşliğinde yorumlanmıştır.


Kaynaklar

  1. Patel D, Lavie C, Milani R, Shah S, Gilliland Y. Clinical Implications of Left Atrial Enlargement: A Review. Ochsner J. 2009;9(4):191-196. 
  2. Mahnken A, Mühlenbruch G, Das M, et al. MDCT detection of mitral valve calcification: prevalence and clinical relevance compared with echocardiography. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(5):1264-1269. 
  3. Masuda S, Motoyoshi N, Ito K, et al. Surgical removal of calcified amorphous tumor localized to mitral valve leaflet without mitral annular calcification. Surg Case Rep. 2015;1:39. 
  4. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14(7):611-644. 

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.