Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 18

blank

Bir bakışta ultrason: Bazen her şey üst üste gelir

Altmış üç yaş erkek hasta, sağ yan ağrısı ve oral alım bozukluğu ile acil servise başvuruyor. Bilinen larenks CA ve akciğer metastaz öyküsü mevcut. Aynı zamanda hepatit B taşıyıcısı ve yakın zamanda karaciğerden alınan biyopsi sonucu hepatosellüler CA olarak öğreniliyor. Geliş ateş 36 C, nabız 109 atım/dk, tansiyon 90/60 mmHg ve saturasyon %87.  

Yatakbaşı USG görüntüsü.. 

blank
blank

Tanınız (görmek için tıklayın)

Portal ven trombozu

Yorum (görmek için tıklayın)

Ana portal ven (PV), ince barsak ve pankreasın bir bölümünden kan getiren süperior mezenterik ven ile dalaktan kan getiren splenik venin birleştiği yerde ortaya çıkar. Kalın barsaktan gelen kan genellikle inferior mezenterik ven ile splenik vene drene olurken,  mideden gelen kan doğrudan PV’e dökülmektedir. Splenik ven trombüsleri izole olabilirken, süperior ve inferior mezenterik ven trombüsleri sıklıkla ana portal hat ile ilişkilidir. Karaciğer içerisinde de PV, her iki loba bir ana dal vermektedir. Anatomik olarak bakıldığında, portal venöz tromboz (PVT) terimi ana portal vende, ana veya yan dallarında pıhtı oluşumunu içermektedir.

Portal venöz sistem. PMID: 20103016
Portal venöz sistem (PMID: 20103016)

Etiyolojide 3 farklı neden sayılabilir;

  • Gastrointestinal, hepatobilier veya pankreatik malignensi nedenli,
  • Kronik KC hastalığı nedenli (portal hipertansiyon ile birlikte siroz),
  • Non-malignensi, non-sirotik (hiperkoagülopati) nedenli.

HCC varlığında PVT insidansı %10-44 olarak bildirilmektedir, bu durum eş zamanlı siroz varlığında daha da artmaktadır.

Oklüzyon, tüm lümeni kaplar nitelikte komplet veya damar duvarına yapışık pıhtı şeklinde ve akıma izin verir nitelikte parsiyel olabilir. PVT için anatomik veya fonksiyonel olarak farklı sınıflamalar literatürde bildirilmiştir. Diğer bir ayrım ise akut ve kronik PVT şeklindedir. Akut formunda klinik olarak orta şiddette abdominal ağrı olabilir, eğer trombüs mezenterik venlere ilerlemişse intestinal iskemi gelişebilir (kolik ağrı, ishal, ateş, melena). Kronik formda ise sıklıkla portal hipertansiyon (varis kanaması, splenomegali), siroz bulguları yer alır. Malignite durumlarında vasküler invazyon ile PV içerisinde tümör trombozu da gelişebilmektedir. Bu durum en sık hepatoselüler ve intrahepatik kolanjioselüler karsinomda izlenmektedir.

Reklam

Ultrasonografik Görüntüleme

USG’nin,  komplet PVT’de sensivitesi %100, spesifitesi %88-98’dir. Yanlış negatiflikler, parsiyel formunda ve izole süperior mezenterik ven trombozunda izlenebilir.

Görüntüleme konveks prob ile yapılmaktadır. Renkli ve spektral doppler de kullanılabilir. Temel ultrasonografik görüntüleme için sitemizde yer alan odaklanmış hepatobiliyer ultrasonografi yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Trombüs materyalinin USG’de komplet veya parsiyel görünümünün dışında akut veya kronik olduğunu gösteren bazı belirteçler de bulunmaktadır.

Reklam
Sarı ok, parsiyel PVT; mor ok, total PVT (www.tatdus.org)
Sarı ok, parsiyel PVT; mor ok, total PVT (www.tatdus.org)

USG bulguları açısından akut PVT’de, genişlemiş portal ven (>13 mm), içerisinde hipo/izoekoik trombüs materyali görülebilir.

Kronik formda ise, hiperokoik trombüs, trombüs sonrası gelişen kolateraller (1-3 hf  içerisinde / kavernöz transformasyon), genişlemiş ve akım hızı artmış hepatik arter görülebilir.

Yapılan bir çalışmada, azalmış akım hızının (<15 cm/sn) PVT’de prognostik faktör olduğu gösterilmiştir.

Portal ven tümör trombozunda (invazyonunda) ise neovaskülarizasyon nedenli renkli dopplerde tümör içerisinde arteriyel akım izlenebilir.

Kavernöz transformasyon (PMID: 27965037)
Kavernöz transformasyon (PMID: 27965037)

Tedavide, akut veya kronik, sıklıkla önerilen antikoagulasyon (heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin veya oral antikoagülan) ve portosistemik şantlardır. Eğer tromboz yeni ve trombofilik bir durum yoksa, antikoagülasyon 3-6 ay devam ettirilmelidir. Bu tedavi sürecinde GİS kanama, trombositopeni gibi durumlar da tedaviyi etkileyebileceği için ayrıca göz önünde bulundurulmalıdır. Tümör trombozu gelişmişse antikoagülasyon önerilmemektedir.

Portal alanda kavernöz yapılar görülmemesi ve tromboze alanda doppler akımı izlenmemesi sonucunda hastada ön planda akut PVT düşünülmüştür.


Kaynaklar

  1. Trajkovska, M., et al., Portal vein thrombosis: Ultrasound imaging. SANAMED, 2016. 11(2): p. 157-162.
  2. Trebicka, J. and C.P. Strassburg, Etiology and Complications of Portal Vein Thrombosis. Viszeralmedizin, 2014. 30(6): p. 375-380.
  3. Adams, L. and S. Ball, Diagnosis and management of portal vein thrombosis in patients with cirrhosis of liver. The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles, 2018. 6(26): p. 7.
  4. Margini, C. and A. Berzigotti, Portal vein thrombosis: The role of imaging in the clinical setting. Dig Liver Dis, 2017. 49(2): p. 113-120.
  5. Zocco, M.A., et al., Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis: Correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development. Journal of Hepatology, 2009. 51(4): p. 682-689.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 17

blank

Bir bakışta ultrason: Samanlıkta iğne

71 yaşında erkek hasta, karın ağrısı ve kabızlık şikayetleri ile acil servise başvuruyor. FM’ de yaygın batın hassasiyeti ve defansı mevcut. Bilinen ek kronik hastalık öyküsü yok. Nb: 85/dk, TA: 140/90 mmHg ve sat: 90% olarak ölçülüyor.

Yapılan görüntülemelerinde..

blank
blank
Batın orta hat
Batın orta hat
Batın orta hat-kompresyon sırasında
Batın orta hat-kompresyon sırasında

Tanınız (görmek için tıklayın)

Pnömoperitoneum – GİS perforasyonu

blank

Yorum (görmek için tıklayın)

Pnömoperitonyum tanısı; serbest hava varlığının düz grafi, CT veya ultrasonografi ile abdomen içerisinde fakat olması gereken yerin dışında saptanması durumunda konulmaktadır (ör, barsak lümeni dışarısında). Pnömoperitoneum tanısı için ultrasonografik görüntüleme uzun yıllardır bilinmekte fakat çok sık kullanılmamaktadır.1 Bunun en sık nedeni ise yoğun bir şekilde barsak gazı ile dolu olan batın içerisinde serbest hava aramanın, samanlıkta iğne aramaya dönüşebilmesindendir. Çalışmalar arasında tanısal değerleri farklı olmakla beraber sensitivite %85-100 ve spesifite %53-100 arasında değişmektedir.2 Bazı çalışmalar ultrasonografinin, düz grafi ile benzer doğrulukta veya ondan daha üstün olduğunu ifade etmektedir.

Teknik ve Pozisyon

Muayenede sırasında konveks veya lineer prob kullanılmaktadır. Düşük yoğunluğu nedeniyle, hava genellikle karın içinde yükselir ve hasta pozisyonu veya prob basısı ile yer değiştirebilmektedir. Serbest havanın en çok toplandığı ve izlendiği hasta pozisyonu, supin ve lateral dekubit pozisyondur. Supin pozisyonda serbest hava peritoneal hatta komşu izlenirken, lateral dekubit pozisyonda karaciğer üzerinde izlenmektedir. Peritoneal hatta komşu ve karaciğerin üstü alanlar dışında, peptik ülser perforasyonda porta hepatis etrafında, safra kesesi etrafında ve karaciğer altında olabilir. Kolonik perforasyonda büyük miktar serbest hava görünümü olabilir.

Reklam

Ultrasonografik Bulgular

Normal bulgular

Peritoneal hat, normal şartlarda anterior abdominal kaslar ve iç organlar arasında ince ekojenik bir hat olarak izlenir.

Patolojik görünüm ve artefaktlar

Hava, ultrasonografide oldukça hiperekojen (parlak yansıtıcı yüzey) görünüm verir. Ayrıca geniş hava koleksiyonu arkasında reverberasyon artefaktına neden olurken, dar ve küçük hava koleksiyonu ringdown veya kuyruklu yıldız artefaktına neden olabilmektedir. Çok küçük hava taneciklerinde ise sadece parlak yüzey görülebilmektedir.

Reklam
Ok, peritoneal hatta belirginleşme; ok başı, normal peritoneal hat; yıldızlar, reverberasyon artefaktı
Ok, peritoneal hatta belirginleşme; ok başı, normal peritoneal hat; yıldızlar, reverberasyon artefaktı

Peritoneal hatta belirginleşme (enhancement of the peritoneal stripe)4

Güçlü bir reflektör olarak serbest hava, peritoneal çizgi ile arasında bir yapı olmadığı için peritoneal çizginin kalınlaşmasına ve parlak bir görünüm almasına neden olur. Barsak içerisindeki hava ise peritoneal çizgiden barsak duvarı ile ayrılmaktadır bu yüzden hiperekojen yüzey peritoneal çizginin altında yer alır. Yüzeyel prob ile değerlendirmek ayrım açısından daha faydalı olacaktır. Ayrım için, peritoneal çizginin devamında bir belirginleşme ve parlak bir hat varsa (aynı düzlemde) serbest hava düşünülmelidir. Ekojenik yüzey, peritoneal hattın devamı değilse veya ekojenik yüzey takip sırasında peritoneal hattan uzaklaşıyorsa barsak lümeni olarak değerlendirilir. Peristaltizm, barsak gazı açısından anlamlı kabul edilir.

Reklam
Serbest hava varlığında peritoneal çizgide belirginleşme ve hiperekojen görünüm oluşurken, barsak lümeni içerisindeki hava peritoneal hattın devamı olarak izlenmez.
Serbest hava varlığında peritoneal çizgide belirginleşme ve hiperekojen görünüm oluşurken, barsak lümeni içerisindeki hava peritoneal hattın devamı olarak izlenmez.
Normal barsak gazı; soldaki ok peritoneal hattan uzak barsak gazı görünümü, sağdaki ok peritoneal hatta yakın barsak gazı görünümü (Burada hiperekojen hat bir uçta kesiliyor, peritoneal hat ile birleşmiyor).
Normal barsak gazı; soldaki ok peritoneal hattan uzak barsak gazı görünümü, sağdaki ok peritoneal hatta yakın barsak gazı görünümü (Burada hiperekojen hat bir uçta kesiliyor, peritoneal hat ile birleşmiyor).

Scissors (makas) manevrası5

Karahan ve ark. tarafından tanımlanan bu manevra, serbest hava saptanan alanda prob ile bası yapıldığında serbest havanın bası nedenli probtan uzaklaşması ve bu nedenle alınan hava görünümünün ve artefaktların azalmasını ifade etmektedir. Pnömoperitonyum olmayan hastalarda bu manevra gerçekleşmemektedir.

blank

Hastanın yapılan cerrahisinde kolon perforasyonu saptanmıştır.


Kaynaklar

  1. Nirapathpongporn S, Osatavanichvong K, Udompanich O, Pakanan P. Pneumoperitoneum detected by ultrasound. Radiology 1984;150:831-2.
  2. Goudie A. Detection of intraperitoneal free gas by ultrasound. Australasian journal of ultrasound in medicine 2013;16:56-61.
  3. Hoffmann B, Nurnberg D, Westergaard MC. Focus on abnormal air: diagnostic ultrasonography for the acute abdomen. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine 2012;19:284-91.
  4. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D. A specific sign of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal stripe. AJR American journal of roentgenology 1999;173:1257-62.
  5. Karahan OI, Kurt A, Yikilmaz A, Kahriman G. New method for the detection of intraperitoneal free air by sonography: scissors maneuver. Journal of clinical ultrasound : JCU 2004;32:381-5.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 16

blank

Bir bakışta ultrason: Aşinalık

18 yaşında erkek hasta kesici delici alet yaralanması nedeniyle acil servise başvuruyor. Genel durumu iyi oryante koopere. Sol flank bölgede 1 adet yaklaşık 1 cm kesi izi mevcut.  Ateş: 36 Nabız:75/dk Tansiyon:130/80 mm/Hg. Hastaya foley sonda takılıyor, idrar rengi açık. Tetkiklerinde Hgb: 15.29 Hct: 45.3 Üre: 27 Kreatinin: 0.77.

Yatakbaşı ultrason görüntüsü..

Sol koronal pencere
Sol koronal pencere
Sağ koronal pencere
Sağ koronal pencere

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sol renal laserasyon ve perirenal hematom (Evre 3 renal yaralanma)

Yorum (görmek için tıklayın)

Böbrek, genitoüriner sistemin en sık yaralanan organıdır ve tüm travmaların %5’inde renal yaralanma görülmektedir. Kesici-delici alet yaralanmaları, renal yaralanmaların %5-10’unu oluşturmaktadır (1). Normal renal görüntüleme için, bu yazımıza bakabilirsiniz.

Acil travma ultrasonografisinin (FAST) primer amacı, künt veya penetran, batın içi serbest sıvıyı saptamak üzerinedir. Parankim yaralanması için ise daha ileri eğitim/tecrübe ve solid organ görüntülerine aşinalık gerekmektedir. Bu durumda bile parankim yaralanmalarının hasar derecesi ile tanı oranı doğru orantılı olarak değişebilmektedir.  

Sonografi teknisyenlerince alınan ve radyologlar tarafından yorumlanan travmatik renal USG görüntülemelerinde; evre 1 yaralanmalarda pozitif USG %15 oranında, evre 2 yaralanmalarda %16 ve evre 3 yaralanmalarda pozitif USG %60 olarak saptanmıştır (2). Künt travmalı olguları içeren başka bir seride ise renal hasarı saptamada USG nin sensivite %48 ve spesifitesi 96% olarak gösterilmiştir. Kontrastlı ultrasonografik görüntüleme ile solid organ hasarının daha iyi saptandığını belirten çalışmalar da mevcuttur (3). Renal travma evrelemesinde en sık Amerikan Travma Cerrahisi Topluluğunun (AAST) skalası kullanılmaktadır (4). Buna göre;  

DereceHasar tanımı
1Kontüzyon ya da genişlemeyen subkapsüler hematom   Laserasyon yok
2Genişlemeyen perirenal hematom   Kortikal laserasyon < 1 cm derinlikte, ekstravazasyon yok
3Kortikal laserasyon > 1 cm, üriner ekstravazasyon yok
4Laserasyon: kortikomedüllar bileşkeden toplayıcı sisteme   ya da Vasküler: içinde hematom ile birlikte segmental renal arter ya da ven hasarı ya da parsiyel damar laserasyonu ya da damar trombozu
5Laserasyon: parçalanmış böbrek   ya da Vasküler: renal pedikül hasarı ya da kopması
Renal travma evrelemesi
Renal travma evrelemesi

Tedavide evre 1-2-3 yaralanmalarda sıklıkla konservatif tedaviler uygulanırken, evre 4-5 yaralanmalarda konservatif tedavi, cerrahi müdahale veya embolizasyon uygulanabilmektedir (1).

yeşil ok, perirenal hematom; turuncu ok laserasyon
yeşil ok, perirenal hematom; turuncu ok laserasyon

Kaynaklar

  1. Ekşi M, Atar FA, Evren İ, Şeker KG, Şam E, Tuğcu V. Renal travmalara klinik yaklaşımımız: 8 Yıllık deneyim. The New Journal of Urology. 2016;11(1):28-31.
  2. McGahan JP, Richards JR, Jones CD, Gerscovich EO. Use of ultrasonography in the patient with acute renal trauma. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 1999;18(3):207-13; quiz 15-6.
  3. Jalli R, Kamalzadeh N, Lotfi M, Farahangiz S, Salehipour M. Accuracy of sonography in detection of renal injuries caused by blunt abdominal trauma: a prospective study. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009;15(1):23-7.
  4. Chiron P, Hornez E, Boddaert G, Dusaud M, Bayoud Y, Molimard B, et al. Grade IV renal trauma management. A revision of the AAST renal injury grading scale is mandatory. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society. 2016;42(2):237-41.

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 13

blank

Bir bakışta ultrason: Nadir bulgular

25 yaşında genç kadın hasta, karın ağrısı ile başvuruyor. Hasta Türkçe bilmiyor ve tercümanı da yok. Muayenesinde yaygın batın hassasiyeti mevcut fakat defans/rebound yok. Vitallerinde belirgin patoloji saptanmıyor.

Yapılan batın ultrasonunda..

blank
blank

Tanınız (görmek için tıklayın)

Vena kava inferior trombozu

Yorum (görmek için tıklayın)

Derin ven trombozunun (DVT) yıllık insidansı %1 civarındadır ve bu hastaların %4-15’inde inferior vena kava (IVC) trombozu mevcuttur. (1) IVC trombozunun mortalite oranı DVT’ninkine göre iki kat artmıştır. Tedavi edilmeyen olgularda; post trombotik sendrom (%90), pulmoner emboli (%30) ve venöz ülserasyon (%15) görülebilmektedir. (2)

Sarı ok, aorta; mor ok, vertebra; turuncu ok, VKİ (doppler akımı izlenmiyor)
Sarı ok, aorta; mor ok, vertebra; turuncu ok, VKİ (doppler akımı izlenmiyor)

Etiyoloji

Konjenital Anormal VKİ

VKİ trombozu, konjenital VKİ anomalisi olan hastaların %60-70’inde izlenmektedir. (2) Ayrıca bilateral iliofemoral DVT saptanan hastaların sadece %10’unda normal VKİ saptanmıştır. (1) Konjenital VKİ anomalileri üçe ayrılır; infrarenal, renal ve suprarenal. (2)

Konjenital vena kava inferior anomalileri
Konjenital vena kava inferior anomalileri

Konjenital Normal VKİ

  1. Protrombotik faktörler; trombofili, malignensi, oral kontraseptifler, sigara, obezite, gebelik ve nefrotik sendrom
  2. Abdominal patolojiler; renal hücreli tümörler, VKİ dıştan bası yapan nedenler, abdominal travma/cerrahi.

VCİ filtreleri ve kateterler de yine tromboza eğilim oluşturabilmektedir.

Klinik olarak; akut VKİ trombozunda sırt ve kalça ağrısı, bacaklarda şişlik (DVT) ve nefes darlığı (PE) olabilir. Kronik olgularda sıklıkla oluşan kollateraller nedeniyle şikayetler daha yavaş ilerlemektedir.

Tedavi

Antikoagülasyon, tedavinin esas kısmını oluşturmaktadır. Ayrıca akut olgularda (<14 gün) trombolizis ve anjio/stent tedavisi faydalı iken kronik olgularda (>28 gün) anjio/stent faydalı gözükmektedir.

Bizim hastamızda daha sonra öğrendik ki, hastanın tanısı mevcut ve warfarin tedavisi zaten kullanmaktadır. İlgili branşlarla konsulte edilen ve protrombin düzeyi efektif olan hasta şikayetlerinin azalması üzerine önerilerle taburcu edildi.

Ana iliak vende, infrarenal seviyede ve vena kava inferiorda lümende dolum defekti (Trombüs)
Ana iliak vende, infrarenal seviyede ve vena kava inferiorda lümende dolum defekti (Trombüs)

Kaynaklar

  1. McAree B, O’Donnell M, Fitzmaurice G, Reid J, Spence R, Lee B. Inferior vena cava thrombosis: A review of current practice. V. 2013;18(1):32-43. doi: 101177/1358863×12471967
  2. Alkhouli M, Morad M, Narins CR, Raza F, Bashir R. Inferior Vena Cava Thrombosis. J. 2016;9(7):629-643. doi: 10.1016/j.jcin.2015.12268

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.