Dr. Esad Feyzi ve Röntgenin Kullanıldığı İlk Savaş

Savaşlar, tarih boyunca insanlığa keder ve yıkım getirmiştir. Ancak insanların ve ülkelerin maddi ve manevi sınırlarının test edildiği böylesi kriz dönemleri, bilimsel atılımların da hız kazanmasına yol açmış, kan naklinden rekonstrüktif cerrahiye, protezlerden yeni nesil tedavilere kadar bugün kullandığımız bir çok teknoloji savaş dönemlerinde filizlenmiştir. Bilim alanında güçlü olan ülkeler, savaşlarda daha uzun süre ayakta kalabilmiş ve geliştirdikleri teknolojilerle savaşlardan daha az hasarla çıkabilmişlerdir.

Radyolojinin temelleri ve ilk röntgen hakkında hepimiz bilgi sahibi olsak da, savaşlardaki ilk kullanımının bu topraklarda gerçekleştiğini bilmeyenlerimiz veya Dr. Esad Feyzi’yi tanımayanlarımız vardır sanıyorum.

Bu yazımızda, Türkiye’de Radyolojinin kuruluşunda önemli bir rol oynayan Dr. Esad Feyzi’den ve “Radyolojiyi Savaş Meydanına Taşıyan Savaş”tan bahsedeceğiz.

İlk Röntgen

İlk röntgen görüntüsü

Wilhelm Röntgen, 27 Mart 1845’da Prusya’da doğar. Zürih Politeknik Üniversitesinde eğitim alır ve makine mühendisi olarak mezun olur. 1890’larda bir çok araştırmacı gibi “Crookes tüpü” ile çalışmalar yapar. Tüpün siyah bir karton ile kaplı olduğunda bile 2 metre uzaktaki bir baryum platinosiyanid sarılı kağıtta parlamaya yol açtığını fark ederek, “X ışını” adını verdiği yeni bir ışını tanımlar.

O an farkında olmasa da, Tıp dahil olmak üzere bir çok bilim dalında çığır açacak bir buluşa imza atmıştır. 28 Aralık 1895’de bu önemli keşfini resmi olarak duyurur. Deneyler sırasında parmaklarının yoğun radyasyona maruz kalmasına bağlı olarak parmaklarını kaybeder.

Yabancı Cisimler Cihazı

X ışınlarının keşfinden sadece birkaç ay sonra, Osmanlı Devleti’nde de Röntgen cihazı yapılarak kullanılmaya başlanır. 1896 yılında “La Semaine Médicale” adlı Fransız tıp dergisinde X ışınları üzerine hazırlanan detaylı yazıyı okuyan tıbbiye son sınıf öğrencisi Esad Feyzi ve Rıfat Osman, büyük bir heyecan duyar ve Mekteb-i Tıbbiye-i Askeriye-i Şahane fizik laboratuvarında, Crookes Gazlı Katod Işını Tüpü ve Ruhmkorft Bobini ile laboratuvarda yaptıkları pilleri kullanarak “Yabancı Cisimler Cihazı” olarak adlandırdıkları basit bir Röntgen Cihazı yaparlar. O dönemde Askeri Tıbbiye Mektebi’nin adli tıp ve halk sağlığı analizlerinin yapıldığı Kimya Laboratuvarında talebe asistanı olarak görev yapan Prof. Dr. Akil Muhtar Özden bu olaya bizzat şahitlik eder. Prof. Dr. Akil Muhtar Özden’den iki sınıf büyük olan Esad Feyzi, Fizik laboratuvarında talebe asistanı olarak görev yapmaktadır. Bir gün heyecanla Kimya laboratuvarına gelir ve hocalarına “Aman Efendim, Fizik Laboratuvarında iyi bir Crookes tüpü ile güzel bir Rhumkoff bobini duruyor. Sizde kuvvetli bir elektrik pili bataryası var. Müsaade ederseniz bu reyonu (ışını) burada yapalım” der. Teklifi hemen kabul edilir. Kimya laboratuvarının küçük bir odasında cihaz hazırlanır. İşlemler bittiğinde denenir ve başarıyla görüntü elde edilebildiği görülünce dünyalar bu genç tıbbiyelilerin olur.

Reklam

X ışınlarının keşfinden sadece birkaç ay sonra İstanbul’da ilk tıbbi radyolojik görüntülemeyi, 22 yaşında bir Tıbbiyeli başarmıştır.

Osmanlı-Yunan Savaşı

Aradan bir yıl geçer. Türk-Yunan sınırında ciddi bir gerilim vardır. Ocak 1897’den itibaren Girit Adası’nın Yunanistan tarafından işgal edilmesi ile gerilen ilişkiler, sınır ihlalleri ve saldırıların artması ile kopma noktasına gelmiştir. Osmanlı Devleti, öncelikle Yunanistan’a sert bir nota verir ve 27 Şubat 1897’de bölgede donanmaları olan Avrupa ülkelerini hakemlik yapmaları konusunda ikaz eder.

Türk Ordusunun 1877-1878 Osmanlı-Rus Savaşı’ndaki mağlubiyeti, büyük zararlara ve kayıplara yol açmıştır. Bu nedenle ülke ve dünya kamuoyunda, Rus destekli Yunan Ordusu karşısında, Osmanlı Ordusunun kazanma şansının olmadığı görüşü hakimdir. Bu nedenle, Osmanlı’nın tepkisinin savaşma boyutuna ulaşmayacağı düşünülür.

Ancak beklenen olmaz, Osmanlı’nın diplomatik çabaları sonuçsuz kalınca, Bakanlar Kurulu hızla savaş kararı alarak karşı tarafa bildirir. 18 Nisan 1897 Pazar günü, şafakla birlikte Osmanlı topçusu, sınır hattını ateş altına alır. Osmanlı-Yunan Savaşı böylece başlar.

22 Nisan 1897 Perşembe günü Milona muharebesi tam bir Türk zaferiyle sonuçlanır ve Milona-Tırnova yolu Osmanlı kuvvetlerine açılır. Batılı uzmanların “Türk askeri 6 ayda geçemez” diye rapor verdiği tarihi Termopil geçidi, Türk ordusu tarafından 24 saatten kısa bir sürede geçilir.

Reklam

Aktif savaş yaklaşık olarak 30 gün sürer. Savaşın kazananı Osmanlı olur. Ateşkes süreci de dahil edildiğinde toplamda 15 aylık bir sürede tamamlanan bu savaş, Osmanlı Devleti’nin galip olarak ayrıldığı son savaştır.

Osmanlı-Yunan Savaşı’nda Radyoloji

Ateşli silahların kullanılmaya başlanmasından itibaren, savaş meydanlarında ilk anda hayatını kaybetmeyen yaralılarda en önemli ölüm nedenlerinden birinin vücutta kalan yabancı cisimlerin yol açtığı enfeksiyonlar olduğu bilinmektedir. Bunun farkında olan ordular, X-ışınlarının ortaya çıkmasını önemli bir fırsat olarak hızla fark etmiş ve savaş tıbbı pratiğine eklemenin yollarını aramıştır.

Almanya’da Prusya ordusu, hızla bir radyolog okulu kurmuş; İngilizler ise Royal Victoria Hastanesi’nde ilk klinik radyolojik görüntülemelerini gerçekleştirmişlerdir. Mayıs 1896’da, Naples Askeri Hastane’sinde Etiyopya’dan dönen yaralı askerler üzerinde  radyolojik incelemelerin yapıldığı bilinmektedir.

Reklam
blank
Soldan sağa: Operatör Doktor Cemil Paşa, Dr. Esad Feyzi ve Dr. Rıfat Osman

Osmanlı-Yunan Savaşı’nda yaralıların taşındığı ana merkezlerden biri, İstanbul’daki Yıldız Asker Hastanesi’dir. Yaralıların bu hastanede tedavi edilmeye başlandığını gören Esad Feyzi ve Rıfat Osman, Yıldız Asker Hastanesi Başcerrahı Cemil Paşa’ya şöyle bir dilekçe yazarak, yardımcı olmak istediklerini ifade ederler:

Osmanlı askeri yaralılarının Yıldız Hastanesi’nde tedavi altına alınacakları duyulduğu için, tıbbiye tabiat müzesinde bulunan ve pek az eksiği olan, yabancı cisimler cihazının adı geçen hastaneye taşınarak, vücut boşluğunda yerleri bilinmeyen kurşun ve mermi parçalarıyla değişik şekillerde meydana gelmiş kemik kırıklarının durumları hakkında, adı geçen cihazın tarafımızdan kullanılmasına ve bu suretli yabancı cisim uygulamasının şerefinin, uygarlık dünyasında Osmanlı tababetine verilmesine ve yaralıların uzun ızdıraplardan kurtulmasına, lütfen siz büyük üstadın aracılık etmesini arz ve istirham ederiz.

Bu istek büyük bir memnuniyetle karşılanır ve dahiliye ve pediatri uzmanı Doktor Salih Bey ve onun yardımcıları olarak Esad Feyzi ile Rıfat Osman’ın Yıldız Hastanesi’nde bu cihazı kullanmalarına izin verilir.

blank
Servet-i Fünun Dergisi’nin ilgili sayısının kapak fotoğrafı.

Bu röntgen cihazı ile ilk olarak sağ el bileğinden yaralanan Boyabatlı Mehmet adında bir askerin sağ el bileğindeki şarapnel parçası tespit edilir. Çekilmiş olan bu röntgen görüntüsü 1897’de Servet-i Fünun Dergisi’nde ve 1899’da Nevsali Afiyet Dergisi’nde yayınlanır.

Cemil Paşa, yaralı askerlere ait bazı röntgen görüntülerini Fransız Cerrahi Derneği’ne gönderir ve 30 kadar basit ve komplike fraktür görüntüsünü bilimsel etkinliklerde sunar.

Bu arada Askeri Hastaneyi ziyaret eden Alman Kızılhaç Tıp Heyeti, o zamanlar tüm dünyada yeni bir tıp dalı olan radyografinin bu şekilde uygulanmasından duydukları hayranlığı dile getirir ve X-ışınlarının savaş cerrahisinde uygulanabilirliğini deneyimlemek için, yanlarında getirdikleri bir Röntgen cihazını Mayıs 1897’de Yıldız Askeri Hastanesi’ne yerleştirerek, Türk meslektaşlarıyla birlikte çalışırlar. Bu, Yıldız’daki önceki Röntgen cihazının ardından Türkiye’de kurulan ikinci Röntgen cihazı olur. Ekipten Dr. Küttner, 1898’de çalışmalarını anlatan bir rapor hazırlayarak ameliyat ettikleri vakalar hakkında ayrıntılı bilgiler verir ve Yıldız Hastanesi’nde çektikleri birkaç radyografiyi paylaşır.

Reklam
blank
“Mecruh gazinin Röntgen usulüyle resmi çıkarılan el ve kemik derununda kurşunun görünüşü”

Osmanlı-Yunan Savaşı’nda ilk olarak Yıldız Hastanesi’nde Doktor Salih Bey tarafından gerçekleştirilen sistematik radyolojik çekimler, daha sonra İngiliz Kızılhaç doktorları tarafından Atina’da da uygulanır. Böylece Osmanlı-Yunan Savaşı, röntgen tekniğinin kullanıldığı ilk savaş olma özelliği kazanır.

Savaş Sonrası Yıllar

Dr. Esad Feyzi, 23 yaşında tıp fakültesinden mezun olur. Kurada Yemen’i çeker, ancak hocaları değerli çalışmalarına devam edebilmesi için İstanbul’da kalmasını sağlarlar. Askeri Tıbbiyede fizik öğretmenliğine ve daha sonra jeoloji ve mineraloji ilimleri öğretmenliğine getirilir. Röntgenin tıbbiyenin resmi ders programına girmesini sağlar. Ricasıyla, Cerrahi kliniği içerisinde “Röntgen Şu’a’atı İle Muayene Şubesi” adı altında bir şube kurulur. Ülkemizin ilk ve dünyanın sayılı Röntgen kitaplarından biri olan “Röntgen Şu’a’tı ve Tatbikat-ı Tıbbiye ve Cerrahiyesi” (Röntgen Işınları ve Tıp ve Cerrahi Uygulamaları) adlı eseri kaleme alır. Cemil Paşa, kitaba röntgen ışınlarının önemini ve taşıdığı potansiyeli doğru şekilde özetleyen bir önsöz yazar.

Dr. Esad Feyzi, mezun olduktan 4 yıl sonra, daha 28 yaşında ve 3 aylık evli iken yüzünde çıkan erizipelin menenjite neden olması sonucunda hayatını kaybeder.

Esad Feyzi beyin ölümünü takiben, Röntgen laboratuvarı çalışmaya devam eder. 1903 yılından itibaren X-ışınları ile kanser tedavisi üzerine çalışmalara başlanır. Bir kaç yıl içinde İstanbul’da çok sayıda röntgen cihazı kurulur.

Ancak X-ışınlarının ölümcül etkilerinin bilinmediği bu yıllarda, alanın öncülerinden bazıları, Dr. İbrahim Vasif ve Dr. Şevki Bey gibi isimler, yüksek düzeyde radyasyona maruz kalmaları sebebiyle oluşan kanserlerden hayatlarını kaybederler.

Saygıyla…

blank
Sol: Röntgen Işınları ve Tıp ve Cerrahi Uygulamaları kitabı. Sağ: Aynı kitaptan bir röntgen muayenesi

Kaynaklar

  • YI Ulman, G Livadas, N Yıldırım, The pioneering Steps of Radiology in Turkey (1896-1923), European Journal of Radiology, 55 (2005) sf. 306-310
  • M Ersoy, 1897 Türk – Yunan Savaşında Türk Ordularındaki Askeri Sağlık Hizmetleri (Yüksek Lisans Tezi), T.C. Genelkurmay Başkanlığı Gülhane Askeri Tıp Akademisi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2015
  • A Besim, CÇ Başekim, Dr. Esad Feyzi Bey (Türk Radyolojisinin Öncüsü), Nisan Kitabevi, Eskişehir, 2018

Taktik Alanda Tıbbi Müdahale

blank

Savaş, terör saldırıları, meskun mahal operasyonları ve çatışma ortamlarında meydana gelen yaralanmalarda uygulanacak acil tıbbi müdahale standart travma yaklaşımından farklıdır. Taktik alanda tıbbi müdahale askeri tıbbın konusu olmakla birlikte travma yönetimi konusunda günlük pratiğimize ipuçları sunması açısından sivil doktorlar için de önemli olabileceğini düşünüyorum. Amerikan Savunma Bakanlığı’na bağlı Center of Excellence for Trauma​1​​1​ birimi tarafından yayınlanan ve modern taktik tıbbi müdahalenin en kapsamlı ve güncel klavuzu olan TCCC klavuzu geçtiğimiz günlerde güncellendi. Bu yazıda güncel TCCC klavuzunu inceleyeceğim.

Ateş Altında Temel Tıbbi Müdahale

  1. Ateşe karşılık ver ve kendini korumaya al.
  2. Yaralı uygun durumda ise savaş halinde kalması ve alert olması sağlanır.
  3. Yaralı güvenli bir yere yönlendirilir ve kişisel ilk yardım malzemelerini kullanması sağlanır. Eğer teknik olarak uygun durumda ise yaralı güvenli yere sürüklenir.
  4. Yaralının daha fazla yaralanması önlemeye çalışılır.
  5. Yaralı veya yaralıların yanan araç veya binalardan çıkarılması ve yanma reaksiyonunun sonlandırılması sağlanmalıdır.
  6. Hayatı tehdit edici eksternal kanamalar en kısa sürede kontrol altına alınmalıdır. Yaralının kişisel ilk yardım malzemelerini kullanmasını sağlayarak kanamayı durdurulmaya çalışılır. Anatomik olarak turnike kullanımı uygun olan yaralanmalarda turnike kullanarak kanama durdurulur. Turnike üniforma üzerinden ve yaranın proksimalinden uygulanır. Eğer yaralanan nokta net değilse mümkün olan en proksimal noktadan turnike uygulanır.
  7. Havayolu yönetimi (genellikle taktik alanda müdahale aşamasında incelenir).

Taktik Alanda Temel Tıbbi Müdahale Planı

Muharebe planı ve taktik özelliklere uygun şekilde güvenli bir alan oluşturulur ve muharebe farkındalığı sürdürülür. Yaralı triyajı yapılır. Bilinç durum değişikliği olan yaralılardan silah ve iletişim ekipmanları en kısa sürede alınır.

Masif Hemoraji

blank
  • Fark edilmemiş olan kanamalar için yaralıyı detaylı şekilde incele ve tüm kanama odaklarını kontrol altına al. Hayatı tehdit edici ekstremite kanamalarını ve ampütasyonları, uygun şekilde turnike ile durdur. Kanama bölgesinin 5-6cm proksimalinden turnike uygula. Eğer kanama ilk turnike ile durdurulamazsa ikinci turnike uygula.
  • Turnike uygulamasına rağmen devam eden veya turnike uygulanamayan yerlerde olan kompresyon yapılacabilecek yaralanmalarda TCCC komitesince onaylanmış hemostatik sargı bezleri ile kompresyon uygula.
    • Alternatif Hemostatik malzemeler
      • Celox Gauze
      • ChitoGauze
      • Xstat
      • iTClamp
    • Hemostatik sargılar ile en az 3 dakika boyunca direkt bası uygulanmalıdır.
    • Kanama noktası, köşe-kavşak turnikesi (junctional tourniquet) kullanımına uygun bir bölgede ise kavşak turnikesi kullanılmalıdır.
  • Baş ve boyun bölgesindeki, yara dudaklarının yakınlaştırılıp kapatılabileceği yaralanmalarda iTClamp kullanımı ile kanama hızlı ve etkili şekilde kontrol altına alınabilir. iTClamp kullanımı sonrasında direkt bası gerektirmez. Boyun bölgesine uygulandığında sık sık havayolu açısından yaralı değerlendirilmelidir. Eğer servikal bölgede genişlemekte olan bir hematom gözlenirse kalıcı havayolu sağlanması düşünülmelidir.
  • Hemorajik şok açısından ilk değerlendirme yapılır (kafa travması olmadan bilinç durum değşikliği olması ve/veya zayıf radial nabız) ve şok resüsitasyonu hızlıca başlanır.

Havayolu Yönetimi

Bilinci yerinde olan ve havayolu problemi olmayan yaralılarda herhangi bir havayolu girişimi gerekmez. Bilinci kapalı ancak havayolu problemi olmayan yaralılar:

  • Yaralı derlenme pozisyonuna alınmalıdır.
  • Chin-lift veya jaw-thrust manevraları uygulanmalıdır.
  • Nazofaringeal veya ekstraglottik airway yerleştirilmelidir.

Havayolu obstrüksiyonu olan yaralılar:

  • Bilinci açık yaralıda yaralının kendisi en rahat hissettiği pozisyonda durmasına izin verilebilir.
  • Chin-lift veya jawt-hrust manevraları uygulanır.
  • Suction imkanın varsa ve uygunsa kullanılır.
  • Nazofaringeal havayolu yerleştirilmelidir.
  • Ekstraglottik havayolu (yaralının bilinci kapalı ise).

Eğer bu işlemler başarısız ise cerrahi krikotirotomi uygulanır. Tercih edilen uygulama yöntemi Cric-Key tekniğidir. Yalnızca penetran yaralanması olan hastalarda servikal stabilizasyon gerekli değildir. Havayolu bütünlüğünü değerlendirmek için oksijen saturasyonu monitörize edilmelidir. Yaralının havayolu durumu her an değişebileceği ve sık sık tekrar değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Reklam

Havayolu Notları

  • Ekstraglottik havayollarında i-gel tercih edilir. Jel ile dolu kafın şişirilmesi ve monitörize edilmesi gerekmediği için. Eğer hava ile şişirilen bir kaf kullanan ekstraglottik havayolu kullanıldıysa kaf basıncı monitorize edilmesi gerekir. (özellikle de yaralılar havayolu ile tahliye edilirken ortam basınç değişikliğinden etkileneceği için)

  • Bilinci kapalı olmayan yaralılarda ekstraglottik havayolları tolere edilemeyecektir. Ekstraglottik havayolu tolere edilemeyen durumlarda nazofaringeal havayolu kullanılmalıdır.

  • Ağız-yüz bölgesinde yaralanması olan veya yüz yanıkları olan yaralılarda inhalasyon yaralanması şüphesi var ise direkt olarak cerrahi krikotirotomi uygulaması düşünülmelidir.

Solunum

  • Tansiyon pnömotoraks açısından yaralıyı değerlendir ve uygun şekilde müdahale et.
    • Aşağıdakilerden bir veya daha fazlası varsa tansiyon pnömotorakstan şüphelen:
      • ciddi ve ilerleyici solunum sıkıntısı
      • ciddi ve ilerleyici takipne
      • göğüsün bir tarafında solunum seslerinin alınamaması veya azalması
      • oksijen saturasyonunun 90 altında olması
      • belirgin ölümcül yaralanması olmayan hastada travmatik kardiyak arrest

Uygun şekilde müdahale edilmediğinde, tansiyon pnömotoraks, solunum sıkıntısından şoka ve sonrasında travmatik kardiyak arreste neden olur.

  • Tansiyon pnömotoraksın ilk müdahalesi:
    • Nabız oksimetre ile saturasyonu monitörize et.
    • Yaralıyı supin veya derlenme pozisyonuna al.
    • Yaralanan taraftan 14-gauge veya 10-gauge iğne/kateter ile dekompresyon yap.
    • İğne dekompresyon için 5. interkostal aralık ön aksiller çizgi veya 2. interkostal aralık orta klavikular çizgi kullanılabilir.
    • İğne göğüs duvarına dik şekilde bir alt kostanın hemen üzerinden geçecek şekilde ilerletilmelidir ve dekompresyona izin vermek için 5-10 saniye tutulmalıdır. Sonrasında iğne çekilir ve kateter yerinde bırakılır.
    • Yaralının önemli bir gövde travması veya birincil patlama yaralanması varsa ve travmatik kardiyak arrest durumunda ise (nabız yok, solunum yok, ağrılı uyarana yanıt yok, başka yaşam belirtisi yok), müdahale sonlandırılmadan önce göğüs iki taraftan da iğne dekompresyon yapılır.
  • İğne dekompresyonun başarılı sayılması için:
    • solunum sıkıntısının azalması
    • iğneden dışarıya çıkan havanın sesinin belirgin şekilde duyulması
    • oksijen saturasyonun düzelmesi
    • vital bulguların düzelmesi, bilincin düzelmesi

Eğer ilk iğne dekompresyon ile başarılı olunamadı ve yaralıda düzelme sağlanamadıysa, aynı noktadan tekrar iğne dekompresyon denenmelidir. Tüm açık veya emici göğüs duvar yaralanmaları 3 kenarı kapalı ve hava çıkışına izin veren 1 kenarı açık olacak şekilde kapatılmalıdır. Eğer bu mümkün değilse tamamen kapatılmalıdır. Orta veya ağır düzeyde kafa travması olan yaralılara, mümkünse oksijen saturasyonu 90 üzerinde olacak şekilde oksijen desteği verilmelidir.

Dolaşım

Kardiyopulmoner Resüsitasyon

Savaş alanında; blast veya penetran yaralanma sonucunda nabız, solunum ve diğer yaşam belirtileri olmayanlara resüsitasyon yapılmaz.

Hemorajik şok değerlendirmesi yap

Kafa travması olmadan bilinç durum değişikliği olması ve/veya zayıf radial nabız.

Damaryolu

İntravenöz veya intraosseöz damaryolu açılması eğer hasta hemorajik şokta ise veya şok açısından riskli durumda ise endikedir.

Sıvı Resüsitasyonu

Hemorajik şok değerlendirmesi yapılır. (kafa travması olmadan bilinç durum değşikliği olması ve/veya zayıf radial nabız)

Hemorajik şoktaki yaralıda sıvı resüsitasyonu için seçilebilecek ürünler:

  • soğuk depolanmış 0Rh(-) tam kan
  • 0Rh(-) taze tam kan
  • plasma, rbc, platelet (1:1:1 oranında)
  • plasma, rbc (1:1 oranında)
  • yalnızca plasma veya rbc

Refrakter Şok

Eğer hemorajik şoktaki bir yaralı sıvı resüsitasyonuna cevap vermiyor ise tedavi edilmemiş tansiyon pnömotoraks açısıdan yaralı tekrar değerlendirilmelidir. Tansiyon pnömotoraks saptanır ise yukarıda bahsedildiği gibi iğne dekompresyon ile müdahale edilir.

Reklam

Kanama

blank
blank

Pelvik fraktür şüphesi olan hastalara pelvik bandaj uygulanmalıdır. Pelvik ağrı, alt ekstremite amputasyonları, fizik muayenede pelvik fraktür düşündüren bulgular olması, şok durumlarında endikedir. Yaralı turnike uygulaması açısından değerlendirilir. Yara ve çevresi tamamen soyulur ve turnike gerekli ise yaranın 5cm proksimalinden direkt olarak cilt üzerine uygulanır. Kanamanın durdurulduğundan emin olunur. Eğer travmatik amputasyon durumu yoksa distal nabızlar kontrol edilir. Eğer kanama durdurulamaz ve distal nabız alınmaya devam edilir ise turnike sıkılığı artırılır veya ikinci bir turnike uygulanır. Ekstremite veya kavşak turnikeleri mümkün olan en kısa sürede hemostatik bandajlar ve direkt bası ile değiştirilmelidir. Bunun için 3 kriter mevcut: yaralının şokta olmaması, yaranın kanama açısından yakından takip edilebilmesi ve amputasyon olmaması. Diğer yöntemlerle kontrol altına alınabilen kanamalarda turnike en geç 2 saat içerisinde çıkarılmalıdır. 6 saatten uzun süredir çıkarılmamış olan turnikeler, yakın monitörizasyon ve laboratuar imkanlarının olmadığı bir ortamda çıkarılmamalıdır. Turnikelerin uygulanma zamanları not alınmalı ve görülebilir bir yerde bulunmalıdır.

Traneksamik Asit

Eğer bir yaralının muhtemelen kan transfüzyonuna ihtiyacı olacaksa veya bir yaralının ciddi travmatik beyin hasarı bulguları var ise veya künt travma ile ilişkili bilinç durum değişikliği var ise mümkün olduğunca erken 2gr traneksamik asit iv yavaş puşe şekilde uygulanır. Yaralanma üzerinden 3 saatten uzun süre geçti ise uygulanmaz.

Eğer kan transfüzyonu yapıldıysa ilk üniteden sonra 1gram kalsiyum uygulanır. (30ml %10 kalsiyum glukonat veya 10ml %10 kalsiyum klorid)

Yaralı hemorajik şokta değil ise iv sıvı resüsitasyonu endikasyonu yoktur. Bilinç açık ve yutma güçlüğü yoksa oral alabilir.

Eğer kafa travmasına bağlı bilinç durum değişikliği olan bir hastada radial nabız zayıf veya alınamıyorsa radial nabız alına kadar resüsitasyona devam edilir . Eğer kan basıncı monitörizasyonu imkanı varsa sistolik kan basıncı hedefi 100-110mmHg kabul edilir.

Reklam

Yaralı sık sık tekrar değerlendirilir. Eğer yeniden şok durumu gözlenirse, tüm eksternal hemoraji odakları yeniden kontrol edilir ve sıvı resüsitasyonu sürdürülür.

Hipotermiden korunma

Vücut ısı kaybını önlemek için erken dönemde agresif tedbirler alınmalı ve mümkünse eksternal ısı kaynakları sağlanmalıdır. Yaralının soğuk zemin, rüzgar gibi etmenlerden uzaklaştırılması ve hasta ile soğuk zeminler arasına izole edici materyaller serilmelidir. Islak üniformalar ve bandajlar-sargılar kuru olanlar ile değiştirilmelidir. Aktif ısıtıcı özellikli battaniyeler yaralıların anterior torsalarına ve aksiller bölgelerine uygulanmalıdır. İntravenöz resüsitasyon sıvıları ısıtıcı cihaz ile 38 derecede uygulanmalıdır.

Penetran göz travması

Eğer penetran göz travması şüphesi varsa; hızlıca görme alanı testi yapılır ve bulgular not edilir. Etkilenen göz sert koruyucu ile kapatılır. 400mg oral moksifloksasin verilir.

Analjezi

  • Hafif-orta ağrı
    • asetaminofen 500mg tablet, 8 saatte 1, 2 tablet
    • meloksikam 15mg, günde 1 tablet
    • oral transmukozal fentanil sitrat
    • fentanil 50mcg IV (0.5-1 mcg/kg)
    • fentanil 100mcg IN (intranasal)
  • Şiddetli ağrı ve yaralı hemorajik şokta ise
    • ketamin 30mg (0.3 mg/kg) yavaş iv veya io

Sedasyon gereken ciddi yaralanma, amputasyon gibi durumlarda yaralının güvenliği operasyon başarısı için ketamin infüzyonu önerilir. Kalıcı havayolu gerekebileceği unutulmamalıdır. Yaralılara eğer fentanil, ketamin, midazolam gibi ilaçlar verildiyse silahları alınmalı ve uzaklaştırılmalıdır. Analjezinin hedefi ağrıyı tolere edilebilir bir seviyeye indirirken havayolunu koruyabilmektir. Kafa ve göz travması, ketamin uygulanması için engel değildir. Ancak fentanil, ketamin, midazolam gibi ilaçlar verildikten sonra hastanın nörolojik muayenesinin zorlaşacağı unutulmamalıdır.

Reklam

Antibiyotikler

  • Taktik alandaki tüm yaralanmalarda antibiyotikler endikedir.
    • Yaralı eğer oral alabilecekse
      • 400mg moksifloksasin günde 1 tablet
    • Eğer oral alım uygun değilse (şok tablosundaki veya bilinci kapalı hastalarda)
      • ertapenem 1gr im/iv günde 1 kez

Yaraların kapatılması ve bandajlanması

Tüm görülen yara yerleri uygun şekilde bandaj malzemeleri ile kapatılmalıdır.

Abdominal eviserasyon : Kanamayı kontrol et. Steril sıvılar ile yara temizlenir ve kontaminasyon önlenmeye çalışılır. Kanama kontrolü için hemostatik malzemeler kullanılır. Açıktaki iç organların üzeri ıslak-nemli sargı bezleri ile sarılır. Batın dışındaki organlar batın içine geri koymak için zorlanmaz, bu kanamayı ciddi şekilde artırabilir. Ancak uygun durumlarda basitçe batın içine redükte edilebilir bir konum varsa denenebilir ve sonrasında cilt yakınlaştırılıp geçici olarak kapatılması denenebilir. Batın ön duvarı açık olan hastalarda ısı kaybı çok daha hızlı olacağı için hipotermiden korunma konusunda önlemler alınmalıdır.

Yanıklar

Yüz yanıkları özellikle kapalı alanlarda meydana gelen yanıklarda inhalasyon yanıklarına eşlik edebilir. Havayolu yakından monitörize edilmeli ve inhalasyon yaralanması şüphesi varsa kalıcı havayolu yerleştirilmesi düşünülmelidir. Cerrahi havayolu için hazır olunmalıdır. Tahmini yanık yüzey alanı 9’lar kuralına göre hesaplanır. Klasik yanık hastası tedavisindeki kurallara uygun şekilde sıvı resüsitasyonuna başlanır. %30’a kadar olan yanıklarda yaralının bilinci açık ve oral alımla ilgili problem yoksa sıvının oral olarak verilmesi tercih edilebilir. Yanık hastasında analjezi 10. maddede bahsedildiği şekilde uygulanır. Yanık hastalarının hipotermi açısından ileri derecede risk altında olduğu unutulmamalıdır.

İletişim

Yaralı ile iletişim kurulur, cesaretlendirilir ve durumu hakkında bilgi verilmeye çalışılır. Yaralının tahliyesi için ilgili birimle iletişime geçilir ve yaralı ile ilgili gerekli bilgiler iletilir.

Dökümantasyon

Tüm fiziki muayene bulguları, uygulanan tedaviler, uygulanan turnikelerin yerleri ve uygulama zamanları dökümante edilir ve yaralının tahliyesi sırasında bir örneği teslim edilir.


Kaynaklar

  1. 1.
    The Department of Defense Center of Excellence for Trauma. The Department of Defense Center of Excellence for Trauma. Joint Trauma System. Published November 12, 2020. Accessed November 12, 2020. https://jts.amedd.army.mil/