Deprem ve Crush Sendromu

deprem

Seferihisar açıklarında 30 Ekim’de meydana gelen deprem sonrasında yaşananlar bir ömür boyunca hafızalarımızda yer edecek. Depreme hastanede yakalanan bir Acil Tıp hekiminin gözünden o günü paylaşmak istedim. Hepimize geçmiş olsun. Kayıplarımız ömür boyu kalbimizde yer alacak.

Deprem Günü

Deprem, bulunduğunuz şehirde sizi de etkileyen bir afet. İlk anı atlattıktan sonra kendi aileniz, yakınlarınız, o sırada işyerinde bulunmayan ekip arkadaşlarınız için endişelenirken bir yandan hastane içinde afet koşullarına geçiyor ve bir kulağınız acil sağlık birimlerinden gelen haberlerde hazırlıklara başlıyorsunuz. Hangi afet türü olursa olsun bu durumda hastaların hepsinin bir arada geleceğinin, telaş ve kaosun hakim olacağının bilincindesiniz. Normalden daha fazla sağlık personeli bir anda hasta bakım alanlarına doluyor, bazı hastalar kimliksiz, kendileri hakkında bilgi verebilecek durumda olmayanlar da var. Hastane yönetimi, basın mensupları, sadece meraktan ötürü gelenler, hepsi alanı doldurmakta… Peki ne yapmalı?

Hastane Afet Planı

Depremler hastanenin ya da hasta bakım alanlarınızın tamamen veya kısmen boşaltılmasını gerektiren bir acil durum oluşturabilir. Böyle bir durumda alan(lar)ın tahliye planına ilişkin personel eğitiminin önceden yapılmış olması, hastaları taşıma tekniklerinin ve alternatif tahliye yollarının belirlenmesi ve bu planların uygulanabilirliğine ilişkin tatbikat ve incelemelerin önceden yapılması şarttır. Afetin ilk saatlerinin mevcut kaynaklarla yönetildiği düşünülürse, kaynaklar hastanelerin ilaç, malzeme ve personel ihtiyacı açısından yaklaşık 72 saatlik dahili bir rezerv bulundurmasını önermektedir.​1​

Gerekli durumlarda kapasiteyi hızlı bir şekilde artırmak için ve afet sırasında hastane hasar görürse hasta bakımı için alternatif yerlerin oluşturulması için planlar belirlenmelidir. ACEP’e göre afete hazırlık ve afet sırasında müdahale, iş birliği ve sık eğitim alıştırmaları gerektiren çok disiplinli bir faaliyettir ve acil hekimleri tüm bu basamaklarda birincil rol üstlenmektedir. Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Yönetmeliği ise Resmi Gazete’de 20.03.2015 tarihinde yayınlanarak yürürlüğe girmiştir ve en kısa zamanda organize olmak, etkin hastane hizmeti sunmak ve nihayetinde mümkün olduğunca çok sayıda insan hayatını kurtarmak hedefiyle bu kılavuz hazırlanmıştır. Doğrudan bu yazının konusu olmamakla birlikte HAP hazırlama kılavuzuna buradan ulaşabilirsiniz.

Reklam

Organizasyon

Önceden belirlediğimiz plan çerçevesinde hasta bakım alanlarını oluşturduk ve görev dağılımımız uyarınca ekipler oluşturarak yerlerimizi aldık, kan merkezini bilgilendirdik, bölge bazında alanla ilgili bilgileri edinmeye başladık ve hastalarımızı karşılamaya başladık. Bu sırada etkin tıbbi bakım sağlamanın en önemli basamaklarından biri olan triyaj devreye giriyor. Afetlerde hangi hastaya önce müdahale edileceğine ve hastane öncesinde isek hangisinin önce nakledileceğine karar verdiğimiz triyaj sistemleri hakkında Erkman Sanrı’nın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Vurgulanacak noktalar ise triyajı yapacak kişinin kıdemli olması gerektiği, triyaj alanının mümkünse acil servisin girişinde, güvenliği sağlanmış bir alanda kurulması, kayıt personellerinin hazır bulunması (hastaların kimlik bilgilerine ulaşılamayabileceği unutulmamalı) bütün taşıyıcı ekipmanın ve taşıyıcı personelin hazır bulunması gerektiği. Hasta yakınlarının kayıp olabileceğini, onların da aynı felaketi yaşadığını göz önünde bulundurmakla birlikte, yakınlarına ulaşılabilen kişiler için mutlaka hasta hakkında iletişim halinde kalmak, gerekirse bilgilendirme için bir ya da birden fazla personeli görevlendirmek önemli. Olağanüstü bir yoğunluğun olduğu ve komplike hastaların yönetildiği bu ortamda hastaların adli bildirimi, tetkik ve tedavilerinin takibi, ilgili bölüm konsültasyonlarının yapılması ve bunlarla ilgili tıbbi kayıtların uygun şekilde tutulması da gözden kaçırılmaması gereken bir nokta.

Reklam

Crush Sendromu

Son olarak bahsetmek istediğim durum ise ezilme (crush) sendromu. Şiddetli kompresyon, doğrudan doku travması ve iskemi-reperfüzyon hasarının bir sonucu olan crush sendromu ilk olarak 1941 yılında Bywaters ve Beall tarafından II. Dünya Savaşı yaralılarında tanımlanmıştır.​2​ Patofizyolojisinde kas dokusunda ezilmeye bağlı olarak miyoglobinin, potasyum, magnezyum, fosfat gibi iyonların, kreatin fosfokinaz ve laktat dehidrojenaz gibi enzimlerin açığa çıkması ve kana karışmasını engelleyen faktörün (enkaz vb.) kaldırılmasıyla birlikte bu ürünlerin dolaşıma katılması yatmaktadır.​3​

Ezilmeyi takiben kaslarda bölgesel iskemi gerçekleşir, sodyum, kalsiyum ve sıvılar serbest kalır, kas hacmi ve gerginliği artar. Nitrik oksit sistemi aktive olur ve vazodilatasyona yol açarak hipotansiyonun şiddetlenmesine katkıda bulunur.​4​ Ezilen kaslar büyük ölçüde şişmiş, sert, soğuk, duyarsız ve nekrotiktir. Normalde glomerülden süzülen miyoglobin fazla miktarlarda distal tübüllerde çöker ve metmiyoglobin, asit hematin gibi miyoglobin yıkım ürünleri afferent arteriyollerde vazokonstriksiyona neden olarak tübüler hasarı arttırır ve böbrek yetmezliği gelişir.​5​

Dolaşımda artan potasyum ise ventriküler aritmilere sebep olur. Bu nedenle henüz enkazdan çıkarılma gerçekleşmeden IV sıvı tedavisinin başlanmış olması gereklidir. Genel olarak 1000 ml/sa normal salin başlangıçta yetişkinlere iki saat süreyle bolus olarak uygulanır, ardından 500 ml/sa infüzyona devam edilir.​6​ Hedef idrar çıkışı >300 ml/sa olmalıdır. Çocuklar da benzer şekilde erken ve agresif sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyar. 15-20 ml/kg/sa hızında IV hidrasyon, hasta hala enkaz altındayken başlatılmalıdır. Enkazdan çıkarma iki saatten uzun sürerse, sıvı uygulama hızı 10 ml/kg/saat hızına düşürülmelidir.​7​

Reklam

Ezilmiş ekstremitelerden potasyum ve diğer hücresel içeriklerin dolaşıma geçişini önlemek amacıyla turnike uygulanmasını destekleyen kanıt yoktur ve kanama kontrolü sağlanması ile ilgili bir problem olmadıkça önerilmemektedir.​6​ ​8​ Hiperkaleminin kardiyak etkilerini değerlendirmek için mümkünse hastane öncesinde de EKG değerlendirmesi gerekir. Hiperkalemi tedavisi IV kalsiyum, inhale salbuterol ve IV insülin+dekstroz ile (EKG bulgusu var ise transport sırasında da) yapılır. Diyaliz endikasyonları günlük uygulamadan farklı değildir: hipertansiyon, aşırı hacim yüklenmesi, üremik semptomlar, hiperkalemi, asidoz gibi durumlarda hasta diyalize alınmalıdır.​6​ ​9​

Sıvı seçimi

Normal salin (serum fizyolojik-SF) hipovolemik hastada hacim replasmanını sağlamak ve akut böbrek yetmezliğini önlemek konusunda etkilidir ve mevcut felaketin kaosunda erişilebilecek en kolay çözümdür.

%5 dekstroz + SF solüsyonu ise SF ile aynı faydaları sağlamanın yanı sıra bir miktar kalori sağladığı ve hiperkalemiyi hafifletme konusunda insülin uygulamaya yardımcı olduğu için mümkünse tercih edilmelidir.

IV solüsyonlara eklenen sodyum bikarbonat, metabolik asidozu iyileştirmek, hiperkalemiyi azaltmak, miyoglobin ve ürik asidin renal tübüler birikimini önlemek için etkili olabilir. Nöromüsküler irritabilite, somnolans veya parezi gibi semptomatik alkaloz bulguları olmadığı sürece, alkali solüsyonlar uygulanabilir (idrar pH> 6.5). Aşırı alkalizasyonun kalsiyum fosfat birikimi, hipokalseminin derinleşmesi ve hacim yüklenmesi gibi dezavantajları olacağı unutulmamalıdır.

Reklam

Mannitol diüretik etkiye sahiptir ve kas içi kompartman basıncını azaltır. Ayrıca renal tübüler hasar oluşumunu azalttığına dair görüşler vardır. Ancak yan etkileri (aşırı doz durumunda konjestif kalp yetmezliği ve olası nefrotoksisite) ve ayrıca travmatik rabdomiyolizde kullanımı konusunda tutarsız görüş bildirimleri göz önünde bulundurulmalıdır.  Anürik hastalarda mannitol önerilmemektedir.

Marmara depremi sonrasında, agresif hidrasyon uygulamasının beklenmedik bir şekilde daha sık diyaliz ihtiyacı ile ilişkilendirildiği görülmüştür. Çelişkili görünse de bu durum, pek çok depremzedenin halihazırda hastaneye ulaşmadan böbrek yetmezliği tablosuna girmiş olması ve agresif sıvı uygulaması üzerine hipervolemik olmaları ile açıklanmıştır. Enkaz altında başlatılmayan, gecikmiş sıvı resüsitasyonu bu durumun en önemli sebebidir.​10​

Algoritma

Şiddetli crush yaralanmalarında sıvı tedavisini özetleyen algotirma şeması ile yazımı sonlandırmak istiyorum.​6​ Tekrarını yaşamamak dileğiyle…


Kaynaklar

  1. 1.
    Suner S. Assessing and Planning Health Actions During a Crisis. Turk J Emerg Med. 2016;15(Suppl 1):8-10. doi:10.5505/1304.7361.2015.59365
  2. 2.
    Bywaters EGL. Crushing Injury. BMJ. Published online November 28, 1942:643-646. doi:10.1136/bmj.2.4273.643
  3. 3.
    Rajagopalan S. Crush Injuries and the Crush Syndrome. Med J Armed Forces India. 2010;66(4):317-320. doi:10.1016/S0377-1237(10)80007-3
  4. 4.
    Rubinstein I, Abassi Z, Coleman R, Milman F, Winaver J, Better OS. Involvement of nitric oxide system in experimental muscle crush injury. J Clin Invest. Published online March 15, 1998:1325-1333. doi:10.1172/jci810
  5. 5.
    Gunal AI. Early and Vigorous Fluid Resuscitation Prevents Acute Renal Failure in the Crush Victims of Catastrophic Earthquakes. Journal of the American Society of Nephrology. Published online July 1, 2004:1862-1867. doi:10.1097/01.asn.0000129336.09976.73
  6. 6.
    Sever M, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendation for the management of crush victims in mass disasters. Nephrol Dial Transplant. 2012;27 Suppl 1:i1-67. doi:10.1093/ndt/gfs156
  7. 7.
    Sever M, Sever L, Vanholder R. Disasters, children and the kidneys. Pediatr Nephrol. 2020;35(8):1381-1393. doi:10.1007/s00467-019-04310-x
  8. 8.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(2):328-335. doi:10.2215/CJN.07340712
  9. 9.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush syndrome casualties after disasters. Rambam Maimonides Med J. 2011;2(2):e0039. doi:10.5041/RMMJ.10039
  10. 10.
    Sever M, Erek E, Vanholder R, et al. The Marmara earthquake: epidemiological analysis of the victims with nephrological problems. Kidney Int. 2001;60(3):1114-1123. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.0600031114.x

Patlama Yaralanmaları

blank

Tüm dünyada ve ülkemizde giderek sıklığı artan ve sivilleri hedef alan terörist saldırılar veya kaza sonucu meydana gelen patlamalar ile yaralanmalar çok farklı şekillerde ve farklı klinikler ile karşımıza gelebilirler. Acil tıp doktorları olarak bu gibi olaylar yaşandığında hastalarla ilk karşılaşan bizleriz ve patlama yaralanmaları sonucu oluşabilecek onlarca farklı klinik duruma hakim olmak zorundayız.

patlama
2016 yılında Ankara Kızılay Meydanı’nda yaşanan patlama

Lübnan’da geçtiğimiz ay yaşanan patlamada toplamda yaklaşık 202 ölüm gerçekleşmiş ve yaklaşık 6500 yaralı hastanelere başvurmuş. Bu boyuttaki patlamalarda en önemli konulardan biri de hastaların nasıl ayrıştırılacağı ve nasıl planlama yapılacağı. Afet triyajı ise başka bir yazının konusu.

Bombalı saldırlar ile ilgili daha önce yazılan çok güzel yazılar mevcut. Saldırı durumunda hastanenenin organizasyonu ve olay yerinin organizasyonu detaylı bir şekilde anlatılmış. Bombalı saldırıların önemli bir boyutu olan radyasyon maruziyeti ile ilgili de yazılarımız mevcut.

Reklam

Patlamalara bağlı yaralanmalar patlama dışında çok nadiren karşılaşabileceğimiz farklı yaralanmalara neden olabilirler. Alışageldiğimiz delici ve künt travma mekanizmaları dışında farklı mekanizmalar da karşımıza çıkabilir. Patlama yaşandığında, patlamadan etkilenen hastaların birçoğunda, birden çok sistemi etkileyen hayatı tehdit edici yaralanmalar görülebilir. Etkilenenler içinde en sık ölüm sebebi ‘blast akciğer’ olarak bilinmektedir. Kapalı alanlarda (binalar, madenler) meydana gelen patlamalarda mortalite ve morbidite artar.​1​

Patlama yaralanmaları

Patlamaya bağlı yaralanma mekanizmaları; bombanın cinsine, patlama yaşanan ortamdaki materyallere, hasta ile patlama merkez noktası arasındaki uzaklığa, koruyucu bariyer kullanımı olup olmamasına bağlı olarak değişiklik gösterir.​1​

Patlamalar yüksek süratli patlamalar ve düşük süratli patlamalar olarak ikiye ayrılır. Yüksek süratli patlamalar ses hızından daha hızlı şok dalgaları​2​ ortaya çıkmasına neden olan patlamalar olarak tanımlanırken düşük süratli patlamalar ses hızı altında kalan patlamalardır. Yüksek süratli patlamalara örnek; TNT, amonyum nitrat, C-4 patlamaları olarak sıralanabilirken düşük süratli patlamalar genelde petrol ile yapılan Molotofkokteyli gibi patlayıcılardır.

Reklam

Patlayıcı veya yangın çıkarıcı bombalar kendi içlerinde de ikiye ayrılırlar. Belirli bir ülkenin ordusuyla ilişkilendirilebilen, etkileri ve patlama gücü bilinen bombalar ve el yapımı bombalar.

Patlama İle Yaralanma Mekanizmaları

Patlama ile yaralanmar primer, sekonder, tersiyer ve kuaterner yaralanma olarak dört ayrı şekilde ortaya çıkabilir.​3​

Primer yaralanma; patlama sonucu oluşan yüksek basınçlı şok dalgası ile direkt temas ile oluşan yaralanmalardır. Özellikle lümenli organlar üzerinde ciddi yaralanmalar oluşur. Blast akciğer, bağırsak perforasyonları, timpanik membrane rüptürü gibi durumlar sık görülür.

Sekonder yaralanma; patlama sonrası ortaya çıkan uçan maddeler ve şarapneller ile oluşan yaralanmalardır. Penetran ve künt travmalar oluşturarak vücudun tamamını etkileyebilir.

Tersiyer yaralanma; patlama sonucu hastanın fırlatılması ile oluşan travmatik yaralanmalardır. Penetran ve künt travmalar, fraktürler ve travmatik ampütasyonlar görülebilir.

Kuaterner yaralanma; patlamaya bağlı gelişen tüm yaralanmaları kapsar. Crush yaralanmalar, yanıklar, toksik maruziyetler ve varolan hastalıkların alevlenmeleri örnek verilebilir.

Patlama yaralanmaları
Patlama sonucu görülen yaralanmalar dört temel kategoride sınıflandırılır
Patlama yaralanmaları
Patlama yaralanmalarının sistemler üzerine etkileri

Blast Akciğer

Patlamalar sonucu görülen ölümlerin en sık sebebi akciğer yaralanmalarıdır.​4​ Yüksek süratli patlamalar sonrasında ortaya çıkan yüksek basınçlı şok dalgaları nedeniyle oluşur. Belirtileri genellikle ilk değerlendirmede gözlenebilir ancak patlamadan 48 saat sonra bile ortaya çıkabilir. Apne, bradikardi ve hipotansiyon triadı ile genellikle prezente olur. Nefes darlığı, öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi gibi şikayetleri olan hastalarda akla gelmelidir. Şüpheli her hastada akciğer görüntülemesi yapılmalı ve oksijen desteği uygun şekilde verilmelidir.

Reklam

Masif hemoptizi varlığında erken entübasyon düşünülmelidir. Pnömotoraks-hemotoraks varlığında ve hasta hava yolu ile transfer edilecekse tüp torakostomi önerilmektedir.

Patlama yaralanmaları

Abdominal Yaralanma

Şok dalgasından en çok etkilenen organlardan biri de bağırsaklardır. Özellikle içerisinde gaz bulunan bağırsak bölümleri patlamalarda daha çok etkilenir ve perforasyon, batın içi kanama gibi sonuçlar ortaya çıkabilir.

Karın ağrısı, bulantı, kusma, hematemez, perine bölgesinde ağrı gibi şikayetleri olan hastalarda batın içi yaralanmalardan şüphelenilmelidir.

Pediatrik yaş grubu abdominal yaralanmalar açısından daha yüksek risk altındadır. Batın ön duvarının zayıf olması ve batın içi organların göreceli olarak daha büyük olması nedeniyle solit organ yaralanmaları görülebilir.

Su altında yaşanan patlamalarda abdominal yaralanmalar daha sık görülür. Su altı patlamalarında ölümcül etkilerin yaşandığı alan üç kat daha geniştir.

Kafa Travması

Şok dalgası ile direkt temas olmasa bile konküzyon ve travmatik beyin hasarı gözlenebilir. Nörolojik muayenede patolojik herhangi bir bulgu olması ve baş ağrısı olması durumunda kranial görüntüleme yapılmalıdır.

Şok dalgası etkisi ile akselarasyon-deselerasyon ve kup-kontrkup yaralanmalar gerçekleşebilir. Kontüzyonlar, lineer ve çökme fraktürleri, kafa taban kırıkları görülebilir.

Göz Yaralanmaları

Yaralananların yakalaşık %28’inde görülür ve çok ciddi bir morbidite sebebidir. Şok dalgasına bağlı gerçekleşen glob perforasyonu ve cam parçaları veya şarapnel parçaları ile gerçekleşen laserasyonlar ile karşılaşılabilir. Korneal abrazyon, göz kapağı laserasyonları ve orbital fraktürler gözlenebilir. Hastanın görme alanının ve keskinliğinin değerlendirilmesi ve dökümante edilmesi önem arz etmektedir.

Kulak Yaralanmaları

Patlamalar sonucunda sıkça meydana gelen ve ciddi morbiditeye neden olan yaralanmalardır ancak kolayca gözden kaçırılabilirler. Tempanik membrane rüptürü en sıktır. İşitme güçlüğü, tinnitus, baş dönmesi, otoraji görülen hastalarda orta-iç kulak yaralanmalarından şüphelenilmelidir.

Reklam

Ezilme Sendromu

Ezilme yaralanmaları, patlama sonrasında göçük altında kalan ekstremitelerin uzun süreli sıkışma ve hareketsizliği sonucunda ortaya çıkar. Doku zedelenmesi ve kas hasarına neden olur. Hızlı ve etkin tedavi edilmediğinde ciddi elektrolit bozuklukları (metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi), akut böbrek yetmezliği, hipotansiyon ve kompartman sendromuna yol açarak mortal seyredebilir. Ezilme sendromu %74 oranda alt ekstremitelerde, %10 üst ekstremitelerde görülür.

Ezilme sendromu görülen hastaların yaklaşık %50’sinde akut böbrek yetmezliği gelişir ve yine %50 civarında hastada fasiotomi yapılması gerekebilir.

Ezilen ekstremite kurtarılığında reperfüzyon sendromu ile karşılaşılabilir. Akut hipovolemi, metabolik bozukluklar, elektrolit bozukluklarına bağlı gelişen malign aritmiler görülebilir. Ciddi miktarda sıvının üçüncü boşluğa kaçısı hipovolemiye neden olur ve hipovolemi renal hasarın artmasına neden olur. Kas hasarına bağlı gelişen miyoglobinüri, akut tübüler nekroza neden olabilir.

Ezilme sendromunda mortalite erken dönemde hiperkalemi ve hipovolemiye bağlı iken geç dönemde ise böbrek yetmezliği, koagülasyon bozukluğu ve sepsise bağlı olarak gerçekleşmektedir.

Sonuç

Bir bombalı saldırı çalıştığımız hastaneye yakın bir bölgede gerçekleştiğinde aşağıdaki noktalara dikkat etmeliyiz;

  • Patlamanın şiddeti, nasıl bir bomba kullanıldığı, patlamanın nasıl bir yerde olduğu (kapalı alanlarda gerçekleşen patlamalarda daha fazla hasta geleceği öngörülebilir), tahminen ne kadar hasta geleceği bilinmelidir
  • Gelen yaralıların KBRN açısından değerlendirilmesi ve dekontaminasyon gerekip gerekmediğinin saptanması
  • Masif kanaması olan hastaların erken kanama kontrolü sağlanması
  • Travma hastasına genel yaklaşım prensipleri eksiksiz uygulanlası
  • Fizik muayenede timpanik membran muayenesi dahil ayrıntılı yapılması
  • Blast akciğer açısından akciğer görüntülemesi yapılması
  • Kan bankasının alert edilmesi ve fazla miktarda kan ihtayacı açısından uyarılması

Kaynaklar

  1. 1.
    Edwards DS, McMenemy L, Stapley SA, Patel HDL, Clasper JC. 40 years of terrorist bombings – A meta-analysis of the casualty and injury profile. Injury. Published online March 2016:646-652. doi:10.1016/j.injury.2015.12.021
  2. 2.
    Özer T. Patlama yaralanmalarının gizli yüzü: Şok dalgaları. https://www.tjtes.org/tr/jvi.aspx. https://www.tjtes.org/tr/jvi.aspx?pdir=travma&plng=tur&un=UTD-93695
  3. 3.
    Explosions and Blast Injuries. www.cdc.gov. https://www.cdc.gov/masstrauma/preparedness/primer.pdf
  4. 4.
    Blast injuries : fact sheets for professionals. www.cdc.gov. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/21571