ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu – Özel Durumlarda Kardiyak Arrest -1

ERC 2021 özel koşullarda kardiyak arrest klavuzu​1​, 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation Science with Treatment Recommendations klavuzu temel alınarak hazırlanmıştır. Bu bölümde özel koşullarda ve hipoksi, travma, anaflaksi, hipo-hiperkalemi, sepsis, hipo-hipertermi, pulmoner embolizm, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks gibi özel nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlere yaklaşım incelenecektir.

2021 Özel koşullar klavuzunda herhangi bir major değişiklik ile karşılaşmıyoruz. Geri döndürülebilir kardiyak arrest nedenlerinin tanınması ve önceliklendirilmesi konusu daha fazla vurgulanıyor.

Seçilmiş hastalarda ekstrakorporeal KPR uygulanması yönünde giderek artan delillere dikkat çekiliyor.

Travma bölümü hemoraji kontrolü noktasında ek önlemler belirtilerek güncellendi.

Hipotermik hastaların yeniden ısıtılmasında prognoz belirleyici skorlama sistemleri detaylandırıldı. (HOPE skoru, İCE skoru)

Özel koşullarda kardiyak arrest – 5 önemli mesaj

ÖZEL NEDENLER

Hipoksi

  • Asfiksiye bağlı kardiyak arrest hastaları standart ileri yaşam desteği algoritmalarına uygun şekilde resüsite edilir.
  • Asfiksi/hipoksemi geri döndürülebilir olduğu için, nedeni belirlenerek en hızlı ve uygun şekilde tedavi edilir.
  • Asfiksiye bağlı kardiyak arrestlerde mümkün olan en yüksek oksijen seviyesi ile etkili ventilasyon en önemli hedeftir.

Hipovolemi

Travmatik Kardiyak Arrest (TKA)

TKA’da resüsitasyon geri döndürülebilir sebeplere odaklanmalıdır. Tka’da başarılı resüsitasyon zaman bağımlıdır ve hastane öncesi ve travma merkezinin uyumlu ve hızlı şekilde çalışması ile mümkündür.

TKA’da kardiyak arrest (hipovolemik şok, obstrüktif şok, nörojenik şok), medikal nedenlere bağlı gelişen kardiyak arrestlerden farklıdır.

Kardiyak arrest nedenini belirlemek için ultrason kullanılmalıdır.

Boş kalbi pompalamaya çalışma!

Eş zamanlı olarak geri döndürülebilir nedenleri tedavi etmek göğüs basısından daha önceliklidir. Göğüs basısı tedaviyi geciktirmemelidir.

Hemoraji kontrolü eksternal bası, hemostatik gazlı bezler, turnikeler ve pelvik bandajlar ile kontrol altına alınır.

Resüsitatif Torakotomi, TKA’da ve travmatik peri-arrest durumda uygulanabilir.

blank
Travmatik Kardyak Arrest Algoritması

Anafilaksi

Anafilaksi; havayolu (ödem), solunum (wheezing ve persistan öksürük), dolaşım (hipotansiyon) problemleri ile cilt ve mukozal değişiklikler olsa da olmasa da tanınmalıdır. Bilinen bir allerjene temas öyküsü ile birlikte olabilir ancak anaflaksi düşünülen bir hastada hiçbir allerji öyküsü olmayabilir.

  • Yardım çağır.
  • Allerji tetikleyici etkeni ortadan kaldır.
  • İntramüsküler adrenalin (0.5mg İM) anterolateral bölgeden quadriceps kasına enjekte edilir. 5dk içerisinde hastanın durumunda düzelme gözlemlenmez ise aynı doz tekrarlanır.
  • Hastayı düz bir şekilde yatırın ve aniden oturur veya ayakta pozisyona getirmeyin.
  • ABCDE yaklaşımını kullan ve tedaviye erken başla. (oksijen, sıvı, monitörizasyon)
  • Erken dönemde intravenzöz kristalloid sıvılar bolus şekilde verilir ve hastanın cevabı izlenir.
  • Refrakter anafilakside intravenöz adrenalin (20-50mcg) bolus veya infüzyon şeklinde verilebilir.
  • Alternatif vazopresör ilaçlar verilmesi düşünülebilir. (vasopressin, noradrenalin, fenilefrin, metaraminol)
  • Betabloker kullanan hastalarda glukagon verilmesi düşünülmelidir.
  • Kardiyak arrest gelişen hastalarda göğüs basılarına başlanır ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmalarına uygun şekilde devam edilir.

Sepsis

Sepsisde Kardiyak Arrest Gelişiminin Önlenmesi

Surviving Sepsis klavuzunun septik şokta birinci saat hedeflerine uygun şekilde hasta yönetilir. Laktat seviyesi ölçülür, antibiyotik başlanmadan önce kan kültürleri alınır. Geniş spekturumlu antibiyotikler başlanır. Hipotansif veya laktat>4 olan hastalarda 30ml/kg kristaloid sıvı hızlı şekilde verilir. Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansif seyreden ve ortalama arterial basıncı 65mmHg altında kalan hastalarda vasopresör ilaçlara başlanır.

Reklam

Sepsise Bağlı Gelişen Kardiyak Arrest Tedavisi

Standart ileri yaşam desteği algoritmalarına uyulur. Hasta endotrakeal entübe edilir. İntravenöz sıvı resüsitasyonu 500ml kristaloid sıvı bolusları ile yapılır. Tekrarlayan bolus sıvılar gerekebilir. Sepsis kaynağı belirlenip kontrol altına alınmaya çalışılır. Uygun antibiyotik erken dönemde verilmelidir.

blank

Hipo/Hiperkalemi ve diğer elektrolit bozuklukları

  • Tüm aritmi ve kardiyak arrest hastalarında hipo/hiperkalemi düşünülmelidir.
  • Hiperkalemi, eğer imkan varsa, hasta başında hızlıca yapılan tahliller ile kontrol edilmelidir.
  • EKG en önemli ve kullanışlı tanısal araçtır.

Hiperkalemi tedavisinde; kalbi koru, potasyumu hücre içine sok, potasyumu vücuttan uzaklaştır (refrakter hiperkalemiye bağlı gelişen kardiyak arrestlerde KPR esnasında hemodiyalize başlanması düşünülebilir), serum potasyum ve glukoz seviyelerini monitörize et, tekrar hiperkalemi gelişmesini önle.

Reklam

Kardiyak Arrest Olmayan Hasta

  • ABCDE yaklaşımı ve damaryolu açılması
  • Serum potasyum düzeyini gör
  • EKG çek ve hiperpotasemi bulgularını ara
  • Kardiyak mönitorize et
Ilımlı Hiperkalemi (serum potasyum 6-6.4mmol/l)

Potasyumu hücre içerisine sok. 10 ünite hızlı etkili insülin ve 25gr glukoz (250ml D10W) 15-30 dakikada intravenöz verilir. Etki başlangıcı 15-30dk, maksimal etki 30-60dk, 4-6 saate kadar etkisi sürer.

Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Oral potasyum bağlayıcı ajanların uygulanması düşünülebilir.

Ciddi Hiperkalemi (serum potasyum >6.5mmol/l), EKG değişikliği yok

Uzman desteği iste. Potasyumu hücre içine sok. İnsülin ve glukoz yukarıdaki şekilde verilir.

10-20mg nebulize salbutamol ver. 15-30dk da etkisi başlar ve 4-6 saate kadar sürer.

Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Oral potasyum bağlayıcı ajanların uygulanması ve hemodiyaliz düşünülebilir.

Ciddi Hiperkalemi (serum potasyum >6.5mmol/l), EKG değişikliği var

Uzman desteği al. Kalbi koru. 10ml %10 kalsiyum klorid 2-5dk içerisinde intravenöz verilir. 1-3dk da etkisi başlar, ekg tekrarlanır ve hiperkalemiye bağlı değişiklikler devam ediyorsa doz tekrarlanır.

Potasyumu hücre içine sok. İnsülin ve glukoz yukarıdaki şekilde verilir. 10-20mg nebulize salbutamol ver. 15-30dk da etkisi başlar ve 4-6 saate kadar sürer. Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Oral potasyum bağlayıcı ajanların uygulanması ve hemodiyaliz düşünülebilir.

Reklam

Kardiyak Arrest Olan Hasta

Kan gazında hiperkalemi doğrulanır.

Kalbi koru. 10ml %10 kalsiyum klorid iv bolus verilir. Refrakter veya uzamış kardiyak arrestte doz tekrarlanabilir.

Potasyumu hücre içine sok. 10 ünite insülin ve 25gr glukoz iv bolus şekilde verilir. %10 dextroz infüzyonu hipoglisemiyi önlemek amacıyla başlanır. 50mmol sodyum (50ml %8.4 solüsyon) bikarbonat iv bolus verilir.

Potasyumu vücuttan uzaklaştır. Refrakter hiperkalsemik kardiyak arrestte hemodiyalizi düşün.

Uzamış KPR gerekebilecek hastalarda mekanik göğüs bası cihazları kullanımı düşünülebilir. Uygun merkezlerde ECMO kurtarıcı bir yöntem olarak kullanılabilir.

Hipokalemi Tedavisi

Potasyum replasmanı ile serum potasyum seviyesi yükseltilir. Potasyum verilme yolu ve dozu klinik aciliyete göre düzenlenir.

Potansiyel nedenler araştırılır. (digoksin toksisitesi, hipomagnezemi)

Serum potasyum seviyesi monitörize edilir. Replasman hızı ayarlanır. Rekürrens engellenir.

blank
Hiperkalemi Tedavisi

Hipotermi

Kazara Hipotermi

Kor sıcaklık, spontan solunumu olan hastalarda timpanik membrandan, endotrakeal entübe hastalarda özefagustan ölçülür.

Vital bulgular bir dakika süreye kadar kontrol edilir. Hastane öncesi hastanın izolasyonu, triyaj, hastaneye en hızlı şekilde ulaştırılması ve hastanın tekrar ısıtılması en önemli noktalardır.

Ani kardiyak arrest riski yüksek olan (kor sıcaklığı <30C, ventriküler aritmi, sistolik kan basıncı <90mmHg) ve kardiyak arrest olan hastalar ekstrakorporeal yaşam desteği imkanı olan merkezlere sevk edilmelidir.

Hipotermik kardiyak arrest hastalarına transfer süresi boyunca KPR devam edilmelidir. Göğüs basını ve ventilasyon hızları normotermik kardiyak arrest ile aynıdır.

Üç kez defibrilasyon sonrasında sebat eden ventiküler fibrilasyon durumunda kor sıcaklığı >30C olana kadar daha fazla müdahale edilmez. <30C hastalarda adrenalin uygulanmaz. >30C kor sıcaklığı olan hastalarda adrenalin verilme sıklığı 6-10dk ya çıkartılır.

Eğer hasta transportu uzun sürecekse mekanik KPR cihazlarının kullanımı önerilmektedir.

Hipotermik kardiyak arrest hastalarında kor sıcaklığı <28C ise olay yeri güvenli veya uygun değil ise KPR geciktirilebilir. Sürekli KPR mümkün değil ise aralıklı KPR uygulanabilir.

Hastanede yeniden ısıtmanın başarısının tahmin edilmesinde HOPE ve İCE skorları kullanılmalıdır. Geleneksel serum potasyum seviyesine göre değerlendirilmesi güvenilir değildir.

Hipotermik kardiyak arrest hastalarında yeniden ısıtma ekstraorporeal yaşam desteği, tercihen ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (EKMO) kullanılarak yapılmalıdır.

Çığdan Kurtarılan Hastalar

Kardiyak arrestin en sık nedeni hipoksi olduğu için resüsitasyona 5 ventilasyon ile başlanır.

Çığ altında kalma süresi 60 dakika altında ise standart ileri yaşam desteği uyglanır.

Çığ altında kalma süresi 60 dakika üzerinde ise ve havayolu tıkanıklığı olamayan hastalarda, tüm resüsitasyon enstrümanları, ekstrakorporeal yöntemler dahil olmak üzere kullanılır.

Hastane içi yeniden ısıtmanın başarısının tahmin edilmesi için HOPE skoru kullanılmalıdır.

Hipertermi ve Malign Hipertermi

Hipertermi

Tedavinin yönlendirilebilmesi için kor sıcaklığın ölçülebilmesi gerekmektedir.

Hafif sıcak çarpması (heat syncope) – hasta serin bir ortama alınır, pasif olarak soğutulur ve oral yoldan sıvı verilir.

Orta şiddetli sıcak çarpması (heat exhaustion) – hasta serin bir ortama alınır, düz şekilde yatırılır, intravenöz izotonik veya hipertonik sıvılar verilir. 1-2lt kristalloidin 500ml/saat hızda verilmesi genellikle yeterlidir. Basit harici soğutma yöntemleri genellikle gerekmez ancak gereklilik halinde uygulabilir.

Reklam

Şiddetli Sıcak çarpması (heat stroke) – hasta serin bir ortama alınır, düz şekilde yatırılır. Hızlıca aktif soğutmaya başlanır. Tüm vücut (boyundan aşağısı) soğuk suyla (1-26C) kor sıcaklığı <39C olana kadar soğutulur.

Soğuk suyla soğutma imkanı olmadığında aktif veya pasif olarak en hızlı şekilde hasta soğutulmaya çalışılmalıdır.

İntravenöz izotonik veya hipertonik sıvılar verilmelidir. (serum sodyum <130mmol/L ise 100ml %3 NaCl 3 kereye kadar verilebilir.) İzotonik sıvılarla elektrolit replasmanına devam edilir, ciddi miktarda sıvı verilmesi gerekebilir.

Malign Hipertermi

Tetikleyici ajanlar kesilir. Oksijen desteği verilir.

Hiperventilasyon ile normokapni hedeflenir. Ciddi asidoz varlığında bikarbonat verilmesi düşünülebilir.

Hiperkalemi tedavi edilir. (kalsiyum, glukoz/insülin…)

Dantrolen verilir. (2.5mg/kg iv hızlı bolus, maksimum 10mg/kg)

Aktif soğutmaya başlanır.

Kardiyak arrest durumunda ileri yaşam desteği algoritmaları takip edilir ve aktif soğutmaya devam edilir. Spontan dolaşımın geri dönmesi sonrasında hasta 48-72 saat izlenir. Hastaların %25inde relaps gözlenir.

Trombosis

Pulmoner Emboli

Kardiyak Arrestin Önlenmesi

ABCDE yaklaşımı izlenir.

Havayolu – Hayatı tehdit edici hipoksi yüksek akımlı oksijen ile tedavi edilir.

Solunum – Ani başlangıçlı ve ilerleyici nefes darlığı olan ve bilinen akciğer hastalığı olmayan hastalarda pulmoner emboliyi düşün. (her zaman pnömotoraks ve anafilaksiyi dışla)

Dolaşım – 12 derivasyonlu ekg çekilmeli ve akut koroner sendrom dışlanmalıdır. Ekg’de sağ ventrikül gerilme bulguları aranmalıdır. Hemodinamik instabilite ve yüksek riskli pulmoner emboliyi tanınmalıdır. Yatak başı ultrasonografi yapılmalıdır.

Kanama bulgusu yoksa ve kesin kontraendikasyon yok ise tanısal süreç devam ederken antikoagülasyon tedavisi başlanmalıdır. (Heparin 80IU/kg iv)

Tanı pulmoner anjiografi ile doğrulanır.

Yüksek riskli pulmoner embolinin yönetiminde alınacak kararları belirlemek için multidisipliner bir takım oluşturulmalıdır.

Hızlı kötüleşen hastalarda kurtarıcı trombolitik tedavi verilmelidir. Bu hastalarda cerrahi embolektomi ve girişimsel yöntemler akılda bulundurulmalıdır.

Hastanın medikal geçmişi, kullandığı ilaçlar ve predispozan faktörler pulmoner embolizm açısından değerlendirilir. Daha önce pulmoner emboli veya dvt öyküsü, 4 hafta içerisinde ameliyat veya immobilizasyon öyküsü, aktif kanser, dvt’nin klinik bulgularının var olması, oral kontraseptif veya hormon replasman tedavisi kullanımı, uzun mesafe yolculukları.

Kardiyak Arrestin Yönetimi

Kardiyak arrest genellikle nabızsız elektriksel aktivite olarak görülür.

Kaliteli ve düzgün yapılan göğüs basılarına rağmen düşük end-tidal CO2 (<1.7 Kpa/13mmHg) zayıf bir işaret olsa da pulmoner embolizmi düşündürmelidir.

Yetkin bir kişi tarafından acil ekokardiyografi yapılması etkili bir tanı aracı olarak kullanılabilir.

Kardiyak arrestin olası nedeni pulmoner emboli ise trombolitik ilaçlar verilmelidir. Trombolitik ilaçlar verildikten sonra KPR’a 60-90 dakika devam edilmelidir.

Kardiyak arrest nedeni pulmoner embolizm olduğunda trombolitk tedavi, cerrahi embolektomi, perkütan mekanik trombektomi gibi tedaviler uygulanmalıdır.

Koroner Trombozis

Önle ve hazır ol! Kardiyovasküler sağlık bilincini artır ve sağlık eğitimi ile tıbbi müdahale ile olan ilk temasın gecikmesini önle.

Genel toplumda temel yaşam desteği bilgisinin artırılıp olay yerinde KPR yapılması ihtimalini artır.

Daha iyi bir yönetim için gerekli kaynakların varlığından emin ol.

Koroner trombozis düşündüren parametreleri değerlendir ve st-elevasyonu miyokardial enfarktüs alarm zincirini aktive et. Arrest öncesi göğüs ağrısı, bilinen koroner arter hastalığı, ilk ritmin ventiküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardi olması, resüsitasyon sonrasında çekilen ekg’de st elevasyonu görülmesi.

Resüsitasyon ve olası nedenlerin tedavisi

  • Spontan dolaşımın geri döndüğü ve korunduğu hastalar;
    • STEMİ hastaları; 120 dakikadan kısa sürede koroner anjiografi yapılabilecekse hasta kateter laboratuvarına ulaştırılır, hasta transferi 120 dakikadan uzun sürecek ise hastane öncesi trombolizis uygulanır ve hasta kateter laboratuvarına ulaştırılır.
    • NSTEMİ hastalarında karar hasta özelinde değişen faktörlere göre verilir. Hızlı bir şekilde tanısla değerlendirme yapılır, koroner dışı nedenler ekarte edilir. Hasta hemodinamik olarak stabil ise ve miyokardiyal iskemi şüphesi devam ediyor ise 120 dakikadan kısa sürede koroner anjiografi yapılır. Hasta stabil ise ve miyokardiyal iskemi şüphesi yok ise anjiografi ertelenebilir.
  • Spontan dolaşımın geri dönmediği veya korunamadığı hastalar;
    • Şartlar, hastanın durumu, kullanılabilir kaynaklar değerlendirilir; hasta KPR eşliğinde koroner anjiografi laboratuvarına ulaştırılır veya KPR sonlandırılır.

Kardiyak Tamponad

Perikardiyum hızlıca dekomprese edilir. Hasta başı ultrasonografi ile tanı desteklenir.

Resüsitatif torakotomi veya ultrason eşliğinde perikardiyosentez uygulanabilir.

Tansiyon Pnömotoraks

Kardiyak arrest veya hemodinamik olarak anstabil hastalarda tansiyon pnömotoraks tanısı fizik muayene ile veya yatak başı ultrasonografi ile koyulmalıdır.

Kardiyak arrest veya ciddi hipotansiyon durumunda hastada tansiyon pnömotoraks şüphesi var ise açık torakostomi ile acilen göğüs dekompresyonu yapılır.

İğne göğüs dekompresyonu hızlı bir tedavi yöntemidir ve özel iğneler ile yapılmalıdır. (uzun ve bükülmeyen) KPR esnasında yapılan iğne dekompresyonunu takiben açık torakostomi veya göğüs tüpü ile dekompresyon yapılmalıdır.

Göğüs dekompresyonu tansiyon pnömotoraksı efektif şekilde tedavi eder ve diğer tüm tedavilerin önüne geçer.

Toksik Ajanlar

Korunma

Zehirli maddeler nadiren kardiyak arreste neden olurlar.

Hipertansif aciller benzodiazepinler, vazodilatör ajanlar ve sağ alfa antagonistler ile tedavi edilir.

İlaç ile indüklenmiş hipotansiyon genellikle intravenöz sıvılara iyi yanıt verir.

Aritmilerde tedaviye ileri yaşam desteği önerilerine ek olarak spesifik tedaviler de eklenebilir.

Erken dönemde iler havayolu desteği sağlanmalıdır.

Spesifik antidot varlığında en hızlı şekilde verilmelidir.

Kardiyak Arrest

Kişisel güvenliğin korunması ön planda düşünülmelidir.

Spesifik antidotların kullanılması, dekontaminasyon ve eliminasyonun artırılması gibi spesifik tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.

Ağzıdan ağıza ventilasyon, siyanid, hidrojen sülfid, organofosfatlar ve koroziv maddeler varlığında yapılmamalıdır.

Kardiyak arrestin geri döndürülebilir nedenleri, toksik ajanlar nedeniyle de oluşabilecek elektrolit bozuklukları da dahil, dışlanmalıdır.

İlaç fazla kullanımı hipotermi ve hipertermiye neden olabileceği için hastanın ateşi ölçülmelidir.

Uzamış resüsitasyona hazır olunmalıdır. Uzamış resüsitasyon esnasında toksin metabolize olduğu için konsantrasyonu azalabilir. Bölgesel veya ulusal zehir danışma merkezlerine danışılmalı ve tedavi takip ile ilgili tavsiye alınmalıdır.

Uygun hastalarda ekstrakorporeal KPR düşünülebilir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. Published online April 2021:152-219. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.011

ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu – Yenidoğan Resüsitasyonu

blank

Yenidoğan resüsitasyonu doğumun ilk dakikalarıyla ilgilidir ve yendidoğanın uterus dışı ortama uyum sağlamasına yöneliktir. Aşağıda önce 2015 kılavuzundan beri olan değişikliklerin bir özeti yer almaktadır. Ardından ERC 2021 yenidoğan resüsitasyonu klavuzu, acil hekimleri için önemli kısımları öne çıkarılarak özetlenmiştir. Klavuzun orijinaline bu bağlantıdan ulaşabilirsiniz.


2015 klavuzundaki değişikliklerin özeti

Göbek kordonu yönetimi

İdeal olarak akciğerler havalandırıldıktan en az 60 saniye sonra klempleme önerilir. Gecikmiş kordon klemplenmesinin mümkün olmadığı durumlarda, gebeliğin 28. haftasından büyük bebeklerde kordon sıvazlaması düşünülmelidir.

Mekonyumlu doğan bebekler

Aktif, canlı olmayan bebeklerde, doğumdan sonra aspirasyon yapılsın veya yapılmasın acil laringoskopi önerilmemektedir çünkü bu akciğerlerin havalandırılmasını ve ventilasyonunu geciktirebilir.

Laringeal maskenin kullanım

Balon maske ventilasyonu veya endotrakeal entübasyon başarısız olursa veya uygulanabilir değilse, laringeal maske 34 haftadan büyük bebeklerde (her ne kadar  bazı cihazlar 1500 g ve altı bebeklerde başarılı bir şekilde kullanılmış olsa da yaklaşık 2000 g) alternatif bir hava yolu girişimi olarak düşünülebilir.

Şişirme basıncı 

Açık hava yoluna rağmen ilk göğsü şişirme işlemine yanıt yoksa, balon maskeyi şişirme basıncında kademeli bir artış önerilir. 32 haftadan küçük preterm bebekler için başlangıç basıncının 25 cm H2O olması önerilir.

Preterm resüsitasyonu için hava / oksijen oranı 

Öneriler, gebeliğin 32. veya daha sonraki haftalarında oda havasında,  28-31 gebelik haftalarında % 21-30 ve <28. gebelik haftasında % 30 oksijen konsantrasyonuyla başlamak yönündedir. Konsantrasyon % 80 satürasyona ulaşmak için 5 dakika içinde titre edilmelidir, çünkü bunun başarılamadığı durumlarda daha kötü sonuçlara dair kanıtlar vardır.

Göğüs kompresyonları

Göğüs kompresyonu gerekliyse, solunan oksijen konsantrasyonu % 100’e yükseltilmeli ve hava yolunun ideal olarak bir trakeal tüp ile sabitlenmesi düşünülmelidir.


Tümü değil ama çoğu yenidoğan,  ekstrauterin yaşama uyum sağlar ancak bazıları stabilizasyona veya resüsitasyona ihtiyaç duyabilir.

Yenidoğanların %85 kadarı herhangi bir müdahale olmadan kendiliğinden soluk alıp vermeye başlar. Kurulama, tatil uyarı ve hava yolu açma manevralarıyla %10’luk bir kesim daha yanıt verir. Yaklaşık %5 kadarında pozitif basınçlı ventilasyona gerek duyulur. 

Entübasyon oranları % 0,4 ile % 2 arasında değişmektedir. Bebeklerin % 0,3’ünden daha azına göğüs kompresyonu uygulanır ve yalnızca % 0,05’ine adrenalin verilir.

Her doğum eyleminde yenidoğan resüsitasyonu becerilerine sahip bir personel bulunmalıdır. Tüm doğumlarda gerekli malzemeler önceden hazır olmalı ve kullanılmaya elverişli biçimde bulunmalıdır.

Sıcaklık Kontrolü

Doğum eyleminde yenidoğanın sıcaklığının kontrolü kritik öneme sahiptir.  Bu konuda kılavuzda yer alan öneriler şu şekildedir.

Çevre

  • Bebeğin vücut sıcaklığı doğumdan sonra düzenli olarak izlenmelidir ve bebeğin kabul edildiği andaki sıcaklığı prognostik ve kalite göstergesi olarak kaydedilmelidir. Yenidoğan bebeklerin sıcaklığı 36,5 ℃ ile 37,5 ℃ arasında tutulmalı  hipotermi (36.0 ℃) ve hipertermiden (> 38.0 ℃) kaçınılmalıdır.
  • Bebeği hava akımlarından koruyun. Pencerelerin kapalı olduğundan ve klimanın uygun şekilde programlandığından emin olun. Bebeğe müdahale edilen ortamı (örneğin, doğum odası veya ameliyathane) 23 – 25 ℃’de sıcak tutun. 
  • 28 haftalık gebelikte bebekler için doğum odası veya ameliyathane sıcaklığı > 25 ℃ olmalıdır.

Term ve terme yakın bebekler > 32 hafta gebelik

  • Bebeği doğumdan hemen sonra kurulayın. Daha fazla ısı kaybını önlemek için bebeğin yüzü açık kalacak şekilde başını ve vücudunu ılık ve kuru bir havluyla örtün.
  • Resüsitasyon gerekmiyorsa, bebeği annenin yanına koyun ve her ikisini de bir havluyla örtün. Her ikisinin de normotermik kalmasını sağlamak için özellikle daha erken doğmuş ve gelişme geriliği olan bebeklerde anne ve bebeğin sürekli olarak dikkatli bir şekilde gözlemlenmesi gerekecektir. 
  • Desteğe ihtiyacı varsa veya canlandırma gerekiyorsa, bebeği radyant ısıtıcı ile önceden ısıtılmış sıcak bir yüzeye yerleştirin.

Preterm bebekler ≤ 32 haftalık gebelik

⚫ Kurulamadan polietilen malzemeden bir sargıyla tamamen örtün (yüz dışında)ve radyan bir ısıtıcı kullanın.

blank
Polietilen malzemeyle örtülmüş bir yenidoğan
  • Göbek kordonu klemplenmesi gecikirse ve bu noktada bir radyan ısıtıcıya erişilemezse, plasentaya bağlıyken termal stabiliteyi sağlamak için başka önlemlere (aşağıda listelenenler gibi) ihtiyaç duyulacaktır.
  • Oda sıcaklığının artırılması, sıcak battaniyeler, başörtüsü ve termal şilte dahil ≤32 haftalık bebeklerde başka müdahalelerin bir kombinasyonu gerekebilir.
  • Solunum desteği alan bebekler için, ısıtılmış nemlendirilmiş solunum gazlarının kullanılması düşünülmelidir.

Doğumdan sonra göbek kordonunun yönetimi

  • Acil resüsitasyon veya stabilizasyon gerekmediğinde, kordonun klemplenmesini en az 60 saniye geciktirmeyi hedefleyin. Daha uzun bir süre daha faydalı olabilir.
  • Klempleme ideal olarak akciğerler havalandırıldıktan sonra yapılmalıdır.
  • Yeterli termal bakım ve ilk resüsitasyon müdahaleleri, kordon sağlam haldeyken güvenli bir şekilde gerçekleştirilebildiği durumlarda, bu müdahaleleri yaparken klemplemeyi geciktirmek uygun olabilir.
  • Gecikmiş kordon klemplemesinin mümkün olmadığı durumlarda, 28 haftadan büyük bebeklerde kordonu sağmayı düşünün.

İlk değerlendirme

blank
Tonus, solunum ve kalp hızı değerlendirmesi, müdahale ihtiyacını belirlemeye yardımcı olur.

Göbek kordonu klemplenmeden ve kesilmeden önce ilk değerlendirme yapılabilir (tipik olarak bu sırayla gerçekleştirilir):

  • Tonusu (& rengi) gözlemleyin
  • Solunumun yeterliliğini değerlendirin
  • Kalp hızını değerlendirin
  • Bu ilk adımlarda bebeği sıcak tutmak için uygun işlemleri yapın.
  • Bu hızlı değerlendirme, bir bazal bilgi oluşturmaya, destek ve / veya resüsitasyon ihtiyacına ve göbek kordonu klemplenmesini geciktirmenin uygun olup olmadığına ve geciktirilecekse süresinin ne kadar olması gerektiğini belirlemeye yarar.
  • Kalp hızı ve solunumu sık sık yeniden değerlendirilmesi, bebeğin ekstaruterin ortama uygun geçişi yapıp yapmadığını veya daha fazla müdahaleye ihtiyaç olup olmadığını gösterir.

Taktil uyaran

Bebeği kurularken, nazikçe dokunarak ayak tabanını ve sırt kısmını sıvazlarken yapılan ilk dokunuşlar değerlendirme sırasında bebeği uyarmak için bir fırsattır. Daha agresif stimülasyon yöntemlerinden kaçının.

Tonus ve renk

  • Çok gevşek bir bebek solunum desteğine ihtiyaç duyacak demektir.
  • Renk, oksijenlenmeyi değerlendirmenin zayıf bir yoludur. Siyanozu tanımak zor olabilir. Solukluk şoku veya nadiren hipovolemiyi işaret edebilir  

      – kan kaybını düşünün ve uygun müdahaleyi planlayın.

Solunum

  • Bebek soluk alıyor mu? – Solunumu hız, derinlik ve simetri, solunum işi/çabası yönünden değerlendirin 
    • Yeterli
    • Yetersiz/anormal patern – örneğin gasping veya homurdanma
    • Yok

Kalp hızı

  • Steteskop ve satürasyon probu ile kalp atış hızını belirleyin, daha sonraki sürekli değerlendirme için EKG monitarizasyonu yapın.
    • Hızlı ( >100 dk-1 ) – tatmin edici
    • Yavaş (60-100 dk-1 ) – orta, olası hipoksi
    • Çok yavaş / yok (<60 dk-1 ) – kritik, hipoksi mümkün

Bebek değerlendirme ve stimülasyonu takiben spontan ve etkili solunum sağlayamazsa ve / veya kalp hızı artmazsa, ve/veya başlangıçta kalp hızı yüksek iken azalırsa , solunum desteğine başlanmalıdır.

İlk değerlendirmeye göre sınıflandırma

İlk değerlendirmeye göre, aşağıdaki örneklerde gösterildiği gibi bebek genellikle üç gruptan birine yerleştirilebilir.

1.

blank
Ekstrauterin koşullara tatmin edici bir geçiş

İyi tonus 

Kuvvetli nefes alma veya ağlama

Kalp atım hızı – hızlı ( > 100 dk-1 )

Değerlendirme: (İntrauyerin yaşamdan dış koşullara) Tatmin edici geçiş süreci

Yapılacaklar:

  • Kordon klemplemesini geciktirin.
  • Kurulayın, sıcak havlu ile ısıtın.
  • Anne veya bakıcıyla birlikte tutun ve sıcaklığın korunmasını sağlayın.
  • Eğer bebek stabilse annesiyle ten tene teması değerlendirin.

2.

blank
Ekstrauterin ortama uyum eksik

Azalmış tonus 

Yetersiz solunum (veya apne) 

Kalp hızı yavaş (<100 dk-1)

Değerlendirme: (İntrauterin yaşamdan dış koşullara) eksik geçiş – Solunum destek gerektirir, yavaş kalp hızı hipoksiyi işaret ediyor olabilir.

Yapılacaklar:

  • Yalnızca bebeği uygun şekilde destekleyebiliyorsanız kordonun klemplenmesini geciktirin.
  • Kurulayın, uyarın, sıcak bir havluya sarın. 
  • Hava yolunu koruyun, akciğerin havalanmasını ve ventilasyonu sağlayın. 
  • Kalp hızı ve nefes almadaki değişiklikleri sürekli olarak değerlendirin. 
  • Kalp hızında düzelme yoksa ventilasyona devam edin. 

3.

blank
Zayıf/tamamlanmamış geçiş

Tonus gevşek ∓ Soluk

Solunumu yetersiz ya da apneik

Kalp atım hızı – çok yavaş (<60 dk-1 ) ya da alınamıyor

Değerlendirme: (İntrauyerin yaşamdan dış koşullara) Zayıf/Başarısız geçiş – Solunum destek gerektirir, kalp atış hızı önemli derecede hipoksiyi düşündürür.

Yapılacaklar:

  • Kordonu hemen klempleyin ve bebeği resüsitasyon alanına aktarın.
  • Yalnızca bebeği uygun şekilde destekleyebiliyorsanız/resüsite edebiliyorsanız, kordon klemplemesini geciktirin
  • Kurulayın, uyarın, sıcak havluya sarın.
  • Hava yolunu koruyun, akciğerin havalanmasını ve ventilasyonu sağlayın. 
  • Kalp atım hızını, solunumu ve ventilasyonun etkisini sürekli olarak değerlendirin.
  • Alınan yanıta göre yenidoğan yaşam desteğini sürdürün.

Preterm bebekler

  • Aynı prensipler geçerlidir.
  • Bebeğin ısını korumak için ek/alternatif yöntemleri düşünün örneğin polietilen örtüler.
  • Nefes alıyorsa, başlangıçta CPAP ile nazikçe destekleyin. 
  • Aralıklı izleme yerine sürekli izleme yapmayı düşünün (nabızoksimetri ∓ EKG)

Yenidoğan yaşam desteği

İlk değerlendirme ve müdahalenin ardından, aşağıdaki durumlarda solunum desteğine devam edin:

  • Bebek yeterli, düzenli nefes alıp vermedi veya
  • Kalp atış hızı <100 dk-1

Hava yolunun açıklığını sağlamak, akciğerleri havalandırmak ve ventilasyon genellikle gerekli olan tek şeydir. Bunlar olmadan, diğer müdahaleler başarısız olacaktır.

Havayolu

İlk değerlendirme bebeğin yeterli düzenli normal solunumunu sağlayamadığını veya kalp atım hızının <100 dk-1 olduğunu gösteriyorsa yaşam desteğine başlayın.

blank
Yenidoğan Yaşam Desteği algoritması

Hava yolu açıklığının sağlanması ve sürdürülmesi, doğum sonrası ekstrauterin yaşama geçiş ve spontan solunumun sağlanması için veya daha ileri resüsitatif eylemlerin etkili olabilmesi için çok önemlidir. 

Hava yolunu açmaya yardımcı olacak teknikler

  •  Başı nötr bir pozisyonda destekleyerek bebeği sırtüstü yatırın.
blank
Baş nötral pozisyonda. Yüz horizontal (orta resim), ne fleksiyonda (solda) ne de ekstansiyonda (sağda).
  • Düşük kas tonusu olan bebeklerde, hava yolunu açmak ve / veya korumak ve maskeden hava sızıntısını azaltmak için çeneyi öne doğru çekmek (çene kaldırma) gerekli olabilir. Bir yüz maskesi kullanırken, iki kişilik hava yolu desteği yöntemi daha üstündür ve gerçek çene itme işleminin uygulanmasına izin verir.
blank
Çene kaldırma – çene kaldırma faringeal boşluğu büyütür.
  • Termde doğmuş bebeklerde orofaringeal airway, hem çene kaldırma hem de ventilasyon sağlamada zorluk çeken veya üst hava yolunun tıkalı olduğu örneğin mikrognatisi olan hastalarında faydalı olabilir. Ancak gebeliğin ≤34. haftasındaki bebeklerde orofaringeal airwayler hava yolu obstrüksiyonunu artırabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır.
  • Bir hava yolunun bakımının zor olduğu ve maske desteğinin yeterli havalandırmanın sağlanamadığı durumlarda nazofaringeal hava yolu da düşünülebilir.

Havayolu tıkanıklığı

  • Hava yolu obstrüksiyonu, özellikle doğumda erken doğmuş bebeklerde uygunsuz pozisyon verme, azalmış hava yolu tonusu ve / veya laringeal adduksiyona bağlı olabilir.
  • Aspirasyon yalnızca, mukus, verniks, mekonyum, kan pıhtıları vb. nedenlerle hava yolu tıkanıklığı gelişip, havalandırma sağlanamadığında farenksin incelenmesiyle bu durum doğrulanırsa gereklidir.
  • Herhangi bir aspirasyon, ideal olarak bir laringoskop ve geniş çaplı bir kateterle doğrudan görerek yapılmalıdır.

Mekonyum

  • Düşük tonuslu, aktif canlı olmayan bebeklerin hava yolunun rutin aspirasyonu ventilasyonun başlamasını geciktirebilir ve önerilmez. Aspirasyonun yararına dair kanıt yokluğunda, mekonyumlu amniyotik sıvıyla doğan apneli veya solunumu yetersiz olan bebeklerde ventilasyonu mümkün olan en kısa sürede başlatmaya önem verilmelidir.
  • Havalandırma ve ventilasyonda ilk denemeler başarısız olursa o zaman fiziksel bir engel bunun nedeni olabilir. Bu durumda, doğrudan görüş altında inceleme ve aspirasyon düşünülmelidr. Bir bebek nadiren hava yolu tıkanıklığını gidermek için trakeal entübasyona ve aspirasyona ihtiyaç duyar.

Akciğerin ilk havalanması ve yardımlı ventilasyon

Akciğerin havalanması

  • Eğer bebek apneik, gasping yapıyor veya etkili bir şekilde nefes almıyorsa, pozitif basınçlı ventilasyonu mümkün olan en kısa sürede başlatmayı hedefleyin – ideal olarak doğumdan sonraki 60 saniye içinde.
  • Pozitif basınçlı ventilasyonu uygun şekilde oturan bir yüz maskesi ile uygulayın ve maske ile yüz arasında iyi bir sızdırmazlık sağlayın.
  • Şişirme basıncını 2- 3 saniyeye kadar koruyan beş “şişirme” verin.
  • Oda havası ile ventilasyona başlanan term bebekler için 30 cm H2O başlangıç şişirme basınçları uygulayın. ≤ 32 haftalık preterm bebekler için % 21- 30 oksijen konsantrasyonu kullanarak 25 cm H2O basınç ile akciğerleri şişirmeye başlayın
blank

Değerlendirme

  • Kalp atış hızını kontrol edin
    • Kalp atış hızındaki bir artış (30 saniye içinde) veya başlangıçta yüksekse sabit bir kalp hızı yeterli ventilasyonu doğrular.
    • Yavaş veya çok yavaş bir kalp hızı genellikle devam eden hipoksiyi gösterir ve neredeyse her zaman yetersiz ventilasyona işarettir.
  • Göğüs hareketini kontrol edin
    • Göğsün şişirilirken görünür hareketi, hava yolunun açık olduğunu ve belirli hacmin iletildiğini gösterir.
    • Göğsün hareket etmemesi, hava yolunun tıkalı olduğunu veya göğsü şişirmek için uygulanan basıncın ve akciğeri havalandırmak için iletilen hacmin yetersiz olduğunu gösterebilir.

Ventilasyon

Kalp atış hızı yanıtı varsa

  • Bebek kesintisiz yeterli soluk alıp verinceye ve kalp atım hızı 100 dakikanın üzerinde oluncaya kadar ventilasyona ara vermeden devam edin.
  • Göğsün şiririlme süresinin 1 s altında olduğu dakikada 30 ventilasyonu hedefleyin.
  • Eğer göğüs yeterince iyi hareket ediyorsa ventilasyon basıncını azaltın.
  • Her 30 s’de bir kalp hızını ve solunumu yeniden değerlendirin.
  • Apne devam ediyorsa ya da maske ile ventilasyon etkili değilse daha güvenli bir havayolu seçeneğini düşünün (larengeal mask/trakeal tüp)
blank
Şişirme nefeslerini başarıyla iletildikten sonra, dakikada 30 defa göğsü ventile edin. Kalp hızını sürekli olarak değerlendirin.

Yanıt alınamıyorsa

Kalp atış hızı yanıtı yoksa ve göğüs şişerek hareket etmiyorsa.

  • Ekipmanın düzgün çalışıp çalışmadığını kontrol edin.
  • Baş pozisyonunu ve çene kaldırma / itmeyi yeniden kontrol edin
  • Maske boyutunu, konumunu ve hava sızdırıp sızdırmadığını tekrar kontrol edin.
  • Diğer hava yolu manevralarını düşünün:
    • Başlangıçta tek elle kullanılıyorsa 2 kişilik maske desteği.
    • Varsa, tıkayan yabancı maddeleri gidermek için farenks ve aspirasyonun doğrudan gözlem altında incelenmesi.
    • Solunum yolunun trakeal entübasyon yoluyla veya bir laringeal maskenin yerleştirilmesiyle güvence altına alınması.
    • Solunum yolu  başka yollarla güven altına alınamıyorsa , orofaringeal / nazofaringeal airwayin yerleştirilmesi.
  • Ventilasyon basıncında kademeli bir artış düşünün

Ardından, göğsü şişirmeyi tekrarlayın. Kalp atış hızını ve göğüs hareketini sürekli olarak değerlendirin.

Laringeal maske veya endotrakeal entübasyonun düşünülüyorsa, uygun ekipmana sahip prosedürde yetkin personel tarafından yapılmalıdır. Aksi takdirde maske ventilasyonu ile devam edin ve yardım çağırın.

Yeterli akciğer havalandırması olmadan göğüs kompresyonları etkisiz olacaktır; bu nedenle, kalp atış hızının çok yavaş kaldığı durumlarda, göğüs kompresyonlarına geçmeden önce gözlenen göğüs hareketi veya diğer solunum fonksiyonu göstergeleri yoluyla etkili ventilasyonu doğrulayın.

Larengeal maske

≥34 gestasyon haftasından (yaklaşık 2000 g) düşük bebeklerde yüz maskesiyle etkili ventilasyon sağlanamıyorsa, konjenital anomaliler nedeniyle entübasyon yapılamıyorsa ya da trakeal entübasyona ikinci bir alternatif olarak laringeal maske kullanmayı düşünün.

Trakeal tüp

  • Yenidoğan resüsitasyonu sırasında trakeal entübasyon birkaç noktada düşünülebilir:
    • Maske tekniğinin ve / veya bebeğin baş pozisyonunun düzeltilmesinden ve / veya balon maske ile inspiratuar basıncın arttırılmasından sonra ventilasyon etkisiz olduğunda.
    • Ventilasyonun uzadığı durumlarda, daha güvenli bir hava yolu sağlamak için.
    • Öngörülen trakeal tıkanıklığı gidermek için alt hava yollarını aspire ederken.
    • Göğüs kompresyonu yaparken.
    • Bazı özel durumlarda rengin diyaframa hernisi varlığında ya da surfaktan verirken.
blank
Gestasyon yaşına göre yaklaşıktraekal tüp büyüklükleri

Göğüs kompresyonları

  • 30 sn kaliteli ventilasyon sonrasında kalp hızı <60 dk ise göğüs kompresyonuna başla. Göğüs kompresyonuna başlandığında oksijen %100’e çıkarılmalıdır.
  • Her 30 saniyede yaklaşık 15 döngüde bir ventilasyona üç kompresyon sağlayan senkronize bir teknik kullanın.
  • Mümkünse iki el tekniğini kullanın.
  • Her 30 saniyede bir yanıtı değerlendirin.
  • Kalp hızı çok yavaşsa veya yoksa, ventilasyona ve göğüs kompresyonlarına devam edin, ancak hava yolunun güvende olduğundan emin olun (örneğin henüz yapılmadıysa bebeği entübe edin).

Damar yolu

Riskli bir bebeğin doğumda resüsitasyonu sırasında damar yolu açmak muhtemelen zor ve vazopresör uygulaması için yetersiz olacaktır.

Umblikal venöz yol

  • Umbilikal ven, yeni doğan bebeklerde hızlı vasküler erişim sağlar ve resüsitasyon sırasında birincil yöntem olarak düşünülmelidir.
  • Kateter yerleştirme sırasında hava embolisini önlemek için kapalı bir sistem sağlayın.
  • İlaçları / sıvıları uygulamadan önce kan aspirasyonu yoluyla bir kan damarında olunduğunu teyit edin.
  • Acil bir durumda steril değil, temiz erişim tekniği yeterli olabilir.

İntraosseöz (IO) yol, ilaçlar / sıvılar için alternatif bir acil erişim yöntemi olabilir.

İlaçlar

Yeni doğan resüsitasyonu sırasında ilaçlara nadiren ihtiyaç duyulur ve herhangi bir ilacın etkinliğine dair kanıtlar sınırlıdır. Solunum yolunun yeterli kontrolüne, etkili ventilasyon ve 30 saniye boyunca göğüs kompresyonlarına rağmen, yetersiz yanıt olduğu ve kalp hızının 60 dk-1‘in altında kaldığı durumlarda aşağıdakiler düşünülebilir.

  • Adrenalin
    • Etkili ventilasyon ve göğüs kompresyonları kalp hızını dakikada 60 üzerine çıkarmada başarısız olduğunda
    • Veriliş yeri olarak intravenöz veya intraosseöz tercih edilir.
      • Doz 10-30 mikrogram kg -1 (1:10,000 adrenalinden ).
    • Entübe edilmişse ve başka erişim yoksa intra-trakeal olarak.
      • 50–100 mikrogram kg-1 dozunda.
  • Glukoz
    • Hipoglisemi olasılığını azaltmak için uzun süreli resüsitasyonda.
    • İntravenöz veya intraosseöz:
      • 250 mgkg − 1 bolus (% 10 glukoz solüsyonundan 2.5mLkg − 1).
  • Volum replasmanı
    • Kan kaybı şüphesinde veya diğer resüsitatif önlemlere yanıt vermeyen şok durumlarında.
    • İntravenöz veya intraosseöz:
      • 10 mLkg − 1 grup O Rh-negatif kan veya izotonik kristalloid.
  • Sodyum bikarbonat
    • Yeterli ventilasyona rağmen uzun süre yanıt vermeyen resüsitasyonda asidozu tersine çevirmek için düşünülebilir.
    • İntravenöz veya intraosseöz:
      • Yavaş intravenöz enjeksiyonla 1–2 mmolkg − 1 sodyum bikarbonat (2–4mLkg −1 % 4,2’lik solüsyon).
  • Naloksan
    • Persistan apne durumlarında intramüsküler
      • Annenin doğum sırasında opioid aldığı bilindiğinde, resüsitasyona rağmen, iyi kalp debisi varlığında apnesi devam eden bazı bebeklerde başlangıçta 200 mikrogramlık bir doz yardımcı olabilir. Etkiler geçici olabilir, bu nedenle solunumun sürekli izlenmesi önemlidir.