Karın Ağrısı Olan Hasta

karın ağrısı 1

Sohbette karın ağrısı olan hastalarda genel yaklaşım, acil ve kritik öneme sahip tanı ve tedavi adımları, yatak başı testler, yatış ve taburculuk kararı, sevk ederken nelere dikkat etmemiz gerektiği gibi bir çok temel noktada güzel ve yararlı bilgilere yer verildi. Ek olarak Apandisit, viscus perforasyonu, ektopik gebelik konuları konuşuldu.

Okumaya devam et

Bazı Fizik Muayene Mitleri ve Gerçekler

blank

1940’larda Harvard Tıp Fakültesi dekanı olan Charles Sidney Burwell öğrencilerine seslenirken ‘Size öğreteceklerimizin yarısı yanlış, yarısı doğru. Bizim sorunumuz, hangi yarının hangisi olduğunu bilmiyoruz.’ der.

Akamedika

Tıp sürekli gelişen  bir bilim dalı (tıp biliminin gelişimi düşünüldüğünde sadece sanat olarak tanımlayanların yanıldığı açık). Buna karşın yüzyıllar içerisinde harika bilim insanları bu bilime çok önemli ve kimisi yüzyıl sonra dahi geçerliliğini koruyan katkılar sağladı. Bu doğrultuda tıp fakültesi ve tıpta uzmanlık eğitimimiz sırasında bize öğretilen ve sınavlarda defalarca sorulan birçok muayene yöntemi ve kalıp bilgi var. Tıbbi literatürün klavuzluğu ve elbette usta-çırak eğitiminin bir sonucu olarak bizler bunları gündelik pratikte kullanıyor ve öğretiyoruz. Ancak geçmişte hayvan deneylerinden ya da uzmanların tecrübelerinden elde edilen bazı bilgiler daha geniş olgu serilerinin değerlendirilmesi ile değişebiliyor. Fizik muayene ve anamnezle şekillenen geleneksel tıp anlayışı da günümüz teknolojileri ile birleştiğinde doğruluğu artarak gelişiyor.  Bu yazıda yıllar önce tıp pratiğine giren ve tüm hekimlere öğretilen bazı bilgiler/hastalık bulgularının gerçek hayatta ne kadar anlamlı olduğunu tartışmak istedim.

Beck Triadı

Kardiyak tamponad dendiğinde bir çırpıda sayabildiğimiz bir triad var. Her birimize o kadar çok sorulmuştur ki bu bulgularla hemen tamponad tanısı koyabileceğiz diye düşünürüz.  ‘Kalp seslerinin derinden gelmesi (Beck’in tanımıyla sessiz kalp)’; ‘hipotansiyon’ ‘juguler venöz distansiyon’ beck triadını oluşturur. Aslına bakarsanız 1935 yılında Claude Beck iki triad tanımlamıştır. Bizim daha çok bildiğimiz yukarıda bahsedilen üçlü ‘akut tamponad triadı (Beck’in orijinal tanımıyla akut kardiyak kompresyon triadı)’ dır. Bir de ‘kronik kardiyak kompresyon triadı’ var. Bunlar ise ‘yüksek venöz basınç, asit ve kalp seslerinin derinden gelmesi’dir1.

Bugün çoğumuz kliniklerimizde ultrason cihazı ile çalışıyoruz ve en ufak şüphede ultrason ile tamponad varlığını değerlendiriyoruz ancak Beck triadının hep aklımızda olduğunu da reddedemeyiz. Buna karşılık beck triadı kardiyak tamponad ve ciddi perikardiyal effüzyon olan hastaların sadece %22-54’ünde anlamlı olarak bulunmuş. Oysa akciğer grafisi, EKG’de herhangi bir bulgu ve EKO ile değerlendirme hastaların %69-97’sinde anlamlı. Ayrıca, predispozan bir etiyoloji veya altta yatan tıbbi durum (örneğin malignite, enfeksiyon, üremi, kollajen vasküler hastalıklar, kalp yetmezliği, hipotiroidizm, koagülopati ve ilaca bağlı) perikardiyal effüzyon varlığını değerlendirmede çok daha önemli2.

Kısaca Beck triadı tamponadı değerlendirmede tek başına kullanışlı değil. Triadın tamamı varsa EKO ile değerlendirme endikasyonu olarak değerlendirilmeli. Ama yoksa hastanın öyküsünde risk faktörleri var ve EKG (en sık taşikardi, düşük voltaj ve elektriksel alternans görülür) ve görüntülemede şüphe varsa hastayı EKO ile değerlendirmek gerekiyor.

Günümüzde perikardiyal effüzyonların en sık nedeni Kanserler. Kanser hastalarının %10’unda perikardiyal effüzyon gelişiyor ve bu hastaların %33’ü effüzyonun büyümesi nedeniyle ölüyor. Akciğer, meme ve özofageal kanserler, melanom, lösemi ve lenfoma en sık neden olan kanser tipleri. Hastaların en sık şikayetleri nefes darlığı ve taşikardi! Bu hastalarda effüzyonun başlangıcından itibaren klinik bulgular ve şikayetlerin gelişimi aşağıda görülebilir 3. Semptomların acil servise sık başvuru nedenlerinden olduğu düşünülerek, hayatı tehdit eden bu tanı için bütün bir Beck triadı varlığını değerlendirmek yerine, risk grubundaki hastalarda semptom ve bulguların varlığında perikardial tamponad düşünmek en önemlisi!

Reklam

blank

 

Karın Ağrılı Hastaya RUTİN Rektal Tuşe

            İlk kez 1921’de Sir Zachary Cope “akut karın erken teşhisi” nde rektal muayeneyi “son derece önemli ve bilgilendirici” olarak nitelendirmiş. Cope’a göre rektal tuşe ile erkeklerde prostat büyümesi, dolu bir mesane veya seminal veziküllerin hastalığı; kadınlarda Douglas boşluğunda genişleme ve uterusun deplasmanı hissedilebilir, ayrıca her iki cinsiyette rektumda striktür, genişleme ve abse, kitle vs gibi lezyonlar hissedilebilir. Böyle bakınca bu basit muayene değerlendirmede mucize sayılabilecek bulgulara ulaşabiliyor4. Cerrahi pratiğinde bugün bile karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde rektal tuşe fizik muayenenin vazgeçilmez parçalarından biridir. Yıllar önce travmalı hastanın değerlendirilmesinde de fizik muayenenin kesinlikle yapılması gereken bir parçası olarak tanımlanıyordu, ancak ATLS’nin son baskılarında sadece gerektiğinde yapılması önerildi. Karın ağrısında son durum nedir bir bakalım isterseniz. Sonuçta hasta için can sıkıcı ve ağrılı bir muayene olmasının yanında hekimler için de zorlayıcı olabiliyor.

Bugün bile akut apandisit değerlendirmesinde rektal tuşe standart muayenin parçası olarak önerilmektedir5. Buna karşılık 19 çalışmadan 7511 hastanın değerlendirildiği bir sistematik derlemede rektal tuşenin akut apandisit tanısı için duyarlılığı %49 ve seçiciliği %61 olarak bildirilmiş. Apandisitte rektal tuşe önerilmesinin nedeni özellikle pelvise doğru uzanan apandisitin abdomende bulgu vermeyeceği ve rektal tuşede sağ taraflı hassasiyet saptanmasının apandisit düşündürmesi gerektiğinin vurgulanmasıdır. Buna karşılık pelvik apandisitlerde tuşenin duyarlılığı %38 olarak bildirilmiştir6. Kısaca akut apandisit tanısında rektal tuşa tanıya sıklıkla ek katkı yapmamaktadır.

Acil serviste nonspesifik karın ağrısı olan hastalarda rektal tuşeyi değerlendiren gözlemsel bir çalışmada ise rektal tuşenin hastaların %92’sinde tanıya katkı sağlamadığı bildirilmiş. Hastaların %3’ünde hekimler kararlarına katkı yaptığını söylese de %2’sinde tanıyı yanlış etkilemiş. Hastaya verdiği rahatsızlık ve tanıya minimal katkısı olduğundan sadece seçilmiş olgularda yapılması önerilmiş7.

Sonuç olarak anorektal patoloji ve kanamanın değerlendirilmesinde önemli bir yöntem olsa da karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde rutin yapılan REKTAL TUŞE sıklıkla ek bir katkı sağlamaz. Rutin muayenenin parçası olarak değerlendirmek -özellikle zaten ek bir görüntüleme planlanmış bir hasta için- acı verici bir tecrübeden çok da fazla bir anlam taşımaz.

Reklam

Aslında tüm endikasyonlar göz önüne alındığında acil serviste rektal tuşe için seçici davranmakta fayda var. Bunun hastaya yaşattığı psikolojik ve fiziksel travmayı unutmamak önemlidir. Sadece karın ağrısı değil baş dönmesi, senkop ya da GİS kanama şüphesi gibi birçok durumda acil serviste rektal tuşe yapmaktayız. Bu durumlarda dahi hastanın genel durumu iyiyse gaita örneği istemek daha kolay ve acısız bir yöntem.

Tansiyon Pnömotoraks Tanısı İçin Fizik Muayene Yeterli (mi)?

Acil tıpta önemli mitlerden birisi Tansiyon Pnömotoraks tanısının klinik bir tanı olduğu ve görüntüleme için zaman kaybedilmemesi gerekliliğidir. Çünkü hastanın hayatını hızlıca tehdit eden bu klinik tablo için kaybedecek zaman yoktur ve görüntüleme için zaman kaybetmek önemli bir hatadır. Klinik şüphe durumunda (sadece fizik muayene ve hastanın bulgularına dayanarak), görüntüleme yapılmaksızın, hızlıca iğne torakostomi yapılması ve hemen sonrasında tüp torakostomi uygulanması da standart tedavi yaklaşımıdır. Buna göre sadece hastaların bulgularının, apaçık olarak klinik durumu tanımlayabilmesi gerekir. Peki mevcut literatür bu bilgiyi doğruluyor mu?

Tansiyon pnömotoraks, toraksta tek taraflı pnömotoraksın büyüyerek mediastinal yapıların karşı tarafa şifti, kalbe venöz dönüşün azalmasıyla gelişen kardiyovasküler kollaps tablosudur. Hastane öncesinde major travma hastalarının %5.3’ünde (hastaların %64’ü mekanik ventile edilen hastalar) görüldüğü yoğun bakımda ise %1.1-3.8 aralığında görüldüğü bildirilmektedir8. Buna karşın biz gündelik pratikte major travmalarda nadiren tansiyon pnömotoraksla karşılaşıyoruz. Mekanik ventilasyon ve özellikle bu hastalara santral kateter girişimleri en önemli risk faktörleri arasındadır ve bu hastalarda tanı daha fazla atlanmakta, ayrıca tanı ve müdahalede gecikmeler daha ölümcül sonuçlara neden olmaktadır. Spontan pnömotorakslarda nadiren ortaya çıkabilmektedir. Bir çalışmada spontan pnömotoraksa bağlı tansiyon pnömotoraks gelişen hastalarda hastane içi mortalite -beklenene göre oldukça düşük- %3.3 olarak bildirilmiştir9.

Reklam

Klasik bulguları tek taraflı solunum seslerinin alınamaması, perküsyonla hiperrezonans, trakeanın karşı tarafa deviasyonu ve hipotansiyondur. Ancak aslında tüm bu bulgular nadiren hastalarda bulunur. Hastanın klinik durumunu ve bulgularını değiştiren en önemli neden hastanın mekanik ventile edilip edilmediğidir. Spontan soluyan hastaların bulguları çok silik olabilir, hipoksemi bulguları daha ön plandadır ve kompansasyon mekanizmaları nedeniyle hipotansiyon geç gelişen bir bulgudur. Buna karşılık asiste ventile edilen hastalarda hipotansiyon öncelikli bulgudur. Aşağıdaki şekilde mekanizma incelenebilir.10

blank

(bu şekil 10 numaralı kaynaktan alınmıştır)

Bir sistematik derlemede 183 hastanın analizinde spontan soluyan hastalarda hipotansiyon %16.3 kardiyak arrest %2.3, mekanik ventile hastalarda ise hipotansiyon %66 kardiyak arrest %28.9 oranında bildirilmiş.  Klasik bulgular olarak bizlere anlatılan juguler venöz distansiyon spontan soluyan hastalarda %4.3, asiste solutulan hastalarda %9.3; trakeal deviasyon spontan soluyan hastalarda %17.9, asiste solutulan hastalarda %2.9 olarak saptanmış.  Perküsyonla hiperrezonans spontan soluyan hastalarda daha fazla (%8.3’e %26.7), oskültasyonda azalmış havalanma ise tüm hastalarda yaklaşık %50 civarında saptanmış.

Yani aslında bize klasik bulgular olarak anlatılan juguler venöz distansiyon ve trakeanın karşı tarafa deviasyonu nadir görülen bulgulardır. Hipotansiyon ise mekanik ventile edilen hastalarda daha sık ancak spontan soluyan hastalarda nadiren görülen bir bulgudur. Spontan soluyan hastalarda göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi daha sık görülür. Mekanik ventile edilen hastalarda ise aniden kötüleşme ve özellikle beraberinde hipotansiyon, taşikardi veya ani kardiyak arrest gelişmesi durumunda tansiyon pnömotoraks dışlanması gereken bir tanıdır. Bu durumda şüphe durumunda hiç görüntüleme yapmayalım dememiz çok zor. Elbette müdahalenin hızlıca yapılması önemli ve genel durumu kötü hastalarda görüntüleme ile zaman kaybetmemeliyiz. Ancak günümüzde yeni bir görüntüleme aracımız var. Ultrasonografi pnömotoraksın yatak başında tanınması için en doğru ve hızlı görüntüleme yöntemidir. Doğruluğunun çok yüksek olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.  Yine hastanın hemodinamisi kötü değilse akciğer grafisi ile görüntülemek düşünülebilir. Elbette biz akademisyenler bu konudaki öğretimizi gözden geçirmeliyiz!

Bu arada önemli bir diğer tartışma konusundan daha bahsetmemiz lazım. Klasik öğreti tansiyon pnömotoraks şüphesinde hızlıca iğne torakostomi yapılmasını önerir. Ancak düşünülenin aksine iğne torakostominin başarı şansı oldukça düşüktür. Bizler iğne torakostomi için en büyük branülü kullanmayı öğreniyoruz. Kullanmayı ilk düşüneceğimiz gri branülün (16G) uzunluğu 5 cm.  İnsanlarda göğüs duvarı kalınlığı ise ortalama 42.79 cm’dir. Klasik 2. interkostal aralıktan iğne torakostominin %38 hastada başarısızlıkla sonuçlanacağı ve 4-5. interkostal aralık ön aksiller çizgiden girişimin en başarılı lokasyon olacağı hesaplanmıştır 11. Bu bilgi son ATLS’de bu nedenle bu şekilde değiştirilmiştir. Ancak gerçek hasta verilerinde iğne torakostominin başarısı beklenenden daha kötüdür. Bir retrospektif seride başarısı %18 olarak bildirilmiştir 12. Tansiyon pnömotoraks düşünülen hastada 4-5. interkostal aralıktan iğne torakostomi yapılsa dahi hızlıca tüp torakostomi ihtiyacı olacağı göz önünde tutulmalıdır. Tüp torakostomi yapılabilir bir klinikte iğne yerine hemen tüp hazırlığı ve öncesinde hızla parmak torakostomi uygulanması daha akıllıca olabilir.

Reklam

Traube Alanı Muayenesi

Son olarak dahiliye kliniklerinin önemli muayenesi olan traube alanı muayenesinden bahsetmek istiyorum. Üstte Sol akciğerin alt kenarı, dalağın ön sınırı, altta sol kostal kenar boşluğu ve sağda karaciğerin sol lobunun alt kenarı traube alanının anatomik sınırlarıdır. Üstte sol altıncı kaburga, lateralde sol ön koltuk altı çizgisi ve sol inferior kosta hattı yüzeysel işaretleri olarak kabul edilir. 1868 yılında Ludwig Traube tarafından tanımlanmıştır. Bu alanda normalde perküsyonla timpan ses alınır, matite alınması splenomegaliyi düşündürür ve traube kapalı şeklinde ifade edilir. Bu muayene gerçekten bu kadar önemli mi? Günümüz görüntüleme teknikleri bu konuda ne diyor?

Öncelikle tek bir alanın perküsyonla muayenesinden bahsetsek de her birimizin muayenesinde başarı şansı değişken; yani muayeneyi yapanlar arasında uyum oldukça kötü olan bir muayene yönteminden bahsediyoruz. Bu tüm çalışmaların ortak sonucu. Testin güvenilirliğine gelecek olursak; Bir çalışmada duyarlılık %67 ve seçicilik %75 (4), diğer bir çalışmada ise duyarlılık %62 ve seçicilik %72 olarak bildirilmiş.  Hastanın açlık süresi uzadıkça (en az 2 saat açlık) perküsyon muayenesinin yanlış pozitiflik oranı azalıyor13. Tüm çalışmaların ortak sonucu hastanın kilosu fazla ise yanlış negatiflik oranının fazla olması. Kısaca seçilmiş hastalarda (aç ve kilolu olmayan) bu muayene klinisyene yol gösterebilecek bulgular verse de tek başına kullanılması görüntüleme testlerinin yerini alacak tutarlılıkta değil. Palpasyon ile splenomegali saptanması ise doğruluğu daha yüksek bir muayene yöntemi. Aslında iki muayene birleştiğinde doğruluk daha fazla. Yani perküsyonda matite saptanan hastanın palpasyonla muayenesinde patoloji saptanması durumunda muayenenin doğruluğu artıyor (duyarlılık %40 ancak seçicilik %97)14.

Sonuçlar yine de pek umut verici değil. O zaman ne yapalım sorusunun yanıtı elbette görüntüleme. Yatak başı ultrasonografi her sorunun olduğu gibi günümüzde bu sorunun da yanıtı. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada fizik muayeneye odaklanılmış ultrasonografi (POCUS) eklediğinizde, hekimlerin splenomegaliyi saptamak için duyarlılıkları %100 ve seçicilikleri %74 olarak bildirilmiş. Splenomegaliyi daha doğrulukla değerlendirmek için POCUS’un fizik muayenenin bir parçası olması gerektiği vurgulanıyor15.

Sonuçta günümüzün steteskopu olan ULTRASON fizik muayenenin parçası olarak düşünülmeli. 90’lı yılların başında travma ile hayatımıza giren yatak başı ultrasonografinin hemen her seviyedeki hekim tarafından etkin şekilde kullanılabileceğini çalışmalar gösterdi. Evet fizik muayene hekimlik pratiğinin çok önemli ve vazgeçilmez bir parçası. Ancak teknolojinin gelişimi de göz ardı edilemez. Cebimizde taşıyabileceğimiz ve doğruluğu daha yüksek bir cihazı fizik muayenenin parçası yapmak mümkünse neden yapmıyoruz? Tıp fakültesi eğitimini bu gerçekle güncellemeli ve tüm hekim adaylarına aynı fizik muayene gibi USG kullanmayı öğretmeliyiz. Bugün geleneksel fizik muayene yanında USG ile tanının doğrulanması modern hasta-odaklı tıbbi bakımın önemli bir parçası olmalıdır.

 

1.
BECK CS. TWO CARDIAC COMPRESSION TRIADS. JAMA. 1935;104(9):714. doi:10.1001/jama.1935.02760090018005
2.
Jacob S, Sebastian J, Cherian P, Abraham A, John S. Pericardial effusion impending tamponade: a look beyond Beck’s triad. Am J Emerg Med. 2009;27(2):216-219. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19371531.
3.
Honasoge AP, Dubbs SB. Rapid Fire: Pericardial Effusion and Tamponade. Emergency Medicine Clinics of North America. 2018;36(3):557-565. doi:10.1016/j.emc.2018.04.004
4.
Elhardello OA, MacFie J. Digital rectal examination in patients with acute abdominal pain. Emerg Med J. 2018;35(9):579-580. doi:10.1136/emermed-2018-207631
5.
Chandrasekaran TV, Johnson N. Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2014;32(8):413-417. doi:10.1016/j.mpsur.2014.06.004
6.
Takada T, Nishiwaki H, Yamamoto Y, et al. The Role of Digital Rectal Examination for Diagnosis of Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Marson L, ed. PLoS ONE. 2015;10(9):e0136996. doi:10.1371/journal.pone.0136996
7.
Quaas J, Lanigan M, Newman D, McOsker J, Babayev R, Mason C. Utility of the digital rectal examination in the evaluation of undifferentiated abdominal pain. Am J Emerg Med. 2009;27(9):1125-1129. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19931762.
8.
Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax–time for a re-think? Emerg Med J. 2005;22(1):8-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15611534.
9.
Yoon JS, Choi SY, Suh JH, et al. Tension pneumothorax, is it a really life-threatening condition? J Cardiothorac Surg. 2013;8(1). doi:10.1186/1749-8090-8-197
10.
Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, et al. Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax. Annals of Surgery. 2015;261(6):1068-1078. doi:10.1097/sla.0000000000001073
11.
Laan DV, Vu TDN, Thiels CA, et al. Chest wall thickness and decompression failure: A systematic review and meta-analysis comparing anatomic locations in needle thoracostomy. Injury. 2016;47(4):797-804. doi:10.1016/j.injury.2015.11.045
12.
Kaserer A, Stein P, Simmen H, Spahn D, Neuhaus V. Failure rate of prehospital chest decompression after severe thoracic trauma. Am J Emerg Med. 2017;35(3):469-474. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939518.
13.
Barkun A, Camus M, Meagher T, et al. Splenic enlargement and Traube’s space: how useful is percussion? Am J Med. 1989;87(5):562-566. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2683766.
14.
Barkun A, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91(5):512-518. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1951414.
15.
Olson A, Trappey B, Wagner M, Newman M, Nixon L, Schnobrich D. Point-of-care ultrasonography improves the diagnosis of splenomegaly in hospitalized patients. Crit Ultrasound J. 2015;7(1):13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26383010.

İnflamatuvar Barsak Hastalıkları

blank

Ülseratif Kolit (ÜK) ve Crohn Hastalığı (CH) olmak üzere başlıca iki formu bulunan İnflamatuvar Barsak Hastalıkları (İBH) gastrointestinal sistemin kronik inflamasyonuna eşlik eden tekrarlayıcı alevlenmelerle karakterizedir1–11.

Akamedika

ABD’de yaklaşık 1 milyon kişinin bu durumdan etkilendiği tahmin edilmektedir. ÜK için insidans 8-10/100.000, prevalans 200-250/100.000. Crohn için ise insidans 3-14/100.000, prevalans 200/100.000. İBH tüm yaşlarda görülebilse de pik yaptığı iki dönem vardır; 15-35 yaş ve hayatın 6. dekadı

RİSK FAKTÖRLERİ

Cinsiyet;

  • ÜK ılımlı olarak erkeklerde daha yüksek insidansa sahipken Crohn ise kadınlarda daha sık görülür

Genetik;

  • İBH olan bireylerin %10-25’i ÜK/Crohn’a sahip birinci derece akrabaya sahiptir.
  • Tek yumurta ikizlerinde konkordans ÜK için % 6-14 iken, Crohn için ise bu oran %45-50’dir

Sigara/Tütün kullanımı;

  • Crohn hastalığı için artmış riske sahip olmakla birlikte alevlenme sıklığını da artırdığı gösterilmiştir.
  • CH aksine ÜK için ise sigara/tütün kullanımının koruyucu olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur

Beslenme alışkanlıkları;

  • Batı tipi beslenme (artmış rafine şeker/yağ tüketimi, lifli gıda tüketiminde azalma vb.) alışkanlığı İBH için artmış riske sahiptir

Obezite;

  • Obezitenin artmış İBH riski ile ilişkisi net olmasa da , Crohn’a sahip kişilerde obezitenin hastalık aktivitesi ve anoperoneal komplikasyonlar için artmış riske sahip olduğu gösterilmiştir.

Anne sütü;

  • Crohn hastalığına sahip çocuklar ve etkilenmemiş kardeşleri ile yapılan bir araştırmada emzirilen bebeklerde Crohn’un 3-4 kat daha az görüldüğü saptanmış.

Antibiyotikler;

  • Crohn için artmış riske sahip olduğu gösterilmişken ÜK için böyle bir risk tanımlanmamış

NSAİ;

  • Hem İBH gelişme riskini artırdığı hem de alevlenmeleri tetiklediği gösterilmiş
  • COX-2 selektif NSAİ’ler için bazı küçük vaka serileri alevlenmeyi arttırdığını göstermiş olsa da, yapılmış olan randomize kontrollü çalışmalar kısa süreli COX-2 tedavisinin alevlenme ya da hastalık aktivitesini etkilemediğini göstermiştir.

Apendektomi;

  • Mekanizması tam olarak bilinmese de apendektominin ÜK gelişiminde koruyucu olduğu gösterilmiş

1964-1993 arası apendektomi yapılmış 212.963 kişinin alındığı bir çalışmada; apandisit/lenfadenit gibi inflamatuvar bir sebepten dolayı 20 yaşından önce apendektomi yapılmış kişilerde ÜK gelişme riskinde %55lik bir azalma olduğu görülmüş.

Psikososyal etkenler;

  • Mental stres alevlenmelerde tetikleyici etken olarak saptanmış

CROHN HASTALIĞI

Ağızdan anüse kadar gastrointestinal sistemin her yerinde ortaya çıkabilen transmural inflamasyon ile karakterizedir. Tipik olarak gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinde lezyon aralarında sağlam alanların varlığı ile karakterize bir tutulum gösterir. Transmural tutulum sebebiyle striktür, abse veya fistül gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. CH’ının belirleyici histolojik bulgusu non kazeifiye granülomlardır ancak hastaların sadece %30’unda bulunur ve tanı için şart değildir.

Hastalığın ileri dönemlerinde ise bu atlamalı tutulum nedeniyle “kaldırım taşı manzarası” görünümü ortaya çıkar. Yaklaşık %80’e yakınında ince barsak tutulumu görülür ve çoğunluğunu distal ileum oluşturur. Yaklaşık %50’de ileoçekal tutulum görülür. İzole kolon tutulumu Crohn’da %20’ye yakındır ve ÜK ile ayrımı zor olabilir ancak Crohn’da ÜK’ten farklı olarak  yaklaşık yarısında rektal tutulum olmaz (ÜK rektal tutulumu ise %95-100dür). Diğer gastrointestinal sistem tutulumu %10 civarındadır.

Crohn hastalığında farklı lokalizasyonlar tutulabildiği için klinik bulgular da tutulum yerine göre çeşitlilik gösterir. İshal, karın ağrısı, ateş, kilo kaybı, subileus atakları ve rektal kanama en sık görülen semptomlardır. Crohn hastalığında transmural tutulumuna bağlı olarak seroza ve peritonda yerleşik ağrı reseptörlerinin uyarılması nedeniyle karın ağrısı ÜK’ten daha sık görülmektedir. Ayrıca diğer GIS tulumlarına bağlı olarak odinofaji, disfaji, ağızda aftöz ülserleri peptik ülser benzeri semptomlar görülebilir. Barsak tutulumunun tedavisiyle birlikte bu semptomlar da geriler. Kolon tutulumu olanlarda ise perianal fissür ve fistüller, hematokezya, rektal prolapsus görülebilir. Klinik pratikte hastalık aktivitesi hafif-orta aktiviteli, orta-ağır aktiviteli ve ağır-fulminan aktiviteli olarak sınıflandırılır.

CROHN HASTALIĞINDA KLİNİK AKTİVİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hafif-Orta Aktiviteli Crohn Hastalığı

Orta-Ağır Aktiviteli Crohn Hastalığı

Ağır-Fulminan Aktiviteli Crohn Hastalığı

Oral alım var, mobilize olabiliyor

Dehidratasyon yok

Belirgin karın ağrısı ya da ele gelen kitle yok

Toksisite bulguları yok

İlk basamak tedaviye yanıtsızlık

>%10 kilo kaybı

Belirgin Anemi

Ateş

Karın ağrısı ve hassasiyet

Aralıklı bulantı-kusma (ancak obstruksiyon ya da abse yok)

Kortikosteroid ya da biyolojik ajanlara dirençli hastalık

Yüksek ateş

Dirençli kusma

Kaşeksi

Hassasiyet+Rebound+

İntestinal obstruksiyon, Abse varlığı

İleus gibi komplikasyon gelişmiş durumlarda kramp tarzı ağrıya eşlik eden kusma ve kabızlık gibi şikayetler olabilir. Çocuk ve adolesanlarda başlangıç bulguları gelişme geriliği, sekonder seks karakterlerinde gerilik, artrit, kilo kaybı veya sebebi bilinmeyen ateş gibi nonspesifik olabilir. Crohn hastalığında hastaların %25 kadarında hastalık seyri boyunca barsak dışı tutulum görülebilir. Barsak dışı bulgular genellikle asıl hastalığın etkin tedavisi ile birlikte geriler.  Barsak dışı sistem tutulumu ince barsağı tutan CH’dan çok, ÜK ve CH koliti ile ilişkilidir.

Hastalığın erken yaşta başlaması, ilk tanıda perianal hastalığın ve endoskopide şiddetli hastalığın varlığı, steroid gereksinimi ve serolojik testlerin (ASCA, OmpC) pozitifliği kötü prognoz işaretleridir. CH’ında mortalite genel popülasyondakinden fazla değildir.Mortalitesi yüksek olmamasına rağmen CH’ının hayat kalitesi üzerine olumsuz etkisi büyüktür. Komorbid olarak depresyon insidansı bu hastalarda artmıştır.

KOMPLİKASYONLAR

Crohn hastalığının başlıca komplikasyonları fistül ve karın içi apseler, barsak obstrüksiyonu ve Perianal Crohn hastalığıdır (Perianal Crohn hastalığı; anüs ve perianal bölgede skin tag, fissür, anal ülser, perianal fistül, perianal apse ve anorektal darlık gibi patolojilerin oluşturduğu bir tabloya verilen addır ve çoğunlukla kolon tutulumu olan Crohn’da görülür).

Reklam

İnternal ve eksternal fistüller Crohn hastalarının %20-40’ında görülür. Fistüllü vakaların %10-28’inde de karın içinde apse ve bununla ilişkili sorunlar bulunur. Ciddi GIS kanama ve Toksik megakolon nadir de olsa görülebilmektedir.

Crohn hastalarının %40’ı ilk 10 yıl içinde, %80’i de ilk 20 yıl içinde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar. Ve bu cerrahi girişimlerin yarıya yakını acil şartlarda gerçekleştirilir. Başlıca cerrahi endikasyonları; barsakta semptomatik fibrotik darlıklar ve karın içi apse gelişimi ile birlikte olan internal fistüller, enterovezikal ve enterokütan fistüllerdir.

blank
CH ve ÜK arasındaki farklar

 

 

 

 

 

 

 

ÜLSERATİF KOLİT

ÜK kolon ve rektumun kronik ve tekrarlayıcı mukozal inflamasyon ile karakterize bir hastalığıdır. İnflamasyon CH aksine süreklilik gösterir ve aralarda normal doku görülmez. Genellikle Rektumdan başlayıp asendan yayılım gösterme eğilimindedir. Tutulum gösteren anatomik bölgeye göre proktit, distal kolit, sol kolon koliti, ilerlemiş kolit (ekstended kolit) ve pankolit olarak sınıflandırılabilir.Nadir de olsa terminal ileumda da inflamasyon gelişebilir (backwash ileiti).

Kanlı ve mukuslu ishal, tenezm ve karın ağrısı en sık görülen belirtilerdir. Ayrıca ateş, halsizlik, kilo kaybı, anemi(ve buna bağlı çarpıntı dispne vb.) de görülebilir. ÜK bir klinik tanıdır ve teşhis endoskopik ve histopatolojik inceleme ile doğrulanır. Klinik pratikte hastalık aktivitesi Montreal sınıflaması ile hafif(%60) orta(%25) ve şiddetli(%15) olarak sınıflandırılır.

MONTREAL ÜLSERATİF KOLİT ŞİDDETİ SINIFLAMASI

ŞİDDET

AÇIKLAMA

S0

REMİSYON

Asemptomatik

S1

HAFİF

≤4 dışkılama/gün (dışkıda kan nadir)

Sistemik toksisite bulgusu yokluğu (ateş, taşikardi, anemi)

Eritrosit Sedimantasyon hızı: Normal

S2

ORTA

>4 dışkılama/gün (dışkıda kan sıklıkla vardır)

Sistemik toksisite bulgusu eşlik edebilir

S3

ŞİDDETLİ

>6 dışkılama/gün (dışkıda kan her zaman)

Nabız>90/dk

>37.5° C ateş

Hgb <10.5 g/dL

Sedim. >30 mm/saat

Tedavi ile hastaların çoğunun belirtileri kısa süre içinde azalsa da tedavi kesilirse %90 oranında semptomlar tekrarlar. Medikal tedavi ile hastaların %90’indan fazlası sosyal hayatına engelsiz devam eder. Mortalite oranı ise toplum ile aynıdır. Barsak dışı tutulum Crohn ile benzerlik gösterir, ÜK’te en sık artrit ve primer sklerozan kolanjit görülür.

KOMPLİKASYONLAR

Masif hemoraji, toksik megakolon, perforasyon, striktür ve uzun dönemde malignite gelişimi ÜK’in başlıca komplikasyonlarıdır Ciddi kanama ÜK hastalarının %10a yakınında görülebilir ve bu en sık görülen komplikasyondur, %3 kadarında ise masif kanama görülür ve bu kolektomiye kadar gidebilir.

Reklam

Toksik megakolon, ülseratif kolonun en ağır formudur,  ciddi kolit ataklarının %5 inde ve çoğunlukla pankolitli hastalarda görülür. İnflamasyonun mukoza altına ve kas dokusuna doğru ilerlemesiyle oluşur. Mukoza altına ilerleyen inflamasyon kolon sirküler kaslarında paraliziye ve bunun sonucunda kolon çapında artışa neden olur (Kolon çapı >6cm, çekum çapı >9 cm).

Karın ağrısı, karında distansiyon, ateş, taşikardi, lökositoz ve genel durum bozukluğu eşlik ederken dışkılama sayısı genellikle azalır. Antidiyareik ve narkotik ajan kullanımı, antidepresan kullanımı, hipokalemi, Toksik megakolon gelişimini kolaylaştırabilir. Perforasyon çoğunlukla Toksik megakolon zemininde gelişir ve sıklıkla sigmoid kolonda görülür. Kortikosteroid tedavisi kolon perforasyonu için bir risk faktörüdür.blank

Ük de hastalığın 1.yılında vakaların %10 unda, 10.yılında %25 inde ve 15.yılında da %30 unda cerrahi tedaviye gereksinim duyulur. Masif ve refrakter kanama, tıbbi tedaviye cevapsız toksik megakolon ve perforasyon ÜK de acil cerrahi tedavi endikasyonlarıdır.

 

İBH BARSAK DIŞI SİSTEM TUTULUMU

Eklem tutulumu

Artrit

  • En sık görülen barsak dışı tutulum
  • NSAİİ’ler hastalık alevlenmesine veya kötüleşmesine neden olabileceği için eklem ağrıları için asetaminofen kullanılabilir

Ankilozan Spondilit (AS)

  • Hastalığın aktivitesi bağırsak hastalığının aktivitesi ile ilişkili değildir ve bağırsak hastalığının tedavi edilmesi AS’i etkilemez
  • Genel toplum ile kıyaslandığında ÜK’li hastalarda AS riski 30 kat daha yüksektir
  • İBH’a bağlı AS kadınlarda sık görülürken, İBH ile ilişkisiz AS’te erkek/kadın oranı 9:1’dir
  • Artritin aksine AS ilerleyicidir ve sekel bırakarak iyileşir

Sakroileit

Göz

Üveit, Episklerit

Cilt

Piyoderma gangrenozum

  • Aktivitesi bağırsak hastalığınınkiyle korelasyon gösterir ve bağırsak hastalığının tedavisi ile düzelir
  • ÜK’te piyoderma görülme oranı düşük (%1-5), CH’ında daha da düşüktür. Ancak Piyodermalı hastaların %36-50’sinde İBH vardır

Eritema nodozum

  • Aktivitesi bağırsak hastalığınınkiyle korelasyon gösterir ve bağırsak hastalığının tedavisi ile düzelir
  • Eritema nodozum özellikle çocuklardaki CH’da görülür

Hepatobiliyer

Sklerozan Kolanjit(SK)

  • Asemptomatik Alkalen fosfataz yüksekliği+
  • ÜK’e %1-4 oranında eşlik eder, oran CH’ında daha düşüktür.
  • SK tanılı birçok bireyde ise İBH tanısı da mevcuttur.
  • SK’e İBH’nın eşlik etmesi o kadar sıktır ki, intestinal bulgular gözlenmeyen bireylerde bile histolojik İBH bulgusu sıklıkla saptanabilmektedir.
  • Kolektomi veya İBH’nın ilaçla tedavisi SK’te yarar sağlamamaktadır.

Perikolanjit

  • İBH’da en sık gözlenen hepatik komplikasyondur.
  • Çoğunlukla asemptomatiktir

Yağlı karaciğer, Hepatit,

Pankreatit

  • İBH’na eşlik edebileceği gibi tedavide kullanılan ilaçlara bağlı da gelişebilir.

Kolanjiokarsinom

  • Uzun seyirli sklerozan kolanjitin eşlik ettiği İBH tanılı hastaların %10 ile 15’inde kolanjiyokarsinom gelişimi gözlenir

Vasküler

DVT, PTE

Diğer

Malnütrisyon, Kronik anemi, B12 eksikliği, Nefrolitiazis, Osteoporoz, Periferik nöropati

 

 

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI AYIRICI TANILARI

Rektal kanama veya kronik ishal yakınmaları ile başvuran her hastada İBH akla gelmelidir. Barsağın inflamatuvar sürecini ortaya koyacak en basit yöntem dışkıda lökosit varlığını araştırmaktır. Enfeksiyoz kolitten farklı olarak İBH’da dışkıda lökosit görülürken patojen görülmez. İBH’nda (alevlenmeler de dahil) ayırıcı tanıdaki en önemli sorun enfeksiyöz koliti dışlayabilmektir. Akut bakteriyel enfeksiyonlar ile İBH arasındaki önemli bir fark ishal bulgusunun enfeksiyöz hastalıklarda birkaç gün veya birkaç hafta ile sınırlı olurken İBH’nda daha uzun seyirli olmasıdır. Ancak uzun süreli ishalde parazitik hastalıklar da akılda bulunmalıdır.

Kronik ishal ile ortaya çıkan başka bir durum ise irritabl bağırsak sendromudur (İBS). Fakat İBS asla bir rektal kanamaya yol açmaz ve nokturnal diyare görülmez. Dışkıda gizli kan ve lökosit saptanması İBS’nu dışlamaktadır. İskemik kolitte kanlı dışkılama ve ani karın ağrısı yaygındır. Kolonoskopi ile ödemli ve eritemli mukoza ve CH’ında da görülen tek yerleşimli ülserler saptanabilir. Çoğunlukla rektumun yaygın kollateral dolaşımına bağlı olarak bu bölgenin iskemik kolitte tutulumuna rastlanmamaktadır. İBH’nın tersine birkaç hafta içinde iskemik kolit kendiliğinden gerileme gösterir.

Reklam

 

KOLİT AYIRICI TANISI

İnflamatuvar barsak hastalıkları Ülseratif kolit

Crohn Hastalığı

Enfeksiyoz kolit Shigella Amoeba Giardia
E.Coli O157:H7 Yersinia Campylobacter
Entamoeba histolytica Viral enfeksiyonlar Mikotik enfeksiyonlar
Pseudomembranoz kolit (C.Difficile)
Divertikülit
Sarkoidoz
Tüberküloz
İrritabl barsak sendromu
Gıda intoleransı
Radyasyon koliti
İskemik kolit

 

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARINDA TANISAL TESTLER

İBH’nda tek başına tanı koydurucu tetkik yoktur. ÜK bir klinik tanıdır ve teşhis endoskopik ve histopatolojik inceleme ile doğrulanır. ÜK’teki gibi CH’ında da tek başına patognomonik klinik, histolojik, endoskopik bulgu yoktur. İntestinal biyopsi tanısal olmaktan çok doğrulayıcı niteliktedir.

Görüntüleme yöntemleri

Direkt grafiler obstrüksiyon, perforasyon, Toksik megakolon gibi komplikasyonları göstermede faydalı olabilir, klinik şüpheye göre uygun hastalarda tercih edilebilir. Acil servisten tanı alan IBH hastalarının çoğu, ciddi ve açıklanamayan karın ağrısı nedeniyle tercih edilen bilgisayarlı tomografi (BT) sonucunda bu tanıyı almıştır.

Klinik olarak şüphelenilen hastalarda IV ve PO kontrastlı BT klinik şüpheyi destekleyen tanıya gidecek bulgular verebilir, kolonoskopik bakı ve histolojik değerlendirme de tanıyı destekler. İBH alevlenmesi ile Acil Servise başvuran her hastaya BT görüntüleme yapılması gerekmez. Peritoneal irritasyon bulguları olan veya septik olan hastalarda abse veya diğer karın içi patolojileri ortaya koyabilmek için BT kullanılmalıdır. MRG, kapsül endoskopi gibi diğer tanısal yöntemler genelde acil servis dışında kullanılabilmektedir.

Laboratuvar

Laboratuvar tetkikleri acil serviste İBH tanısında kısıtlı fayda sağlar. Çoğu tetkik komplikasyonları veya alternatif tanıları dışlamaya yarar Tam kan sayımında anemi, lökositoz görülebilir. Anemi için replasman gerekliliği değerlendirilir. Aneminin sebebi kanamanın yanı sıra demir, B-12, folik asit emilim bozukluğu veya kronik hastalık olabilir. Biyokimyasal parametrelerde ise ishal ve kusma nedeniyle ortaya çıkabilecek elektrolit anormallikleri değerlendirilir, gereklilik halinde replasman planlanır.

Nonspesifik akut faz reaktanı olan Eritrosit sedimantasyon hızı ve CRP artışı görülebilir. Malabsorbsiyon ve malnütrisyonun yanı sıra negatif akut faz reaktanı olduğu için Serum albümin düzeyi düşük saptanabilir. İshal ayırıcı tanısı için gaita kültürü ve mikrobiyolojik testler yapılmalıdır. Dışkının direkt incelemesinde inflamatuvar hücrelerin olması İBH için gereklidir. Serolojik testler ÜK ve CH’nın birbirinden ayrımından faydalıdır.  p-ANCA yüksekliği genelde ÜK’de beklenirken, ASCA yüksekliği daha çok CH’nda görülür. Ancak bu serolojik testlerin acil servis kullanımı uygun değildir.

Reklam

TEDAVİ

İBH tanılı hastalar acil servislere genelde atak ve alevlenme dönemlerinde artan abdominal şikayetler nedeniyle gelir. Atakların yaygın nedeni, hastalığı remisyonda tutan ilaçların kesilmesidir. Birçok hasta sakin dönemlerinde halinden memnun olur ve bu ilaçları almayı keser. İdame tedavisine uyumun akut atak ve kanser riskini azalttığı gösterilmiştir.

İBH alevlenmesi nedeniyle acil servise başvuran hastalarda temel şikayetler; karın ağrısı, ateş, dehidratasyon, kanlı ishal, iştahsızlık, kusma vb. Tedaviye genellikle bu şikayetlerin şiddetine göre yön verilir. Öncellikle hastalara sıvı resisütasyonu yapılmalı, varsa elektrolit bozukluğu düzeltilmelidir. Şikayetinin durumuna göre analjezik (NSAİ’ler alevlenmeyi tetikleyebilir, narkotik ajanlar ise toksik megakolon için risk faktörüdür, Asetaminofen seçilebilir) ve antiemetikler verilebilir. Obstrüksiyon, toksik megakolon varlığında, dirençli kusma durumunda nazogastrik tüp yerleştirilmelidir.

Cerrahi müdahaleye hazırlık durumu dışında barsak pasajının dinlendirilmesinin faydası gösterilememiştir. Antibiyoterapi İBH’nda kullanılabilir ancak tartışmalıdır. ÜK’e göre Crohn hastalığında kullanımını destekleyen daha güçlü kanıtlar vardır. Her ne kadar C.Difficile koliti için endişe yaratsa da perianal hastalık durumunda remisyona katkıda bulunmaktadır.

  • Metronidazol 500mg PO/IV 3×1
  • Siprofloksasin 400 mg PO/IV 2×1

Antidiyareik ajanlar; Crohn’da ishal kontrolü için kullanılabilirler ancak ÜK’te hem etkisiz olduğu hem de toksik megakolon riskini arttırdığı için tercih edilmezler.

  • Loperamid; 4-16mg/gün
  • Difenoksilat; 5-20 mg/gün

Kullanılan ajanlar

5-AminoSalisilikAsit (5-ASA) ; Hafif-orta hastalıkta ilk basamak ajandır

  • Erişkin; 1 gr PO 4×1
  • Pediatrik; 10-15 mg/kg PO 4×1 (toplam 40-60 mg/kg/gün)

Mesalamin(yeni nesil 5-ASA derivesi, daha az yan etki profiline sahiptir)

  • 1 gr PO 4×1 ya da 2-4gr supp.(gece yatmadan)

Oral kortikosteroidler; 5-ASA yanıtsız durumda ya da orta-şiddetli hastalıkta kullanılır

  • Prednizolon: 40-60 mg/gün

İmmünmodülatör ajanlar; Steroid bağımlı hastalıkta, diğer tedavilere dirençli hastalıkta kullanılır

  • Azatioprin; 2 mg/kg/gün
  • 6-Merkaptopürin; 1 mg/kg/gün
  • Siklosporin; 2-4 mg/kg/gün (Ciddi seyreden ve cerrahiye uygun olmayan fulminan kolit hastalarında tercih edilir)

Biyolojik ajanlar; Genellikle iyi yan etki profiline sahip olsa da artmış fırsatçı enfeksiyon riskleri vardır.

  • İnfliximab; 5mg/kg IV (anti TNF-alfa ajanıdır)

İBH ve Kolorektal Kanser ilişkisi

Pankoliti olan hastalarda daha yüksek risk olmakla birlikte ÜK de malignite gelişimi 10.yılda %2-3, 20.yılda %8 ve 30.yılda 18-30 civarındadır. Sklerozan kolanjiti olan ve 1.derece akrabasında kolon kanseri bulunan ÜK’li hastalarda kolorektal malignite riski daha fazladır ve daha erken dönemde ortaya çıkar.

Uzun süreli azatioprin tedavisi malignite olasılığını artırırken aksine 5-ASA tedavisi bu olasılığı azaltmaktadır.

ÜK zemininde gelişen kolorektal kanserde prognoz ÜK olmayanlara göre daha kötüdür. CH’nda kolon veya ileokolik tutulumu olan hastalarda kolorektal malignite gelişme riski normal topluma göre 4 ila 20 kat fazladır. Kanser, fistül traktında, kolonda veya incebarsakta görülebilir. Striktür olan Crohn hastalığında malignite riski daha fazladır.

Acil Servise başvuran İBH’nda hospitalizasyon gerekli durumlar

  • Orta-ağır aktiviteyle seyreden hastalık
  • Düzenli tedaviye rağmen dirençli seyir gösteren hastalık
  • Toksik megakolon, perforasyon, masif kanama, obstrüksiyon gibi hayatı tehdit edici durumların varlığı
  • Şiddetli dehidratasyon, sepsis, abse gibi durumların varlığı
  • Şiddetli karın ağrısı, dirençli kusma, oral alımın tolere edilemediği durumlar
Kaynaklar
1.
Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Disorders of the Large Intestine. In: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Saunders W.B.; 2017:1159-1162.
2.
Marx J, Walls R, Hockberger R. Disorders of the Large Intestine. In: Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice E-Book. Elsevier Health Sciences; 2013:1269-1272.
3.
E. Tintinalli J, Stapczynski JS, Ma OJ, M. Cline D, D. Meckler G. Disorders Presenting Primarily With Diarrhea. In: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition. McGraw Hill Professional; 2016:496-500.
4.
UpToDate. Definition, epidemiology, and risk factors in inflammatory bowel disease. https://www.uptodate.com/contents/definition-epidemiology-and-risk-factors-in-inflammatory-bowel-disease. Accessed April 14, 2019.
5.
DEMİR N, ERZİN Yusuf Ziya . İnflamatuvar Bağırsak Hastalıklarında Klinik Belirtiler. Güncel Gastroenteroloji. 2014;18:423-439.
6.
Bernstein C, Blanchard J, Kliewer E, Wajda A. Cancer risk in patients with inflammatory bowel disease: a population-based study. Cancer. 2001;91(4):854-862.
7.
UpToDate. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of ulcerative colitis in adults. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-ulcerative-colitis-in-adults. Accessed April 14, 2019.
8.
Adams J. Inflammatory Bowel Disease. In: Emergency Medicine. Saunders; 2013:304-308.
9.
UpToDate. Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-crohn-disease-in-adults. Accessed April 14, 2019.
10.
Carter M, Lobo A, Travis S, IBD S. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2004;53 Suppl 5:V1-16.
11.
Cheung O, Regueiro M. Inflammatory bowel disease emergencies. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(4):1269-1288.

Acil Serviste Karın Ağrısı Yaklaşımı

Karın ağrısı

Karın Ağrısı Hastasına Yaklaşım

Acil Serviste yeni bir gün daha başladı. Bir önceki şiftten kalan hastaları geceki ekibin yorgun ama gururlu biraz da öforik devretmesiyle beraber yeni günün ilk hastalarına da bakı alanımızın kapılarını sonuna kadar açtık. Tabi ki yeşil alan hastalarımız ve poliklinikte sıra bulamayan hastalarımızın başı çektiği sabah hastalarının ardından üzerimizdeki pası attık ve ekibimizle beraber hasta bakımına son hız devam ettik.

Akamedika

Acil serviste geriatrik populasyondan en sık duyduğum şikayet olan “Genel durum bozukluğu”dan sonra ikinci sırada yer alan karın ağrısı şikayetini duymak için bugün de pek beklemek gerekmedi.

Gerisine birlikte bakalım…

74 yaş kadın hasta

HT dışında bilinen hastalık öyküsü yok

Hasta bu sabah başlayan karın ağrısı ile acil servise başvurdu

Bugün başlayan karın ağrısı sağ alt kadrana lokalize ve sağ kasığa doğru yayılım göstermekteymiş.

Başladığından beri artma ya da azalma göstermeyen aynı nitelikte ağrı tariflemekte

Ağrıya eşlik eden bulantı ya da kusma yok.

Düzenli olarak Coversyl ve Euthyrox kullanımı mevcut

15 gündür gribal enfeksiyon şikayetleri tarifleyen hasta bu nedenle Parasetamol kullanmaktaymış.

Eski cerrahi girişim olarak sadece kolesistektomi öyküsü var+.

Sigara, alkol ya da madde kullanımı yok.

Tariflenen travma öyküsü yok.

Vaginal akıntı/kanama veya dizüri tariflenmedi.

Barsak düzeninde farklılık yok, ishal ya da kabızlık tariflenmedi.

Daha önce benzer ağrısı olup olmadığını hatırlamıyor.

Bunun dışında herhangi bir göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, öksürük vb. şikayetler tariflenmiyor.

TA:140/80

Nabız:78

Ateş:38,5

Solunum sayısı:18

Saturasyon:%98

Genel durum iyi koopere oryante

Orofarinks hiperemik

Ac sesleri olağan, HİHTSEK, Ral ya da ronküs duyulmadı

Batında eski operasyon skarı mevcut , görülebilen herni kesesi yok

Batın rahat , distansiyon yok

Barsak sesleri olağan

Sağ alt kadranda hassasiyet mevcut ancak defans ya da rebound saptanmadı

blank

Hastaya semptomatik tedavi başlandı ve rutin tetkikler yollandı

Tedavi sonrası hasta karın ağrısının tam olarak geçmediğini belirtti. kontrol fizik muayenede sadece derin palpasyonla sağ alt kadranda hassasiyet mevcuttu, defans veya rebound yoktu.

blank

blank

blank

Sonuçlara bakınca ilk bakışta her şey yolunda gibi görünmekte ama yolunda gitmeyen bir şey var .

“Hocam benim ağrım hiç geçmedi”

Kontrol muayenede hastada belirgin defans alınmasa da sağ alt kadran ağrısı devam etmekteydi, bu arada hasta da gayta çıkışı da oldu.

Sağ alt kadranda hassasiyeti devam eden ve şikayetleri geçmeyen hastaya Batın USG planlandı

Hazırlıksız hastada yoğun gaz nedeniyle değerlendirme yapılamadı ☹ 

Hastayla tekrar görüşüldüğünde ağrısının biraz azaldığını ama tam olarak kendini rahatlamış hissetmediğini belirtti. Kontrol batın muayenesinde sağ alt kadranda hassasiyet+ , derin palpasyonla rebound+ saptandı

Ve hastaya Batın BT görüntülemesi planlandı

blank

TANI:AKUT APANDİSİT

Genel Cerrahi konsultasyonu ardından operasyon planıyla Genel cerrahi ameliyathaneye yatış.

Yaşlı hastalarda akut batının yanlış tanı sıklığı ve dolayısıyla mortalitesi gençlerden daha yüksektir

Karın ağrısı ile acil servise başvuran hastalarda tekrarlayan değerlendirme ve fizik muayene önemlidir

Özellikle yaşlı hastalarda atipik semptomlar olabileceği için karar verirken iki kez düşünmek gerekir

Yaşla birlikte immünite de etkilendiği için lökositoz yokluğu akut inflamatuvar durumu dışlayamayacağı gibi lökositozun varlığı da fonksiyonel immun yetmezliği dışlayamaz

Klasik periton irritasyon bulgularının azalmış olabileceği immünsuprese ve yaşlı hastalarda belirli patolojiler için yüksek şüphe korunmalıdır, periton irritasyon bulgularının yokluğu bu kişilerde olası patolojileri ekarte ettirmez

Karın ağrısı tüm acil servis başvuruları arasında %10a varan oranıyla sık başvuru sebeplerindendir.

Karın ağrısının kaynağı, basit, nonspesifik, kendini sınırlayan nedenler olabileceği gibi hayatı tehdit edici durumlar da olabilmektedir. Ve bizim öncelikli hedefimiz de altta ciddi sebep yatan, acil girişim ihtiyacı olabilecek hastaları bir an önce tanımak ve uygun tedaviyi almasını sağlamaktır.

Bu konuda elimizdeki silahların en önemlisi ise iyi bir anamnez ve iyi bir fizik muayenedir.

HİKAYEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

YAŞ: Özellikle ileri yaş grubu hastalarda karın ağrısı beklenenden farklı şekilde atipik semptomlarla gelebilir. Bu yüzden ileri yaş grubu hastalar değerlendirilirken her adım iki kez düşünülmeli.

CİNSİYET: Oral Kontraseptif kullanımı , menstrüel bozukluklar , RIA , cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve ya PID için risk faktörleri sorgulanmalı.

Öncelikle doğurganlık çağındaki her kadın hastada gebelik olup olmadığı netleştirilmeli

EK HASTALIK: Hastada malignite, kemoterapi , transplantasyon , immunsuprese ajan kullanımı, geçirilmiş cerrahi öyküsü, KBY ve eşlik eden Diyaliz durumu sorgulanmalı ve yine bu hastalarda atipik prezentasyon olabileceği akılda tutulmalıdır.

Malignite hastalarının acil başvurularının yaklaşık %40’ı karın ağrısıdır.

Geçirilmiş cerrahi öyküsü olan diğer hastalar gibi transplantlı hastaların da acil servis başvurularının en sık iki nedeni eşlik edebilecek diğer GIS şikayetleriyle birlikte karın ağrısı(%31) ve ateş /yara yeri enfeksiyonu gibi enfeksiyöz şikayetlerdir (%17).

İlaç kullanımı ve Alerji sorgulanmalı: Antikoagulan , kortikosteroid,, oral kontraseptifler, NSAİ, antibiyoterapi kullanımı vb.

Ağrının tanımlanması

  • Yeri ve yayılımı
  • Başlangıç ve gidişatı: Ani başlangıç, uykudan uyandıran, sürekli olan, aralıklı olan, gittikçe artan vb sorgulanmalı
  • Tipi: Künt , keskin, kolik , batıcı, yanıcı,kramp tarzında vb…
  • Arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalı. yemek yemek, açlık, oturmak ya da yatmak , hareket, öksürük, belirli bir gıdadan sonra olması vb…
  • Şiddeti
  • Daha önce benzer ağrının olup olmaması

Eşlik eden semptomlar

Reklam
  • GIS semptomları: İştahsızlık, bulantı-kusma, diyare, konstipasyon, hematokezya, melena, sarılık, gayta renginde değişiklik vb sorgulanmalı

Cerrahi gerektiren birçok durumda ağrı genellikle kusmadan önce başlar. Bunun en önemli istisnası ise şiddetli kusma sonrası olan özofagus rüptürüdür.

  • Diğer semptomlar: Ateş halsizlik ,iştahsızlık kilo kaybı nefes darlığı öksürük, vaginal akıntı/kanama, dizüri , hematüri , poliüri, ağızda keton kokusu vb. sorgulanmalı

blank

Öyküde Önemli NoktaOlası Öntanı 
Doğurganlık çağında kadın , eşlik eden vajinal kanamaEktopik Gebelik, Düşük
Yaşlı, >65yaş, Kardiyovasküler hastalık öyküsü, Atriyal fibrilasyonAbdominal Aort Anevrizması(AAA), Mezenter iskemiYüksek Riskli Hasta
Ağrı şiddetiyle uyumsuz karın muayene bulguları, yaşlı hastaMezenter İskemi
İmmunyetmezlik, HIV , Kortikosteroid kullanımı vb.Fırsatçı enfeksiyonlarYüksek Riskli Hasta
Geçirilmiş karın içi cerrahi öyküsüAdezyon, obstrüksiyon
Ani başlangıçlı ve Şiddetli ağrıMyokard Enfarktüsü , İçi boşluklu organ perforasyonu, AAA Rüptürü, Ektopik gebelik Rüptürü, Ovaryan Kist RüptürüYüksek Riskli Hasta
Öne eğilmekle ve oturmakla azalan ağrı, Alkol kötüye kullanımı, ağrının epigastrik bölgeden sırta yayılmasıPankreatit
Düz ve hareketsiz yatan hasta, huzursuz, hareketle ağrıda artmaPeritoneal irritasyon
Kolik ağrıGastroenterit , obstrüksiyon, biliyer kolik , renal kolikblank
Kasığa yayılan yan ağrısıBöbrek taşı
Adölesan erkeklerTestis torsiyonu
Alkol kötüye kullanımıPenkreatit, Karaciğer Sirozu
Tüm yaş gruplarında düşünülmesi gerekenApandisit

AĞRI TİPLERİ

Visseral Ağrı(Splanknik ağrı):Genellikle iyi lokalize edilemez ve karnın orta kısımlarında künt veya kramp tarzında bir ağrı rahatsızlık hissi şeklinde tarif edilebilir. Terleme, bulantı ve kusma gibi otonomik semptomlar ağrıya eşlik edebilir.

Pariyetal Ağrı(Somatik Ağrı):Daha iyi lokalize edilebilen ve daha keskin bir ağrıdır. Parietal peritondaki nosiseptörlerin uyarılması ile oluşur. Hareket ve öksürükle  ağrı şiddeti artar.

Yansıyan Ağrı: Hastalıktan etkilenen karın içi organın bulunduğu bölgeden farklı bir bölgede ağrı hissedilmesidir. Yansıyan ağrı deride veya dokuların daha derin kısımlarında hissedilebilir ve iyi lokalize edilebilir. Yansıyan ağrının hissedildiği dermatomu innerve eden somatik aferent sinir liflerinin etkilenmiş olan karın içi organı inerve eden viseral aferent liflerle aynı seviyede medulla spinalise ulaşması nedeniyle oluşur

MUAYENEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

Hastanın genel görünümü her zaman önemlidir.  Muayene başlamadan hastanın pozisyonu, solunum paterni, spontan hareketleri, yüzdeki ağrı ya da rahatsızlık ifadesine dikkat edilmeli, kötü görünen hastada altta ciddi sebepler olabileceği için dikkatli olunmalıdır.

Reklam

Vital bulgular değerlendirilmeli ve saptanan anormallikler altta yatan ciddi sebep olabileceği konusunda klinisyeni uyarmalı, ancak normal vital bulguların yokluğu yaşamı tehdit edici bir durumu dışlamayacağı akılda tutulmalıdır. Özellikle yaşlı ve immünkompremise kişilerde yanıltıcı olabilir.

Taşikardi ve hipotansiyon varlığı hipovolemi ya da sepsis konsunda uyarıcı olmalı

Takipne varlığı ise metabolik asidoz , sepsis, eşlik eden hipoksi varlığı olsun ya da olmasın pulmoner patolojiler ya da ağrıya katekolamin yanıtı gibi durumlar hakkında ipucu verebilir

Ateş yüksekliği ise enfeksiyoz süreçler açısından ipucu verebilir

Karın muayenesinde hasta sırtüstü yatmalı ve hasta mahremiyetini de bozmadan karın açık olmalıdır. Dizler ve kalça fleksiyonuyla karın kaslarının gevşemesi sağlanarak daha rahat değerlendirme yapılabilir. Muayene sırasında hastanın dikkati dağıtılıp yüzünde ağrı ya da rahatsızlık ifadesi olup olmadığı gözlenmeli.

Geçirilmiş cerrahi skarları ya da olası herni keseleri, karın ağrısına sebep olabilecek Herpes Zoster döküntüleri, karında distansiyon varlığı ya da yokluğu, sarılık olup olmaması, dehidratasyon varlığı değerlendirilir.

Perküsyon karın içi organomegaliler, yer kaplayan oluşum, asit(matite alınır) ya da  megakolon, ogilvie sendromu(timpanik ses alınır) gibi durumlar konusunda fikir verirken aynı zamanda peritoneal irritasyon bulgusu olarak da değerlendirilebilir.

Normal barsak sesleri 10-30 saniyede bir duyulurken , ishalde barsak sesleri artar, paralitik ileus durumunda barsak sesleri alınamaz, mekanik barsak obstruksiyonu durumunda ise obstrüksiyonun proksimalinde sesler artar. Bunun dışlında abdominal aort anevrizmasında ise sistolik üfürüm duyulabilir.

Karın muayenesinde karın 4 kadrana ayrılır, muayene hastanın en az ağrısı olduğu bölgeden en çok ağrı olan bölgeye doğru yapılır. En çok hassasiyetinin olduğu bölge olası ayırıcı tanılar konusunda fikir verir

Anksiyöz ya da değerlendirmeye koopere olmayan çocuklarda karın hassasiyetinin değerlendirilmesinde steteskop kullanımının faydalı olabileceğini gösteren çalışmalar mevcut.

Defans; karın kaslarının istemsiz olarak kasılarak intraperitoneal yapıların hareketini azaltmak için vücudun verdiği savunma yanıtıdır. Erken bir peritoneal irritasyon bulgusudur. Ancak istemli defanstan ayırt edilmelidir. İstemli defans varlığında inspiryum sırasında kas tonusu azalırken  gerçek defans varlığında ise solunumdan bağımsız olarak karında gerginlik devam eder. Rijidite ise defansın en uç örneğidir. Rijiditenin tam olarak karşılığı olarak perforasyonda saptanan tahta karın bulgusu verilebilir

Reklam

Yaşlılarda karın ön duvarı kaslarındaki zayıflıktan dolayı defans veya rijidite saptanmayabilir. Yapılan bir çalışmada ülser perforasyonu nedeniyle başvuran >70 yaş hastaların sadece %21’nde epigastrik rijidite saptanmış 

Rebound hassasiyet ise peritoneal irritasyonun diğer bir önemli bulgusudur

Rebound testi peritonit varlığının gösterilmesinde %80e yakın duyarlılığa sahipken özgüllüğü ise sadece %40-50 saptanmış. Bunun dışında kolesistit ayrımında ise reboundun pek yardımcı olmadığı saptanmış.

Rektal bakı karın ağrısı değerlendirmesinde kısıtlı da olsa bize faydalı bilgiler verebilir. Fekaloid varlığı , melena ya da hematokezya saptanması , yabancı cisim varlığı, anal fissür, fistül vb…

Retroçekal apandisitlerde rektal muayene ile hassasiyetin tek anormal bulgu olduğu durumlar olsa da, apandisitten şüphelenilen durumlarda rutin olarak karın muayenesine rektal muayenenin eklenmesi apandisit tanı doğruluğunu arttırmamaktadır

Bunun dışında olası erkek hastalar testiküler patolojiler açısından değerlendirilmeli.

Kasıklarda herniler ve bunların olası komplikasyonları akılda tutulmalı.

Kadın hastalar alt kadran karın  ağrısı ile başvurmuşsa mutlaka pelvik değerlendirme de yapılmalı

Karın Muayenesinde Spesifik Bulgular

BULGUTANIMIAYIRICI TANI
Murphy BulgusuSağ üst kadran palpasyonu sırasında ağrı nedeniyle derin inspiryumun yarıda kesilmesi.Kolesistit
Kehr BulgusuÖzellikle hasta sırtüstü yattığında diyafram irritasyonu nedeniyle sol omuza vuran ağrı.
Yansıyan ağrının klasik örneğidir
Dalak Rüptürü
Dalak Absesi
McBurney BulgusuMcBurney noktasının palpasyonu sırasında hassasiyet olması.
McBurney noktası; Umblikus ve Sağ SİAS arasındaki hayali çizginin dış 1/3ünün medial kenarıdır
Apandisit
Psoas BulgusuHasta sol yanına yatarken sağ kalça ekstansiyona getirilir, İliopsoas'ın gerilmesiyle appendiks uyarılır ve ağrı ortaya çıkar.
Retroçekal apandisitte görülür
Obturator BulgusuFleksiyondaki Sağ kalçanın içe rotasyonuyla ağrı oluşması.
Genellikle pelvik uzanımlı apandisitte görülür
Rovsing BulgusuSol alt kadran palpasyonuyla Sağ alt kadranda ağrı hissedilmesi.
Sebebi sola yapılan palpasyon sırasında inen kolondaki gazın geri itilmesi
Parmak Topuk TestiHasta ayaktayken parmaklar üstünde yükselip topuğu yere vurmasıyla oluşan sağ alt kadran ağrısı.
Öksürük TestiHasta öksürdüğünde ağrının ortaya çıkmasıPeritoneal irritasyon
Cullen BelirtisiPeriumblikal ekimozHemorajik Pankreatit
Retroperitoneal Hemoraji
Grey Turner BulgusuFlank bölgesinde ekimoz
Pulsatil KitleKarın palpasyonu sırasında ele gelen pulsatil kitleAbdominal Aort Anevrizması

Tekrarlayan karın muayeneleri, hastanın durumunu ve tedaviye yanıtı değerlendirmek için önemlidir.

KARIN AĞRISINDA ANALJEZİ

Karın ağrısı ile başvuran hastalara yeterli aneljezik vermekten çekinmemeliyiz

Analjezinin karın ağrılı hastada fizik muayeneyi etkilediğine inanılsa da yapılan birçok randomize kontrollü çalışma akut karın ağrısında analjezi kullanımının olumsuz sonuçlara yol açmadığını göstermiştir.

Bu nedenle hastalara uygun analjezikler verilmelidir.

Ancak buradaki amaç ağrıyı tamamen geçirmeye çalışmak değil, hastayı rahatlatarak fizik muayenede koopere olmasını ve değerlendirmemize engel olmamasını sağlamaktır.

Karın Ağrısında Analjezik Seçimi

 İLAÇDozu
Ateş Yüksekliği ya da Hafif AğrıParasetamol1000 mg IV/PO , 4-6 saatte bir
Maksimum 1000mg/tek seferde, 4000mg/gün
Hafif AğrıParasetamolYukarda belirtildiği gibi
Ketorolak (NSAİ)IM: Günde 1 defa 60 mg ya da 6 saatte bir 30 mg
İV: Tek doz olarak 30 mg ya da her 6 saatte bir 30 mg
Maksimum 120mg/gün
Hafif-Orta AğrıNSAİ -Ketorolak
Parasetamol + Opiyoidler
Orta-Şiddetli AğrıMorfin0.05-0.10 mg/kg İV
Normal yetişkin dozu 2-5 mg İV : ağrı kontrolü sağlanana kadar 15 dakikada bir tekrarlanabilir
Fentanil0.1-0.3 mcg/kg İV
Normal yetişkin dozu 10-25 mcg : ağrı kontrol altına alana kadar her 5 dakikada bir tekrarlanabilir
Travmatik olmayan karın ağrısı ve yan ağrısı şikayeti olan yetişkinlerin dahil edildiği randomize çift kör bir çalışmada non-disosiyatif dozda verilen Ketaminin(0.3 mg/kg) ciddi yan etkiye yol açmadan Morfin(0.1 mg/kg) gibi analjezi sağladığı gösterilmiş
Ancak bu yaklaşımın etkinliğini ve güvenliğini doğrulamak ve rutin kullanımını önerebilmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

YARDIMCI TESTLER

YATAK BAŞI DEĞERLENDİRME:

  • 12derivasyonlu EKG:Özellikle kardiyak risk faktörlerine sahip, yaşlı, epigastrik ağrısı olan hastalarda değerlendirimeli
  • Kan şekeri:Hipo/Hiperglisemi ve DKA?
  • Yatakbaşı USG:Hastanın volum durumu, batın içi serbest sıvı varlığı, solid organ değerlendirilmesi, vasküler yapıların değerlendirlimesi gibi birçok  konuda bize fayda sağlar

LABORATUVAR TESTLERİ

  • Tam Kan Sayımı: Lökositoz, lökopeni, nötropeni, hemoglobin seviyesi…
  • Böbrek Fonksiyon Testleri ve Elektrolitler
  • KCFT(karaciğer fonksiyon testleri): hepatobiliyer patolojiler
  • Amilaz ve Lipaz: Pankreatit…

Yapılan çalışmalar serum lipaz seviyesinin mevcut olması halinde serum amilazının ölçümünün hiçbir değerinin olmadığı göstermiştir

  • CRP ve Prokalsitonin: İflamatuvar yanıt göstergeleri
  • İNR: Antikoagulan kullanan hastada terapötik düzeyin altındaysa Mezenter iskemi?,ya da normalden fazla uzamış INR kanama riskini gösterir. Ayrıca cerrahi girişim ihtiyacı olabilecek hastalarda girişim öncesi değeri görülmelidir
  • Bhcg:doğurganlık çağındaki tüm karın ağrısı olan kadınlarda bakılmalı
  • Rh: Olası ektopik gebelik düşünülen her kadında bakılmalı

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

XRAY: Hızlıdır ancak faydası kısıtlıdır

  • PAAG: Diyafram altı serbest hava görülmesinde ve pnömonide yardımcıdır
  • ADBG: Obstrüksiyonu destekleyen hava sıvı seviyesi, yabancı cisim, dilate barsak ansları gibi bulgular görülebilir.

Ülser perforasyonuyla başvuran hastaların yaklaşık  %40’ında direk grafide serbest havanın görülemediği saptanmış

Reklam

USG: Ucuz, hızlı, tekrar edilebilir olması ve radyasyon içermemesi avantajlarıyken, kullanıcı bağımlı olması deneyim gerektirmesi ve tetkik sırasında hastanın kooperasyonunun gerekmesi olumsuz yanlarıdır.

Gebelerde de tercih edilebilir

  • Hepatobiliyer patolojiler, apandisit, batın içi serbest sıvı
  • Hernilerin değerlendirilmesi; strangülasyon?…
  • Böbreklerin değerlendirilmesi: Nefrolitiazis, hidronefroz…
  • Pelvik değerlendirmede tuba-ovaryan patolojiler, ektopik gebelik…
  • Testis torsiyonu , epididimit, orşit…

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Çoğu nedenin ortaya konmasın en duyarlı ve özgül yöntemdir

Ancak radyasyon içermesi, maliyeti, gebelerde kulanılamaması, kontrast ilişkili nefropati riski, kontrast alerjisi ihtimali , klostrofobik ortam olumsuz yanlarıdır.

Yapılan bir çalışma, BT görüntülemesinin Acilde hasta değerlendirmenin bir parçası olduğu durumlarda hastaların daha tatmin olmalarına rağmen, söz konusu radyasyon dozu hakkında pek bilgi sahibi olmadıklarını göstermiştir

Karın Ağrısıyla Acil Servise Başvuran Yaşlı Hastalarda Bilgisayarlı Tomografi ile En Sık Konulan Tanılar

TANIYÜZDESİ
İnce Barsak Obstrüksiyonu yada İleus%18
Divertikülit%18
Ürolitiyazis%10
Kolelitiyazis%10
Kitle ya da Malignite%8
Piyelonefrit%7
Pankreatit%6
Hustey FM, et al: The use of abdominal computed tomography in older ED patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med 23:259 265, 2005

MRG

Acil serviste rutin kullanımı uygun değildir. Ancak bazı durumlarda sonuçsuz gebe hastalarda kullanımı gerekebilir

Sık duyduğumuz “Hastayı tedavi et, testi değil” cümlesi kesinlikle karın ağrılı hastalar için geçerlidir.

Yapılan birçok test ve değerlendirmeye rağmen, akut karın ağrısı olan hastaların yaklaşık yarısına yakınında kesin bir tanı olmayacaktır. Özellikle yaşlı ve immünsüprese hastalarda nonspesifik karın ağrısı demeden önce karın ağrısına neden olacak karın dışı nedenlerin yeniden gözden geçirilmesi önemlidir.

Karın ağrısı için değerlendirildikten sonra taburculuk kararı verilen hastaya taburculuk öncesi mutlaka birkaç uyarıda bulunulmalıdır.

  • Ağrı kötüleşirse,
  • Yeni gelişen bulantı kusma veya ateş olursa,
  • Hastane sonrası 8-12saat süren dirençli ağrı olursa, hastaneye geri başvurmalı.

Bu uyarılar Acil servisten en sık yanlış taburculuk yapılan 2 cerrahi durum olan erken dönem apandisit ve İnce barsak obstrüksiyonunun progrese olduğu hastaların geri dönüşünü sağlamayı amaçlar

Karın ağrısını değerlendirirken maalesef tek başına kesin tanısal bulgu ya da test sonucu yoktur. Bu nedenle her biri değerli olan hastanın öyküsünden tetkik sonuçlarına kadar tüm bulgular yapboz parçaları gibi bir araya getirilerek değerlendirilmeli ve genel tablo yorumlanmalı.

Olası Karın Ağrısı Nedenleri

SİSTEMLERCİDDİ DURUMLARDAHA AZ CİDDİ DURUMLAR
KARDİYAKMyokard İnfarktüs , UAP, MyokarditPerikardit
RESPİRATUVARPulmoner EmboliPnömoni
VASKÜLERAbdominal Aort Anevrizması(AAA), Mezenter İskemi-
GASTROİNTESTİNALApandisit, Pankreatit, Organ Perforasyonu, Volvulus, İleus, Barsak obstrüksiyonu, Divertikülit, İnflamatuvar Barsak Hastalığı(Crohn, Ülseratif Kolit), GIS KanamaGÖRH, Peptik Ülser, Gastrit, Gastroenterit, Divertikül, Konstipasyon/Diyare, İrritabl Barsak Sendromu, Hepatobiliyer Patolojiler(Hepatit, Kolesistit , Biliyer Kolik gibi)
GENİTOÜRİNERTestis torsiyonu, PiyelonefritRenal kolik, Epididimo-Orşit, İdrar yolu enfeksiyonu, Sistit, Prostatit
PELVİKEktopik Gebelik, Herniler(strangüle, inkarsere), Over torsiyonu, Kist rüptürü, Tuba-Ovaryan abse, Ablasyo Plasenta, PIDEndometriosis, Servisit
METABOLİKDiyabetik KetoAsidoz, Üremi-
TOKSİNLER, İLAÇLARKoroziv maddeler, Antikolinerjikler, Asetaminofen aşırıdozu, Ağır metaller, Alkolik Ketoasidoz, Metanol zehirlenmesi-
İNFLAMATUVAR, ENFEKSİYÖZTifo, Psoas absesi, Kayalık dağlar ateşi, Enfeksiyoz mononükleozEnfeksiyöz Diyare, Mezenter lenfadenit, GIS parazitleri, Herpes Zoster
TÜMÖRLER-Overyan maligniteler, Kolon malignitesi, Lösemiler
HEMATOLOJİKOrak hücreli Anemi Krizi-
OTOİMMÜN-Henoch-Schönlein purpura, SLE, Ailesel Akdeniz Ateşi(FMF)
DİĞERPorfiri, Akrep-Yılan ısırmalarıRektus kılıf hematomu, Karın kası spazmı

Kaynaklar

R. M. P. Penner and M. B. F. Fishman, “Smarter Decisions. Better Care.,” UpToDate, 01-Jan-2019. . Available: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain.
C. Manterola, P. Astudillo, H. Losada, V. Pineda, A. Sanhueza, and M. Vial, “Analgesia in patients with acute abdominal pain.,” Cochrane Database Syst Rev, no. 3, p. CD005660, Jul. 2007.
S. Ranji, L. Goldman, D. Simel, and K. Shojania, “Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain?,” JAMA, vol. 296, no. 14, pp. 1764–74, Oct. 2006.
R. McNamara and A. J. Dean, “Approach to Acute Abdominal Pain,” E, vol. 29, no. 2, pp. 159–173, May 2011 . Available: 10.1016/j.emc.2011.01.013″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2011.01.013
L. Ragsdale and L. Southerland, “Acute Abdominal Pain in the Older Adult,” E, vol. 29, no. 2, pp. 429–448, May 2011 . Available: 10.1016/j.emc.2011.01.012″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2011.01.012
R. J. Vissers and W. B. Lennarz, “Pitfalls in Appendicitis,” E, vol. 28, no. 1, pp. 103–118, Feb. 2010 . Available: 10.1016/j.emc.2009.09.003″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2009.09.003
E. H. Chen and A. M. Mills, “Abdominal Pain in Special Populations,” E, vol. 29, no. 2, pp. 449–458, May 2011 . Available: 10.1016/j.emc.2011.01.006″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2011.01.006
J. Marx, R. Walls, and R. Hockberger, “Abdominal Pain,” in Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice E-Book, Elsevier Health Sciences, 2013, pp. 223–231.

ACR Kriterleri: Akut non-lokalize karın ağrısı

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut non-lokalize karın ağrısı ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Akamedika

Varyant 1: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Yakın zamanda cerrahi girişim yok. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 2: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Postoperatif hasta. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
X-ray kontrast enema Uygun olabilir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte Uygun olabilir.  ☢☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 3: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Nötropenik hasta. İlk görüntüleme

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyant 4: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Aksi belirtilmemiştir. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Genellikle uygun. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değ<ildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Giriş

Abdominal ağrı yaratabilen patoloji yelpazesi geniştir ve birçok farklı organ sisteminde patolojiyi tanımlayabilen bir görüntüleme yaklaşımını gerektirir. Yaygın patolojiler arasında pnömoni, hepatobiliyer hastalıklar, komplike pankreatik süreçler, nefrolitiazis, gastrointestinal (GI) perforasyon veya inflamasyon, barsak tıkanıklığı (obstrüksiyonu) veya enfarktüs, abdomenin herhangi bir yerinde apseler ve diğer birçok neden arasında tümör sayılabilir. Acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuran tüm hastaların yaklaşık üçte birine hiç tanı konulmamıştır, üçte birinde apandisit tanısı ve üçte birinde ise diğer bazı belgelenmiş patolojiler vardır. “Diğer” kategorisinde, karın ağrısının en yaygın nedenleri arasında şunlar bulunmaktadır: akut kolesistit, ince bağırsak tıkanıklığı (SBO), pankreatit, renal kolik, perfore peptik ülser, kanser ve divertikülit. Görüntüleme, ayırıcı tanı ve tedavinin yönetimini sınırlandırmada önemli bir rol oynar.

Abdominal ağrı ile ilişkili ateş, daha da zor bir klinik durum oluşturur. Ateş, intra-abdominal enfeksiyon, apse ya da acil cerrahi veya tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyabilecek diğer durumların klinik şüphesini artırır. Ateş varsa, hızlı ve kesin tanıya gereksinim oldukça artmaktadır. Görüntüleme özellikle akut karın ağrısı ve ateşi olan yaşlılarda oldukça yardımcıdır. Bu yaşlı nüfusta, birçok laboratuvar testi nonspesifiktir ve ciddi enfeksiyonlara rağmen normal olabilir. Nötropenik hasta, tipik abdominal sepsis belirtilerinin maskelenebilmesi (gizlenebilmesi), tanının gecikebilmesi ve yüksek mortalite oranı ile ilişkili olması nedeniyle tanısal bir sorundur.

Bu görüntüleme derlemesinin, ateşi olan veya ateşi olmayan, nonspesifik karın ağrısı, son cerrahi girişimde karın ağrısı olan ve akut karın ağrısı olan bağışıklığı baskılanmış hastaların değerlendirilmesine odaklandığı unutulmamalıdır.

Prosedürlerin Varyanta (Değişkene) Göre Tartışılması

Varyant 1: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Yakın zamanda cerrahi girişim yok. İlk görüntüleme.

Abdominal apseleri olduğundan şüphelenilen hastalar çeşitli şekillerde başvurabilir: ateş ile birlikte, yaygın (diffüz) veya lokalize karın ağrısıyla ya da apandisit, divertikülit, iltihabi bağırsak hastalığı, pankreatit vb. gibi abdominal apselere yatkınlık gösteren bir durum öyküsüyle. Ayrıca, bazı malign durumların (lenfoma ve nekrotizan kitleler dahil) yanı sıra, pankreatik bir malignite durumunda kolanjit gibi sekonder enfeksiyonlar üreten kitlelerin hepsi abdominal ağrı ve ateş ile birlikte olabilir.

 

Radyografi

Her ne kadar radyografilerin kullanımı intraabdominal yabancı cisimleri saptamak için yüksek duyarlılık (% 90) ve bağırsak tıkanıklığını saptamak için orta derecede duyarlılık (% 49) göstermesine rağmen, abdominal ağrı ve ateş veya apsenin tespiti için radyografinin düşük duyarlılığı (sensitivitesi), bu durumda onun rolünü sınırlamaktadır. Radyografi, kolitlerin ve enteritilerin saptanmasında düşük genel duyarlılık göstermektedir ve düşük doz BT bile abdominal radyografi ile karşılaştırıldığında üstün tanısal sonuç göstermektedir. Pek çok yazar, radyografinin, erişkinlerde travmatik olmayan karın ağrısının değerlendirilmesinde sınırlı bir role sahip olduklarını öne sürmektedir.

Kontrast Enema

Güncel literatür, travmatik olmayan karın ağrısı bulunan ve yakın zamanda cerrahi girişim uygulanmamış olması durumunda ateşi olan hastaların değerlendirilmesinde kontrast lavman kullanımı desteklememektedir.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Güncel literatür, abdominal ağrısı bulunan ve yakın zamanda cerrahi girişim uygulanmamış olması durumunda ateşi olan hastaları değerlendirmek için ince barsak pasaj grafisi (SBFT) ile birlikte bir üst GI serisinin kullanımını desteklememektedir.

BT

Klinik (tanısal) kesinlik nedeniyle genel olarak geniş bir ayırıcılığı olması ve hızlı görüntüleme ihtiyacı ile BT tercih edilen bir görüntüleme seçeneğidir. BT, intravenöz (IV) kontrastlı ve / veya intravenöz (IV) kontrastsız ve pozitif oral kontrastlı veya pozitif oral kontrastsız gerçekleştirilebilir. En yaygın olarak, nonlokalize, travmatik olmayan karın ağrısı durumunda, karın ve pelvisin rutin BT’si, IV kontrastlı ve tek bir kontrast sonrası (post kontrast) faz ile gerçekleştirilir. Bu durumda, tanı için prekontrast ve post-kontrast imajlar gerekli değildir. Apandisitin değerlendirilmesinde abdominal radyografilere bir alternatif olarak, oral veya IV kontrast madde kullanılmadan abdomen BT önerilmektedir. Bununla birlikte, IV kontrast kullanımı, nonlokalize ağrısı olan hastalarda saptanabilir patoloji spektrumunu artırır. Pek çok kurum, taramadan elde edilen kazancın gecikmesi ve kesin olmayan (şüpheli) tanısal avantajına karşı dengelenmiş departman verimliliği nedeniyle rutin olarak oral kontrastı kullanmaz. Kontrendikasyonlar, uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmamaktadır.

Reklam

Karşılaşılan geniş pataloji spektrumu nedeniyle duyarlılık (sensitivite) ve özgüllük (spesifiklik) aralıkları rutin olarak rapor edilmemesine rağmen, IV kontrastlı BT’nin tanısal değeri artırdığını ve doğrudan tedaviye (yönetimine) yardımcı olduğunu gösteren yeterli veri bulunmaktadır. BT’nin acil serviste yönetim kararları üzerindeki etkisini araştıran prospektif bir çalışmada, travma dışı abdominal şikayetleri olan toplam 584 hasta başvurdu, BT, % 49’unda tanıyı değiştirdi, % 24’ünde kabul durumunu (statüsünü) değiştirdi ve % 25’inde cerrahi planları değiştirdi. Aynı çalışmada, ateşle ilişkili etiyolojilerle ilgili endişeler ile birlikte BT sonrası, apse tanısı %12 oranında azaldı, kolit ve inflamatuar barsak hastalığı % 12 oranında azaldı, kolesistit ve kolanjit tanısı % 100 oranında arttı, pelvik inflamatuvar hastalığı tanısı ise % 280 artmıştır. Sebebi bilinmeyen başlangıçlı sepsisi olan yoğun bakım ünitesi hastaları arasında, abdomen ve pelvis BT’si, 45 hastanın 7’sinde sepsisin kaynağını ortaya çıkardı. Psödomembranöz (yani, clostridium difficile) kolit, yatan hasta grubunda sıklıkla görülür ve ateşi olan bir hastada yaygın bir tanısal düşüncedir; BT bulguları, olguların % 88’inde kolonda mevcuttur. Nadiren, lenfoma veya metastaz gibi yaygın tümörler, karın ağrısı ve ateş ile birlikte ortaya çıkabilir; kontrastlı BT, olası (potansiyel) malignitenin değerlendirilmesinde tüm abdominal organları ve lenf nodu zincirlerini gösterecektir.

Bir apsenin tespitine ek olarak BT, perkütan drenaj için kılavuz olarak da kullanılabilir. Abdominopelvik apsenin tedavisi için perkütan drenaj uygun (uygulanabilir) ve etkilidir.

Crohn hastalığı veya inflamatuar koliti olan erişkin hastalarda ateşin varlığı, ilişkili apse veya flegmon olasılığını artırır.

MRG

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) genellikle kişiye özel protokoller kullanılarak özel (spesifik) belirtiler göz önünde bulundurularak uygulanır. Ancak, akut durum için optimize edildiğinde, MRG, abdominal ve pelvik abseleri tespit etmek için doğru bir muayene olabilir. Akut abdominal ağrıyla başvuran ardışık hastalarda yapılan prospektif bir çalışma, abdominal patolojinin kaynağını belirlemek için hızlı bir şekilde non-kontrast MRG protokolünün kullanımını araştırdı. MRG, 349 olgunun 116’sında pozitif, 3 olgu da ise belirsizdi. Genel kesinlik (doğruluk) % 99’du ve negatif MRG’leri olan sadece 3 olgu, daha sonra apendektomi gerektirdi. SBO (ince bağırsak tıkanıklığı), divertikülit, pelvik inflamatuar hastalığı, piyelonefrit, böbrek apsesi, psödomembranöz kolit ve divertiküler apse dahil bir dizi patoloji tespit edildi. Bu durumda, hızlı bir MRG protokolü yararlı olabilir. Pelvik ağrısı olan hastalarda IV kontrastlı MRG’nin farklı bir retrospektif çalışmasında, MRG, % 100 duyarlılık ve % 92 pozitif prediktif değer ile birlikte akut apandisiti ve % 86 duyarlılık ve% 100 özgüllük (spesifite) ile over torsiyonu gösterdi. Enfekte olmuş sıvıyı enfekte olmamış sıvıdan ayırt etmeyi mümkün hale getirmesinin yanı sıra bir dizi intraabdominal patoloji için MRG’nin doğruluğu göz önüne alındığında, MRG, BT’ye alternatif olarak kullanılabilir. Pratikte, akut abdominal ağrı için MRG’nin uygulanabilirliğinin, kurumsal uzmanlığa, kullanılabilirliğine ve Byott ve ark. tarafından yapılan çalışmada olduğu gibi hızlı elde edilmesine ve multiorgan değerlendirmesini amaçlayan protokollerin benimsenmesine bağlı olacağı unutulmamalıdır.

US

Ultrasonografi (US), genel olarak nonlokalize abdominal ağrı tetkiki için BT’den daha az duyarlıdır ve spesifiktir. Bir intraabdominal abse için spesifik olarak değerlendirmek üzere çoklu çalışma yapılan 92 hastanın bir retrospektif çalışması, BT için sırasıyla % 88 duyarlılık ve % 93 özgüllük (spesifite) ile karşılaştırıldığında,  US için sırasıyla % 75 duyarlılık ve % 91 özgüllük (spesifite) göstermiştir. Deneyimli okuyucular (değerlendiriciler) tarafından yorumlanan, ilk olarak multidetektör BT’den geçirilen hastalarda US’nin performansını değerlendiren daha küçük retrospektif bir çalışma, BT’nin tubo-ovaryan apsenin (n = 9) saptanmasında % 100 duyarlı olduğunu ve bir takip US’inin gerçekleştirilmesinin tanıya yardımcı olmadığını gösterdi. Spesifik olarak apseleri değerlendirmek için yapılmamasına rağmen, abdominal ağrı ile başvuran hastalarda (n = 1,021)  BT ve US’nin yararlılığını değerlendiren geniş bir prospektif çalışma, apandisit (% 94 vs. % 76, P <.01)  ve divertikülit (% 81 vs. % 61, P = .048) tanısında BT ile daha iyi duyarlılık gösterdi. US ve BT, akut kolesistitin saptanması için benzer duyarlılıklara (sensitivitelere) sahipti.

 

FDG-PET/BT (Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/ Bilgisayarlı Tomografi)

Akut veya acil karın ağrısının belirlenmesinde genel olarak ilk tercih edilen seçenek olmamasına rağmen, nükleer tıp çalışmaları sonuçlara göre yetersiz kesitsel görüntülemeye bir yardımcı olarak kullanılabilir. Enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçler için tüm vücudu görüntülemesi ve onun duyarlılığı nedeniyle, fluorodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET)/BT, sebebi bilinmeyen nonlokalize ateşin varlığında, özellikle önceki kesitsel görüntüleme, onun kaynağını ortaya çıkartmada başarısızsa, yararlıdır. Bununla birlikte, hastalar karın bölgesine lokalize olan semptomlar ile başvurduklarında, onun kullanımını değerlendiren yeni çalışmalar bulunmamaktadır.

Nükleer Tıp

1980’li yıllardan 1990’lara kadar yapılan eski çalışmalar, BT taraması negatif veya belirsiz (şüpheli) olduğunda abdominal enfeksiyonları ve apseleri değerlendirmede galyum taramalarının, indiyum ve teknesyum lökosit taramalarının yararlı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, bu çalışmaların yayınlanmasından bu yana BT teknolojisinin önemli ölçüde ilerlediğini bilmek önemlidir. Teknesyum işaretli lökositler ile ilgili daha eski literatürde, BT ile yeterli yeni karşılaştırma olmamasına rağmen, abdominal apselerde çok yüksek bir duyarlılık ve özgüllük de önerilmiştir. Ayrıca, safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa, kolesintigrafi bir rol oynayabilir.

Varyant 2: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Postoperatif hasta. İlk görüntüleme.

Son zamanlarda yapılan abdominal cerrahide, çeşitli durumlar, postoperatif sıvı toplamaları, kanama, vasküler yaralanmalar, bağırsak tıkanması (ileus), omental torsiyon / enfarktüs vb. dahil olmak üzere abdominal ağrı oluşturabilir. Ancak, eşzamanlı ateşin varlığı öncelikle postoperatif abse ile ilişkilidir ve daha ileri tetkik için kesitsel görüntülemeyi gerektirir. Ayrıca, son zamanlarda bağırsak manipülasyonu veya rezeksiyonu geçiren hastalar, postoperatif visseral hasar ve/veya anastomoz kaçağı durumunda benzer semptomlarla başvurabilirler. Bu senaryoda, çoğunlukla pozitif oral ve IV kontrastlı ve/veya floroskopik çalışmalarla BT kullanılarak bir anastomozun doğruluğunu belirleme üzerinde özellikle durulmaktadır.

Radyografi

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda radyografilerin kullanımını değerlendiren yeni çalışmalar bulunmamaktadır ve radyografinin apselerin saptanmasında rolü sınırlıdır. İntraabdominal yabancı cisimleri tespit etmek için yüksek duyarlılığa (% 90) ve bağırsak tıkanıklığını saptamak için orta derecede duyarlılığa (% 49) sahip olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, abdominal ağrı ve ateş ya da apsenin kaynakları için düşük bir duyarlılığa (sensitiviteye) sahiptir, bu da bu durumda, radyografinin rolünü sınırlamaktadır . Geride kalan cerrahi alet veya sünger için herhangi bir endişe varsa, radyografilerde cerrahi sünger markörlerinin klasik görünümü nedeniyle bir radyografi bu popülasyonda yararlı olabilir.

Floroskopi

Apselerin tespitinde sınırlı olmasına rağmen, özellikle BT’de şüpheli (belirsiz) bulgular olduğunda, bazı bağırsak postoperatif sızıntıların (kaçakların) değerlendirilmesinde floroskopik muayeneler yararlıdır. Floroskopik muayeneler, aşağıda tartışıldığı gibi, olası bir sızıntının değerlendirilmesinde pozitif oral kontrastlı BT kullanımı ile güçlendirilebilir veya tamamlanabilir. BT, postoperatif sızıntıların belirlenmesinde nonoperatif veya endoskopik tedavinin izlenebilmesi için apse drenajına izin verme ek avantajına sahiptir.

Kontrast Enema

Yakın zamanda kolorektal anastomozların oluşması durumunda, bir çalışma, suda çözünebilir lavmanların, distal anastomoz kaçaklarının tespitinde BT’den daha iyi duyarlılığa (sensitiviteye) sahip olabileceğini, ancak hastada bir proksimal kolon anastomozu varsa, her ikisinin de bir sızıntıya karşı duyarlı olmadığı gösterdi.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Bariatrik cerrahiden sonra sızıntıları tespit etmek için üst GI kontrast muayenelerinin duyarlılığı (sensitivitesi) % 22-% 79 olarak raporlar arasında değişmektedir.

BT

IV kontrastlı abdomen ve pelvis BT’si çoğunlukla ilk çalışmadır ve genellikle postoperatif hastada ağrı ve şüpheli apsenin değerlendirilmesi için optimal bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir. 3 ve 30 gün arasında şüpheli apsesi olan tüm hastalarda elde edilen pozitif oral ve IV kontrastlı BT taramalarının kullanımını değerlendiren bir çalışma, taramanın postoperatif ilk haftada veya daha sonra yapılmasına bakılmaksızın benzer bir tanısal sonuç gösterdi. Ancak, klinik şüphenin tanısal sonucu etkileyebileceğini bilmek önemlidir. Kolorektal rezeksiyon sonrası postoperatif hastaları inceleyen retrospektif bir çalışma, bir enfeksiyon için klinik kaygıları olan hastaların yaklaşık % 75’inin sıvı toplanmasına (birikimine) sahip olacağını, ancak bunların bir çoğunun apseleri temsil etmeyeceğini ortaya koymuştur. Çalışılan klinik, laboratuvar ve radyolojik parametrelerden, yalnızca yüksek bir klinik şüphe indeksi ve cerrahi bölgeye sıvı toplanmasının yakınlığı, enfekte olmuş bir sıvı toplanmasının öngörülmesi (tahmini) ile ilişkiliydi. Elektif pankreatik rezeksiyonların retrospektif bir derlemesinde, intraabdominal enfeksiyonlar, prosedürden ortalama 11.8 gün sonra teşhis edildi; özellikle, karın ağrısı ve peritonit, nadir görülen sunumlardı ve erken postoperatif BT, ateş ve sepsis ile başvuran herhangi bir hastada önerildi.

Reklam

Anastomoz bütünlüğünü değerlendirirken, ekstraluminal kontrast varlığı hasta semptomlarının kaynağını lokalize edebileceğinden, sızıntıları göstermek için pozitif oral veya rektal kontrast uygulaması yararlı olabilir. Postoperatif anastomoz kaçağı durumunda, BT ve floroskopik muayeneler, % 100 duyarlı olmadıklarından, tamamlayıcı rollere sahip olabilirler. Bariatrik cerrahi ortamında, sızıntı tespitinin hassasiyetini (sensitivitesini) karşılaştıran bir çalışma, müdahale gerektiren klinik olarak anlamlı sızıntılar için floroskopi ile karşılaştırıldığında % 79 (% 95 GA, 61.6–90.0), BT için % 95 duyarlılık (% 95 GA, 81.8-99.1) gösterdi; ancak, postoperatif hastaların kohortlarında sadece 20 klinik olarak kanıtlanmış sızıntı (kaçak) olduğunu belirtmek önemlidir. Bu durumda, açıklanamayan semptomlar devam ederse, operatif eksplorasyon göz önünde bulundurulduğunda, görüntüleme negatifse, klinisyenler, sızıntı için yüksek bir şüphe indeksini korumalıdırlar.

Kolorektal anastomozların belirlenmesinde, kanıtlanmış sızıntıları olan 36 hastayı değerlendiren bir çalışmada, suda çözünebilir lavmanın (enemanın) distal anastomoz kaçaklarının tespit edilmesinde BT’den daha iyi duyarlılığa sahip olabileceği gösterilmiştir (% 88 vs. % 12, P <.001), ancak eğer hastada proksimal kolon anastomozu varsa, çok az sayıda hastada (n = 10) her ikisi de sızıntıya duyarlı değildi. BT aynı zamanda omental enfarktüs veya torsiyon dahil olmak üzere postoperatif karın ağrısının diğer nedenlerinin teşhis edilmesine yardımcı olabilir. IV kontrastı postoperatif sıvı birikimlerinin tespitine ve karakterize edilmesine yardımcı olsa da, IV kontrastı olmadan ancak pozitif oral kontrastla birlikte BT, şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda, sıvı toplanmaları ve anastomoz kaçakları taraması için onun yerine kullanılabilir. Benzer şekilde, yakın zamanda böbrek veya karaciğer transplantasyonu yapılan hastalarda IV kontrastının uygulanamadığı durumlarda, intraabdominal apseleri değerlendirmek için oral kontrastlı BT kullanılabilir. IV kontrastlı ve IV kontrastsız BT, genel olarak bu endikasyon için gerekli değildir. Kontrendikasyonlar, bu uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmaz.

MRG

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda MRG kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. BT en sık uygulanandır; ancak, MRG, imaj (görüntülemenin) elde edilmesi optimize edildiğinde abdominal ve pelvik abseleri tespit etmek için doğru bir muayene olabilir. Postoperatif hastalarda spesifik olarak yapılmamasına rağmen, basit enfekte olmayan assiti olan MRG uygulanan, bilinen absesi olan 29 hastaların retrospektif bir derlemesinde, MRG standart T2 ilağırlıklı ve postkontrastsız T1 ağırlıklı seriler ile yapılan tetkiklerde, abdominal apselerin tespitinde 2 gözlemci için % 100 doğruluk gösterdi. İlginç bir şekilde, 2 gözlemci için imajlar sadece T2 ağırlıklı ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile incelendiğinde benzer duyarlılıkları vardı (gözlemci 1 için % 100 ve gözlemci 2 için % 96.6)  ve bu da nonkontrast MRG üzerinde enfekte olanları, enfekte olmamış sıvıdan tespit etmek ve ayırt etmek için uygulanabilirliğini gösterdi. Singh ve ark. tarafından yapılan retrospektif çalışmada, apandisit tespitine ek olarak, yazarlar akut pelvik ağrı ile başvuran MRG yapılan kadın hastalarda 5 abseyi (2 tubo-ovaryan apse) tespit edebildiler. Akut karın ağrısı ile başvuran hastalarda, nonkontrast, hızlı elde edilen Half-Fourier, single-shot turbo spin-eko MRG prospektif değerlendirmesinde, Byott ve ark., divertiküler ve böbrek apseleri dahil olmak üzere,% 99 (468 hastadan 463’ünde) genel bir doğruluk gösterdi.

Anastomoz kaçaklarının tespitinde MRG’nin doğruluğu araştırılmamıştır.

 US

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda US kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. Postoperatif ağrı, yüzeyel dikişler (zımba dikişi) ve bandajlar, sonografi uzmanının ameliyat bölgesini değerlendirmeki kabiliyetini (becerisini) sınırlandırabileceği için, US’nin cerrahi bölgede gerçekleştirilmesi zor olabilir. Ayrıca, postoperatif ileusu olan hastalarda, bağırsak gazı ile ilişkili artefakt, daha derin yumuşak dokuların görüntülenmesini engelleyebilir. Abdominal apselerin değerlendirilmesinde US, BT, radyografi ve sintigrafinin doğruluğunu karşılaştıran, birçoğu postoperatif 40 hastaya ait daha büyük bir prospektif çalışma, % 82’lik postkontrast BT doğruluğu, % 77’lik BT negatif prediktif değeriyle karşılaştırıldığında, US’nin % 60’lık bir genel doğruluğa ve % 55’lik negatif öngörü (prediktif) değerine sahip olduğunu gösterdi. Genel olarak apselerin saptanması ile ilgili olarak, US, spesifik endikasyonlarda yararlı olabilir, ancak intraabdominal abse için spesifik olarak değerlendirmek üzere çoklu çalışma yapılan 92 hastanın bir retrospektif çalışması, BT’nin % 88 ve % 93’üyle karşılaştırıldığında, US için % 75 duyarlılık (sensitivite) ve % 91 özgüllük (spesifite) göstermiştir. Yazarlar, BT’nin apse lokalizasyonu için gerekli olan tek test olduğu sonucuna varmışlardır.

FDG-PET/BT (Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/ Bilgisayarlı Tomografi)

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda nükleer tıp görüntülemesinin kullanımını değerlendiren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. FDG-PET/BT, bilinmeyen orijinli non-lokalize ateşlerin tetkikinde yararlıdır, ancak yakın zamanda yapılan abdominal veya pelvik cerrahide, normal postoperatif inflamasyon, yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, FDG-PET/BT, ilgili cerrahi ve klinik bilgilerle ve diğer görüntüleme çalışmaları negatif veya sonuçsuz olduğunda, diğer görüntüleme çalışmalarına tamamlayıcı bir şekilde kullanılabilir.

 Nükleer Tıp

1980’li yıllardan 1990’lara kadar yapılan eski çalışmalar, BT taraması negatif veya belirsiz (şüpheli) olduğunda abdominal enfeksiyonları ve apseleri değerlendirmede galyum taramalarının, indiyum ve teknesyum lökosit taramalarının yararlı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, bu çalışmaların yayınlanmasından bu yana BT teknolojisinin önemli ölçüde ilerlediğini bilmek önemlidir. Teknesyum işaretli lökositler ile ilgili daha eski literatürde, BT ile yeterli yeni karşılaştırma olmamasına rağmen, abdominal apselerde çok yüksek bir duyarlılık ve özgüllük de önerilmiştir. Ayrıca, safra kesesi hasarı veya yakın zamanlı hepatobiliyer cerrahi durumunda, kolesintigrafi bir safra kaçağının varlığını doğrulayabilir.

Varyant 3: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Nötropenik hasta. İlk görüntüleme.

Nötropenik hastalarda abdominal ağrı, intra-abdominal hastalıkların klasik klinik ve laboratuvar bulgularının olmaması nedeniyle tanısal bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, bu hastalarda akut abdomen tanısı gecikebilir. Nötropeniye klinik uygulamada daha sık rastlanır ve sitotoksik kemoterapi veya immünsüpresif tedavi nedeniyle olabilir. Clitridium difficile koliti, sitomegalovirus koliti, greft-versus-host hastalığı (GVHD), nötropenik enterokolit, bağırsak iskemisi ve perforasyonu dahil olmak üzere, bu hasta popülasyonunda kolitidler ve enteritidiler yaygın olarak bulunur. Bir çalışmada abdominal ağrının en sık nedenlerinin nötropenik enterokolit (% 28) ve SBO (ince bağırsak tıkanıklığı) (% 12) olduğu bildirilmiştir. Atipik ve fırsatçı enfeksiyonlar, kemoterapiyle ilişkili mukoza hasarı ve tümörler, bağırsak patolojisi ile sonuçlanabilir ve ilk görüntüleme modalitesi olarak sıklıkla IV kontrastlı BT ile yaklaşılır.

Radyografi

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda radyografinin kullanımını değerlendiren yeni çalışma bulunmamaktadır. Radyografi, kolitidilerin ve enteritidilerin saptanmasında düşük genel duyarlılık göstermektedir ve düşük doz BT bile abdominal radyografi ile karşılaştırıldığında üstün tanı sonucu göstermektedir. Çoğu yazar, erişkinlerde travmatik olmayan (nontravmatik) abdominal ağrının değerlendirilmesinde radyografilerin sınırlı bir role sahip olduğunu öne sürmektedir.

Kontrast Enema

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda kontrast lavman kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda SBFT ile üst GI serilerinin kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. BT, genellikle bağışıklık sistemi baskılanmış hastada ince bağırsak patolojisini teşhis etmek için yapılan ilk görüntüleme çalışmasıdır, ancak bazen mukozal lezyonlar küçük olduğunda, baryum çalışmaları ek tamamlayıcı bilgiler sunabilir.

Reklam
BT

IV kontrastlı BT, onun yüksek uzaysal çözünürlüğüne ve kilit görüntüleme özelliklerini gösterme yeteneğine sekonder abdominal ağrısı olan nötropenik hastanın değerlendirilmesinde son derece yararlıdır. İnce bağırsak ve kolonun enfeksiyöz ve inflamatuar süreçleri,  IV kontrastlı BT ile iyi gösterilir, bu da apseleri veya perforasyonları göstermenin ek avantajını sunmaktadır. Nötropenik enterokolitin (% 28) ve SBO’nun (% 12) bu durumda sıklığı düşünüldüğünde ve nötropenik enterokolit büyük ölçüde cerrahi tedavi olmadan yönetildiği için, BT ile erken ve doğru bir teşhis, gereksiz cerrahiden kaçınarak uygun tıbbi tedaviyi başlatabilir. Ayrıca, diğer abdominal infeksiyonlar, kemoterapiyle ilişkili mukozal hasar ve visseral tümörler BT ile gösterilebilir. IV olmadan ancak pozitif oral kontrast ile BT, ciddi böbrek yetmezliği veya iyotlu (iyot içeren) kontrast alerjisi öyküsü varsa bir alternatif olarak kullanılabilir. Kontrendikasyonlar, bu uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmamaktadır. Multifazik BT görüntüleme, karaciğer veya böbrekler ile ilgili spesifik klinik endikasyonların yokluğunda çok az ek yarar sağlar.

MRG

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrıda MRG kullanımını değerlendirmek için mevcut yeni bir çalışma bulunmamaktadır. SBO’yu (ince bağırsak tıkanıklığını) değerlendirmek için kontrastlı MRG kullanılabilmesine rağman, nötropenik hastada, nötropenik enterokolit veya diğer yaygın koliditiler veya enteritidiler için onun tanısal doğruluğunu değerlendirmek amacıyla herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Kontrastlı MRG, iyotlu kontrast maddeye karşı alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalarda yüksek yumuşak doku kontrastı ve gadolinyum uygulama imkanını sunar. Özel protokoller (MR enterografi veya kolonografi), ince bağırsak ve kolonları tetkik etmek için mevcuttur ve çoğunlukla acil olmayan durumda, inflamatuar barsak hastalığı öyküsü olan hastalarda kullanılmak üzere tasarlanmıştır. BT uygulanamayan ve bağırsağın primer tanısal bir değerlendirme olduğu klinik olarak stabil hastalar için, kontrastsız ve kontrastlı MRG (ve özellikle MR enterografi) alternatif bir görüntüleme seçeneği olabilir.

US

Nötropenik hastada akut nonlokalize abdominal ağrı durumunda US’nin değerlendirilmesi için yeni bir çalışma mevcut değildir. US, HIV kolanjiyopatisinin değerlendirilmesi de dahil olmak üzere karaciğer, böbrekler ve safra kanalının hızlı bir şekilde değerlendirilmesine hizmet edebilir. Uzun süreli ateş şikayetiyle başvuran HIV enfekte olmuş bir hastada, bir çalışma, abdominal US’nin, başvuru yapan popülasyonun % 14’ünde karaciğer lezyonlarını ve splenik mikro apseleri başarıyla tespit ettiğini gösterdi.

Nükleer Tıp ve FDG-PET/BT

Nötropenik hastada akut abdominal ağrı durumunda, nükleer tıp görüntülemesinin kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu durumda onun kullanımı için spesifik belirtiler yoktur. Enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçler için tüm vücut görüntüleme ve duyarlılığı (sensitivitesi) nedeniyle, FDG-PET/BT, özellikle önceki kesitsel görüntüleme bir kaynak (neden) ortaya çıkarmamışsa, bilinmeyen orijinli nonlokalize ateş durumunda yararlıdır. Ayrıca, safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa kolesintigrafinin bir rolü olabilir.

 

Varyant 4: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Aksi belirtilmemiştir. İlk görüntüleme.

Nonlokalize, travmatik olmayan abdominal ağrının nedenleri geniş kapsamlıdır ve bu nedenle görüntüleme, tüm abdomen ve pelvisi görselleştirmek, visseral, solid organ ve vasküler anormallikleri taramak için yeterince geniş olmak zorundadır. Görüntüleme stratejileri, eşzamanlı ateşi olan hastalarda benzerdir, çünkü ağrı kaynaklarının çoğu örtüşmektedir. BT sıklıkla ilk önce yapılır.

Radyografi

Konvansiyonel (geleneksel) radyografiler sıklıkla uygulanmasına rağmen, çalışmalar erişkinlerde travmatik olmayan abdominal ağrının değerlendirilmesinde sınırlı bir role sahip olduklarını göstermiştir. Bir çalışma, bağırsak tıkanıklığı ve konstipasyon durumunda yararlı olabileceklerini göstermesine rağmen, bunlar sadece pozitif bir sonucu takip eden görüntülemeyi engelleyeceği durumlarda önerilmektedir. Bir travmatik olmayan acil serviste abdominal radyografi çekilen 874 hastanın bir çalışmasında, abdominal radyografi, hastaların sadece % 4’ünde klinik yönetimin değiştirilmesinde yardımcı oldu. Bir başka büyük çalışma, tek başına klinik tanılarla karşılaştırıldığında, abdominal radyografilerin klinik tanılarla birlikte kullanıldığında doğruluğunda anlamlı bir değişiklik olmadığını gösterdi. İki çalışma, düşük doz BT’nin, hastaların sadece yaklaşık % 20’sinde pozitif olan abdominal radyografilere göre daha iyi klinik bilgi sağlayabileceğini göstermiştir. Bu çalışmalardan bir tanesi, bir abdominal radyografinin radyasyon dozunun sadece iki katı ile ve oral veya IV kontrastsız olarak yapıldığında, düşük doz BT’nin hastaların % 64’ünde doğru tanıyı koyabileceğini göstermiştir.

Kontrast Enama

Kontrastlı lavman görüntülemesinin nonlokalize abdominal ağrı ortamında kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu ortamda kullanımı için spesifik endikasyonlar bulunmamaktadır. Endoskopi, inflamatuar barsak hastalığı olduğundan şüphelenilen hastalarda mide ve kolonun tercih edilen başlangıç muayenesidir.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

SBFT ile üst GI serilerinin, nonlokalize abdominal ağrı durumunda kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu durumda kullanımı için spesifik endikasyonlar bulunmamaktadır. Şüpheli Crohn hastalığında, ince bağırsakların değerlendirilmesinde abdominal BT, BT veya MRG enterografisi önerilen çalışmalardır.

BT

BT, lokalize edici semptomlara ve/veya laboratuar bulgularına bağlı olarak, IV kontrastsız ve/veya oral kontrastlı veya oral kontrast olmadan gerçekleştirilebilir. Genel olarak, tanı için ek prekontrast ve postkontrast imajlara ihtiyaç duyulmadığından, tek fazlı bir IV kontrastlı muayene yapılır. Apandisitin değerlendirilmesi için abdominal radyografilere alternatif olarak oral veya IV kontrast kullanımı olmadan abdominal BT önerilmiştir. Ancak, IV kontrast kullanımı, tespit edilebilir patolojinin spektrumunu arttırır. Aksi belirtilmedikçe, BT’nin sonraki tartışmasında, IV kontrastlı BT’ye atfedilir. Kontrendikasyonlar, uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmaz.

Pek çok kurum, taramanın elde edilmesinde gecikme ve şüpheli diyagnostik avantaja karşı departman ve acil servis veriminin dengelenmiş olması nedeniyle artık oral kontrastı rutin olarak kullanmamaktadır. Pozitif oral kontrast bağırsak ilişkili patolojinin belirlenmesinde güvenin artmasına yardımcı olabilir; ancak, BT teknolojisinde multiplanar (çok düzlemli) reformlar ile gelişmeler, karın ağrısı olan hastalarda tanısal güveni artırabilir.

Reklam

Bazı çalışmalar, BT’nin karın ağrısı ile başvuran hastaların son tanısını ve tedavisini geliştirdiğini göstermiştir. Acil servise karın ağrısı ile başvuran 547 hastanın prospektif bir çalışması, BT’nin hastaların % 54’ünde tanıyı ve sık sık yatkınlık biçimlerini değiştirdiğini, gözlem için hastaneye başvuru yerine daha büyük bir oranda hastanın taburcu edildiğini gösterdi. Diğer çalışmalar, BT’nin klinik tanıdan daha iyi (üstün) olduğunu göstermiştir. Buna ek olarak, akut karın ağrısı olan hastalarda BT’nin kullanımı, acil servis klinisyeninin kesinlik düzeyini artırır, hastane yatışlarını % 24 oranında azaltır ve 30 günlük hasta revizit oranlarında azalma ile ilişkilidir.

Travmatik olmayan karın ağrısı ile başvuran 584 acil servis hastasının prospektif bir çalışmasında, BT’nin tanıyı değiştirdiği, tanısal kesinliği artırdığı ve olası hasta yönetim kararlarını etkilediği gösterilmiştir. Bu çalışmada, BT, hastaların % 49’unda önde gelen (başlıca) tanıyı değiştirmesi ve % 70.5’ten (pre-BT )% 92.2’ye (post-BT) ortalama doktor tanı kesinliğini arttırması için kullanıldı. Tedavi (yönetim) planı hastaların % 42’sinde BT ile birlikte değiştirildi. Acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuran 522 genç erişkin hastanın bir başka çalışmasında, BT’nin gerekli olmadığı konusunda güvence vermesi için hiçbir laboratuar testi yeterli değildi. Akut karın ağrısı olan ve bir abdomen BT’si çekilen 333 aci servis hastasını değerlendiren bir retrospektif çalışma, radyoloğun, ilgili klinik veya laboratuvar bilgisine kör olması (körleştirilmesi) durumunda, doğruluğunda anlamlı bir fark olmadığını gösterdi (yaklaşık % 85). BT, özellikle üst bağırsak perforasyon durumunda, cerrahi yaklaşımı etkileyebilecek visseral perforasyon bölgesinin belirlenmesinde yüksek derecede kesin sonuç verir.

Yaşlanan ABD nüfusuyla ve akut karın ağrısında nispeten yüksek acil servis sıklığıyla birlikte, yakın tarihli birçok çalışma, yaşlı hastaların, özellikle de tanıların ve abdominal BT kullanımının, görüntüleme değerlendirmesini incelemiştir. Bu makaleye bağlı olarak, yaşlılar, > 65 yaşından > 80 yaşına kadar değişmektedir. Nüfusun bu alt kümesinde, birçok laboratuvar testi nonspesifiktir ve ciddi anormalliklere rağmen normal olabilir. Birçok yazar, yaşlı hastalarda BT’nin liberal (özgür) kullanımını savunmaktadır. BT muayenesi yapılan yaşlı hastalarda abdominal ağrının en sık nedenleri, genç hastalardakinden farklıdır. Retrospektif bir çalışma, 80 yaş üstü 464 hastada BT kullanımını incelemiş ve en yaygın tanıların SBO (% 18), divertikülit (% 9), abdominal aort anevrizması ve diseksiyonu dahil noniskemik vasküler acil durumlar (% 6), bağırsak iskemisi (% 4), apandisit (% 3) ve kolonik tıkanıklık (% 2) olduğunu saptamıştır. Bu tanılar, hastaların % 43’ünde klinik olarak şüphelenilmeyendi. Akut mezenterik iskemi insidansını 75 yaşın üzerindeki hastalarda değerlendiren bir başka çalışma, akut apandisit veya rüptüre abdominal aort anevrizmalarına göre daha fazla akut mezenterik iskemi insidansıyla birlikte, bu popülasyonda yüksek bir yaşa bağlı insidans göstermiştir. Bu hastalar genellikle nonspesifik bir sunuma sahiptir ve yazarlar, akut karın ağrısı ile başvuran 75 yaşın üzerindeki tüm hastalarda mezenterik vaskülatürün yeterli bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak için kontrast ile birlikte çift fazlı (arteriyel ve portal venöz faz) BT kullanımını önermektedir.

Bağırsak iskemisi olan hastalarda, BT, damar trombozunu, intramural veya portal gazı ve bağırsak duvarının artma (gelişme) eksikliğini tespit edebilir. Mezenterik iskemiden şüphelenildiğinde, BT anjiyografi tercih edilen yöntemdir; bununla birlikte, klinik sunum daha az spesifik ise, rutin bir IV kontrastlı abdominal BT, iskemi bulgularını tarayacak ve diğer patolojileri değerlendirecektir. Azalmış segmental barsak duvarı artışı (gelişimi), bu durumda IV kontrast madde uygulamasının önemini vurgulayarak, segmental bağırsak iskemisi için % 100 spesifik olduğu gösterilmiştir.

BT akut karın ağrısı durumunda çok yüksek bir değere sahip olmasına rağmen, bir BT elde etme kararını etkileyebilecek bazı faktörlerden söz etmek önemlidir. Akut karın ağrısı olan acil servise başvuran tüm hastalarda bir BT taramasının etkisini araştıran bir randomize kontrollü çalışma, BT’nin spesifik klinik endikasyonlar için yapılan hastalara kıyasla, BT rastgele elde edildiğinde daha yüksek tedavi maliyetleri olduğunu gösterdi; bu çalışmanın sonuçları, klinik şüphe ile endike olduğunda karın ve pelvik BT’lerin elde edilmesi gerektiğini öne sürmektedir. Bu makale için uygunluk değerlendirmesinde maliyet dikkate alınmamaktadır. Hasta semptomlarına göre ele alınan bölgeyi azaltarak radyasyon dozunu azaltma girişimleri, bu yaklaşımın anormal vakaların sadece % 33’ünde tüm akut patolojileri görselleştirdiğini ve bunun kabul edilemez derecede yüksek yanlış tanı olasılığını ortaya çıkardığını açığa çıkartmıştır; bu nedenle, genellikle tüm abdomen ve pelvis taranmaktadır. 200 hasta üzerinde yapılan retrospektif bir çalışma, travmatik olmayan abdominal ağrıya yönelik yapılan ilk BT negatif BT (ler) çekildikten sonra, ilk sunumda % 22’den dördüncü BT’de veya daha fazlasında % 5.9’a azalarak, tekrar abdominal BT’nin düşük tanısal verime sahip olduğunu; daha yüksek tanısal BT verimini (sonucunu) öngörebilen klinik faktörlerin, lökositoz ve APACHE-II skorları olduğunu göstermiştir. Karın ağrısı olan 574 hastanın, eş zamanlı diyaresi olan 124 hastalık bir alt grubuyla, bir retrospektif çalışması, BT’nin sadece karın ağrısı olan hastaların % 53’ünde, ancak eş zamanlı diyaresi olan hastaların sadece % 11’inde tedaviyi değiştirdiğini, bu durumda BT görüntülemeye “düşünceli bir yaklaşım” olarak üzerinde durulması gerektiğini buldu. Ayrıca, nonspesifik üst abdominal ağrısı olan 127 hastanın retrospektif bir analizi, BT’nin % 64 oranında nispeten düşük bir negatif prediktif değere sahip olduğunu ve daha çok gözden kaçırılan hastalıkların, pankreatikobilier inflamatuar süreçleri ve ayrıca gastrit ve duodeniti içerdiğini gösterdi. Hamilelik durumunda, özellikle de senaryo acilse, MRG kolayca elde edilemediğinde ve/veya US bulgularıyla tanı konulamadığında ya da şüpheli olduğunda, BT’nin bir rolü olabilir.

MRG

MRG’nin akut bağırsak patolojisinin hızlı tanısı ve şu jinekolojik acil durumlar için klinik olarak yararlı bilgiler sağladığı gösterilmiştir: ovaryan kanama, ektopik gebelik, tümör rüptürü, torsiyon, hemoraji (kanama), enfarktüs ve pelvik inflamatuar hastalık. MRG’nin BT’ye göre daha uzun elde edilme süreleri olmasına rağmen, teknolojide gelişmeler, özel olarak hazırlanan abdominal protokollerle birleştirildiğinde, 10 dakika veya daha kısa sürede gerçekleştirilebilir. Akut karın ağrısı olan (renal kolik hariç) 468 hastada, 2 dakikadan daha az görüntü alma süresi ile birlikte nonkontrast MRG kullanımına yönelik prospektif bir çalışma, akut barsak inflamasyonu, tıkanıklık ve pankreatikobiliyer hastalıklardan böbrek inflamasyonu ve jinekolik süreçlere kadar uzanan hastalıkların tanısında % 99’luk bir genel doğruluk gösterdi. Akut pelvik ağrısı durumunda, kontrastlı MRI, akut apandisit, over torsiyonu ve diğer adneksiyal hastalıkları doğru bir şekilde teşhis edebilir. Yararlı bilgiler kontrastsız elde edilebildiğinden, MRG, mümkün olduğunda, hamile hastaların görüntülemesinde US’yi takip eden güvenilir bir sonraki adım olduğu gösterilmiştir. MRG, hamile hastaların görüntülemesinde kullanılan, tercih edilen bir problem çözme yöntemi haline gelmektedir çünkü US ve BT’nin dezavantajlarını önlemektedir. Bu varyant için MRG derecelendirmeleri, hastanın gebe olmadığını varsaymaktadır.

US

US, karın ağrısı kaynakları için abdomeni taramak amacıyla kullanılabilir. Gebe olmayan erişkin bir hastada, negatif veya bir sonuca varmayan sonuçlara sahip olan hastalarda BT’yi takiben US’in elde edilmesinin hastalık için en iyi duyarlılığı (sensitiviteyi) sağladığı öne sürülmüştür. Ayrıca, US, Crohn hastalığının aktivitesini değerlendirilmesinde kullanılabilecek kolesistit, kolanjit, karaciğer apsesi, divertikülit, apandisit ve ince bağırsak iltihabı dahil olmak üzere seçilmiş lokalize koşullarda yararlı olabilir. Bu endikasyon için sıklıkla kullanılmamasına rağmen, bazı küçük çalışmalar, şüpheli ince bağırsak tıkanıklığı tanısında abdominal radyografilere göre daha duyarlı ve spesifik olabileceğini ve özel uzman merkezlerde BT’ye benzer bir duyarlılığa sahip olabileceğini öne sürmektedir. US, bir apsenin ya da malignitenin (lenfoma gibi) kısımlarını gösterebilmesine rağmen, özellikle artmış bağırsak gazı ya da serbest intraperitonal havanın varlığında, abdomenin birçok bölgesini görüntülemek için optimize edilmemiştir. Bu eksikliklere rağmen, US, bu durumda, genç hastalarda ilk görüntülemede yararlı olabilir.

Hamile hastada, nontravmatik karın ağrısının değerlendirilmesinde en gerekli tanısal bilgi US ile birincil görüntüleme yöntemi olarak elde edilebilir. Apandisit, hamile hastada acil cerrahi gerektiren abdominal ağrının en yaygın nedenidir. Hamile olmayan bir hastada ağrı daha güvenilir bir paterni (periumbilikal veya sağ alt kadran) izleyebilmesine rağmen, hamile hastalarda ağrı bölgesi (yeri) ile apandisitin varlığı ilişkili (arasında bir ilişki) olmayabilir. US, sıklıkla bu senaryoda kullanılan ilk görüntüleme yöntemidir. Hamilelerde travmatik olmayan karın ağrısının diğer nedenleri arasında; idrar yolu enfeksiyonu, ürolitiyazis, ektopik gebelik, ovaryan torsiyon, adneksiyal kitleler, plasental anormallikler, akut kolesistit, pankreatit veya inflamatuar bağırsak hastalığı bulunmaktadır. Bunların birçoğu US ile ve şüpheli bulgular için teşhis edilebilir, sonrasında nonkontrast MRG uygulanabilir. Bu varyant için US’nin derecelendirilmesi, hastanın gebe olmadığını varsaymaktadır.

Nükleer Tıp

Genel olarak, nükleer tıp görüntülemesinin, ateşli veya ateşsiz, nonlokalize abdominal ağrı durumunda kullanımını değerlendiren sınırlı çalışmalar vardır. Safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa, kolesintigrafi bir rol oynayabilir.

Tavsiyelerin Özeti
  • Nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda, abdominal apseler ve geniş bir aralıktaki ek patolojileri değerlendirmek için, IV kontrastlı abdomen (batın) ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda, postoperatif apseler, kaçaklar veya kanama açısından değerlendirmek için IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Abdominal ağrı ve nötropeni durumunda, atipik ve fırsatçı abdominal enfeksiyonlar, viseral patolojiler ve tümörleri değerlendirmek için IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Aksi belirtilmedikçe nonlokalize abdominal ağrı durumunda, IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur ve çok çeşitli (geniş bir aralıktaki) patolojileri tarayabilir. IV kontrastı olmadan batın ve pelvis BT’si, hasta IV kontrastını alamıyorsa uygundur. Bu klinik ortamda, klinik olarak yararlı bilgiler sağlamak için, IV kontrastı olmadan ve IV kontrastıyla batın ve pelvisin MRG’si de kullanılabilir.

 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Nonlocalized Abdominal Pain

Akut Pankreatit Yönetim Kılavuzu

blank

Bu yazımızda Amerikan Gastroenteroloji Derneği’nin (AGA) akut pankreatitin (AP) ilk tedavisi hakkındaki resmi önerilerini sunmaktadır. Yazının orjinaline BURADAN ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar.

Akamedika

AP, lokal hasara, sistemik inflamatuar yanıt sendromuna ve organ yetmezliğine yol açabilen, pankreasın inflamatuar bir durumudur. Dünya çapında, AP, ciddi ağrı, morbidite ve sağlık sistemi maliyetiyle ilişkili yaygın bir gastrointestinal durumdur. ABD’de, AP, gastrointestinal durumlar arasında yatarak tedavi gören hasta bakımının önde gelen bir nedenidir: Yılda >275.000 hasta AP nedeniyle, yıllık toplam >2.6 milyar dolarlık bir maliyetle hastanede yatmaktadır. AP insidansı her 100,000 kişide 5-30 hasta arasında değişmektedir ve son yıllarda insidansın artmakta olduğuna dair kanıtlar vardır. AP için genel vaka ölüm oranı kabaca % 5’tir ve daha şiddetli hastalık için beklenen ölüm oranı daha yüksektir. AP’li hastalarda sıklıkla karın ağrısı, bulantı ve kusma görülür ve bu durum, yaşam kalitesini olumsuz etkiler. AP’nin en yaygın nedenleri; birlikte vakaların % 80’ini oluşturan safra taşları ve alkoldür; vakaların geri kalanı, ilaç reaksiyonları, pankreas sert ve kistik maligniteler ile hipertrigliseridemi de dahil olmak üzere daha az yaygın nedenlere bağlıdır.

AP’nin tanısı şu özelliklerin en az 2’sini gerektirir: karakteristik karın ağrısı; pankreatitin biyokimyasal kanıtı (yani, normalin üst sınırının> 3 katı yüksek amilaz veya lipaz); ve/veya kesitsel görüntülemede pankreatitin radyografik kanıtı. AP’nin sunumları, bir klinik spektrum boyunca ortaya çıkar ve en son revize edilmiş Atlanta sınıflandırmasına göre hafif, orta şiddetli veya şiddetli olarak kategorize edilebilir. AP’nin çoğu (yaklaşık% 80), lokal veya sistemik komplikasyonlar olmaksızın pankreasta sadece interstisyel değişikliklerle birlikte hafif şiddettedir. Orta şiddetli pankreatit, geçici lokal veya sistemik komplikasyonlar veya geçici organ yetmezliği (<48 saat) ile karakterizedir ve şiddetli AP, kalıcı organ yetmezliği ile ilişkilidir. Nekrotizan pankreatit, pankreatik ve/veya peripankreatik nekroz varlığı ile karakterizedir ve genellikle orta şiddetli veya şiddetli AP’li hastalarda görülür. Hastalığın şiddeti bu kılavuzdaki tavsiyelerin birçoğunda göz önüne alınmaktadır. AP’nin 2 ortak evresi vardır, erken ve geç. AP’nin erken evresi, hastalığın başlangıcından sonraki ilk 2 hafta içinde gerçekleşir. Geç evresi, daha sonra haftalar ila aylar arasında sürebilir.

Bu kılavuzda, hastaneye kabülün ilk 48-72 saati içinde AP’nin acil yönetimini ele almaktayız. Bu sürede tedavi kararları, hastalığın seyrini ve yatış süresini değiştirebildiği için AP’nin acil yönetimine odaklanıyoruz. AP’nin yönetimi, önceki 100 yılda yavaş yavaş gelişti. Ancak, ortaya çıkan yeni kanıtlar, antibiyotiklerin yararı, beslenme desteğinin zamanlaması ve şekli, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ve kolesistektominin yararı ve zamanlaması ilgili olarak AP’deki uzun süreli yönetim paradigmalarının çoğunu sorgulamaktadır. Bu nedenle, AP’nin yönetimi ile ilgili bu ve diğer önemli sorunlar için kanıtların toplamını değerlendirmeye çalıştık.

AP’nin başlangıç tedavisine odaklandığımızdan, AP’nin geç komplikasyonlarına (örneğin, pankreatik sıvı koleksiyonlarının yönetimi) ilişkin bazı sorular, bu kılavuzun kapsamı dışındadır. Buna ek olarak, bu kılavuz, AP’nin yönetimine odaklandığından, AP’nin tanısını koymak için laboratuvar testlerinin veya radyografik çalışmaların kullanılması gibi tanısal soruları ele almayacağız.

Kanıt Kalitesi Kategorileri

Kanıt KalitesiYorum
YüksekGerçek etkinin, etkinin tahminine yakın olduğundan çok eminiz.
OrtaEtki tahmininde orta derecede eminiz. Gerçek etkinin, etkinin tahminine yakın olması muhtemeldir, ancak bunun büyük ölçüde farklı olması ihtimali vardır.
DüşükEtki tahminindeki güvenilirliğimiz sınırlıdır. Gerçek etki, etkinin tahmininden önemli ölçüde farklı olabilir
Çok DüşükEtki tahmininde güvenilirliğimiz çok azdır. Gerçek etkinin, etki tahmininden önemli ölçüde farklı olması muhtemeldir.

Reklam

Tavsiyenin Gücü Kategorilerinin Yorumlanması

Tavsiyehin GücüKılavuzdaki Cümle TarzıHasta İçinKlinisyen İçin
Güçlü“AGA tavsiye etmektedir…”Bu durumda olan bireylerin çoğu tavsiye edilen yapılması gereken tedavileri isteyecektir ve sadece küçük bir kısmı istemeyecektir.Çoğu birey önerilen tedavileri almalıdır. Bireylerin kendi değerleri ve tercihleri ile tutarlı kararlar almalarına yardımcı olmak için resmi karar yardımcılarına ihtiyaç yoktur.
Koşula Bağlı“AGA önermektedir..”Bu durumda olan bireylerin çoğunluğu tavsiye edilen yapılması gereken önerilen tedavileri isteyecektir, ancak çoğu yapmayacaktır.Farklı hastalar için farklı seçenekler uygun olacaktır. Karar destekleri, bireylerin kendi değerleri ve tercihleri ile tutarlı kararlar almalarında yardımcı olmada yararlı olabilir. Klinisyenler, bir karar vermeye çalışırken hastalarla daha fazla zaman geçirmeyi beklemelidir.
Tavsiye Yok“ AGA herhangi bir
tavsiyede bulunmamaktadır….”
Etki tahminindeki güvenilirlik (tutarlılık), herhangi bir tavsiyenin bu sırada spekülatif olmasına yol açacak kadar düşüktür.

Tavsiye 1A

AP’li hastalarda AGA sıvı yönetimi için hedefe yönelik tedaviyi önermektedir. Koşullu (şarta bağlı) tavsiye, çok düşük kaliteli kanıt.

Yorum:

AGA, normal salin veya laktatlı Ringer kullanılıp kullanılmamasına dair bir tavsiyede bulunmamaktadır. 

Hipovolemi ve organ hipoperfüzyonunu önlemek için sıvı tedavisi, AP’nin başlangıç yönetiminin köklü bir temel taşıdır. Ancak, AP’de sıvı tedavisi için kanıt temeli, nispeten zayıftır. Bu teknik derlemede, hedefe yönelik tedavinin rolünü ele alan 4 temel randomize çalışma ile birlikte toplamda 7 randomize çalışma, sıvı resüsitasyonuyla ilgili olarak tespit edilmiştir.1 Hedefe yönelik tedavi genellikle, intravenöz sıvıların, perfüzyonun spesifik klinik ve biyokimyasal hedeflerine (örn. kalp hızı, ortalama arter basıncı, santral venöz basınç, idrar çıkışı, kan üre nitrojen konsantrasyonu ve hematokrit) titrasyonu olarak tanımlanır. Hedefe yönelik tedavinin kullanımının, AP’ye fizyolojik benzerlik gösteren bir durum olan sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Hedefe yönelik olmayan tedaviye kıyasla, hedefe yönelik tedavi, önemli ölçüde artmış mortalite, pankreatik nekrozun önlenmesi veya kalıcı multipl organ yetmezliği oranında bir azalma ile sonuçlanmamıştır. Bu bağlamda, net randomize kontrollü çalışma (RKÇ) düzeyinde fayda kanıtı, olmamasına rağmen, mantıklı hedefe yönelik sıvı tedavisi vs. diğer yöntemler kullanımını öneren bir koşullu tavsiye yayınladı. Ancak, aşırı agresif sıvı tedavisinin solunum komplikasyonları ve abdominal kompartman sendromu dahil olmak üzere AP’de hasarlarla ilişkili olabileceğini fark etmiştir. Rapor edilen sonuç ölçütleri arasındaki tutarsızlık (özellikle geçici ve kalıcı organ yetmezliği arasında farklılaşma olmaması), az sayıdaki RKÇ, sonuç değerlendirmesi (saptama yanlılığı-bias) ve körlüğün olmaması (performans yanlılığı) nedeniyle kanıtların genel kalitesi çok düşüktü. Optimal başlangıç hızı, volüm (hacim) ve AP’de sıvı resusitasyon süresini ele alan RKÇ kanıtlarının olmaması, panelin bu konuda spesifik tavsiyelerde bulunamamasına neden olmuştur.
Laktatlı Ringer vs. normal salinin resüsitasyon için en uygun sıvı solüsyon olarak kullanımı ile ilgili olarak, panel, düşük kaliteli kanıtlara dayanarak bir tavsiyede bulunamadı. Bu konuyu özel olarak ele alan 2 RKÇ, şiddetin yerini tutan (temsili) belirteçlerini kullanmıştır ve organ yetmezliği, nekroz veya mortalite gibi önemli klinik sonuçlar üzerinde odaklanmadı. Panel, bu konunun halihazırda yoğun şekilde çalışılmasının yakın gelecekte bu tavsiyenin değişmesine neden olabileceğini kabul etmektedir.

 

Tavsiye 1B

AP’li hastalarda AGA, hidroksietil nişasta (HES) sıvılarının kullanılmasına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Koşullu tavsiye, çok düşük kaliteli kanıt.

Teknik gözden geçirme, HES’i AP’de resüsitasyonel bir sıvı olarak kullanma konusunu özellikle ele alan az sayıda çalışmayı açığa çıkartmıştır. Panelin HES’in kullanımına karşı koşullu tavsiyesi, bu konuyu inceleyen, HES olmaksızın sıvı resüsitasyona kıyasla mortalitenin iyileşmediğini gösteren 2 çalışmaya dayanmaktadır. Daha önemlisi, çoklu organ yetmezliği HES sıvılarının kullanıldığı 1 çalışmada anlamlı olarak artmıştır (tahmini risk oranı , 3.86; %95 güven aralığı , 1.24-12.04).
Ne yazık ki, bu çalışmalarda nekroz ve/veya kalıcı organ yetmezliği gelişimi gibi diğer önemli sonuçlar değerlendirilmemiştir. AP’deki bu bulgular, resüsitatif ajanlar olarak HES içeren sıvıların bir mortalite yararını göstermediği kritik bakım (tedavi) literatüründeki yeni çalışmaları yansıtmaktadır.

Reklam
Tavsiye 2

Şiddetli AP ve nekrotizan pankreatit öngörülen hastalarda, AGA, profilaktik antibiyotik kullanımına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Koşullu tavsiye, düşük kaliteli kanıt. 

Öngörülen şiddetli AP’li ve nekrotizan pankreatitli hastalarda profilaktik antibiyotiklerin rolünü ele alan 10 RKÇ’yi içeren bu teknik derleme, enfekte pankreatik ve peripankreatik nekroz riskinde bir azalmayı (OR, 0.56; %95 GA, 0.36—0.86) ve mortalitede azalmaya yönelik bir eğilimi göstermiştir (OR, 0.66; % 95 GA, 0.42-1.04). Bununla birlikte, sadecce 2002’den sonra yayınlanan yeni araştırmaları içeren bir alt grup analizinde, enfekte pankreatik ve peripankreatik nekroz (OR, 0.81; %95 GA, 0.44-1.49) veya mortalite (OR,0.85; %95 GA, 0.52- 1.8) riskleri arasında herhangi bir fark tespit edilmedi. Benzer şekilde, yüksek kaliteli çalışmalar arasında bu 2 kritik sonuçta fark yoktu. Son zamanlarda yapılan çalışmaların daha yüksek metodolojik kalitesi göz önüne alındığında, kılavuz panel, bu tavsiye için 2002’den sonra yayınlanan sonuçlara daha fazla önem vermiştir. Profilaktik antibiyotiklerin, kalıcı tek organ yetmezliği, çoklu organ yetmezliği veya belirsiz sürede çoklu organ disfonksiyonu, belirsiz sürede tek organ yetmezliği ve hastanede yatış süreleri gibi önemli sonuçların oranları üzerinde hiçbir etkisi olmamıştır. Bu öneri bildirisi şiddetli AP’si olan hastalar için spesifik olsa da, AP’nin daha hafif formları olan hastalarda profilaktik antibiyotiklerin aynı zamanda bir rolü olmadığı kanaati net olmalıdır. Toplam (genel) kanıt kalitesi, metodolojik sınırlamalar (örn. katılımcıların ve çalışma personelinin körlüğünün olmaması ve belirsizlik (hatalı ölçüm) nedeniyle önyargı (yanlılık riski) nedeniyle düşük olarak derecelendirilmiştir.

Tavsiye 3

Akut bilayer pankreatitli ve kolanjiti olmayan hastalarda AGA, acil ERCP’nin rutin kullanımına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Koşullu tavsiye, düşük kaliteli kanıt. 

Akut safra taşı pankreatitli hastaların yönetiminde toplam 8 RKÇ acil ERCP rolünü ele almıştır. Konservatif tedaviyle kıyaslandığında, acil ERCP’nin, mortalite ve çoklu organ yetmezliği gibi kritik sonuçlar, tek organ yetmezliği (örn., respiratuvar veya renal), enfekte pankreatik ile peripankreatik nekroz ve nekrotizan pankreatitin toplam oranları gibi önemli sonuçlar üzerinde etkisi yoktu. Benzer bulgular, biliyer obstrüksiyonu olan hastaları açıkça dışlayan çalışmaların alt grup analizinde tespit edilmiştir. Kılavuz panel, hastanede kalış süresinde bir azalma olduğunu gösteren tek bir çalışmanın sonuçlarını kabul etmiştir, ancak bu son nokta için genel kanıt çok azdır. Sonuçların tutarsızlığı, kanıtların dolaylılığı ve sonuçların yanlışlığı (hatalı olması) göz önüne alındığında, genel kanıt kalitesi düşük olarak derecelendirilmiştir. Panel ayrıca akut kolanjitli (akut biliyer pankreatit olan veya olmayan hastalarda ERCP için açık bir endikasyon) yayınlanmış çalışmaların sınırlandırmalarını da kabul etti.

Tavsiye 4

AP’si olan hastalarda, AGA, hastanın nil per os (NOS) yerine, tolere edildiği kadar erken (24 saat içinde) oral beslenmeyi tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye; orta dereceli kalitede kanıt.

İnflamasyonlu pankreasın stimüle edilmesinden kaçınmak amacıyla AP’nin yönetimiyle ilgili geleneksel dogma, “bağırsak istirahati” ni reçete etmiştir. Ancak, mevcut kanıtlar karşıt yaklaşımın yararını, yani erken beslenmeyi göstermektedir. Enteral beslenmenin sürdürülmesinin, gut mukozal bariyerini korumaya ve bakteriyel translokasyonu azaltmaya yardımcı olduğu düşünülmektedir, böylece enfekte peripankreatik nekroz ve diğer ciddi AP sonuçları riskini azaltmaktadır.
Erken vs. gecikmiş beslenmenin rolünü ele alan 11 RKÇ’nin birleştirilmiş sonuçları, erken vs. gecikmiş beslenmede mortalitede bir farklılık olmadığını gösterdi. Bununla birlikte, gecikmiş vs. erken beslenmeyle ilişkili nekroz için 2,5 kat daha yüksek bir girişim riski (OR, 2.47;% 95 GA, 1.41- 4.35) ve bunun yanı sıra, enfekte peripankreatik nekroz (OR, 2.69;% 95 GA, 0.80-3.60), çoklu organ yetmezliği (OR, 2.00;% 95 GA, 0.49- 8.22) ve gecikmiş beslenmeyle ilişkili total nekrotizan pankreatitin (OR, 1.84;% 95 GA, 0.88-3.86) daha yüksek oranları için gözlenmiş eğilimler vardı.

Bu çalışmalara bağlı olarak, AGA, hastaları NPO’da tutmak yerine, erken oral beslenmenin (genellikle 24 saat içinde) başlatılmasını önermektedir. Diyet tipi bu teknik derlemede spesifik olarak incelenmemiş olsa da, erken beslenmenin başarısı, düşük yağlı, normal yağ ve yumuşak veya katı kıvamda (konsistans) dahil olmak üzere çeşitli diyetler kullanılarak gösterilmiştir ve bu nedenle, net bir sıvı diyetle başlanması gerekli değildir. Panel, ağrı, kusma ya da ileus nedeniyle tüm AP hastalarında erken beslenmenin başarılı olmadığını ve bazı vakalarda beslenmenin 24 saatin ötesinde ertelenebileceğini kabul etmiştir. Ayrıca, oral beslenmeye tolerans göstermeyen bazı hastalar, beslenme desteği için bir enteral tüpün yerleştirilmesini gerektirebilir (Tavsiye 5 ve 6’ya bakınız). Ancak, AP’li hastalarda nil per os (NOS) durumu için rutin veya empirik kararlar, genellikle beslenme denemeleri lehine kullanılmamalıdır. Bu, ifadeyi destekleyen orta derecede kalite kanıtlarına dayanan güçlü bir tavsiyedir.

Reklam
Tavsiye 5

AP’li ve oral yolla beslenemeyen hastalarda AGA, parenteral beslenme yerine enteral beslenmeyi tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye, orta kalitede kanıt.

Bu teknik derleme, AP’li hastalarda enteral (oral veya enteral tüp) beslenme vs. parenteral (yani, total parenteral beslenme) kullanımını karşılaştıran 12 RKÇ’yi tespit etmiştir. Enfekte peripankreatik nekroz (OR, 0.28;% 95 GA, 0.15- 0.51), tek organ yetmezliğinin (OR, 0.25;% 95 GA, 0.10- 0.62) ve çoklu organ yetmezliği (OR, 0.41;% 95 GA, 0.27- 0.63) azalan riskine bağlı olarak parenteral beslenmeye kıyasla enteral beslenmenin yararını destekleyen net kanıtlar vardı.
AGA, mevcut kanıtların orta derecedeki kalitesine ve parenteral nütrisyonun gereksiz kullanımıyla ilişkili olarak artan zarar olasılığına dayanarak güçlü bir tavsiye yayınlamıştır.

Tavsiye 6

Enteral tüp beslemesi gerektiren şiddetli veya nekrotizan pankreatitli hastalarda AGA, nazogastrik veya nazoenteral yolu tavsiye etmektedir. Koşullu tavsiye, düşük kaliteli kanıt.

AP’de nazogastrik vs. nazoenteral (nazoduodenal veya nazojejunal) beslenme konusunun spesifik olarak ele alındığı üç RKÇ, teknik incelemede tespit edilmiştir. Bu çalışmalar, her iki modalite ile ilişkili bir mortalite yararı göstermemiştir (OR, 1.01;% 95 GA, 0.44-2.30), ancak az sayıda RKÇ, katılımcı körlüğü nedeniyle performans yanlılığının yüksek riski ve sonuç değerlendirmesi ile ilgili sorunlar nedeniyle saptama yanlılığı yüksek riski dahil olmak üzere düşük kalitede kanıtlar oluşturan bazı metodolojik sorunlar vardı. Bu çalışmalar, bu modalitelerden (yöntemlerden) herhangi biri ile aspirasyon riski de dahil olmak üzere güvenlik konularını yeterince ele almamıştır. Panel, aspirasyon riskine ilişkin güvenlik kaygılarının, şiddetli AP’si olan hastalarda uygulayıcıların nazogastrik tüpleri kullanmalarını engelleyebileceğini kabul etmektedir.

Tavsiye 7

Akut biliyer pankreatitli hastalarda AGA, taburcu olduktan sonra uygulanması yerine ilk başvuru sırasında kolesistektomiyi tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye, orta kalitede kanıt.

 

Kolesistektomi, biliyer veya safra taşı pankreatitinin bir indeks olgusundan sonra AP’nin tekrarlayan epizodlarını net bir şekilde önleyebilir. Bununla birlikte, biliyer veya safra taşı pankreatitli hastalarda kolesistektominin uygun zamanlaması güçlü tartışmalara konu olmuştur. Erken müdahalenin lehine olan birincil argüman, kolesistektomi yapılmadan taburcu edilen biliyer pankreatitli hastaların tekrarlayan biliyer olayların önemli derecede bir riskine sahip olmalarıdır. Ancak, gecikmiş kolesistektomiyi savunanlar, AP’nin akut inflamatuvar durumunun azaldığı daha ileri bir zamanda cerrahinin daha güvenli ve daha iyi cerrahi sonuçlarla ilişkili olabileceğini öne sürmektedir.
Tek bir randomize kontrollü klinik çalışmadan elde edilen orta kalitede kanıtlar, şüpheli biliyer pankreatitli hastalar için ilk başvuru sırasında yapılan kolesistektominin, mortalite ve safra taşı ile ilişkili komplikasyonların (OR, 0.24;% 95 GA, 0.09-0.61), tekrarlayan pankreatit için hastaneye yeniden yatış (OR, 0,25; % 95 GA, 0,07-0,90) ve pankreatikobiliyer komplikasyonların (OR, 0.24;% 95 GA, 0.09-0.61) birleşik sonuçlarında önemli azalmalar ile ilişkili olduğunu bulmuştur.
Aynı başvuru kolesistektomisi, laparoskopiden açık yaklaşım veya cerrahi zorluğa kadar geçiş oranlarına göre gecikmiş kolesistektomiden farklılık göstermedi. AGA, mevcut kanıt kalitesi ve bu hasta popülasyonunda erken vs geç kolesistektomiden yararlanma olasılığının yüksek olması nedeniyle güçlü bir tavsiye yayınladı.

Reklam
Tavsiye 8

Akut alkolik pankreatitli hastalarda AGA, başvuru sırasında kısa alkol müdahalesini (girişimini) tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye, orta kalitede kanıt.

Bu teknik derleme, alkol danışmanlığının rolünü ele alan RKÇ’lerin bir yetersizliği ile birlikte bu alandaki önemli bilgi boşluklarını tespit etmiştir. Panelin, kabul sırasında kısa bir alkol danışmanlığı girişimi için güçlü bir tavsiyede bulunma kararı, şu yayınlanan çalışmalardan kaynaklanmıştır. Tek bir RKÇ, açık bir alkol kullanımı öyküsü olan ve diğer olası etiyolojileri dışlayan bir AP atağı geçiren hastalarda tekrarlayan AP atakları üzerinde alkol danışmanlığının rolünü ele almıştır. Hastalar, ayaktan tedavi eden bir gastrointestinal kliniğinde 2 yıl süresince 6 aylık aralıklarla tekrar müdahale edilmek veya ilk hastaneye yatışta tek bir müdahale (girişim) uygulanmak üzere randomize edildi. Pankreatitin ikinci atağı, kesin tekrarlayan pankreatit veya ≥ 2 tekrarlayan pankreatit atakları gibi, sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaması ile birlikte toplam hastane yatış oranlarında bir azalma yönünde güçlü bir eğilim vardı. Bu tavsiyeyi destekleyen ikinci kanıt kaynağı, AP hastalarını spesifik olarak ele almamalarına rağmen, birincil bakım popülasyonlarında alkol azaltma stratejilerinin bir Cochrane derlemesiydi (21 RKÇ, n = 7286). Bu çalışma, kısa bir müdahale alan bireylerin, kontrol grubuna kıyasla alkol tüketimini azalttığını göstermiştir (ortalama fark: -41 g / hafta ;% 95 GA, -57 ila -25 g/hafta) ve sonuçlarda anlamlı heterojenlik vardır. Kısa müdahaleye kıyasla genişletilmiş (kapsamlı) müdahale (girişim), alkol tüketiminde önemsiz derecede daha fazla azalma ile ilişkiliydi. Son olarak, birincil bakımdaki (birinci basamak tedavideki) kısa müdahalelerin etkinliğini ve yararlılık ile etkililik çalışmaları arasındaki farklılıkları ele alan bir takip meta-analizi, kısa bir müdahale alan katılımcılarda alkol tüketiminde azalmada benzer sonuçlar ve yararlılık ile etkililik çalışmaları için ise, etki büyüklükleri arasında belirgin (anlamlı) bir fark bulunmadığını ortaya koymuştur. Bu tavsiyenin genel kanıtı, kanıtların dolaylılığı, körlemenin eksikliğiyle ilişkili önyargı (yanlılık) riski ve sonuçların kesin olmaması göz önüne alındığında, orta dereceye düşürülmüştür.

ÖZET

Mevcut kanıtlar, AP’li tüm hastalarda, hedefe yönelik sıvı resüsitasyonu, erken oral beslenme ve parenteral beslenme yerine enteral beslenmenin yararı desteklemektedir. Bizim kanıtlarımız aynı zamanda, biliyer pankreatitli hastalar için aynı başvuruda kolesistektominin yararını ve alkolle tetiklenen pankreatitli hastalar için kısa alkol müdahalesini de desteklemektedir. Buna karşın, mevcut kanıtlar, öngörülen şiddetli AP’si olan hastalarda profilaktik antibiyotiklerin rutin olarak kullanılmasının veya eşlik eden kolanjiti olmaksızın AP’li hastalarda rutin ERCP’nin kullanımınının bir yarar sağlamadığını desteklemektedir.

Bu kılavuza eşlik eden teknik incelemede vurgulandığı gibi, RKÇ’lerde tespit edilen, AP’nin ilk yönetiminde çeşitli bilgi boşlukları bulunmaktadır. AP’de optimal sıvı tedavi uygulamasını tespit etmek ve hedefe yönelik tedavi vs. diğer yaklaşımların yararlarını ve zararlarını daha iyi belirlemek için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. Mevcut kanıtlar, organ yetmezliği, nekroz veya mortalite gibi önemli sonuçlar için normal saline kıyasla Ringer laktat solüsyonunun net bir yararını desteklememektedir. Bu konuyu ele alan ilerde yapılacak RKÇ’ler bu konuda yardımcı olacaktır. AP’li hastaların risk sınıflandırılması, uygun bakım (tedavi) düzeyini sağlamak için önemli olsa da, herhangi bir belirli şiddet kestirim aracını kullanmanın gerçek klinik etkilerini ölçen yüksek kaliteli kanıtlar azdır. Öngörülen şiddetli AP’si olan ve nekrotizan pankreatitli hastaların spesifik gruplarında profilaktik antibiyotiklerin bir rolünün olup olmadığını belirlemek için yüksek kalitede çok merkezli RKÇ’ler gereklidir. Kalıcı biliyer obstrüksiyonu olan öngörülen şiddetli biliyer pankreatitli hastalarda ERCP’nin uygun zamanlamasının aynı zamanda gelecekteki çalışmalarda da açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Ayrıca, gelecekteki araştırmalar, tekrarlayan AP, kronik pankreatit ve pankreatik kansere ilerleme, yaşam kalitesi, sağlık hizmeti kullanımı ve mortalite gibi son noktalardaki alkol ve tütünü bırakmaya yönelik müdahalelerinin etkisine odaklanmalıdır.

 

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 13

blank

Bir bakışta ultrason: Nadir bulgular

25 yaşında genç kadın hasta, karın ağrısı ile başvuruyor. Hasta Türkçe bilmiyor ve tercümanı da yok. Muayenesinde yaygın batın hassasiyeti mevcut fakat defans/rebound yok. Vitallerinde belirgin patoloji saptanmıyor.

Akamedika

Yapılan batın ultrasonunda..

blank
blank

Tanınız (görmek için tıklayın)

Vena kava inferior trombozu

Yorum (görmek için tıklayın)

Derin ven trombozunun (DVT) yıllık insidansı %1 civarındadır ve bu hastaların %4-15’inde inferior vena kava (IVC) trombozu mevcuttur. (1) IVC trombozunun mortalite oranı DVT’ninkine göre iki kat artmıştır. Tedavi edilmeyen olgularda; post trombotik sendrom (%90), pulmoner emboli (%30) ve venöz ülserasyon (%15) görülebilmektedir. (2)

Sarı ok, aorta; mor ok, vertebra; turuncu ok, VKİ (doppler akımı izlenmiyor)
Sarı ok, aorta; mor ok, vertebra; turuncu ok, VKİ (doppler akımı izlenmiyor)

Etiyoloji

Konjenital Anormal VKİ

VKİ trombozu, konjenital VKİ anomalisi olan hastaların %60-70’inde izlenmektedir. (2) Ayrıca bilateral iliofemoral DVT saptanan hastaların sadece %10’unda normal VKİ saptanmıştır. (1) Konjenital VKİ anomalileri üçe ayrılır; infrarenal, renal ve suprarenal. (2)

Konjenital vena kava inferior anomalileri
Konjenital vena kava inferior anomalileri

Konjenital Normal VKİ

  1. Protrombotik faktörler; trombofili, malignensi, oral kontraseptifler, sigara, obezite, gebelik ve nefrotik sendrom
  2. Abdominal patolojiler; renal hücreli tümörler, VKİ dıştan bası yapan nedenler, abdominal travma/cerrahi.

VCİ filtreleri ve kateterler de yine tromboza eğilim oluşturabilmektedir.

Klinik olarak; akut VKİ trombozunda sırt ve kalça ağrısı, bacaklarda şişlik (DVT) ve nefes darlığı (PE) olabilir. Kronik olgularda sıklıkla oluşan kollateraller nedeniyle şikayetler daha yavaş ilerlemektedir.

Tedavi

Antikoagülasyon, tedavinin esas kısmını oluşturmaktadır. Ayrıca akut olgularda (<14 gün) trombolizis ve anjio/stent tedavisi faydalı iken kronik olgularda (>28 gün) anjio/stent faydalı gözükmektedir.

Bizim hastamızda daha sonra öğrendik ki, hastanın tanısı mevcut ve warfarin tedavisi zaten kullanmaktadır. İlgili branşlarla konsulte edilen ve protrombin düzeyi efektif olan hasta şikayetlerinin azalması üzerine önerilerle taburcu edildi.

Ana iliak vende, infrarenal seviyede ve vena kava inferiorda lümende dolum defekti (Trombüs)
Ana iliak vende, infrarenal seviyede ve vena kava inferiorda lümende dolum defekti (Trombüs)

Kaynaklar

  1. McAree B, O’Donnell M, Fitzmaurice G, Reid J, Spence R, Lee B. Inferior vena cava thrombosis: A review of current practice. V. 2013;18(1):32-43. doi: 101177/1358863×12471967
  2. Alkhouli M, Morad M, Narins CR, Raza F, Bashir R. Inferior Vena Cava Thrombosis. J. 2016;9(7):629-643. doi: 10.1016/j.jcin.2015.12268

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Acil Serviste Hiyozin N-bütilbromid (Buscopan) Kullanımı

blank

Hiyozin N-bütilbromid (HBB), ülkemizde ve Dünya’da en bilinen marka ismi ile Buscopan olarak antispazmodik etkisi ile acil servislerde en sık kullanılan ajanlardan biri. Dünya Sağlık Örgütü’nün temel sağlık hizmetleri için gerekli olan ilaçlar listesinde de bu ilaca ağrı kontrolü ve palyatif bakım başlığı altında diğer ajanlar bölümünde yer verilmiş.1

Akamedika

Buna rağmen Birleşik Devletler’de ilacın insan kullanımı için FDA onayı bulunmuyor. İngiltere ve bir çok Avrupa ülkesinde ise yaygın olarak faydalanılan bir ajan.

Ülkemiz acil servis pratiğinde ise endikasyon haricinde, neredeyse tüm karın ağrılarının ve renal koliklerin semptomatik tedavisinde adeta bir mucizevi ilaç olarak kullanılmakta.

Daha da ileri gidecek olursak sıklıkla bir ilaç kokteyli olarak daha tanısı koyulmamış karın ağrılarının tedavisinde veriliyor. Hatta bu kokteyle yanıt veren ağrılar ile incelemeye gerek duyulmadan taburcu ediliyor.

Acil müdahale yapmak her ne kadar tüm doktorların aldığı tıp eğitiminin bir parçası olsa da, kanıta dayalı acil tıp uygulamaları ve bu uygulamalar ile ilgili acil servis çalışanlarını bilgilendirmek acil tıp hekimlerinin işi. 500 ml serum fizyolojik içerisinde BUM diye kısaltılan bir ilaç kokteyli vermek neredeyse rutin uygulamaya girmiş halde. Bu order bir el alışkanlığı halini almış ve kariyerinin başındaki acil servis doktorları da kıdemlilerinden gördükleri bu uygulamayı sorgusuz olarak benimsiyor.  Bize düşen de bu harika (!) tedavinin arkasındaki kanıtları tartışmak.

Hiyozin N-Bütilbromid yani Buscopan nedir?

HBB (Buscopan) antikolinerjik etkinliğe sahip bir kuarterner amonyum bileşiği. Kolinerjik etkinliği baskılayarak abdominal ve parainguinal parasempatik gangliyonlar üzerinden spazmolitik etki gösteriyor. Abdominal, biliyer, üriner ve kadın genital sistemdeki düz kaslar üzerine etkili. Oral biyoyararlanımı oldukça düşük olup parenteral kullanımı öneriliyor.2

Reklam

İlacın intravenöz formunun prospektüsünde GİS ve ürogenital sistem spazmlarına ve buna bağlı koliklere etkili olduğu belirtiliyor. Parasetamol ile kombine tablet formu, draje formu irritable barsak sendromu, çölyak gibi kronik karın ağrısı ile seyreden durumlarda etkili bir ağrı palyasyonu sağlıyor. 3

Renal Kolik

HBB’nin belki de en sık kullanıldığı endikasyon renal kolik.  Üreterlerdeki düz kasların spazmını çözmek ve hatta taşın üriner sistemde distale ilerlemesini sağlamak gibi etkilerinin olduğu savunulsa da bu konu ile ilgili çalışmalar pek ikna edici değil.

Reklam

2014 yılına ait bir derlemede4 taşların üreterde ilerlediği ile ilgili bu teoriye ait kanıt bulunamamış. Alfa-1 adrenerjik blokörlerin etkisinin daha üstün olduğu bildirilmiş.

Aynı derlemede renal kolik üzerinde monoterapi olarak HBB, opiyoid ile kombinasyon olarak HBB ve NSAİD’ler  karşılaştırıldığında HBB’nin hiçbir gruba karşı üstün olmadığı bildiriliyor. HBB’nin opiyoidlerle aynı etkinliğe sahip olduğunu bildiren bir çalışmanın sonuçları ise kolik ağrının periyodik olmasına bağlanmış.

Reklam

Yani, HBB analjezik ve antispazmik etkiye sahip, ancak bu etki diğer alternatiflere göre daha kısa ve yanında bir de antikolinerjik yan etki ihtimali mevcut. Ancak NSAİD ilaçların kardiyak, GİS ve nefrolojik yan etki profilinin de göz önünde bulundurulması gerekiyor.

Bu bağlamda HBB’nin renal kolikte taşın distale ilerlemesi için endikasyonu yok, ağrı palyasyonu için diğer analjeziklere göre daha zayıf etkili bir alternatif olabilse de kesinlikle ilk seçilecek ilaç değil.

Abdominal Ağrı

Acil serviste de HBB’nin tedavide en sık yer aldığı diğer bir hastalık grubu karın ağrısı olarak sayılabilir. Karın ağrısı ile başvuran hastalarda etyolojik sebeplerin sıklığı bir çalışmaya5 göre şu şekilde: apandisit (%19), kolesistit (%3), renal kolik (%6), jinekolojik problemler (%5%), ince barsak tıkanıklığı (%3), peptik ulcus perforasyonu (%3), pankreatit (%2), divertiküler hastalık (%1.4) ve reflü/gastrit. Geri kalanları ise non spesifik karın ağrıları (NSKA) oluşturuyor.

Reklam

NSKA 7 günden önce başlayan, muayene ve ilk basamak tahliller sonrasında kesin tanısı koyulamamış tüm hastalıkları kapsayan bir durum.

Bir randomize kontrollü çalışmada6  132 hafif – orta şiddetli karın ağrısı olan hastada parasetamol ve HBB’nin etkinliği karşılaştırılmış. Sonuçlara göre parasetamolün ağrıyı azaltma gücü daha fazla bulunmuş, hemen her yaşla uygulanabilmesi, kolay ulaşılabilen ve ucuz bir analjezik olarak ilk tercihte kullanılması önerilmiş.

Kolonoskopi sırasında pasajı ve poliplerin tespit edilmesini kolaylaştığı ve hasta konforunun arttığı düşünülse de bu endikasyonlarda da faydalı olmadığı sonucunda varılmış.7,8 

Karın ağrıları için de HBB’den ziyade analjezik merdivenine bağlı kalınarak hafif  – orta şiddette ağrılar için parasetamolün, daha şiddetli ağrılarda ise opioidlerin ilk seçenekte kullanılması daha makul görülüyor.

Dismenorede etkin olsa da diğer analjezikler üstün değil. Oral formu yan etki profili daha az olduğu için tercih edilebilir.

Sonuç

Genitoüriner sistem ağrılarını da içine alsak bile HBB tüm karın ağrılarının ancak %10 kadar bir kısmına etkili olabiliyor. Etkili olduğu grupta da seçilebilecek diğer ajanlara etkinlik, fiyat ve yan etki açısında üstün gözükmüyor. Acil serviste renal kolik de dahil olarak akut karın ağrıları için intravenöz hyosin betilbromür kullanmanın kanıtlanmış bir üstünlüğü bulunmuyor.

Kaynaklar

2.
Weiser T, Just S. Hyoscine butylbromide potently blocks human nicotinic acetylcholine receptors in SH-SY5Y cells. Neurosci Lett. 2009;450(3):258-261.
3.
Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(3):355-361.
4.
Papadopoulos G, Bourdoumis A, Kachrilas S, Bach C, Buchholz N, Masood J. Hyoscine N-butylbromide (Buscopan®) in the treatment of acute ureteral colic: what is the evidence? Urol Int. 2014;92(3):253-257.
5.
Ahn S, Mayo-Smith W, Murphy B, Reinert S, Cronan J. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology. 2002;225(1):159-164.
6.
Remington-Hobbs J, Petts G, Harris T. Emergency department management of undifferentiated abdominal pain with hyoscine butylbromide and paracetamol: a randomised control trial. Emerg Med J. 2012;29(12):989-994.
7.
Sanagapalli S, Agnihotri K, Leong R, Corte C. Antispasmodic drugs in colonoscopy: a review of their pharmacology, safety and efficacy in improving polyp detection and related outcomes. Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(1):101-113.
8.
Dinc B, Gunduz U, Bas B, et al. The efficacy of intravenous hyoscine-N-butylbromide during colonoscopy: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Gastroenterol Belg. 2016;79(2):179-185.

Cevabı Görselinde: Vaka tartışması 3

blank

Bir Bakışta Ultrason: Karın ağrısı

14 yaşında kız-çoçuk hasta, karın ağrısı ile acil servise başvuruyor. Çocuk olması nedeni ile öykü tam alınamıyor  ama muayenede yaygın karın hassasiyeti olduğu görülüyor ve sağ kadranlarda daha belirgin hissediliyor. Hemen yanı başınızdaki ultrason ile bakmaya karar veriyorsunuz ve tanıyı koyuyorsunuz.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

akut apandisit
akut apandisit

Tanınız (görmek için tıklayın)

Akut apandisit

Sonraki basamak nedir?

Cerrahi konsültasyon

Yorum

Akut apandisit en sık görülen cerrahi acillerdendir. Pediatrik ve gebe hastalar ise radyasyon maruziyetinden en çok korkulan ve korunması gereken hasta grubudur. Bu yüzden bu konu ile ilgili fazlaca çalışma bulunmaktadır ve şüpheniz yüksek ise cerrahi konsültasyonu bu hasta grubunda öncelik verilecek yoldur. Acil servis hekimlerince, yapılan bir çalışmada, US ile bu tanı sensitivite %65 ve spesifite %90 oranındadir. Geniş çaplı pediatrik bir çalışmada ise ağrı süresinin artması ile sensitivitenin de arttığı gösterilmiştir.

Görüntüleme için en sık lineer prob, hasta obez ise konvex prob kullanılır. Görüntüleme hastanın ağrısının en çok olduğu yerden başlanır. Prob imleci hastanın sağını gösterecek şekilde kademeli kompresyon uygulanarak transvers planda daha sonrasında ise longitudinal görüntü alınır. En sık kullanılan pencere, transvers görüntüde; iliak damarlar ve ileum sağda, psoas kasının aşağıda ve görüntülenebilirse çekumun ekranın solunda olduğu penceredir.

Akut apandisit

Diğer bir yol ise; sağ üst kadrandan başlanarak çıkan kolon aşağıya doğru taranır ve çekum saptanır devamında ise apendiks loju taranır.

Akut apandisit US bulguları;

  • Halka yüzük görünümü,
  • Dilate >6 mm,
  • Komprese olmayan,
  • Non peristaltik,
  • Kör sonlanan tübüler yapı,
  • Ek bulgular ise; periapendiküler serbest sıvı, apendikolit, dopplerde artmış vaskülarite

* Benim ilk apandisit görüntülemem 20 dakika sürmüştü, umarım bu bilgilerden sonra sizinki daha hızlı olacaktır..


Kaynaklar

  1. Quigley, A.J. and S. Stafrace, Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights Imaging, 2013. 4(6): p. 741-51.
  2. Fox, J.C., et al., Prospective evaluation of emergency physician performed bedside ultrasound to detect acute appendicitis. Eur J Emerg Med, 2008. 15(2): p. 80-5.
  3. Bachur, R.G., et al., The effect of abdominal pain duration on the accuracy of diagnostic imaging for pediatric appendicitis. Ann Emerg Med, 2012. 60(5): p. 582-590.e3.
  4. Polites, S.F., et al., A simple algorithm reduces computed tomography use in the diagnosis of appendicitis in children. Surgery, 2014. 156(2): p. 448-54.
  5. Dawson, Mallin. Introduction to Bedside Ultrasound, Volumes 2. 2013 (inkling)

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Akut Pankreatit

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut Pankreatit ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz.

Akamedika
Varyasyon 1:

İlk başvuru. Tipik karın ağrısı. Yükselmiş amilaz-lipaz, yüksek olasılıklı tanı ; Semptomların başlaması <48-72 saat; klinik skor ilgisiz. Bilinmeyen neden.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Batın USG 9 Öncelikli olara safra taşı değerlendirme esastır; sonrasında daKoledokolithiazis açısından değerlendirilir. 0
Kontrastlı batın BT 4 Obeziteden veya gazdan dolayı tanı konulamıyorsa .Bkz varyasyon 4 şüpheli ya da belirsiz durum için; sonuçlargenellikle yönetimi değiştirmez. Nekrozu kaçırabilir. ☢☢☢
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 4 USG tanısal değilse veya koledokolithiazis şüphesi varsakullanışlıdır. Genel olarak ilk başvuruda kullanılmaz. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 4 0
Kontrastsız batın BT 3 Kontrast madde verilemiyorsa ve MR çekilemiyorsaseçebilirsiniz. ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 3 ☢☢☢☢
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Varyasyon 2:

Kritik, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS), ciddi klinik skorları (örneğin, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi akut pankreatit skorunda şiddeti (BISAPS) ve başucu indeksi ve / veya Marshall); > 48-72 saat semptomların başlamasından sonra.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 8 En iyi ve en pratik görüntülemedir. ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 7 Kontrastlı batın BT’ye makul alternatiftir. Pratikdeğil ve kritik hastalarda gerçekleştirmek kolay değildir. 0
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 6 ABY gelişirse kontrastsız batın BT’ye oranlatercih edilebilir. 0
Batın USG 6 0
Kontrastsız batın BT 5 Hızlı bir şekilde görüntüleme istiyorsanız, kontrast maddeverilemiyorsa ve MR çekilemiyorsa seçebilirsiniz. ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 4 Görüntülemenin kontrast bölümü olmadan genelliklegereksizdir. ☢☢☢☢
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Varyasyon 3:

Devam eden SIRS, ciddi klinik skorlar, lökositoz ve ateş, semptomların başlamasından >7-21 gün sonra.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 9 ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT   7 Görüntülemenin kontrast bölümü olmadan genelliklegereksizdir. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 7 BT ye makul bir alternatif ama ciddi hasta üzerindegerçekleştirmek için pratik ve kolay değildir. 0
Kontrastsız batın BT 6 Hızlı bir şekilde görüntüleme istiyorsanız, kontrast maddeverilemiyorsa ve MR çekilemiyorsa seçebilirsiniz. ☢☢☢
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 6 . 0
Batın USG 5 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi
Varyasyon 4:

Şüpheli amilaz-lipaz yüksekliği (KBY gibi) dahil atipik belirti ve bulgular pankreatit dışı tanılar mümkün olabilir(barsak perforasyonu ve barsak iskemsi).

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 8 Şüpheli veya belirsiz klinik sunum olduğunda muhtemeldiğer tanıları elemek için ☢☢☢
Kontrastsız batın BT   7 Kontrast madde vermek güvenilir ve mümkün değilseHızlı bir görüntüleme sağlar. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 6 Özellikle barsak iskemesi ayrıcı tanısında BT kadar etkiliolmayabilir. 0
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 5 ☢☢☢
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 5 Kontrast olmadan şüpheli durumlarda sınırlı bir rolesahiptir. 0
Batın USG 5 Genel bir inceleme değildir, sağ üst kadran üzerineodaklanmıştır. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Varyasyon 5:

Bilinen nekrotizan pankreas ve peripankreatik pankreatit, klinik durumda bozulma, Hemoglobin / hematokrit, hipotansiyon, taşikardi, takipne, ateş eğrisinde ani değişim, wbc’de artış, semptomları başlangıç zamanı alakasız.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 9 En iyi ve en pratik görüntülemedir. ☢☢☢
Kontrastsız batın BT   7 Kontrast madde vermek güvenilir ve mümkün değilseHızlı bir görüntüleme sağlar. ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 6 BT kadar hızlı ve pratik değildir; ciddi hastada yapılmasıdaha zordur. 0
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 6 Kontrast olmadan çok sınırlı bir yarar sağlar. 0
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 5 ☢☢☢☢
Batın USG 5 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Görüntülemeye Bakış

BT akut pankreatit hastalarını değerlendirmek için en çok çalışılan görüntüleme testidir. Ancak diğer görüntüleme testleri  USG, endoskopik US, MRI ve MRCP dahil kullanılabilir. Pankreatit hastalarında görüntüleme safra taşı tespiti, safra tıkanıklığı, klinik durum net olmadığında tanı koymada, ciddiyet sınıflamasında ve komplikasyonları görmede yardım olur.

Bilgisayarlı Tomografi

MDCT (multi dedektör bilgisayarlı tomografi) hastalığın yaygınlığını belirlemek için akut pankreatit şüphesi olan hastalarda kullanılan birincil görüntüleme tekniğidir. BT pankreasta morfolojik değişiklikleri göstermek, pankreatit tanısını koymak ve hastalığın ciddiyetini belirlemede kullanılabilir. Hastalığın şiddetinin yanı sıra klinik değerleri göstermede kanıtlanmış tek görüntüleme yöntemidir. BT şiddet indeksi (CTSI), diğer klinik skorlama sistemleri ile birlikte, hasta bakımı ile ilgili karar verme için temel oluşturur. CTSI (1) Pankreas değişiklikleri değerlendirilir (2) akut sıvı koleksiyonu (3) Pankreas nekrozunun bulunması ve miktarına dayanır.

Reklam
Balthazar BT Şiddet İndeksi
BT Sınıfı Skor
A. Normal 0
B. Pankreasta büyümü 1
C. Peripankreatik inflamasyon 2
D. Bir sıvı toplanması 3
E. İki veya daha fazla koleksiyonlar 4
Nekroz Skor
<30% (2)
30%–50% (4)
>50% (6)

 

Akut pankreatit açısından atipik şiddetli karın ağrısıyla başvuran hastada ve/veya ABY veya KBY olduğu gibi amilaz ve lipaz düzeyleri muğlak olan hastalarda hızlı BT barsak iskmesi gibi diğer tanılarda yardımcı olabilir.

Reklam

Gelişen kanıtlar ve bizim görüşümüz semptomların başlamasından 48-72 saat içinde uygun olmayan klinik başvuru ve muğlak amilaz ve lipaz düzeyi olan hastalarda BT endike değildir.

Ultrason

Akut pankreatit hastalarını değerlendirirken safra taşlarını tespitinde yüksek hassasiyete sahip olduğu için çok sık kullanılır. Alkol kullanımına bağlı akut pankreatit olduğu düşünülen hastada bile endikedir. Muayenenin amacı öncelikle safra taşı tespit ve ikincil safra duktal dilatasyon ve / veya koledokolitiazis tanımlamak. Ayrıca distal koledek taşları olabilir bunu USG ile görüntülemek her zaman mümkün değildir. Pankreatitin şiddetini ve nekroz miktarını belirlenmesinde pankreas bölümlerini örten barsak gazı USG nin etkinliğini sınırlar.

MRI

Akut pankreatit hastaları değerlendirirken MRI kullanımı kabul görmektedir. Diğer invaziv olmayan görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında, özellikle biliyer ve pankreatik kanalları değerlendirmek için T2 ağırlıklı sekanslar ile birçok avantaj sunuyor.  MRI ın diğer avantajları;(1) Safra taşını ve safra kanalı taşlarını kolaylıkla görünebilir. Pankreas kanalı kolayca takip edilebilir ve kanaldaki bozulma kolayca farkedilebilir. (2) pankreas ve peripankreatik bölgeleri morfolojik değişiklikleri değerlendirmek için etkinliği MDCT verileri ile benzer. Peripankreatik sıvı koleksiyonları değerlendiren MDCT göre MRI daha avantajlı. MR diğer bir avantajı da radyasyona maruz kalınmaması.

Reklam

Özet

  • Akut başvuruda (semptomların başlamasından <48-72 saat)tipik klinik bulgular ve amilaz-lipaz yüksekliklerinde BT çekilmemeli.
  • Akut başvuruda klinik bulgular ve amilaz-lipaz düzeyleri muğlak ise BT çekilmelidir.
  • Erken BT (<72 saat) hastalığın ciddiyetini küçümsemeye sebep olabilir.
  • 48-72 saat sonra çekilen BT pankreas ve peripankreatik nekroz kadar akut pankreatik sıvı koleksiyonlarını gösterir.
  • Gecikmeli gelişmiş BT ( semptomların başlamasından 7-21 gün sonra) şiddetini değerlendirirken çok etkilidir ve görüntü kılavuzluğunda aspirasyon ve / veya drenaj yanı sıra minimal invaziv drenaj da dahil olmak üzere bir çok yönetime rehberlik edecektir.
  • Akut hemoglobin / hematokrit düşme, hipotansiyon, taşikardi, takipne, ateş eğrisinde ani değişim, wbc’de artış dahil klinik durumda bozulma olduğunda BT çekilmelidir.
  • IV kontrastlı BT pankreatit ilgili pankreas ve komplikasyonların en iyi genel değerlendirmesini sağlar.
  • USG öncelikle safra taşı için değerlendirmek için kullanılır ve ilk kez başvuran  ve nedeni belirsiz hastalarda erken yapılmalıdır.
  • Kontrastlı MRI ve MRCP detaylı bir değerlendirme sağlayacak olsa da akut kullanımı sınırlıdır.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

 

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Pancreatitis