Testis Torsiyonu Olmasın? TWIST!

Merhaba

Bu yazımızda özellikle nöbet şartlarında USG’ye ulaşamadığımız durumların korkulu rüyası testis torsiyonundan bahsedeceğiz. Daha önce yazılmış akut skrotal ağrıda ACR kriterlerine buradan ve torsiyonu doppler USG ile ayırt edebilmemize yardımcı olması için yazılmış yazımıza da buradan ulaşabilirsiniz. Ama diyelim ki “USG’miz yok”. Çoğu asistan arkadaşım için bu çok korkutucu cümle ikinci basamakta çalışan acilciler için maalesef hayatın gerçeği olabiliyor. Peki yapabileceğimiz bir şey var mı?

Testis Torsiyonu

Öncelikle testis torsiyonu ile ilgili bilmemiz gerekenler:

  • Daha çok çocuklarda görülüyor, hastaların %40’ı yetişkin
  • Akut skrotal ağrı ile acil servise getirilen çocukların %3-17’si torsiyon
  • Mekanizma: Testisin konjenital defekti sebebiyle kremasterik kasılma sırasında anormal bir testis rotasyonu oluyor. Spermatik kord kendi etrafında dönüyor, venöz ve arteriyel dolaşım bozuluyor ve testiküler iskemiye sebep oluyor.
  • Klinik:
    • Tek taraflı, akut, şiddetli testiküler ağrı
    • Etkilenen tarafta kremasterik refleks yokluğu (Varlığı tanıyı dışlamaz!)
    • Etkilenen tarafta şişlik, hassasiyet, anormal pozisyon
    • Çölyak pleksus uyarısı sebebiyle bulantı kusma eşlik edebilir.
    • Torsiyona yatkın testisin daha önce de torsiyone olup spontan düzeldiği durumlar olabilir. Bu sebeple hasta daha önce de benzer ağrısı olduğunu söyleyebilir. “İntermittan torsiyon” da denen bu durum tanıda yanıltıcı olabilir.
  • 6 saat içinde müdahale durumunda %90’ın üstünde başarı şansı! >12 saatte ise <%11!

Tüm bu bilgilere baktığımızda aslında akut skrotal ağrının diğer sebeplerine göre çok daha nadir görülmesine rağmen torsiyon, öykü ve fizik muayenede kesin tanı koydurucu bulgunun olmaması ve müdahale süresinin sonucu direkt etkilemesi sebebiyle bizim için kritik bir tanı.

Özellikle bizimkiler gibi kalabalık acillerde hastanın muayene ve tetkik için uzun süreler beklemesi gerekebiliyor ve belki de USG imkanımız olsa bile USG yapılması, üroloji konsultasyonu ve hastanın müdahaleye alınması hep zaman alan işlemler. Mümkün olduğunca hızlı tüm bunları planlamak tabi ki biz acilcileri zorluyor.

TWIST Skoru

Bu noktada ürologlar tarafından geliştirilen​1​ ve bir çocuk acilde validasyonu​2​ yapılan TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) skorlamasını paylaşalım. 3 ay-18 yaş arası akut skrotal ağrı ile acil servise başvuran hastalarda yapılan bu skorlama, yüksek riskli hastaların USG’siz direkt operasyona alınmasını ve düşük riskli hastalarda da USG ekartasyonu yapılmaksızın alternatif tanılara yönelmemizi sağlamayı amaçlıyor.

BulguPuanDeğerlendirme
Testiküler şişlik2Yüksek risk: 6-7 puan
Sert testis2Orta risk: 1-5 puan
Kremasterik refleks yokluğu1Düşük risk: 0 puan
Bulantı veya kusma1
Yüksek yerleşimli testis1
TWIST skoru

Bu skorlamaya göre;

  • Yüksek riskli hastalar için görüntüleme olmaksızın üroloji konsultasyonu ve eksplorasyon öneriliyor. Fakat bu skorlama çocuk hastalarda kullanılmakta olsa da ergenlik dönemi öncesi fizik muayene yanıltıcı olabileceğinden Tanner evre 1-2 çocuklar için yine görüntüleme planlanabilir.
  • Orta riskli hastalar için doppler USG planlanmalı. Ayırıcı tanılara yönelik ek testler de istenebilir (idrar tahlili, cinsel yolla bulaşan hastalıklara yönelik testler gibi).
  • Düşük riskli hastalar için alternatif tanılar düşünülmeli.

Orijinal çalışmaya​1​ göre yüksek riskli hastalarda PPV %100 ve düşük riskli hastalarda NPV %100 olarak belirtilmiş. Sonradan yapılan validasyon çalışmalarında​2​ da yüksek riskli hastalar için benzer sonuçlar bulunsa da düşük riskli hastalar için dışlama USG yapılabileceği belirtilmiş. Tanıyı atlamanın katastrofik sonuçları düşünüldüğünde belki de mantıklı bir yaklaşım.

Ne Yapalım?

Aslında bu skorlama çok yeni değil, fakat belki de çok çalışması yapılmadığından günlük pratiğimizde çok yer almıyor. Özellikle yüksek riskli tespit ettiğimiz hastaları zaman kaybetmeden konsülte etmek konusunda faydalı olacağını düşünüyorum. Ürologlarla da görüntüleme olmaksızın operasyon açısından ortak dil oluşturmada önemli bir kriter olabilir. Fakat düşük riskli hastalarda torsiyonu dışlama konusunda imkanımız varsa yine USG’nin değerli olabileceğini düşünüyorum, özellikle de mecbur bırakıldığımız defansif çalışma şartlarında.

Teşekkürler


Kaynaklar

  1. 1.
    Coplen DE. Development and Initial Validation of a Scoring System to Diagnose Testicular Torsion in Children. Yearbook of Urology. Published online January 2013:6-7. doi:10.1016/j.yuro.2013.06.025
  2. 2.
    Frohlich LC, Paydar-Darian N, Cilento BG Jr, Lee LK. Prospective Validation of Clinical Score for Males Presenting With an Acute Scrotum. Zonfrillo MR, ed. Acad Emerg Med. Published online October 16, 2017:1474-1482. doi:10.1111/acem.13295

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 6

Bir bakışta ultrason: Ağrılı testis, renkler ve dalgalar

14 yaşında erkek çocuk hasta, acil servisinize sol testiste ağrı şikayetiyle başvuruyor. Şikayetlerinin son 4-5 saattir olduğunu söylüyor. Fizik muayenede etkilenen tarafın şiş ve ağrılı olduğu görülüyor. İdrarda yanma tariflemiyor. Vital bulgularında ateşi yok ve diğerleri normal sınırlarda izleniyor.

Ultrason görüntünüz..

Testis torsiyonu

Tanınız (görmek için tıklayın)

Testis torsiyonu

Yorum (görmek için tıklayın)

Testiküler torsiyon, ilk önce venöz ve sonrasında arteriyel kompresyon sonucunda, kan akımının parsiyel veya tam obstruksiyonu ile meydana gelir. En sık 12-18 yaş arasında izlenir.

Obstruksiyon ilk 6 saatte düzeltilirse, geri dönüşümün %100 olduğu belirtilmektedir. İlk 24 saatten sonra ise %10′ nun altına düşer.

Lineer prob, bu iş için seçilecek ilk probtur. Hasta supin pozisyonda yatarken, skrotum alttan havlu veya benzeri birşeyle desteklenmeli ve mümkünse ılık jel kullanımı önerilmektedir.

Ok, epididimal baş; T, testis
Ok, epididimal baş; T, testis

Taramaya ağrının olmadığı taraftan başlanmalı, hem transvers hem de longitudinal olarak görüntülenmelidir. Testisin tamamı, epididim ve mümkünse spermatik kord incelenmelidir. B modda inceleme sonrası renkli veya power doppler ile görüntüler tekrarlanmalı, hem testisin hem de epididimin kan akımı kontrol edilmelidir.

Spermatik kord, girdap bulgusu
Spermatik kord, girdap bulgusu
PMID: 18946103

Ağrılı olan tarafta da aynı görüntüler elde edilip, tanıya yönelik sonografik bulgular aranmalıdır;

  • Spermatik kordun, B modda veya dopplerde girdap işaretinin veya sarmal görüntüsünün izlenmesi hem inkomplet hem de komplet torsiyon için yüksek spesifik bir bulgudur.
  • Testis ve epididimis boyutlarında artış sıklıkla izlenir.
  • Süre ilişkili bulgular,
    • Erken; homojen içerikli, venöz göllenme nedeniyle hipoekoik/siyaha yakın testis görünümü.
    • Geç; hiperekoik-nekrotik alanlar içerisinde hipoekoik-hemoroji alanları olması sebebiyle heterojen içerikli testis.
  • Reaktif hidrosel bulgusu
Testis-doppler, Solda (torsiyone); hipoekoik, boyutu artmış testis ve hidrosel görünümü.
Solda (torsiyone); hipoekoik, boyutu artmış testis ve hidrosel görünümü. Sağda normal testis görünümü.
  • Bozulmuş kan akımı,
    • Komplet torsiyon, renkli/power dopplerde santral kan akımının izlenmemesi ile tanınır. Komplet kesilme, torsiyonların büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Çalışmalarda renkli/power doppler ultrasonun tanısal değeri, % 86-90 sensitivite ve % 80-100 spesifite arasındadır.
    • Inkomplet torsiyon, daha nadir görülmekle birlikte, renkli/power dopplerde sıklıkla azalmış fakat nadiren de olsa normal akım mevcuttur. Bu durumda yapılacak olan, spektral dopplerde artmış veya azalmış arter ve ven dalga formunu aramak ve diğer testisle karşılaştırmaktır.
Spectral doppler, arteriyal akım
Spectral doppler, normal arteriyal akım

Konu ile ilgili Ersin’in ACR kriterleri yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Bu yazı sadece testiküler torsiyon için sonografik bilgi vermektedir, tanınız net değil ise, farklı ayırıcı tanılar için konsultasyon isteyin.

Ameliyat notu ve görüntüsü (görmek için tıklayın)

Cerrahi sırasında testisin yaklaşık 2 tur (720 derce) torsiyone olduğu ve testis ile epididimin mor-siyah renkte nekrotik görünümde olduğu görüldü. Sıcak uygulama sonrasında ise renklerinde bir miktar açılma gözlendi.

testis torsiyonu, ameliyat görüntüsü

Kaynaklar

  • Cosby K.S., Kendall J.L. (2013). Practical Guide to Emergency Ultrasound. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins
  • Wright S, Hoffmann B. Emergency ultrasound of acute scrotal pain. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 22(1):2-9. 2015.
  • Cassar S, Bhatt S, Paltiel HJ, Dogra VS. Role of spectral Doppler sonography in the evaluation of partial testicular torsion. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 27(11):1629-38. 2008.
  • http://www.emresus.com/?p=364 (son giriş 20.05.2016)
  • http://radiopaedia.org/articles/testicular-torsion (son giriş 20.05.2016)
  • https://www.inkling.com/read/introduction-bedside-ultrasound-dawson-mallin-1st/chapter-10/section-3-pathology

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Torsiyon mu? Orşit mi?

blank

Torsiyon mu ? Orşit mi?

Tüm acilciler bilir, gece nöbetinde bazı vakalar vardır ki pek karşılaşmak istemezsiniz. Özafagusta yabancı cisim şüphesi vardır endoskopiye her zaman ulaşamazsınız, ekstremite ve damar yaralanmalarında her zaman radyoloji desteğini bulamazsınız, çocuk hastanız burnunun köküne kadar bir şey sokmuştur elinizdeki aparatlar yetersiz kalıyordur şu fiber optik kameralardan olsaydı dersiniz, vb. Bu liste her acile özgü olarak değişip uzayıp gidebilir.

Bunlardan bir tanesi de akut skrotal ağrı olabilir. Yine her zaman destek alabileceğiniz bir radyolojiniz yoksa. Ancak kendiniz acilinizde duran ultrasonunuzla skrotal acilleri değerlendirebiliyorsanız tam tersine bu vakalar sizin için keyifli bile olabilir.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp hevesli bir acilcinin yorumlarını içermektedir.

Malumunuz akut skrotal ağrı gerçek bir acildir. Aslında temelde aradığımız tanı testiküler torsiyondur. Erken tanı konulamadığı zaman testisin infarkt ve nekrozuyla sonuçlanan daha da gecikilmesi durumunda ise karşı testisinde kaybedildiği ve sonuçta infertilite ile sonuçlanabilen klinik bir durum. İlk 6 saatte detorsiyonu sağlanması durumunda %90 vakada tam iyileşme mümkün bundan sonra geçen her dakika başarı şansınız azalıyor. Atravmatik skrotal ağrıda en önemli ayırıcı tanımız epididimo-orşit. Aralarındaki klinik farklar hepimizce malum olmasına rağmen sadece anamnez ve fizik muayene ile torsiyonun dışlanamadığını gösteren çok sayıda çalışma mevcut. Dolayısıyla bu hastalarda hızlı tanı koyabilmek istiyorsak en önemli silahımız doppler ultrasonu kullanabilmek.

Reklam

şekil_1
Şekil-1: Skrotumun longitudinal değerlendirmesi E:Epididim T:Testis

şekil_2
Şekil-2: Skrotumun tranverse değerlendirmesi

Kullanımı bence tüm organ ultrasonlarına göre en kolayı. Yüksek frekanslı linear probumuzla (Yüzeyel doku probu) her iki testisi hem longitudinal hem de tranvers eksende değerlendiriyoruz. (Şekil-1 ve 2) Normalde elde ettiğimiz bu homojen görüntüye doppler koyduğumuzda testis içerisindeki kanlanma sinyallerini görmemiz lazım. Gördüğümüz bu sinyalin artmış, azalmış veya normal olduğunu anlayabilmek için en kolay kılavuz ise probunuzun hemen 1-2 cm yanında. Elde ettiğiniz görüntüyü ağrısız olan karşı taraftaki sağlam testisle karşılaştırarak torsiyon mu orşit mi olduğuna karar verebilirsiniz. (Şekil-3 ve 4)

Reklam

şekil_3
Şekil-3: Akut torsiyon bulgusu. Akım gözükmüyor ama doku homojen görünümde. Muhtemel ilk 6 saat içerisinde yakalanmış bir vaka.

şekil_4
Şekil-4: Testis torsiyonu muhtemel ilk 6 saati geçmiş bir vaka. Akım yok heterojen alanlar görülüyor.

Hiç akım alınamazken testisin homojen sağlıklı görüntüsü olan hastalar genellikle ilk 6 saat içinde olan retorsiyon manevraları ile tam iyileşebilecek hastalar.(Şekil-3) Testis akımının olmadığı dokunun büyüdüğü içinde heterojen hipoekoik alanlar görülen ultrason bulguları ise uzamış ve infarkt gelişen hastaları düşündürmelidir.(Şekil-4) Kan akımının arttığı hastalarda ise epididimo-orşit düşünülmelidir. (Şekil-5,6,7)

şekil_5
Şekil-5: Longitudinal değerlendirmede sol testisin kanlanma artışı görünüyor. Bir orşit vakası.

şekil_7
Şekil-7: Tranverse değerlendirmede orşit vakasında kanlanma artışı.

şekil_6
Şekil-8: Epididimde kanlanma artışı. Epididimit.

Peki, istisnalar yok mu? Sanırım tıpta en iyi öğrendiğimiz şey % 100 diye bir şeyin olmadığı. Birincisi testis veya epididimin apendikslerinin torsiyonu da benzer klinik verirken testis akımını normal görebilirsiniz. Bu grup için söylenebilecekler ise öncelikle daha çok prepubertal dönemde görüldükleri ve tedavisinin istirahat ve non-steroid antiinflamatuar ile sınırlı olması. Dolayısıyla tanı koyamasanız bile hastaya belirgin bir zarar vermiş olmasınız. İkinci ve çok önemli istisna ise spontan detorsiyone olmuş bir vakada hiperemi ve dopplerde kanlanma artışı görülebilmesi. Bu hastalara çok kolaylıkla orşit tanısı konulabilir. Bu hastaların retorsiyone olması durumunda elinde orşit reçetesi ile birlikte komplike olup karşınıza atrofik bir testisle çıkabilir. Bu hastalarda uyarıcı olacak bulgulardan birisi normalde detorsiyone olmuş bir vakada hızlı bir semptom düzelmesi beklenir dolayısıyla ağrılarında artış olan hastaları tekrar acil servise gelmesini söylemek ciddi bir komplikasyonun önüne geçebilir. Zaten torsiyon tanısı konulup manuel detorsiyone edilen hastalarda da benzer riskler bulunmaktadır. Bu retorsiyon vakalarında cerrahi fiksasyon endikasyonu olduğunu da unutmamak lazım.

Reklam

Bu arada testiküler torsiyonda doppler ultrasonun negatif predictive değerinin % 97 olduğunu belirtmek lazım. İnatla torsiyon düşündüğümüz hastalarda konsültasyon istemek mantıklı olabilir.

Sonuçlar;

  1. Testiküler torsiyon gerçek bir ürolojik acildir. İlk 6 saatte tanı alması çok önemlidir.
  2. Anamnez ve fizik muayene ile torsiyon dışlamak mantıklı değildir.
  3. Testisin doppler ultrasonu akut skrotal ağrı yönetiminde modern kılavuzlara göre köşe taşıdır.
  4.  Testis doppler ultrasonu tahmin edilenden daha kolay ve öğrenebilir bir uygulamadır.

Daha fazla görsel materyal için https://iame.com ve http://radiopaedia.org  sitelerine göz atılabilir.

Kaynakça ;

1. Blaivas M, Brannam L.Testicular ultrasound. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 723–74.

2. Davis JE, Silverman M.  Scrotal Emergencies. Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 469–484.

3. Lam WW, Yap T, Jacobsen AS, et al. Colour Doppler ultrasonography replacing surgical exploration for acute scrotum: myth or reality? Pediatr Radiol 2005;35(6):597–600.

4.Testicular. Chapter 11 Emergency Ultrasound  Second Edition.O. John Ma, James R. Mateer, Michael Blaivas.

5. https://iame.com

6. http://radiopaedia.org