Bugün biraz etomidattan bahsedeceğiz. Etomidat, hızlı ardışık entübasyon kavramıyla karşılaşmamı takiben en sık kullandığım sedatif ilaçlardan biriydi. Bu yazıyı yazma nedenlerimden biri de aslında, midazolam ve propofolün asla gerçekleştiremeyeceğine inandığım ve “kanıta dayanmayan” bazı öngörüler sonucunda vardığım nokta..

Etomidat, acil servislerde hızlı ardışık entübasyonda  sıkça kullanılan indüksiyon ajanlarından biri. Sizlere etomidatın hızlı etki başlangıcından (5-15 sn), uygun etki süresinden (5-14 dk), amnestik etkilerinden, serebroprotektif özelliklerinden bahsedecek olsam da; aslında hepimiz etomidatı şoktaki hastalarda hemodinamiyi bozmadığı için seviyoruz. ProSCED çalışmasının sonuçlarına göre de, etomidat aynı zamanda girişimsel işlemler için acil serviste sıkça tercih edilen ilaçlardan birisi.

Etomidat pek çok olumlu yönüyle klinisyenin işini kolaylaştıran bir indüksiyon ajanı olmakla birlikte, özellikle sepsisteki (özellikle ağır sepsis ve septik şok) hastalarda yol açtığı adrenal yetmezlikle ilgili son dönemde oldukça fazla yayın yapıldı. Jabre ve arkadaşlarına göre, hızlı ardışık entübasyonda etomidatın adrenal supresyona yol açma şansı ketamine göre 6.7 kat daha fazla. Etomidatın tek doz uygulamayla dahi, 11 beta hidroksilaz inhibisyonu yaptığı biliniyor. Sepsisteki göreceli adrenal yetmezliğe katkıda bulunduğu düşünülen ve entübasyon sırasında sıkça kullanılan etomidatın yeri üst üste yapılan yayınlarla sarsılmaya başladı. Günümüzdeki kanıtlar, tek doz etomidatın adrenal aksı baskıladığını açıkça göstermekte (12-48 saat), burada tartışmalı herhangi bir konu yok. Hatta bu fark, Payen ve arkadaşlarının çalışmasında şokta olmayan hastalarda da gösterilmiş durumda. Burada da acil servis entübasyonları sonrasında adrenal aksın baskılandığı gösterilse de; mekanik ventilasyonda ve hastanede kalma sürelerinde, 28 günlük mortalitede artış saptanmamış.

Etomidat uygulamalarının gerçekten de mortalite oranlarına etki edip etmediği ise 2012 yılında yayınlanan bir metaanalizle (n=865) neredeyse doğrulanmıştı (Relatif risk 1.20; %95GA 1.02-1.42). Fakat bu çalışmanın hemen arkasından, 2013 yılının ocak ayında aynı dergide, önceki yazıyla tamamen zıt öyle bir çalışma yayınlandı ki, sonuçlarına duyarsız kalmak pek mümkün değildi. McPhee ve arkadaşlarının retrospektif kohortunda RSI’da etomidat kullanılan 1102 hastayla, diğer indüksiyon ajanlarını alan 912 hasta (tüm hastalar sepsis, ağır sepsis ve septik şok) karşılaştırılmıştı ve bu hastalarda indüksiyonda kullanılan tek doz etomidatın, mortaliteyi artırmadığı, hastanede kalma / mekanik ventilasyonda kalma süresini uzatmadığı ve  vazopressör kullanımını değiştirmediği gösterilmişti.

Peki şimdi ne yapacağız? Kaba bir analiz girişiminde bulunursak:

• Chan ve arkadaşlarının metaanalizi, sonlanım noktası mortalite olan 5 çalışmayı alıyor, bunların dördü randomize kontrollü biri ise gözlemsel bir çalışma. Çalışmalardaki mortalite zamanlamaları değiştiğinden 28 günlük mortaliteler esas alındığında; 637 kişide mortalite için RR hala 1.28. Sözkonusu metaanalizin birkaç zayıf yönü var: Etomidatla ilgili yapılmış pek çok çalışmaya rağmen; adrenal yetmezlikten çok mortaliteyi sonlanım noktası olarak alan, prospektif dizayna sahip RKÇler sayıca az.  Buna bağlı olarak analize dahil edilen hasta sayısı da azalmakta.
• McPhee ve arkadaşlarının çalışması etomidat uygulanan hastaları çok yönlü inceleyen bir retrospektif kohort. Burada katılımcılar bir veritabanı sisteminden ayıklanarak retrospektif olarak incelenmiş. Çalışmanın zayıf yönleri ise; hasta sayısının çokluğuyla birlikte retrospektif olması, acil servis entübasyonlarının dışlanması (uygulanabilirlik) ve birazdan bahsedeceğim ek faktörler. Bununla birlikte çalışılan grubun tamamen yoğun bakım hastaları olması ve karıştırıcı faktörlerin yoğunluğu da önemli.
• “Kurtarıcı steroid biası”: Acaba metaanalize ve diğer çalışmalara dahil edilen septik şoktaki hastaların kaçına ekzojen steroid uygulandı? Dışarıdan başlanan steroid tedavisi mortalite üzerinde olumlu etkiye neden olmuş mudur? Tüm hastalar şok protokolüne uygun steroid almışlar mıdır? Bu sorular mortalite rakamlarını kökten değiştirebilir, fakat bu bilgi çoğu çalışma popülasyonunda net olarak tarif edilmiş değil. Hidrokortizonla tedavi edilen septik şoktaki hastalarda mortalite oranlarının değişmediğine dair yeni bir yazı, geçtiğimiz günlerde yayınlandı. O zaman burada şu soru devreye giriyor; etomidata bağlı mortalitenin nedenlerinden biri de acaba, septik şokta uygulanması gereken steroidlerin yeterince uygulanmaması mı?

Sonuçlar:

• Etomidat, hemodinamik profili bozulmuş olan sepsis ve septik şoktaki hastalarda uygulanabilir.
• Sepsis ve septik şoktaki hastaların endojen steroid düzeylerinin azaldığı ve uygulanan tek doz etomidatın da endojen steroidleri azaltacağı unutulmamalıdır.
• Pediatrik popülasyonda da güvenli kabul edilmesine karşın, hala soru işaretleri mevcuttur.
• Güncel kanıtlar, uygun steroid tedavisi altındaki septik şok hastalarında, etomidatın mortaliteyi artırdığını göstermemektedir.

Kaynaklar ve İlave Okuma:

1. Sacchetti A ve ark. Acad Emerg Med 2007;14:41-6. (ProSCED çalışması)

2. Albert SG ve ark. Intensive Care Med 2011;37:901-10.

3. Zuckerbraun NS ve ark. Acad Emerg Med 2006;13:602-9.

4. Jabre P ve ark. Lancet 2009;374:293-300.

5. Chan CM ve ark. Crit Care Med 2012;40:2945-53.

6. McPhee LC ve ark. Crit Care Med 2013, In Press: DOI: 10.1097/CCM.0b013e318274190d

7. Jung B ve ark. Crit Care 2012;16:R224.

8. Lipiner-Friedman D ve ark. Crit Care Med 2007;35:4. (CORTICUS çalışması)

9. Nestor NB ve ark. Am J Emerg Med 2008;26:946-50.

10. Tekwani KL ve ark. Ann Emerg Med 2010;56:481-9.