Geleneksel düşünceye göre, aterosklerotik koroner arterlerde gelişen progresif stenoz, lümenin daraltıp ufak bir trombüsle tamamen tıkanmasına ve STEMI’ya yol açabilir. Tanısal araçlar, genellikle oturmuş stenoza sekonder iskemi bulgularını değerlendirir (örneğin stress testi) veya direkt olarak stenozun kendisini arteriyografi ile görüntüler. Tedavi yaklaşımları, perkütan girişim veya bypass cerrahisi aracılığı ile stenozu hedefler. Oklüziv koroner stenozlara yönelik revaskülarizasyon girişimleri anjinal semptomları rahatlatsa da, akut koroner sendrom (AKS) veya koroner arter hastalığına bağlı ölüm riskini kalıcı biçimde azaltmaz.

Ayrıca yapılan anjiyografik çalışmalar, ileride muhtemel bir akut MI’ya yol açabilecek lezyonun bulunduğu yerdeki plakların, kan akımını sınırlayacak ölçüde ciddi bir stenoza neden olmadığını ortaya çıkarmıştır. Trombolitik tedaviye yanıtın anjiyografik olarak monitörizasyonu, sorun yaratan trombüsün lizisi sonrasında, altta yatan darlığın sıklıkla arterdeki kritik stenozun nedeni olmadığını göstermiştir.

Birçok AKS nedeni, luminal stenozun kritik seviyeye kadar progresiyonundan ziyade plakların fibröz başlıklarının rüptürüdür. Fibröz başlık, tipik olarak lipidden zengin ateromatöz plağın merkezinde bulunur. Bu fibröz başlık; trombojenik yapılarla dolu plağın bir bölümünü içeren lipid çekirdek ile latent koagülasyon faktörleriyle beraber bulunan kan kompartmanı arasında yer alır.

Koroner arterlerin kesitsel görüntülenmesi; aterosklerotik arterlerin dışa doğru büyümesinin plağın büyümesiyle uyum içinde geliştiğini göstermiştir; luminal stenoz aterogenezin geç aşamalarında oluşur. Plak büyümesi sırasında arterin de dışa doğru büyümesi, stenoz gelişimini önleyerek ateromun beklenen sıkıntılarının gizlenmesine; ve böylece iskemi semptom ve bulgularının belirsizleşmesine yol açar.

Büyükçe plaklar, herhangi bir klinik belirtiye yol açmadan ve arteriyogramda saptanamadan etkilenen arterlerin duvarlarında bulunabilir. Stenoz derecesi ve AKS’ye yol açma eğilimi arasındaki bu uyumsuzluk, yüksek dereceli bir stenoz sonucu oluşması beklenen haberci iskemik semptomlar olmadan nasıl sıklıkla MI gelişebildiğini açıklar.

Yazarın notu:

Özetle; yüksek dereceli darlık saptanamamış olması veya hastada önceden haberci semptomlarının olmaması; hastanın AKS riski açısından “güvenli” olduğunu göstermez. STEMI, progresif stenozdan çok, saptanamayabilen fibröz plakların rüptürü sonrasında gelişebilecek ani stenoz sonrasında görülür.

Kaynaklar :

(1) Libby P. N Engl J Med 2013; 368:2004-2013.

(2) Arbab-Zadeh A, et al. Circulation 2012;125:1147-1156.

(3) Crea F, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1-11.