Gebe Hastalarda Nörolojik Aciller

Gebe ya da postpartum hastaların nörolojik olayları kendine has zorluklar taşır. Gebeliğin tetiklediği ya da gebeliğe özgü nörolojik durumları hekimler ayırt etmelidirler. Tanı atlama önceden sağlıklı olan gençlerde mortalite ve morbiditeye neden olabilir. Tedavi planlarken de gestasyonel yaş, fetal durum, doğum durumu ve şekli göz önünde bulundurulmalıdır. Yakın zamanda yayınlanmış üç¹²³ derlemeyi gözden geçirip sizlerle paylaştım. İyi okumalar…

Östrojen pıhtılaşma faktörlerinin üretimini stimüle eder, tromboemboli riski artar. Plazma ve total kan hacminin artması hipertansiyon riskini arttırır. Artmış progesteron seviyeleri, venöz geçirgenliği ve potansiyel olarak küçük damar kaçaklarını arttırır. Kombine bu değişiklikler kan beyin bariyerinin geçirgenliğini ve vazojenik ödemi arttırır.

Baş Ağrısı

Yeni başlayan baş ağrısı ile başvuran gebe hastalarda öncelikle preeklampsi olasılığı dikkatlice değerlendirilmelidir. Ani şiddetli başlayan, normal dışı (şimşek çakar-thunderclap şeklinde ağrı) hızlı değerlendirme gerektirir. Spinal ya da epidural anestezi sonrası post-dural ponksiyona bağlı ağrı unutulmamalıdır. Tipik olarak doğum sonrası 1-7 gün içinde başlar, ayağa kalktığında kötüleşir, 15-20 dk uzanma ile ağrı rahatlar. Subdural hematom, PRES ve SVT nadir komplikasyonlarıdır. Spinal anestezi olmadan da gebe hastada muhtemel doğum sırasındaki ıkınmaya bağlı olarak dural yırtıklar gelişebilir.

Baş ağrısı ile ilgili kullanışlı iki algoritmayı yazının sonunda bulabilirsiniz.

Preeklampsi/Eklampsi

Preeklamsi gebe dönemine ya da puerperiuma özgü bir durumdur. Önceden sağlıklı bir kadında, gebelikle beraber hipertansiyon, proteinüri ve laboratuvar anaormalliklerinin 20. haftadan sonra ortaya çıkmasıdır.

• Yeni başlayan hipertansiyon (>140/90 mmHg, en az 4 saat aralıklarla 2 kez ölçülmüş),
• Proteinüri ( 300 mg/24 sa)
• 20 haftadan sonraki gestasyonel yaş ile karakterizedir.

Güncel bakış açısı, gebe hastalarda proteinüri olmadan preeklampsi tanısı için, spot protein / kreatinin oranı veya idrar stick protein kullanımına izin verir. Önceden “hafif preeklampsi” olan tanım da “ciddi bulguları olmayan” preeklampsi” olarak yeniden adlandırılmıştır. Preeklampsi günümüzde, 20 haftadan sonra yeni başlayan hipertansiyona ek olarak ya proteinüri ya da proteinüri yokluğunda trombositopeni, renal yetmezlik, bozulmuş karaciğer fonksiyonu, pulmoner ödem veya yeni başlayan görme bozukluğu, baş ağrısı gibi nörolojik semptomlar olarak tanımlanır.

Başağrısı, periferik ödem, huzursuzluk ve hiperefleksi ile gebe hastalar başvurabilirler. Ciddi olgularda multiorgan etkilenmesi görülebilir. Tedavi hedefleri; kan basıncı kontrolü, serebral ödem, kanama ve enfakttan koruma ile nöbet önlemedir. Hekim, preeklampsiden yüksek oranda emin ise hastaya BT çekilmeyebilir ancak kalıcı fokal nörolojik defisit, sebat eden görme bozukluğu, magnezyum ve anti hipertansiyon tedavisine direnç, epilepsi öyküsünün ve preeklampsi bulgularının net olmaması durumunda non kontrast BT veya MR içeren tanısal yaklaşımlar önerilir.

Preeklamsiye, herhangi bir nöbet yapıcı farklı neden yokken generalize tonik-klonik nöbetler eklenirse buna eklampsi denir. Eklampside nöbetler ve hipertansiyon stabilize edildikten sonra gestasyonel yaşa bakmazsınız doğum hızlandırılmalıdır.  Preeklampside risk faktörleri arasında 35 yaş üstü kadın, çoklu gestasyon, öyküde prekelampsi, hipertansiyon, diyabet ve obezite olması sayılabilir. Preeklampsi değerlendirmesi mutlaka HELLP sendromu değerlendirmesini de içermelidir.

Tedavi

Tedavide magnezyum kullanımı ciddi preeklampside önerilir. Ciddi preeklampsi özellikleri; sistolik 160 mmHg, diyastolik 110 mmHg üstü tansiyon, trombositopeni, bozulmuş karaciğer fonksiyonları, renal yetmezlik, pulmoner ödem ve yeni başlamış serebral ya da görme bozukluklarıdır. Ciddi preeklampside hasta yatırılmalı ve fetüs monitörize edilmelidir. Kesin tedavi için doğum her zaman akılda tutulmalıdır. Annede ciddi serebral semptomlar veya kontrol edilemeyen ve sebat eden hipertansiyon varsa haftasına bakılmadan doğurtma düşünülebilir.

• Nöbet önleyici tedavi olarak IV magnezyum uygulanmalıdır. Standart doz 4-6 gr Mg 15-20 dk’da yükleme sonrası 2gr/sa infüzyon şeklindedir. Aktif nöbet geçirmeyen hastalarda yükleme ihtiyacı olmayabilir.
• Kan basıncı kontrolünde Hidralazin IV 5-10 mg her 15-20 dk da hedef kan basıncına (140/90 mmHg civarı) ulaşana kadar verilebilir.
• Labetolol 20 mg bolusu takiben istenilen hedeflere ulaşmak için 10 dk arayla 40 mg ve 80 mg, maksimum doz 220 mg şeklinde uygulanabilir.

(Yazarın notu: Hidralazin ve labetololün temini ve uygulama algoritması için Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz)

Nöbet eklampsinin karakterize bulgusudur. Ancak her nöbet geçiren gebe hasta eklampsi olmayabilir. Tonik klonik tarzdadır ve yaklaşık 1 dk. içinde sonlanır. Nöbet öncesinde geçmeyen frontal veya oksipital baş ağrısı, görme bulanıklığı, fotofobi, sağ üst kadran veya epigastrik ağrı ve şuur bulanıklığı görülebilir. Üçte bir olguda nöbet öncesinde, proteinüri yoktur ve tansiyon 140/90 mmHg’nın altındadır. Eklamptik nöbetler termde, intrapartum veya doğumdan sonraki 48 saat içinde görülebilir.  Postpartum eklampside, SVT, intrakranyal kanama insidansı daha yüksektir.

Reversible Serebral Vazokonstrüksiyon Sendromu (RSVS)

Bu sendromun belirteçleri; ani başlayan şimşek çakar tarzı baş ağrısı, (genellikle çok sayıda çakma olur) ve beyin imajlarında serebral arterlerde dokümante edilmiş vazokonstrüksiyon. Genelde olguların 2/3’ü sağlıklı gebeliği izleyen, doğum sonrası ilk haftada gelişir. Birkaç hafta boyunca tekrarlanan günlük şimşek çakar tarzda baş ağrıları patognomoniktir. Ana tanı aracı MR veya BT anjiyodur ki bunlar da ilk günlerde normal olarak değerlendirilebilir. Semptomatik yaklaşım ve presipite faktörlerin ortadan kaldırılması birinci basamak yaklaşımdır.

Posteriyor Reversible Ensefalopati Sendromu (PRES)

Başağrısı, nöbet, ensefalopati, görme bozukluğu klinik ve fokal reversibl vazojenik ödem radyolojik bulgularıdır. Prekelampsi/eklampsi, RSVS, akut hipertansiyon, renal hastalık, sepsis veya diğer durumlarla ortaya çıkabilir. Ödem en iyi MR’da (en çok pariyetooksipital lob) görünür. Prodrom dönem olmadan semptomlar ortaya çıkar 12-48 saate progrese olur. Görme semptomları sıklıkla saatler ve günler içerisinde düzelir. Presipitan faktörlerin uygun tedavisi ile klinik ve radyolojik patolojiler düzelir.  Tedavi yapılmazsa sekel kalabilir.

İnme

İnmelerin çoğu doğumdan sonraki ilk 3 gün içinde olur. İskemik inme için preeklempsi, eklampsi, kronik hipertansiyon, migren, sezaryen, orak hücreli anemi, SLE, trombositopeni, madde kullanımı (özellikle kokain),  trombositopeni, ileri yaş, çok sayıda gebelik risk faktörleri olarak sayılabilir. Hızlı  tanı için MR veya BT görüntüleme en kısa zamanda yapılmalıdır. MR küçük enfaktları da yakalayabileceğinden ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi olsa da BT daha ulaşıla bilinir bir tetkiktir.

İskemik inmede başlangıç tedavisi gebelikte kontrendikasyonlar arasında sayılır.

Serebral anevrizma saptanan gebelerde, rüptüre değil ve stabilse herhangi bir girişim şart değildir. Ancak SAK’a neden olmuş durumlarda tedavi anne ve fetüsün yaşam şansını arttırır. Arteriovenöz malformasyon tedavisi gebe kalmaması için yeterli kanıtlı öneri yoktur.

Serebral Sinüs Ven Trombozu (SVT)

Etyoloji net olmasa da gebeliğe bağlı hiperkoagülabite sonucu olduğu düşünülmektedir. Klinik tablo trombozun olduğu yerle ilişkilidir. İnmenin nadir sebebi olsa da gebelik ve post-partum dönemde önem kazanır. Majör venöz sinüslerin oklüzyonu, intrakraniyal hipertansiyon, baş ağrısı, kusma ve papil ödemine neden olabilir. Risk faktörleri; hipertansiyon, ileri anne yaşı, sezeryan, enfeksiyonlar, aşırı kusma, dehidratasyon, travmatik doğumlar, anemi ve dural ponksiyona bağlı düşük BOS basıncıdır.

Çoğu hasta progresif, diffüz ve devam eden baş ağrısı tanımlar bunların %10’unda şimşek çakması şeklinde ağrı görülür. Yine %10’luk bir grupta ağrı da olmayabilir. Baş dönmesi, mide bulantısı, nöbet, papil ödemi, taraf bulgusu, letarji ve koma diğer belirtiler arasında sayılabilir. Nörolojik defisitler arteriyal dağılıma uymaz. Tanıda kontratsız BT çoğu zaman özellikle ilk 5-10 gün negatiftir. MR görüntüleme modeli olarak kullanılır. Hiperdens venöz pıhtı ve enfarkt işaretleri görülebilir. Yine negatif D-dimer sonucu SVT’yi dışlamaz.

Tedavide düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılır. Plasentayı geçmez. Postpartum dönemde en az 6 hafta kullanılması ve toplamda en az 6 aylık tedavi devamı önerilmektedir.

Pitiüter Apopleksi

Pitüiter apopleksi akut iskemik veya hemorajik enfarktın pitüiter beze ilerlemesi veya selladaki venleri komprese etmesi nedeniyle oluşur. Nadir olarak gebelikte laktotropların masif hiperplazsi nedeniyle hamile hastalar risk altındadır. Ani başlayan ciddi başağrısı ile bulantı ve kusma ile sıklıkla hastalar başvurur. Görme semptomları, şuur bulanıklığı veya koma nadirdir. MR daha sensitiftir. Görme bozukluğu ve nörolojik bulgular varsa acil cerrahi dekompresyon gerekir.

Subaraknoid Kanama (SAK)

Çoğunlukla anevrizma veya AVM rüptürü ile görülür. Gebelikte AVM rüptürü tipik olarak erken (15-20 haftalık) ve genç kadınlarda (20-25 yaş), anevrizma ise sıklıkla geç (30-40 hafta) ve daha yaşlı kadınlarda (30-35 yaş) görülür. SAK değerlendirmesi kontrastsız BT negatif ise LP şeklinde yapılır.

Arteriyel Diseksiyon

Gebelikte yüksek progesteron ve/veya azalmış kollejen sentezinin arteriyel duvarı zayıflattığı düşünülür. Bu ikisi beraber, volüm ve kardiyak output artışı ile etkilenen artmış damar duvarı gerilmesi sonucu

Gebe Hastalarda Görüntüleme

Ani başlayan ciddi baş ağrısı, hızlı şekilde sıklığı artan baş ağrıları, nörolojik defisitler ya da her zaman olan ağrılardan farklı baş ağrıları sıklıkla ileri görüntüleme ihtiyacı doğurur. Genellikle kontrastsız BT ilk seçenektir. MR gebeler için güvenlidir. Posteriyor fossayı etkin bir şekilde gösterir ve MR anjio veya venografi vasküler hadiseleri dışlamak için önerilmektedir.

Yukarıda anlatılan hastalıkların çoğunun görüntüleme ihtiyacı vardır. Hekim, ayırıcı tanıya giderken birkaç ana prensibi akılda tutulmalıdır.

• Birincisi, ayırıcı tanıları diğer konsültanlarla, özellikle de radyolog ile tartışmalıdır. Hedef en az radyasyon ve opak ile ya da doğru görüntüleme sekansı ile en iyi sonucu yakalamaktır.
• İkincisi, kontrastsız BT görüntülemede fetal etkilenme endişesi göz ardı edilebilir.
• Üçüncüsü, gebe ve postpartum hastaların ayırıcı tanısı için çoğu zaman MR’a ihtiyaç duyulur bu nedenle hekim, hastayı doğrudan MR’a gönderme eşiğini düşük tutmalıdır.

Özet