Acil tıp asistanı kapıdan giren her vakaya müdahale edebilecek şekilde yetişir. Belki de bir acil tıp uzmanını diğer uzmanlardan ayıran en önemli özellik de budur. Bu yaklaşım acil tıbbın kuruluşu ve ülkemize girişi sırasında diğer hekim grupları tarafından biraz alaycı bir üslupla eleştirilmiş olsa da, 2016 boyunca ne yazık ki sıklaşarak devam eden doğal olmayan afet hallerinde de gördüğüm kadarıyla acil tıp uzmanlarının bu sınavı geçtiği kanaatindeyim.

Eğitimi boyunca aldığı bunca donanıma ve tecrübeye rağmen bazı vakalar vardır ki en tecrübeli acil tıp doktoru bile onlar yerine 15 tane basit kardiyak arrest hastası yönetmeyi tercih edecektir. Bu gibi vakalara örnek olarak acil servis torakotomisi verilebilir ama bu vakalar genellikle ne yapılırsa yapılsın kaybedilecek kadar ağır yaralı hastalardır. Buna benzer başka bir hasta grubu da kardiyopulmoner resüsitasyon ihtiyacı olan gebelerdir. Bu vakalar hukuki ve vicdani sorumluluklarının yanında yönetimi en zor vakalardan biri olarak anılabilir. Bu hastalar ile ilgili önerilerin kanıt düzeyleri oldukça düşüktür. Bu bağlamda bugün tartışmak istediğim durum gebe hasta ve resüsitasyonu olacak.

Perimortem Sezaryen

Aslında tartıştığımız konu kardiyak arrest olan bir anneden fetüsün çıkarılması. Yıllarca perimortem sezaryen (PS) adıyla bildiğimiz bu işlem klasik öğretiye göre, esas olarak fetüsün yaşamının korunmasını amaçlıyor.  Bu işlem için bazı sayılar bize öğretilmekte.

Bunlardan ilki 4-5 dakika kuralı. Bu kurala göre gebe bir kadının kardiyak arrest olması halinde ilk 4 dakikada hemen karar vererek 5. dakikada fetüsü çıkartmış olmak amaçlanıyor.

Diğer sayılar ise gestasyon yaşı ile ilgili.

Eğer gestasyon yaşı 20. Haftadan daha küçükse yapılmasının fetüse ve anneye bir yarar sağlamadığı biliniyor. 20 – 23. Haftalar arasındaki gebelerde anne hayatını kurtarmak için, 24 hafta ve ilerisinde ise fetüsü kurtarmak için önerilmekte.

Daha önce Gebe travma hastalarının yönetimi ve Aortakaval kompresyon ile müdcadele yolları yazılarında değinildiği gibi bu yaklaşımın ardındaki fizyolojik gerçekler, vena cava superior üzerindeki uterus basısının azaltılarak ve kalbe olan venöz dönüşü, yani ön yükün arttırılması prensibine dayanıyor. Bu haliyle aslında sadece fetüse değil gebeye de faydalı.

18 vakayı inceleyen bir derlemede¹ 20. Hafta üzerindeki fetüsün bası etkisi azalınca 12 vakada spontan dolaşımın döndüğü, yani fetüsün çıkarılmasının annede SDD’yi %67’ye kadar arttırabileceği bildirilmiş. Bunun yanında diyafram üzerindeki baskının da azalması ile solunum fonksiyonunun da olumlu etkilenebileceği düşünülüyor. Annenin yaşaması halinde stabil bir hemodinaminin arrest sonrası yönetimde daha kolay sağlanabileceği de teorik olarak mümkün.

Ancak bu öneriler sağ kalan hastalardaki restrospektif verilere göre belirlenen düşük kanıt seviyesindeki öneriler. 30 yıllık bir süreyi değerlendiren aynı derlemede vakaların %32’sinde bu işlemin SDD için yararlı olduğu, kalanında da bir zararının tespit edilmediği bildirilmiş.

İşlemin 5 dakikada gerçekleştirilmesi en tecrübeli cerrahların elinde bile, resüsitasyonun stresli ortamı düşünüldüğünde, zor gibi gözüküyor. PS terimini düşünürsek, sanki annenin ölümünden eminmişiz ve onu kurtarma amacını taşımıyormuş gibi bir anlam çıkabiliyor. Fetüsün yaşamını ön plana alan bu düşünce şekli, işlemin anneye olan hemodinamik yararlarını önemsemiyor gibi.

Güncel yaklaşım

ERC’nin özel durumlarda kardiyak arrest bölümünün çevirisinde de bahsedildiği gibi uterus elle kenara itilmeli ve derhal resüsitasyona başlanmalı.

Drukker’in 2014 tarihli derlemesinde ² yayımladığı algoritm şu şekilde:

Gebe hasta resüsitasyonu için Kadın Doğum ve Yenidoğan ünitelerine haber verilmeli ve gerekli destek sağlanmalı. Kan transfüzyonunun gerekebileceği öngörülerek gerekli hazırlık yapılmalı.

İlk 4 dakikada spontan dolaşımın dönüşü (SDD) olması halinde hasta stabilize edilip YBÜ takibi yapılmalı.

SDD olmadığı durumlarda anamneze veya fundus yüksekliğine göre gebeliğin yaşına karar verilmeli. (20 GH üzerinde gebelikler umblikus üzerindedir)

Eğer gebeliğin 24. GH üzerinde olduğu düşünülüyorsa hemen perimortem sezaryen uygulanmalı. Aydınlatılmış onam, sterilite ve üriner katater uygulanaması ile vakit kaybedilmemeli. Resüsitasyon başarılı olursa hemostaz sağlanmalı, dokular kat kat sütüre edilmeli, uterotonik ajanlar ve proflaktik antibiyotikler başlanmalı. Başarısız resüsitasyon sonunda yalnızca cilt sütüre edilebilir.

Roberts & Hedges Clinical Procedures kitabındaki görselde de görüldüğü gibi PS işlemi için umblicus altında vertical bir kesi yapılmalı. Ekartörlerle uterus ve altındaki mesane ayırt edilmeli. Uterusa da küçük vertikal bir kesi atılmalı. Ardından fetüse zarara vermemek için (bu sırada KPR’nin devame titğini unutmamak gerek) doku makası vertikal insizyon uzatılmalı, yenidoğan uterustan çıkarılmalı. Yenidoğanın değerlendirmesi yapılıp gerekli ise hemen resüsitasyona başlanmalı. Tüm işlemler sırasında KPR aralıksız devam etmeli.

İşlemlerden önce kadın hastalıkları ve yenidoğan ünitelerinden destek almak için derhal bu ünitelere haber verilmesi gerektiğinin altını çizmiştik. Unutulmamalı başarılı bir işlem sonrasında iki hastamız olacak; hem anne hem de yenidoğana gerekli desteği verecek ekip ve koşullar hazır olmalı.

Resüsitatif Histerotomi Konsepti

2015 yılında American Journal of Obstetrics and Gynecology dergisinde yayımlanan bir makale konu üzerine yazılan en aydınlatıcı ve basit kaynaklardan biri.

Bu makalede³ Rose ve arkadaşları geçmişte PS olarak adlandırdığımız bu işlemi resüsitatif histerektomi (RH) olarak isimlendiriyor ve zihin yapımızı değiştirmemiz gerektiğini vurguluyor.

PS terimi işlemin hemodinamik faydalarını görmezden geliyor gibi. Makele zihin yapımızın fetüsü kurtarmayı amaçlayan yaklaşımdan anne ve fetüsün birlikte kurtarılmasını hedefleyen yaklaşıma doğru evrilmesi gerektiğini işaret ediyor.

Bunun yanında insan faktörü ve hastane koşulları gibi faktörler, işlemin her merkezde ilk 5 dakikada yapılmasına olanak sağlamıyor. Dolayısıyla gerçekçi olmayan 4-5 dakika kuralı yerine resüsitatif histerektomi bakış açısında altı çizilen en kısa zamanda fetüsün çıkarılması konsepti daha makul gözüküyor. Literatürde çok daha uzun sürelerde fetüsün kurtarıldığı bildirilmiş. Ancak başarısız vakaların yayın olmadığını unutmamalıyız.

Aslında RH işlemi primer olarak annenin hayatını kurtarmayı amaçlıyor denebilir. Anahtar nokta; RH ile annenin hayatının kurtulacağını düşünüyorsak dakikalardan ve fundus boyutundan bağımsız olarak hemen harekete geçmek. En iyi yöntem, kozmetik sonuçlar düşünülmeden, vertikal geniş bir insizyon yapmak olacaktır.

Rose’un makaleseinde yayımlanan algoritm şu şekilde:

Arrest halinde gebeliğin 20. GH üzerinde olduğunu düşünüyorsak RH için hazırlık yapılmalı.

Ritim analizi yapıldığında şoklanabilir bir ritim yoksa derhal fetüs çıkarılmalı.

Ritim şoklanabilir bir ritimse, standart ACLS protokolüne devam edilmeli ve defibrilasyon ardından 2 tur  KPR sonrasında SDD yoksa RH kararı verilip uygulanmalı.

Her iki işlem sonucunda da hem SDD ve sonrasındaki hemodinaminin iyi etkilendiği bildiriliyor.

Ne kadar gerçekçi?

Son yıllarda yurt içi ve yurt dışı kongrelerde de sık tartışıldığını gördüğüm bir konu. Kendi kendime düşündüğümde, “Tek başına olsam yapabilir miyim?” sorusunu sorduğumda, tıpkı acil servis torakotomisinde olduğu gibi onlarca potansiyel risk ve sorun kafamda sıralanıyor.

Şahsen halen bu işlemin büyük şehirlerde ve her uzmanlık branşına ulaşılabilecek merkezlerde acil tıp doktoru tarafından yapılması kafamda soru işaretleri yaratıyor. Bunun bir basamak ilerisinin batında kanayan odak olduğuna emin olduğumuz resüsitasyonlarda batına girip kanamayı durdurmaktan farkı olmadığını düşünüyorum.

Şaşırtıcı şekilde bu gözü kara yaklaşım toraksta olan yaralanmalar için halen öneriliyor. Acil servis torakotomisini gerçekçi bulmadığımı ekleyerek PS ve RH’nin de cerrahi branşların kontrolünde olması gerektiğine inanıyorum ve hiçbir meslektaşımın bu durumla karşılaşmamasını temenni ediyorum.

Bunu ifade etmekle literatürde zafer öyküleri de yok değil.

Bunlardan biri SMACC 2016’da dinleme fırsatı bulduğum Dr. Sara Grey’in öyküsü. 8 aylık gebe bir kadın nabızsız elektriksel aktivite ile KPR yapılarak acil servisine getirilmiş. Önerilen süreden daha geç olmasına rağmen ilk 20 dakika içerisinde histerotomi yapılmış. Anne kaybedilmiş olsa da bebek nörolojik intakt olarak yaşamış.

Bu vakayı anlattığı sunuma  buradan ulaşabilirsiniz.

Acilci.net’in konuk yazarlarından, Özlem Hocamız’ın da vaka sunumu⁴ olarak yayımlanan bir tecrübesi olmuş. 34 yaşında, 30. GH gebe, ateşli silah yaralanmasına bağlı arrest halde getirilmiş. 7. Dakikada kadın doğum ekibi tarafından sezaryen gerçekleştirilmiş, anne kurtarılamamış ancak yenidoğan yaşamış.

Gaziantep Üniversitesi Acil Tıp Kliniğine ait bir vaka sunumu⁵ da göze çarpıyor. 27 yaşında 34. GH olan gebe delici kesici alet yaralanması ile getirilmiş. 45 dk süren resüsitasyonun ardından anne kaybedilse de yine yenidoğan yaşamış.

Gerek yurt dışı, gerekse yurt içi kökenli benzer vakalar çokça yayımlanmış. Ancak bu tür girişimlerin hepsinde olduğu gibi karar verirken başarısız olan girişimlerin yayımlanmadığını unutmamak gerek.

Yine de ben bu konu ile ilgili hazırlıksız olmayı da kendine yediremeyenlerdenim.

RH ile ilgili  bilgi ve beceriyi arttırmak için simülatör kullanmak mümkün. Bu tür eğitimler ülkemizde henüz yeteri kadar yaygın yapılamıyor.

Kadın hastalıkları rotasyonlarında sezaryene girmek en güzeli olsa da personel yetersizliğine bağlı rotasyonların çoğu zaman layıkıyla yapılamadığını hepimiz tecrübe ediyoruz.

Başka bir alternatif çalıştığımız merkezlerdeki jinekoloji ve obstetri klinikleri ile anlaşıp birkaç sezaryende aktif rol almak olabilir.

Kendisine ait kadın doğum acil servisi olan merkezlerde gebe resüsitasyonları kadın doğum acilde yapılıyor olsa da her merkezde olası bir arrest için ortak bir obstetri mavi kodu belirlemekte fayda olacağını düşünüyorum.

Sonuç

• Acil serviste mavi kod gibi bir kadın doğum arrest kodu da oluşturulması hem farkındalık yaratacak hem de işlerin daha hızlı ilerlemesine olanak sağlayacaktır.
• Gebede SDD fetüs çıkarıldıktan sonra dramatik olarak artıyor. Endikassyon varsa zaman kaybetmeden yapılmalı.
• Simülasyon ortamı gibi ortamlar el pratiği kazanmak için kullanılabilir, eğer bu imkan yoksa her doktor videoları izleyip, zihinsel olarak pratik yaparak kendisini hazırlayabilir.
• Vaka sunumlarına dayalı olarak önerilen, kanıt düzeyi düşük 4dk kuralı geçersiz sayılaiblir. Mümkün olan en kısa sürede işlem gerçekleştirilmeli.

Konu ile ilgili izlenebilecek birkaç video:

• Resuscitative Hysterotomy
• Emergency Obstetrics Vertical C-section 
• Simulated Emergency C-Section

Bazı FOAM kaynakları:

• Sydneyhems.com – Resuscitative Hysterotomy
• EMBlog Mayıo Clinic – A new mindset: from perimortem caesarean to resuscitative hysterectomy
• Emergency Medicine Updates: Perimortem Cesarean Section in the Emergency Department
• First10EM.com – Cardiac arrest in pregnancy: the perimortem cesarean section