Merhaba, Şubat ayında AJEM’de Acil Hekimleri için yayınlanmış “COVID-19 in pregnancy and the puerperium: A review for emergency physicians^​1​” makalesini, farklı bir kaç derleme^​2–8​ ile toparlayarak ilginize sunuyorum, iyi okumalar…

Gebeler  savunmasız bir popülasyondur ve klinisyenin hastalık ve hamilelik üzerindeki etkileri hakkında bilgi sahibi olması, tedavi planlaması ve hasta danışmanlığında önemlidir. Gebeler, şiddetli COVID-19 enfeksiyonu için yüksek riskli bir grup olarak kabul edilmektedir ve virüsün maternal ve perinatal sonuçlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkileri endişe vericidir.

Gebelikte solunum yolu hastalıkları ve diğer koronavirüslerin patofizyolojisi

Hamilelikle ilişkili fizyolojik ve mekanik değişiklikler, genel olarak annenin enfeksiyonlara yatkınlığını arttırır. Gebelik, yarıalojenik fetüsün reddini önlemek için maternal bağışıklık sisteminde değişikliğe neden olan görece bir immün süprese durumudur.

SARS-CoV-1, MERS-CoV veya SARS-CoV-2 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan hamile kadınların meta-analizi, asemptomatik olsa bile bu hastaların %90’ında, direk grafi veya bilgisayarlı tomografide pnömoni kanıtı göstermiştir. Bu meta-analiz aynı zamanda genel popülasyona kıyasla üç koronavirüs tanısı alan kadınlarda erken doğum, sezaryen doğum, yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YYBÜ) yatış ve preeklampsi oranının arttığını da belirtmiştir.

Gebelikte COVID-19’un klinik belirtileri

Gebe olmayan bireylerde test, genellikle semptomlar veya ilgili bir temas öyküsü ile başvurduklarında yapılırken, gebeler genellikle hamilelik için takip veya COVID-19 ile ilgisi olmayan nedenler için başvururken test edilir. Genel popülasyona benzer şekilde, gebe hastalarda semptomatik COVID-19’un baskın özellikleri ateş, öksürük, nefes darlığı ve lenfopeni görülür. Üreme çağındaki gebe olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında, COVID-19’u olan gebe kadınların ateş veya miyalji bildirme olasılığı daha düşüktür.

Gebelikte sık görülen pek çok durum ateş, öksürük veya nefes darlığı ile ortaya çıkabilir ve COVID-19, preeklampsi ve pulmoner emboli dahil olmak üzere birçok riski artırır. Gebelikte COVID-19 semptomlarının ayırıcı tanısı geniştir ve PE, kardiyomiyopati, plevral veya perikardiyal efüzyon, preeklampsi, gestasyonel rinit, fizyolojik dispne ve viral/bakteriyel pnömoninin diğer etiyolojileri içerir.

Gebelikte COVID-19’un klinik seyri ve sonuçları

Gebe kadınlarda COVID-19’un seyri ile ilgili veriler net değildir. Küçük uluslararası vaka serileri, gebe ve gebe olmayan kadınlarda benzer hastalık seyri olduğunu göstermektedir. Çoğu çalışma, kritik hastalığın gebe hastalarda nadir olduğunu, ancak genel popülasyonla karşılaştırıldığında biraz arttığını ileri sürmektedir. Bir çalışma, COVID-19 hastalığı teşhisi konan hamile kadınların yaklaşık % 90’ının doğum yaptırmaya gerek kalmadan iyileştiğini bildirmiştir.

Semptomun başladığı trimesterla, hastalık sonuçlarını karşılaştıran çalışma çok azdır. Bu da düşük ve doğum sonrası komplikasyon oranlarını değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır.

Şiddetli veya kritik klinik durum, maternal ölüm, ölü doğum, neonatal ölüm ve YYBÜ’ne yatış dahil olmak üzere, kötü maternal ve neonatal sonuçların çoğundan sorumludur. COVID-19’lu gebe hastalar için tahmini mortalite, genel popülasyonla karşılaştırıldığında %0.6-2 iken, başvuru anında kritik hastalığı olanlar için COVID-19, ölümlerin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Üçüncü trimesterde yoğun bakıma(YB) ihtiyaç duyan gebe hastaların % 90’ından fazlasını bildiren bir çalışmada yoğun bakım başvuru oranı artan gebelik yaşı ile ilişkilendirilmiştir. Veriler, COVID-19’dan ölen hamile hastaların %40’ında obezite, diyabet veya anne yaşının 40 veya daha büyük olduğunu göstermektedir.

Gebelerin, üreme çağındaki gebe olmayan kadınlara kıyasla yoğun bakım ünitesine kabul edilme, invaziv ventilasyon ve ekstra korporeal membran oksijenasyon tedavisi alma riski daha yüksektir.

Artmış anne yaşı, yüksek vücut kitle indeksi, önceden var olan hipertansiyon ve önceden var olan diyabet şiddetli COVID-19 ile ilişkilidir. Maternal komorbiditelerin varlığı YB yatış ve mekanik ventilasyon için bir risk faktörüdür. Maternal hastalığın ciddiyeti, YYBÜ’ye yatış veya neonatal ölüm riskiyle doğru orantılıdır. Veri eksikliğinden dolayı, gebe hastalarda COVID-19 ile ilişkili kardiyomiyopati riskinin genel popülasyona göre artmış olup olmadığı belirsizdir.

COVID-19’un gebelik ve perinatal dönem üzerindeki etkileri

Yüksek prematürite oranının COVID-19 ile ilişkili maternal komplikasyonlara ikincil olarak doğum yapma ihtiyacından mı yoksa hastalığın gebelik üzerindeki etkilerinden mi kaynaklandığı belirsizdir. COVID-19 hastalarında hastalığın ciddiyetine bakılmaksızın erken doğum ve sezaryen oranlarının artması, bu sonuçların iyatrojenik olabileceğini düşündürmektedir. Özellikle, bu vakaların yaklaşık yarısında sezaryenle doğum için belgelenmiş tek endikasyonun maternal COVID-19 olduğunu görülmüştür, bu da yine bu sonucun iyatrojenik olabileceğini düşündürmektedir. YB yatış veya hasta ölümü gibi olumsuz sonuçlar meydana gelebilse de, çoğu kadında COVID-19’un klinik seyri şiddetli değildir ve enfeksiyon gebeliği önemli ölçüde etkilemez. Yüksek bir sezaryen doğum oranı bildirilmiştir, ancak bu doğum şeklini destekleyen hiçbir klinik kanıt yoktur. Aslında çoğu durumda hastalık anneyi tehdit etmez ve vertikal bulaşma net olarak gösterilmemiştir. Bu nedenle COVID-19, elektif sezaryen için bir endikasyon olarak düşünülmemelidir.

COVID-19’dan fetal komplikasyonlarla ilgili veriler sınırlıdır. Kanıtlar, düşüklerin ikinci trimester ile karşılaştırıldığında birinci trimesterde hastalanan hastalarda daha yaygın olduğunu, sırasıyla %16.1 ve %3.5 oranlarıyla göstermektedir. Doğrudan veri bulunmamakla birlikte, plasenta yetmezliğine bağlı anormal fetal büyüme, maternal COVID-19 enfeksiyonunda belgelenmiş uteroplasental vasküler malperfüzyon, intervillöz inflamasyon ve fetal intervillöz damar trombozu nedeniyle gebe hastalarda endişe kaynağıdır. Anneleri COVID-19 enfeksiyonu tedavisi için yatırılmış yenidoğanlarda, maternal hastalığının ciddiyetine bakılmaksızın prematüre olasılık oranı 3 kat arttığı öne sürülmüştür. COVID-19’un fetal komplikasyonları arasında düşük (% 2), intrauterin büyüme kısıtlaması (IUGR; % 10) ve erken doğum (% 39) bulunur.

Buna göre, COVID-19 pozitif annelerden doğan yenidoğanlarda görülen komplikasyonların çoğu, COVID-19 enfeksiyonundan ziyade prematüritenin bir sonucudur. Doğuma yakın testi pozitif çıkan anneli bebeklerin, doğumdan iki veya daha fazla hafta önce pozitif çıkan annelere göre YYBÜ’ye yatırılma olasılığı daha yüksektir. Bu vaka serilerindeki hastaların çoğu hafif semptomlu ve olumlu sonuçlara sahiptir. Komplikasyonların çoğu SARS-CoV-2’den ziyade prematürite ve sepsis ile ilgilidir.

Vertikal Geçiş

SARS-CoV-2’nin vertikal geçişi hala tartışılmaktadır. Bir çalışmada bulaşma vakasına rastlanmamışken başka bir meta-analizde, COVID-19’lu annelerden doğan bebeklerin % 2’sinde doğumdan 16–24 saat sonra nazo ve orofaringeal sürüntülerde test pozitifliği saptanmıştır. PRIORITY çalışması, COVID-19 ile enfekte annelerden doğan bebeklerde benzer bir pozitiflik oranı (% 1.1) bildirmiştir. Vertikal geçiş mümkündür; bununla birlikte, COVID-19 pozitif yenidoğanların utero, intrapartum veya doğum sonrası enfekte olup olmadığı açık değildir.

COVID-19 viryonları, plasentanın sinsitiyotrofoblastlarında ve mikrovilluslarında da görülmüştür, bu da transplasental transferin mümkün olabileceğini düşündürmektedir. COVID-19 ile enfekte annelerden doğan seronegatif yenidoğanlarda COVID-19’a karşı hem Ig-G hem de Ig-M antıkorlar bulunmuştur. Bu dikkat çekicidir çünkü Ig-M antikorları plasentayı geçemez, bu durum enfekte bir anneden doğan yenidoğanlarda virüse karşı fetal bağışıklık tepkisi olduğunu düşündürmektedir.

SARS-CoV-2 maternal vajinal mukozadan ve dışkı örneklerinden izole edilirken, aynı zamanda kordon kanı, plasenta ve amniyotik sıvıdan da izole edilmiştir ve sezaryen doğumun daha güvenli olduğunu veya vertikal geçiş riskini azalttığını gösteren hiçbir veri yoktur.

Hamilelikte COVID tedavileri

COVID-19 tedavilerinin hamilelik üzerindeki etkilerine dair insan verileri sınırlıdır. COVID-19 hastaları için mevcut tedaviler arasında deksametazon, plazma ve antiviral ilaç remdesivir bulunur. Gebelik sırasında COVID-19 hastalığında plazmasının güvenliği ve etkinliğine ilişkin mevcut veriler şu anda mortalitede hiçbir fark göstermemektedir. Çok sayıda çalışmadan elde edilen veriler, COVID-19’da klorokin veya hidroksiklorokin kullanımının hiçbir yararı olmadığını göstermiştir. Ek olarak, bu ilaçlar maternal disritmiler ile ilişkilidir ve hidroksiklorokin plasentayı geçerek fetal oküler dokuda birikebilir.

Gebelik hiperkoagüle bir durum olduğundan, COVID-19’lu gebe hastalarda, özellikle yüksek d-dimer düzeyleri olanlarda düşük moleküler ağırlıklı heparin ile tromboprofilaksi düşünülmelidir. Tromboprofilaksiye başlama kararı hasta ve doğum uzmanı ile birlikte verilmelidir.

Gebelikte solunum yetmezliği

Emzirme

Gebeliğin sonlarında veya lohusalık döneminde COVID-19 teşhisi konan hastalar emzirme konusunda endişelerini dile getirebilirler. SARS-CoV-2’nin anne sütüne geçmesine ilişkin kanıtlar sınırlıdır ve bu nedenle COVID-19 ile enfekte annelerin emzirmesi lehine veya aleyhine tavsiyede bulunmak için yetersizdir. Anne sütüne geçme konusunda kanıt yetersizliği ve emzirmenin kanıtlanmış faydaları göz önüne alındığında, WHO ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, COVID-19 pozitif anneler tarafından emzirmenin, besleme sırasında annenin yüz maskesi kullanılarak yapılabileceğini belirtmişlerdir.

Sonuç

COVID-19, potansiyel olarak ölümcül bir enfeksiyondur, ancak hamile popülasyonla ilgili veriler sınırlıdır. Çalışma popülasyonlarındaki, test protokollerindeki ve çalışma sonuçlarındaki heterojenlik, özellikle hamile ve doğum sonrası bireylerle yapılan çalışmalarda yaygın sonuçlar çıkarmayı zorlaştırmaktadır.Gebe hastalar, genel popülasyona benzer şekilde ortaya çıkıyor gibi görünmektedir; ateş ve öksürük, çalışmalarda en çok bildirilen semptomlardır.

Doğrudan test dışında, hiçbir laboratuvar veya görüntüleme bulgusu virüse duyarlı veya spesifik değildir. Buzlu cam opasiteleri ve bilateral infiltratlar en sık bildirilen BT bulgularıdır ancak COVID-19 enfeksiyonu için ne duyarlıdır ne de spesifiktir. Lenfopeni, lökositoz ve lökopeni yaygın olarak rapor edilmiştir. Hafif hastalığı olan ve yandaş hastalığı olmayan hastalar eve güvenle taburcu edilebilir.

Gebelikte % 3’ü ağır veya kritik hastalığa dönüştüğü için yakın takip önlemleri alınmalıdır. Ölüm ve ağır hastalık için risk faktörleri arasında obezite, diyabet ve anne yaşı > 40 yer alır. Üçüncü üç aylık dönemdeki kadınlar kritik hastalık, YBÜ’ye yatış ve mekanik ventilasyon ihtiyacı açısından en yüksek riske sahiptir. SARS-CoV-19’un anne sütü yoluyla bulaşmasına ilişkin kanıtlar sınırlıdır ve mevcut kılavuzlar, COVID-19 pozitif anneler tarafından emzirmeye devam edilmesini önermektedir.

Özet

1. Hamilelik sırasında şiddetli COVID-19 riski, genel popülasyona göre daha yüksek olabilir.
2. Şiddetli COVID-19 için risk faktörleri, hamilelikte genel popülasyona benzerdir.
3. Vertikal geçiş olabilir, ancak mekanizmalar belirsizdir. Şiddetli yenidoğan hastalığı nadir görünmektedir.
4. Erken doğum tehdidi için antenatal kortikosteroid kullanımı, anne için muhtemelen güvenli olabilir ve annenin şiddetli hastalığı için kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir.
5. Klinisyenler, COVID-19’lu annelerde tromboprofilaksi ve olası tromboembolik olayların araştırılması için düşük bir eşik değerine sahip olmalıdır.
6. COVID-19’lu anneler, mümkünse emzirmeye teşvik edilmeli, ancak bunu yaparken kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
7. Gebelikte asemptomatik COVID-19 yaygın görünmektedir, ancak klinik önemi belirsizdir.
8. Klinisyenler, pandeminin daha geniş sonuçlarına dikkat etmeli ve mümkün olduğunca ruh sağlığı sıkıntısı ve partner şiddeti taraması yapmalıdır.