1990’larda başlayan Geriyatrik Acil Tıbbın gelişimi, Dr. Sanders ile yine bu yıllarda başlayan bir dizi çalışma ve sonrasında 1996’da ilk textbook ‘’Yaşlıların Acil Bakımı’’ yayınlanması ile ilerlemeye devam etmiştir. Geriyatrik acil servislerin kurulması, 2008 yılında ABD’de başlamış ve sayıları giderek artmıştır. Bu yazıda, 2014 Geriyatrik Acil Servis Kılavuzu’nda yer alan, Acil Servisde Geriyatrik hasta bakımının planlanması ve bu hastalar için uygulanan prosedür/protokollerden bahsedilecektir.

Kılavuzun orjinali için tıklayınız.

Acil Serviste Geriyatrik Hasta Bakımı Planlanması

Geriyatrik hasta bakımında, özel ihtiyaçlara göre dizayn edilmiş ekipmanlar gereklidir. Acil servislerin “geriyatri dostu” programlar geliştirmeleri uygun olacaktır.

Aşağıda Geriyatrik Acil servis planı ve ekipmanları için öneriler yer almaktadır,

• Malzeme/Eşya İyileştirmeleri:
  • Muayene/yatabilen koltuk – hasta transferi ve muayenesi için kolay olmalı.
  • Eşyalarda sağlam kol dayama bölümleri olmalı ve hasta yatakları seviyeleri hastalar için uygun olmalı.
  • Ekstra kalın/yumuşak sedye yatak – dekübit ülser gelişimini önlemeli.
  • Döşeme seçimi için yumuşak, kolay silinebilir, gözeneksiz ve dikişsiz materyal seçilmeli.
• Özel Ekipmanlar:
  • Vücut ısıtma cihazları/battaniyeler
  • Sıvı ısıtıcılar
  • Kaymaz paspaslar/matlar
  • Yatak başı iskemle – düşme riskini azaltır
  • Yürüme araçları
  • İşitme araçları
  • İzleme ekipmanı
  • Fiberoptik entübasyon araçlarını içeren solunum ekipmanları
  • Kısıtlama ekipmanları
  • Prezervatif sondayı içeren üriner kateter malzemeleri
• Görsel Oryantasyon İyileştirmeleri:
  • Aydınlatma – yumuşak ışık tavsiye edilir. Doğal ışığın ise iyileşme süresi ve deliryum üzerinde faydaları gösterilmiştir. Açık renkli mat duvarlar ve düşük parlak yüzeyli döşemeler önerilmektedir. Yaşlılarda görme keskinliği, gençlere göre daha fazla oranda ışık ile sağlanır. Bu nedenle aydınlatma, ortam ve spot ışıklandırma kombinasyonundan oluşmalıdır. Hastalar ise kendi alanlarında ışık kontrollerine sahip olmalıdır.
  • Renkler – tek renk düzeninden kaçınılmalı. Yatay ve dikey yüzeyler arasında kontrast renkler kullanılmalı.
• İşitsel Oryantasyon İyileştirmeleri:
  • Gelişmiş ses izolasyonu olan ortam, hem hasta-personel iletişimi için hem de hastanın anksiyetesini azaltmak için gereklidir. Bu nedenle ses absorbe eden materyaller kullanılmalı (halı, perde, döşeme) ve yüksek sesli cihazlar azaltılmalıdır (monitör).

Prosedür ve Protokoller

1. Geriyatri Hastalarının Olası Riskleri, Konsültasyonu ve Müdahaleler açısından seçilmeleri

Tüm geriyatrik hastaların, yüksek risk açısından ilk başvuruda taranmasını içerir. Yaşlılarda risk skorlaması (Identification of Seniors at Risk Tool-ISAR) basittir ve hastayı ilk değerlendiren hemşire tarafından kolaylıkla yapılabilir.

Identification of Seniors at Risk Tool (Yaşlılarda Risk Skorlaması):

• Hastalık öncesi, sürekli yardıma muhtaç mıydı?
• Hastalığından beri, normalden daha fazla yardıma muhtaç hale geldi mi?
• Son 6 ayda, 1 veya daha fazla gece hastane yatışı oldu mu?
• Genellikle, görmeniz nasıldır?
• Genellikle, hafızanızla ilgili ciddi problemler var mıdır?
• Günlük 3 veya daha fazla ilaç kullanımı mevcut mu?

>1 pozitif cevap yüksek-risk olarak değerlendirilir.

Yüksek risk durumunda ise,

1. Bu hastalara kişi bazlı uygun kaynak sağlanmalıdır.
2. Yatış gereken hastalarda, elde edilmiş risk sonuçları ile vaka yönetimi doğrultusunda hastane yatışı yapılmalıdır.
3. Eve taburcu edilen hastalar ise ilerleyen günlerde takip edilir. Telefon ile konsültasyon yeterli olsa da, primer doktor veya hastaya bakan kişi ile görüşme tercih edilir.
4. Kişi bazlı taburculuk önerileri hastalara hazırlanır.

2. Geriyatrik Hastalarda Üriner Kateter Kullanımı İçin Kılavuz

Kateter kullanımının uygunluğu belirlemek için geliştirilmiştir. Klinik kararın yerine geçmez. Hastaya üriner kateter takılması için aşağıdakilerden herhangi birinin olması gereklidir.

• Sondanın çıkarılması işlemi ise mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır.

3. Geriyatrik Medikasyon Yönetimi

5’den fazla ilaç kullanımı, yüksek riskli ilaçlar veya ilaç yan etkisi ile başvuran hastalar multidisipliner olarak değerlendirilmelidir.

• Acile başvuran tüm hastaların ilaç listesi bulunmalı.
  • Hasta veya yakınlarından elde edilebilir. Hastane bilgisayar kayıtları bu verileri elde etmek için geliştirilmeli.
• İlaç listesi hem doktor hem de hemşire tarafından kontrol edilmeli
  • >5 ilaç kullanımı
  • Yüksek-riskli ilaç kullanımı
    • Hastane eczaneleri, yüksek riskli ilaçların bir listesini oluşturmalı. ‘’Beers kriterleri’’ veya diğer hazır listeler bunun için önerilmektedir. Yüksek risk listesinde bulunması gerekenler:
      • Anti-koagulanlar ve anti-platelet ajanlar
      • Anti-hiperglisemikler
      • Digoksin, amiodaron, B-blokerler, Ca kanal blokerlerini içeren kardiyak ilaçlar
      • Diüretikler
      • Narkotikler
      • Anti-psikotikler ve diğer psikiyatrik ilaçlar
      • İmmünsüpresanlar, kemoterapi ilaçları dahil

• Hastane yatışı gereken hastalar, hem polifarmasi hem de yüksek-riskli ilaç kullanımında, eczacının da dahil olduğu multi-disipliner bir şekilde değerlendirilmeli.
• Eve taburcu edilen hastalar ise, ilaç kullanımının uygunluğu açısından primer doktoruna yönlendirilmeli.

 4. Geriyatrik Düşme Yönetimi

Yaşlı hastalarda travma bulguları gizli seyredebilir. Künt kafa travması, spinal fraktürler ve kalça kırıkları, yüksek şüphe ve kapsamlı bir çalışma gerektirir. Düşme sonrası gelen veya düşme ihtimali yüksek olan hastalarda risk faktörleri (Fall risk assessment tool) iyi belirlenmelidir.

Düşme sebebi açık olsa da, kapsamlı bir değerlendirme ilk olarak soru ile başlar: ‘’Eğer hasta 20 yaşında olsaydı, düşer miydi?’’ cevap ‘’hayır’’ ise düşmenin altında yatan sebep araştırılmalı ve aşağıdaki sebepler incelenmelidir:

• Öykü, düşme için risk altında olan hastaları değerlendirmede en önemli parçadır. Düşme ile gelen hastalarda, öyküde dikkat edilmesi gerekenler:

1. >65 yaş
2. Lokasyon ve düşme sebebi
3. Yürüme ve/veya dengede zorluk
4. Önceki düşmeler (XX kere)
5. Bilinç kaybı
6. Near/senkop/ortostatik hipotansiyon
7. Melena
8. Spesifik komorbiditeler; demans, Parkinson, stroke, diabet, kalça kırığı ve depresyon
9. Görme veya nörolojik bozukluklar; periferiknöropati gibi
10. Alkol kullanımı
11. İlaçlar
12. Günlük yaşam aktiviteleri
13. Uygun ayakkabı giyimi

• Düşme ile gelen hastalarda rutin tarama testi olmasa da, EKG, tam kan sayımı, elektrolit paneli, ilaç düzeyleri ve uygun görüntüleme gereklidir.
• İzole yaralanma gibi gözüken hastalar dahil tüm yaralanmalarda, tam sistematik muayene yapılmalıdır.
• Taburculuk öncesi incelemede, hastanın yürüyüşü ‘’ayağa kalk ve yürü testi’’ değerlendirilmelidir. Yataktan kalkamayan, dönemeyen ve mobilize olamayan hastalar tekrar değerlendirilmelidirler.

5. Deliryum ve Demans

Deliryum ve ajitasyon, yaşlı hastalarda sık görülen bir durumdur ve hospitalize edilen hastalarda %25 oranında görülmektedir. Deliryumun sonuçları arasında, artmış mortalite, morbidite, uzamış hastane yatışı, artmış hasta kısıtlama gereksinimi, fonksiyonel kapasitede gerileme ve sonraki dönemde evde bakım ihtiyacı yer almaktadır. Diğer bir konu ise, demans ve hafif kognitif bozuklukların yaşlı hastalarda çok sık görülmesi ama bu tanıların Acil servislerde sıklıkla tanınamamasıdır.

Deliryum değerlendirilmesi iki basamakta yapılmaktadır. İlk basamak yüksek sensitif deliryum triaj taraması (Deliryum Triage Screen-DTS) ve ikinci basamak ise yüksek spesifik konfüzyon değerlendirme ölçeği (Brief Confusion Assessment Method-bCAM) ile Acil serviste yaşlı hastaların taranmasını içerir.

• Deliryum tanısının ötesinde, altta yatan sebebin bulunması gereklidir.
  • İnfeksiyonlar
  • İlaçlar
  • Elektrolit imbalansı
  • Alkol/uyuşturucu kullanımı veya geri çekilmesi
  • Yeni nörolojik bulgu ise stroke değerlendirmesi gerektirir
• Hospitalize edilen herhangi bir yaşlı hasta, primer tanısı ne olursa olsun, mutlaka deliryum için risk faktörleri açısından taranmalıdır.
  • Azalmış görme ve duyma
  • Azalmış kognitif yetenek
  • Ciddi hastalık
  • Dehidratasyon/pre-renalazotemi

*1-2 faktör varlığında deliryum gelişme riski 2.5 kat, 3-4 faktör varlığında risk >9 kat artmaktadır.

• Ajite deliryum başvurularında yaklaşım, güvenliği sağlamak ve yaralanmayı azaltmak şeklinde olmalıdır. Önleyici tedbirler içerisinde:
  • Risk faktörlerini azaltmak
  • Yüksek-risk ilaçlardan kaçınmak
  • Koruma/hızlı ve uygun enfeksiyon tedavisi
  • Koruma/hızlı ve uygun dehidratasyon ve elektrolit tedavisi
  • Yeterli ağrı kontrolü
  • Yeterli oksijen desteği
  • Artmış mobilizasyon
  • Kimyasal ve fiziksel kısıtlamaların en aza indirgenmesi
    • Akut tedavide haloperidol, lorazepamdan önce önerilmektedir
  • Hastanın aile bireyleri ile görüşmesi sağlanmalıdır

 6. Palyatif Bakım

Palyatif bakım için multidisipliner yaklaşım, yaşam kalitesinde, hastane yatışlarında, acil yoğunluğunda, hasta ve aile memnuniyetinde, yoğun bakım kullanımında ve maliyet yönetiminde iyileştirme sağlayacaktır.

Palyatif bakımdan fayda görecek hastalar için klinik protokoller oluşturulmalıdır,

• Ağrı yönetimi
• Ağrı dışı semptom yönetimi
• Konfor bakımı
• Ev içi palyatif bakım ekiplerinin koordinasyonu

 Kaynaklar

1. http://www.acepnow.com/article/new-guidelines-enhance-care-standards-elderly-patients-ed/.
2. Geriatric Emergency Department Guidelines. Annals of Emergency Medicine, 2014. 63(5): p. e7-e25.

Editör: Serkan Emre Eroğlu