Merhabalar…Özellikle kalabalık ve yaşlı nüfusun hakim olduğu şehirlerde çalışan acil servis çalışanlarının korkulu rüyası olan kış ayları giderek yaklaşmakta. Her ne kadar bu yazı yayınlandığında hava sıcaklığı mevsim normallerinin üzerinde seyretse de; kasım gibi havaların soğuması, hava kirliliğinin artması gibi nedenlerle acillerimiz solunum yolu hastalıkları ile o meşhur ve medyatik  yoğunluklarına tekrar kavuşacak.

İşte bu düşünceden yola çıkarak yakın zamanda yayınlanan yaklaşık 150 sayfalık GINA 2016 (Global Initiative For Asthma) kılavuzunu temel alarak  sizlerle bu yazımızda astım ,tedavisi ve atak yönetimi konularında bir acil servis çalışanı gözünden bakarak neler yapılabilir sorusuna yanıt bulmaya çalışacağız. Yazımızın sonunda genel ve kısa bir özet sizleri bekliyor.

İyi okumalar…

Astım Nedir?

Astım kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır. Değişken ekspiratuar havayolu limitasyonu ile birlikte zaman ve yoğunluk açısından değişkenlik gösteren öksürük, göğüste sertlik, nefes darlığı, wheezing gibi solunumsal semptomların hikayesi ile tanımlanır.

Astım Fenotipi Nedir? Nelerdir?

Astımın farkedilebilen demografik, klinik ve/veya patofizyolojik karakteristik kümeleri astım fenotipleri adını alır.Bazı sık görülen fenotipler:

• Allerjik astım
• Allerjik olmayan astım
• Geç ortaya çıkan (late–onset) astım
• Sabit havayolu limitasyonlu astım
• Obesite ile ortaya çıkan astım

Astım Tanısı Nasıl Konur?

Değişken havayolu limitasyonu kanıtı ve karakteristik semptomların mevcudiyetine dayandırılmalıdır. Yani:

Viral bir enfeksiyon, allerjen maruziyeti sonrası öksürerek size başvuran ve muayenenizde wheezing duyduğunuz hastanızın astım olma olasılığı mevcuttur, ancak spirometrik testler yapılmadan astım tanısı alması mümkün değildir.

İşte bu nedenle tedavi başlanan hastalara tanı konulması zorluk arzedebilir.

Astım tanılı bir hastada tedavi yönetimi semptomların kontrolünden ve kötü sonlanım riskinin hasta bazlı değerlendirilmesinden oluşmaktadır. Hastaya ilacını nasıl kullanacağını tekrar anımsatmak bile hastalığın tedavisi için önem arzedebilir (Aklınıza Dr.House geldi di mi?).

Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi

Hafif Astım: 1. veya 2. basamak tedavi ile iyi bir şekilde kontrol altına alınan astım

Orta Şiddetteki Astım: 3. basamak tedavi ile kontrolü sağlanan astım

Şiddetli Astım: 4. veya 5. basamak tedaviyi gerektiren astım

Astım tedavi basamakları ve kapsamları yazının devamında yer almaktadır (bahsi geçen astım atak tedavisi değil, karıştırmayalım).

Tedavi Almasına Rağmen Semptom ve/veya Atak Kontrolü Sağlanamayan Hastanızı Değerlendirirken

• Hastanızı inhaler tedavisini kullanırken izleyin (Dr.House)
• Tedaviye uyumunu ve olası engelleri hastanızla tartışın
• Astım tanısından emin olun gerekirse tanıyı doğrulayın
• Mümkün ise potansiyel risk faktörlerini ortadan kaldırın
• Komorbiditeleri (obezite, reflü, obstruktif uyku apnesi) değerlendirin ve yönetin
• Tedavi basamaklarını gözden geçirin
• Gerekiyorsa bir astım kliniğine veya uzmana yönlendirin

*<12 yaş çocuklar için uygun değildir.

**6-11 yaş arasındaki çocuklar için önerilen 3.basamak tedavisi orta dozajda İKS’dir.

Dozaj ayrıntılarını ilaç bazlı olarak kılavuzda bulabilirsiniz.

Astım Atağı Nedir?

Astım atakları akciğer fonsiyonunda progresif olarak azalma ve nefes darlığı, öksürük,wheezing ve göğüste sertlik gibi semptomların progresif artışı ile karakterize epizodlardır.

Astımla İlgili Ölüm Riskini Arttıran Faktörler Nelerdir?

• Entübasyon veya mekanik ventilasyon gerektiren near-fatal astım öyküsü
• Geçen yıl içinde astım nedeniyle hastaneye yatış veya acil servis başvurusu (başvuru denince hepimiz aynı şeyleri düşünüyoruz sanırım)
• Hastanın oral kortikosteroid kullanıyor veya kullanmayı yakın zamanda bırakmış olması
• İnhale kortikosteroid kullanmıyor olması
• Kısa etkili beta agonistleri fazla kullanıyor olması
• Psikiyatrik hastalık veya psikososyal problem öyküsü
• Astım tedavisine ve/veya yazılan astım hareket planına zayıf uyum
• Astımlı bir hastada yemek alerjisi

Atak Yönetimi

• Atak ile başvuran hastaların ataklarının ciddiyeti kısa etkili beta 2 agonistler ve oksijen tedavi başlandığı sırada nefes darlığının derecesi, solunum ve nabız sayısı ve oksijen saturasyonuna bakılarak değerlendirilir.
• Tedaviye tekrarlayan kısa etkili beta agonist uygulaması ile başlanmalı, oral kortikosteroidler erken düşünülmeli ve hastaya kontrollü oksijen akımı sağlanmalıdır.
• Tedaviye semptomların yanıtı,oksijen saturasyonu ve akciğer fonksiyonu 1 saat sonrasında değerlendirilmelidir.
• Ipratropium bromide tedavisi sadece ağır astım ataklarında önerilmektedir.
• Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen ağır astım ataklı hastalarda intravenöz magnezyum sülfat değerlendirilmelidir.
• Akciğer filmi rutin olarak önerilmemektedir.
• Hastanın yatış kararı klinik durumu, akciğer fonksiyonu, tedaviye yanıtı, mevcut ve eski atak öyküsü ve evde hastalığı yönetim becerisi göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.
• Hasta eve gitmeden önce tedavisi başlanmalı ya da mevcut tedavisinde 2-4 hafta kadar doz artımına gidilmelidir.
• Astım atakları için antibiyotikler rutin olarak reçete edilmemelidir.

Acil Serviste Atak Yönetimi

• Oksijen saturasyonunun çocuklarda <%92 olması yatış ihtiyacı için bir göstergedir.
• Çocuk veya erişkinlerde saturasyonun <%90 olması agresif tedavi gereksinimini gösterir.
• Saturasyon oksijen tedavisi başlanmadan, kesildikten 5 dakika sonra veya stabilize olduğunda değerlendirilmelidir.
• Arteriyel kan gazı ölçümleri rutin olarak gerekmemektedir. Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen veya kötüleşen hastalarda düşünülebilir.
• PaO2<60 mmHg ve PaCO2’nin normal veya yüksek olması solunum yetmezliğini gösterir. Uyku hali ve somnolans durumu CO2’nin artış eğiliminde olduğunu gösterebilir.
• Akciğer grafisi rutin önerilmemektedir.
• Oksijen nazal kanül veya maske ile verilebilir.
• Kısa etkili beta agonistlerin atak sırasında sürekli veya intermittant kullanımı ile ilgili yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlara ulaşmaktadır. Bu nedenle atak hastasına sürekli tedavi başlanarak ihtiyaç durumuna göre aralıklı verilmesi düşünülebilir.
• Ciddi astım ataklı hastalarda intravenöz beta agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur.
• Anaflaksi ve anjioödemle ilgili akut astım atak tedavisinde intramüsküler adrenalin endikedir. Standart tedavide rutin olarak önerilmemektedir.
• Sistemik kortikosteroidler atağın çözülme hızını arttırır, relapsı önler ve hasta başvurusunun ilk 1 saatinde hastaya uygulanmalıdır. Oral yol intravenöz  yol kadar etkilidir, daha hızlıdır, daha az invazivdir, daha ucuzdur. Klinik düzelme için oral kortikosteroidlerin en az 4 saate ihtiyacı vardır.
• İntravenöz kortikosteroidler hastanın yutkunamayacak kadar dispneik olduğu, kustuğu, noninvaziv veya invaziv mekanik ventilasyon gereken durumlarda düşünülebilir.
• Oral kortikosteroid dozu: 5 gün boyunca 50 mg prednisolon sabahları tek doz
• Sistemik kortikosteroid tedavisi almayan hastalarda başvuru sonrası ilk bir saatte verilen yüksek doz inhale kortikosteroid, bu hastalarda yatış gereksinimini azaltmaktadır.
• İntravenöz aminofilin ve teofilin astım atak yönetiminde kullanılmamalıdır.
• 2 g’lık tek dozun 20 dk’dan uzun sürede infüzyon ile verilmesi ile bazı hastalarda yatış oranını azalttığını göstersede intravenöz magnezyum sülfatın akut atakta rutin olarak kullanımı önerilmemektedir.
• Helyum oksijen tedavisinin rutin bakımda yeri yoktur.
• Akciğer enfeksiyonu ile ilgili güçlü kanıt olmadıkça astım atakta antibiyotik tedavisinin yeri yoktur.
• Astım atak sırasında sedasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır.
• Astımda noninvaziv mekanik ventilasyonun rolü ile ilgili kanıtlar zayıftır.

Atak Yönetim Algoritması

Akılda Kalması Gerekenler

• Astım kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır.
• Astımla ilgili ölüm riskini arttıran faktörler mutlaka her hasta için sorgulanmalıdır.
• Atak ile başvuran hastaların ataklarının cidiyeti kısa etkili beta 2 agonistler ve oksijen tedavi başlandığı sırada nefes darlığının derecesi, solunum ve nabız sayısı ve oksijen saturasyonuna bakılarak değerlendirilir.
• Ipratropium bromide tedavisi sadece ağır astım ataklarında önerilmektedir.
• Atak durumunda akciğer grafisi rutin olarak önerilmemektedir. Pnömotoraks gibi ek patoloji düşünülürse istenebilir.
• Astım atakları için antibiyotikler rutin olarak reçete edilmemelidir.
• Ataktaki bir çocuk için oksijen saturasyonunun <%92 olması yatış ihtiyacı için bir göstergedir.
• Ataktaki hastalar için arteriyel kan gazı ölçümleri rutin olarak gerekmemektedir.
• Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen veya kötüleşen hastalarda kan gazı ölçümü düşünülebilir.
• Ciddi astım ataklı hastalarda intravenöz beta agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur.
• İntravenöz magnezyum sülfatın akut atakta rutin olarak kullanımı önerilmemektedir.
• Astım atak sırasında sedasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır.
• Astımda noninvaziv mekanik ventilasyonun rolü ile ilgili kanıtlar zayıftır.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN