Geçtiğimiz haftalarda Turkish Journal of Emergency Medicine’da (TurkJEM) rastladığım, foamed camiasının yakınen tanıdığı, Manchester Üniversitesi Acil Tıp Departmanı’ndan Rick Body’nin kaleme aldığı, T-MACS karar kuralları hakkında bir makaleden¹ yola çıkarak biraz geriye gittim ve önceleri Rick Body ve ark. tarafından MACS karar kuralları olarak dizayn edilmiş bir akut koroner sendrom dışlama skorunun, sonraları içerisindeki H-FABP’ın çıkartılarak sadeleştirilmesiyle T-MACS’a modifiye edilmiş olduğunu gördüm. Dolayısıyla bu ay bu konuyla ilgili birkaç veri paylaşmak istedim.

Yazımızda Rick Body’nin göğüs ağrısı tanısı ve dışlanması ile ilgili son durumu özetleyen TJEM makalesinden¹ bahsedecek, ve geriye dönük,  Nisan 2014’te MACS’in ortaya çıkışından² itibaren Aralık 2014’te yeni kite göre kalibrasyonu³, Aralık 2016’da ve Eylül 2017’de T-MACS’ın oluşturulması ve validasyonu ile ilgili aynı çalışma grubuna ait makalelerin⁴,⁵ yanı sıra, başka çalışma grupları tarafından yürütülen validasyon çalışmasına⁶ yer vereceğiz. İyi okumalar.

Öncelikle;

MACS = Manchester Acute Coronary Syndromes

T-MACS = Troponin-only Machester Acute Coronary Syndromes

NPV : negative likelihood ratio

PPV : positive likelihood ratio

MACE : majör kardiyovasküler olay

LoD : Limit of detection (belirleme sınırı)

Günümüzde, Akut Koroner Sendrom Tanısında Neredeyiz?

Göğüs ağrısı, acil servis başvurularının yaklaşık %6’sını oluşturuyor. Dahası, AKS şüphesiyle takip edilen olguların ise %20’sinden azında AKS saptanıyor. Hal böyleyken, AKS olmayan hastaların elenmesi ve AKS olduğu neredeyse kesin olan hastaların da gözden kaçırılmaması önem arz ediyor. Ancak tek başına semptomlar ve ağrının tipi, AKS tanısını dışlamak için yeterli olmuyor.

Miyokard infarktının 4. evrensel tanımına göre (evet bunun da 4.sü yayınlandı yakın zamanda) hastaların, en az biri kitin üst referans limitinin 99. persantilinin üzerinde olacak şekilde, cTn düzeyinde artma ve/veya düşme olmasına ek olarak, önceden tanımlanmış ek tanısal faktörlere de sahip olması gerekmekte. cTn miyokard hasarına yüksek özgüllüğe sahip olmakla birlikte, kanda düzeyinin yükselmesi birkaç saati bulabilmekte. Acil serviste kısıtlı kaynakların ve enerjinin doğru hasta için kullanılması, tüm bu dışlama kriterlerinin ve oluşturulan modellerin esas motivasyon kaynağı.

Akut koroner sendrom tanısında hızlandırılmış seri cTn örneklemesi

• Yüksek duyarlıklı kardiyak troponinin (hs-cTn) geliştirilmesi AKS’nin erken tanısı için önemli bir gelişme. Yüksek duyarlıkta olduğu için en ufak troponin artışını dahi tespit edebiliyor. 1 saat arayla gönderilen iki hs-cTn yüksek NPV ile akut MI’ı dışlayabiliyor.
• 1282 hastalık 14 merkezli TRAPID-AMI⁷ çalışmasında bu 1 saat algoritmasının hs-cTnT (Roche) ile akut MI için %96.7 duyarlılığı ve %99.1 NPV’si olduğu gösterilmiş.
• Aynı çalışmada, 1 saat algoritmasının hastaların %14.4’ünü %77.2’lik PPV ile yakalayabildiği gösterilmiş.
• 2828 hastalık bir çalışmada⁸ ise, hs-cTnI (Abbott) ile uygulanan 1 saat algoritmasının duyarlılığı, %99.5 NPV ile %98.4 bulunmuş.
• cTn ile dahi, doğrulanmış bir risk skoru ile (örn. TIMI) birleştirildiğinde, 2-3 saatlik seri troponin ölçümü ile AKS’nin dışlanabildiği de başka bir çalışmada⁹ (bu çalışmanın bir kohortu en sonda bahsettiğimiz çalışmada kullanılmış) gösterilmiş.

Akut koroner sendrom tanılarında tek tahlil ile dışlama

Hastalardan iki defa kan alınmasını sağlık sistemi ve hastalar için yaratacağı yük göz önünde bulundurularak çeşitli risk skorları veya EKG bulguları ile birlikte, tek troponin örneği ile AKS’nin dışlanması gündeme gelmiş.

Belirleme sınırı (Limit of Detection – LoD) Dışlama sratejisi

• Hs-cTnT belirleme alt sınırı 5 ng/L. EKG’de iskemisi olmayan hastalarda bu düzeyin altının akut MI için duyarlılığı ve NPV’si %99’un üzerinde. Abbott hs-cTnI ve Beckman Accu-TnI için de benzer sonuçlar mevcut.
• Dezavantajı = hastanın öykü ve vital bulgularını kullanmıyor oluşu.

HEART Skoru

• Öykü, EKG, yaş, risk faktörleri ve troponinden oluşan bu skor da tek kan testi ile AKS’yi dışlamak için tasarlanmış. 5 değişkenin her biri için 0-2 arası puan verilen hasta, 4’ün altında puanı olması halinde aburcu edilebiliyor.
• 11.217 hastadan oluşan 12 çalışmanın incelendiği bir meta analizde HEART skorunun MACE için %96.7 (%95 GA; %94.0-%98.2) duyarlılığı olduğu gösterilmiş. Tek troponin değil de 3 saat arayla 2 troponin gönderilerek bu duyarlılık arttırılabilir.

T-MACS Dizayn edilirken neler hedeflendi ?

1- Başvuru anında bir defa kan testi yapılması

2- Hastanın öyküsü, fizik muayenesi, EKG ve biyomarker düzeyleri gibi acil servis hekimlerinin ulaşabileceği verilerin göz önünde bulundurulması.

3- Sadece belli oranda hastada AKS’nin ekarte edilmesindense, karar aşamasında hekimlere her hasta için ayrı ayrı kılavuzluk etmesi.

4- Kardiyak troponinin yapay sınır değer kullanmadan, sürekli değişken olarak kullanılması.

5- Her bir hasta için AKS olasılığının hesaplanması. Böylelikle hastanın tedavisi için kişiye özel kararlar verilebilecek olması.

6- Modelin oluşturulması için titiz bir otomatik öğrenme yaklaşımı kullanarak son oluşturulan sürümün en güçlü muhtemel kanıta dayalı olmasını sağlamak.

Nisan 2014 : 

Amaç :

• Kardiyak olabilecek ağrı ile acil servise başvuran, tanısı kesinleşmemiş hastaların yönetimine kılavuzluk etmesi amacıyla klinik karar kuralı geliştirilmesi ve doğrulanması.
• Çok düşük riskli hastalar için gereksiz hastane yatışlarının azaltılması ve diğer hastalarda da risk derecelendirilmesinin yapılarak akılcı kaynak kullanımına olanak verilmesi.

Dizayn :

• İki merkezde sıralı olarak (validasyon-derivasyon) prospektif gözlemsel tanısal kohort çalışmasının birincil analizleri
• Hastayı ilk gören hekim tarafından kardiyak kökenli olduğu düşünülen, göğüs ağrısı başlangıcının ilk 24 saatinde olan, >25 yaş hastalar.
• Başka nedenle hastaneye yatanlar, İngilizce bilmeyenler, takip yapılamayacak olan hastalar, onam vermeyenler, gebeler çalışmadan çıkartılmış.
• Hastaların klinik verileri ve EKG’si, başvuru anında hastayı ilk gören hekim tarafından (hastanın akıbetini bilmiyor dolayısıyla kör), oluşturulan matbuğ bir forma kutucuklara tik atılarak işaretlenmiş.
• Hastaları gören hekimler arası güvenilirlik değerlendirilmiş (43 hastalık alt grup üzerinden)
• Tüm hastalardan gelişinde ve semptom başlangıcından sonraki en az 12. saatte troponin T (cTnT Roche Diagnostics) gönderilmiş.
• Hastaların gelişinde kanları alınmış ve usulüne uygun muhafaza edilmiş. Eritilerek cTnI, hs-cTnT ve H-FABP çalışılmış.
• Validasyon çalışmasında standart troponin-T’ye ek olarak  hs-troponin-T de gönderilmiş (Akut MI için referans standart).
• Hastalar 30. Günün sonuna kadar takip edilmiş.
• 30 günün sonunda Major Kardiyovasküler olaylara (MACE) bakılmış.
• MACE : akut MI, ölüm, koroner revaskülarizasyon ihtiyacı olarak belirlenmiş.
• Koroner anjiografide  >%50 stenoz saptandığında, eskiden varlığı bilinmiyorsa yeni olarak kabul edilmiş.
• Lojistik regresyon ile tek değişkenli analiz sonucu çıkan Akut MI ve MACE prediktörleri ve tatmin edici gözlemciler arası güvenilirliği bulunan değişkenler oluşturulacak model için belirlenmiş ve tüm bu değişkenler de ileri adımsal lojistik regresyon ile çok değişkenli analize sokulmuş.

Sonuç :

Derivasyon :

Validasyon :

• Çok değişkenli analiz sonucu aşağıdaki tabloda görüldüğü üzere 8 değişkenli bir karar kuralı oluşturulmuş.
• Derivasyon çalışmasında bu kuralın MACE’yi öngördürmede EAA’sı 0.95 (%95 GA 0.93 – 0.97) bulunmuş.

Buna göre, MACS, bilgisayar programı yardımı ile şu şekilde hesaplanacaktı :

• Son oluşturulan modele göre hastalar 1’den 4’e risk gruplarına ayrılmış.
• MACS kuralının hastaları akut MI ve MACE riskine göre başarılı bir şekilde ayırt ettiği görülmüş. Hastaların %35.5’inin “çok düşük riskli” grubuna girerek anında taburcu edilebileceği görülmüş. Bu hasta grubunda 30 gün sonunda AMI oranının %0, ve MACE oranının %0.4 olduğu (1 hasta) görülmüş.

• Buna göre MACS’ın hasta yatış-taburculuk kararında MACE için duyarlılığı  %99.4 (%95 GA; %96.5 – %100), NPV %99.6 (%97.8 – %100); AMI için duyarlılığı %100 (%97.2 – %100) ve NPV %100 (%98.5 – %100) bulunmuş.
• Yüksek risk grubuna alınan hastaların (tüm kohortun %10.6’sı) %100’ünde MACE ve %98.6’sında akut MI geliştiği görülmüş.

Validasyon :

• MACE için EAA 0.92 (%95 GA; 0.89 – 0.95) bulunmuş.
• Çok düşük risk grubundaki 125 (%27) hastanın, 30 gün sonra 0 (%0) akut MI ve 2 (%1.6) MACE ile, hızlıca taburcu edilebileceği görülmüş (2 hastanın koroner stenozu olduğu ancak girişim gerektirmesinin zorunlu olmadığı görülmüş).
• Buna göre MACS’ın hasta yatış-taburculuk kararında MACE için duyarlılığı %98 (%95 GA; %93 – %99.8), NPV %98.7 (%95.3 – %99.8); akut MI için duyarlılığı %100 (%95 GA; %95.4 – %100) ve NPV %100 (%97.1 – %100) bulunmuş.
• Yüksek risk grubuna alınan hastaların (tüm kohortun %9.9’u) %95.7’sinde MACE ve %91.3’ünde akut MI gelişmiş.
• AKS için referans standartı olarak hs-cTnT kullanılarak kohort MACS kuralı risk grubuna göre sınıflandırıldığında, EAA 0.92 (%95 GA; 0.88-0.95); hastane taburculuğu için duyarlılığı, MACE için %98.4 (%94.3-%99.8) ve NPV %97.9 (%92.8-%99.8), akut MI için duyarlılığı %100 (%95.3-%100) ve NPV %100 (%97-%100) olarak bulunmuş.

Sonuç :

• MACS çok düşük riskli ve yüksek riskli hastaları ayırabiliyor ancak düşük risk ve orta riskli hastaların ileri tetkik edilmesi gerekliliği devam ediyor.
• Ancak çok düşük riskli hastaların en kısa sürede gönül rahatlığı ile taburcu edilebilecek olması kaynakların efektif kullanımına olanak verebilir.
• Hesaplamadaki katsayısına göre, hs-cTnT düzeyi >14 ng/L olan hastaların hiçbirinde AKS dışlanamıyor.

Aralık 2014 :

• MACS karar kurallarında h-FABP’ın yarı otomatik ELISA kitleri ile geliştirilmiş ve validasyon çalışması da buna göre yapılmıştı.
• Acil serviste bu kitin kullanılması zahmetli olacağı ve uzun süreceğinden, Randox Laboratuvarları tarafından geliştirilen tam otomatik immunturbidimerik kit ile MACS skoru tekrar kalibre edilmiş.
• Üretici firmanın sağladığı korelasyon datasına göre yeni MACS hesaplaması oluşturulmuş.
• Buna göre, yeni MACS hesaplaması şu şekilde belirlenmiş :

• Yeni MACS kural hesaplaması ile 30 günlük MACE olasılıkları hesaplanmış.
• Bunun için yukarıdaki çalışmanın validasyon hasta grubu kullanılmış.

Sonuç :

• Yeni H-FABP kitine göre kalibre edilmiş MACS kuralının MACE tahmini için EAA’sı 0.91 (%95 GA; 0.88 – 0.95) ve akut MI tahmini için EAA’sı 0.96 (%95GA; 0.94 – 0.98) bulunmuş.
• Hasta taburculuğu için düşünüldüğünde (çok düşük risk grubundaki hastalar), yeni MACS kuralının MACE için duyarlılığı %97.9 (%95 GA; %92.8 – %99.8), özgüllüğü %23.4 (%19.1 – %28.1), PPV %25.7 (%21.3 – %30.5) ve NPV %97.7 (%91.9 – %99.7) bulunmuş.
• Akut MI tanısı için yeni MACS kuralının duyarlılığı %100 (%95 GA; %95.4- %100), özgüllüğü %22.8 (%18.6 – %27.3), PPV %21.1 (%17.7 – %25.6) vs NPV %100 (%95.8 – %100) bulunmuş.

• Yeni MACS kuralının daha az hastayı (%18.9’a %27.0; p<0.0001) çok düşük risk grubuna aldığı görülmüş. Bu da daha az hastanın anında taburculuğu anlamına geliyor.
• Enteresan şekilde yeni MACS kuralı ile, “düşük risk” grubunda da 30 gün sonunda gelişen MACE oranı %0 olarak görülmüş. Aslında modelin hedefi “çok düşük risk” ve “yüksek risk”leri ayıklamaktı.
• İkinci duyarlık analizinde, orijinal MACS formülü yeni H-FABP kiti ile değerlendirilmiş ve EAA MACE için %92 (%95 GA; 0.88- 0.95) ve akut MI için 0.96 (%95 GA; 0.94 – 0.98) bulunmuş. Hatta hastaların %31.6’sının çok düşük risk grubuna dahil edilerek taburcu edilebileceği görülmüş.
• Yani yeni kit ile orijinal formülün kullanılması, daha çok hastayı taburcu edebilmeye olanak vermiş

Aralık 2016 : 

• MACS skoru bir önceki çalışmada ilk çalışmadaki validasyon kohortu üzerinde tam otomatik kite göre yeniden kalibre edilmişti. Yeni bir bilgisayar hesaplama modeli oluşturulmuştu.
• Buna göre MACS kural hesaplaması bilgisayar yardımı ile şu şekilde yapılacaktı :

Şu sorunun yanıtı arandı :

• MACS hesabında kullanılan H-FABP kitinin her merkezde kolaylıkla ulaşılabilir olamamasından ötürü, acaba MACS kural hesaplamasında tek başına bile prediktif değeri oldukça yüksek olan H-FABP, MACS karar kuralından çıkartılıp, biyomarker olarak sadece hs-cTnT’nin kullanıldığı yeni bir model (T-MACS) oluşturulabilir miydi?

İkincil amaç :

• Validasyon hastalarında T-MACS, MACS ve taburculuk için ölçülemeyecek düzeyde düşük hs-cTnT ve normal EKG’nin bir arada yeterli olduğu LoD stratejisinin oluşturulan 3 kohortta karşılaştırılması.

Çalışma Dizaynı :

• Tümü önceki  prospektif tanısal kohort çalışmalarından.
• Re-derivasyon kohortu

Manchester Royal Infırmary (Ocak 2006-Şubat 2007)

• Validasyon da daha önceki üç kohorttan :

Stepping Hill Hospital (Nisan-Temmuz 2010)

Manchester Royal Infirmary (Mayıs 2011-Temmuz 2013)

Poole NHS Foundation Trust (Temmuz 2012-Ağustos 2013)

• Hastalar gelişlerinde önceki çalışmalarda olduğu gibi değerlendirildi. EKG’leri yorumlandı, kanları alınıp usulüne uygun biçimde muhafaza edilmiş.
• Primer sonuç olarak AKS tanısına bakılmış. AKS mevcut tek başına akut MI, ölüm veya 30 gün içerisinde gelişen MACE olarak tanımlanmış.
• MACE ise, akut MI, üm sebeplerden ölüm veya koroner revaskülarizasyon olarak belirlenmiş.
• Sekonder olarak ise Akut MI tanısı ve revaskülarize edilip edilmemesinden bağımsız olarak büyük damarlarda >%50 stenoz görülmesi olarak belirlenmiş.

Sonuç :

• Derivasyon için 703 hasta analize alınmış.
• Validasyon için 1459 hasta analize alınmış (kohort1 :462 hasta, kohort2: 191 hasta, kohort3: 806 hasta)
• Sadeleştirilen MACS modelinde H-FABP’ın çıkartılmasıyla hesaplama şu hali almış :

Buna göre;

E -> EKG’de iskemik değişiklik yok ise 0, var ise 1

S -> Terleme tespit edildi ise 1, edilmedi ise 0

V -> kusma var ise 1, yok ise 0

H -> Sistolik kan basıncı 100 mmHg ise 1, <100 mmHg ise 0

A -> Öncekine nazaran kötüleşen anjina var ise 1, yok ise 0

R -> Ağrı kol ve omuza yayılıyorsa 1, yayılmıyorsa 0

H-FABP ve hs-cTnT başvuru anında ölçülüyor.

T-MACS Hesaplayıcısına buradan ulaşabilirsiniz.

• Derivasyon kohortu için T-MACS EAA 0.94 bulunmuş.
• Derivasyon hastalarının %37.7’si (265 hasta) AKS için %99.3’lük NPV (%95 GA; %97.3-%99.9) ve akut MI için %99.6’lık NPV (%97.9 – %100) ile “çok düşük riskli” olarak sınıflandırılmış ve tanı dışlanmış.
• Bu hastaların %10.1’i (71 hasta) akut MI için %100’lük PPV (%94.9 – %100) yüksek risk olarak sınıflanmış.

Validasyon

• Validasyon kohortu için T-MACS EAA’ı 0.90 bulunmuş.
• Validasyon hastalarının %40.4’ı (590 hasta) AKS için %99.3’lük NPV (%95 GA; %98.3 – %99.8) ve akut MI için %99.7’lik NPV (%98.8-%100.0) ile “çok düşükriskli” olarak sınıflandırılmış ve tanı dışlanmış.
• Ayrıca hastaların %4.7’si (69 hasta) “yüksek risk” olarak sınıflandırılarak, %84 PPV (%95 GA; %73.7-%91.5)ile AKS hastaları yakalanmış.

MACS ile, hesaplamadaki katsayısına göre, hs-cTnT düzeyi >14 ng/L olan hastaların hiçbirinde AKS dışlanamıyordu. H-FABP’ın çıkartılması ile, bu eşiğin daha da düştüğü görülmüş (10 ng/L). 

Ortak 1300 hasta üzerinde İkili Karşılaştırma

• H-FABP verileri bulunan ortak 1330 hasta ile yapılan ikili analizde MACS için EAA 0.90 ve T-MACS için 0.91 bulunmuş – Fark 0.01 (%95 GA; 0.00-0.02, p=0.06). Duyarlılık ve özgüllük alttaki tabloda yer alıyor.

• Validasyon hasta grubunda, hastalar “yüksek risk” olan ve olmayan şeklinde incelendiğinde T-MACS’ın MACS’tan daha az hastayı yakaladığı görülmüş (%4.4’e %5.5, fark %1.1, %95 GA; %0.6-%1.1, p=0.0001). MACS ile, “yüksek risk” grubundaki hastaların %83.3’ünde AKS gelişirken, bu oran T-MACS için %91.4 olarak bulunmuş.

LoD Stratejisi ile ikili karşılaştırma

• Validasyon kohortundaki 1459 hastanın tümü dahil edilmiş. 468 hasta (%32.1) LoD kriterini (hs-cTnT<5 ng/L ve EKG’de iskemi yok) karşılamış. Bu hastalardan 4’ünde (%0.9) AKS (Akut MI değil) meydana gelmiş.
• AKS için T-MACS ve LoD stratejisinin duyarlılığı aynı olmakla birlikte, (98.1%, absolü fark %0.0, %95 GA; %-2.2 – %2.2, p=1.00) T-MACS’ın spesifitesi daha yüksek bulunmuş (%47.0’ye  %37.2, absolü fark %9.8, %95 GA; %6.7 – %12.7, p<0.0001).
• T-MACS hastaların %40.4’ünde (590 hasta) AKS’yi ekarte edebiliyorken, bu oran LoD stratejisi için %32.1 (468 hasta) bulunmuş.

Sonuç olarak :

• MACS’tan geliştirilen T-MACS, H-FABP gerektirmemesi ve hs-cTnT’nin yaygın erişilebilirliğinden dolayı MACS yerine yaygın olarak kullanılabilir.
• 3 numaralı validasyon kohortunda EKG’sinde iskemi bulunmayan hastalar çalışmaya alınmış. Bu kohortta “yüksek risk” hasta oranı azalmış ve buna göre de PPV azalmış olabilir.
• Acil servise gelindiğinde görülen tek kan örneği ile, T-MACS hasaların %40’ını “çok düşük risk” olarak ayırıp taburcu edebilirken, hastaların %5’ini de “yüksek risk” olarak ayırıp AKS’yi yüksek PPV ile yakalayabiliyor.

Eylül 2017 : 

Amaç :

• MACS ve T-MACS karar kurallarının Siemens Advia Centaur kardiyak troponin I kiti kullanılarak validasyonu (T-MACS Roche kiti ile oluşturulmuştu).

Çalışma Dizaynı :

• Stepping Hill Hospital (ilk çalışmadaki validasyon kohortu; Nisan-Temmuz 2010) prospektif kohort çalışmasının ikincil analizi.
• Yani çalışmaya dahi edilme, çalışmadan çıkartılma kriterleri, hastaya yaklaşım, kanların alınması hepsi ilk çalışmadakinin aynısı. Çünkü aynı kohort.
• Birincil sonuç olarak AKS tanısına bakılmış.
• AKS : başvuru süresince akut MI veya 30 gün içerisinde gelişen MACE olarak tanımlanmış.
• MACE : tüm nedenlerden ölüm, akut MI ve acil koroner revaskülarizasyon.
• İkincil sonuç olarak tek başına akut MI tanısı ve koroner anjiografide yeni koroner stenoz (>%50) değerlendirilmiş.

Sonuç :

405 hastanın 66’sında (%16.3) akut MI ve 76’sında (%18.8) 30 gün içerisinde MACE gelişmiş.

MACS ve T-MACS risk derecelendirmesi tablodaki gibiymiş :

• MACS ve T-MACS’ın 30 günlük AKS tahmininde duyarlılığı sırasıyla %100 (%95 GA;%94.6-%100) ve %98.7 (%95 GA; %92.9-%100) bulunmuş. İki model arasındaki absolü fark %1.32 (%95 GA; -1.25 – 3.89, p=1.00) olmak üzere istatisiksel olarak anlamlı bulunmamış.
• Ancak özgüllükleri karşılaşırıldığında, T-MACS’ın özgüllüğü %44.4 (%95 GA; 38.9-49.9) olmak üzere %27.7 (%95 GA; 22.9-32.8)özgüllüğü olan MACS’tan yüksek bulunmuş. Aralarındaki absolü fark %16.72 (%95 GA; 14.55-18.89, p<0.0001) bulunmuş.
• 30 gün içerisinde AKS için NPV’leri MACS ve T-MACS için sırasıyla %100 (%95 GA; 96.0-100.0) ve %99.3 (%95 GA; 96.3-100.0) bulunmuş.

• MACS için EAA 0.943 (%95 GA; 0.916 – 0.964) ve T-MACS için EAA 0.938 (%95 GA; 0.909 – 0.959) olup, alanlar arası fark 0.005 (%95 GA; -0.006 – 0.017, p=0.360) bulunmuş.

Sonuç olarak :

• Hem MACS hem de T-MACS’ın cTnI kiti ile 30 günlük AKS’yi dışlamak için yüksek tanısal doğruluk sağladığı görülmüş.
• cTnI kiti ile, MACS kuralı hastaların %22.5’ini anında taburcu edebilmiş.
• cTnI kiti ile, T-MACS kuralı hastaların %36.5’unu anında taburcu edebilmiş (30 gün içerisinde AKS geçiren 1 hastayı kaçırmış)
• MACS ve T-MACS’ın, HEART skoru ile benzer hatta hafifçe daha iyi performansa sahip olduğu görülmüş.
• Bunun yanısıra, “Yüksek risk” olarak sınıflandırılan hastaların yakalanmasındaki yüksek pozitif öngörü değeri ile, kaynakların verimli kullanılması açısından fayda sağlayabileceği görülmüş.

Diğer Çalışma Grupları Tarafından Yürütülen Validasyon Çalışması

Ocak 2017 : 

Amaç :

• MACS ve T-MACS kurallarının validasyonu ve karşılaştırılması.
• MACS ve T-MACS risk sınıflamasını hatırlayacak olursak :

Çalışma Dizaynı :

• Prospektif gözlemsel çalışma.
• Çalışmaya dahil etme ve çalışmadan çıkarma kriterlerinin aynı olduğu başka iki çalışmadaki veriler havuzlanmış.
• Çalışmalardan ilki göğüs ağrısına tanısında sandart yaklaşımla 0 ve 2. Saat troponin ve TIMI skorunun karşılaştırıldığı Yeni Zelanda’da yürütülmüş bir çalışma.
• İkincisi ise ADAPT çalışmasının⁹ Brisbane kohortu.

Kimler çalışmaya dahil edildi ?

• En az 5 dakikadır var olan, AHA kılavuzlarına göre AKS düşündüren göğüs ağrısı

Kimler çalışmadan çıkartıldı ?

• Bulantı, kusma, halsizlik, terleme gibi atipik semptomlar, hekim AKS olarak yaklaşmadıkça çalışmaya alınmadı.
• Semptomları için AKS dışı bir neden olan hastalar
• İletişim ve takibin mümkün olmayacağı, veya onam vermeyen hastalar.
• Başka hastaneden sevk olanlar
• Gebeler
• Serum örnekleri saklanmayanlar
• EKS’sinde STEMI saptananlar

MACS ve T-MACS hesaplaması şu şekilde :

E -> EKG’de iskemik değişiklik yok ise 0, var ise 1

S -> Terleme tespit edildi ise 1, edilmedi ise 0

V -> kusma var ise 1, yok ise 0

H -> Sistolik kan basıncı 100 mmHg ise 1, <100 mmHg ise 0

A -> Öncekine nazaran kötüleşen anjina bar ise 1, yok ise 0

R -> Ağrı kol ve omuza yayılıyorsa 1, yayılmıyorsa 0

H-FABP ve hs-cTnT başvuru anında ölçülüyor.

“Önceki anjinanın kötüleşmesi” (A) verisi Yeni Zelanda kohortunda olmadığı için, önceden olan anjinanın kötüleşmesi sonucu hastanın hastaneye başvurduğu varsayılarak, iki çalışmada da bunun yerine “önceden anjina olması” kriteri kullanılmış.

Hekim tarafından terleme tespit edilmesi (S) kriteri yerine de “hastanın terleme şikayeti bildirmesi” kullanılmış.

• Birincil olarak 30 gün içerisinde akut MI varlığına bakılmış (STEMI, non-STEMI, acil revaskülarizasyon).
• İkincil olarak 30 gün içerisinde MACE (akut MI, tüm nedenlere bağlı ölüm, revaskülarizasyon veya eskiden olduğu bilinmeyen >%70 koroner darlık) bakılmış.
• Orijinal çalışmadakinden farklı üreticilerin troponin kitleri kullanılmış.

Sonuç :

• 1244 hasta analize dahil edilmiş.
• 114’üne (%9.16) akut MI, 163’ünde (%13.1) MACE görülmüş.
• MACS’a göre 133, T-MACS’a göre 246 hasta çok düşük risk kategorisinde sınıflanmış. Her ikisinde de 1 hastada akut MI, MACS’ta 3, T-MACS’ta 6 hastada MACE gözlenmiş. Detaylar aşağıdaki tabloda.

• Çok düşük risk kategorisinde MACS’ın akut MI için duyarlılığı %99.1 (%95 GA; %95.2-%100), özgüllüğü %11.7 (%95 GA; %9.9 – %13.7) olarak saptanmış. T-MACS için ise, duyarlılık %99.1 (%95 GA; %95.2-%100) ve özgüllük %21.7 (%95 GA; %19.3-%24.2, p<0.01) olarak saptanmış.
• Yüksek risk hastalar için T-MACS özgüllüğü %98.4 (%95 GA; %97.5-%99.1), MACS özgüllüğü %97.6 (%95 GA; %96.5-%98.4, p=0.01)
• Akut MI için MACS EAA 0.88 (%95 GA; 0.84-0.92), T-MACS EAA 0.89 (%95 GA; 0.86-0.93) bulunmuş (p=0.09).

Sonuç olarak :

• MACS ve T-MACS, hastaların risk sınıflamasında etkin bulunmuş.
• Her iki kural da hem taburcu edilmesi gereken çok düşük riskli hastaları, hem de kesinlikle yatırılması gereken hastaları saptamış.
• Esas çalışmaya uygun olarak, MACS’ın çok düşük risk kategorisinin akut MI’ı dışlamada duyarlılığı yüksek bulunmuş.
• MACS kuralının özgüllüğü, derivasyon çalışmasından daha düşük bulunmuş (%11.72ye %43.7). Derivasyon çalışmasına nazaran daha az hasta çok düşük risk olarak sınıflanmış (%35.5’a %10.7).
• T-MACS kuralının da akut MI’ı dışlamada duyarlılığı yüksek, ancak özgüllüğü daha düşük (%21.7’ye %47.6) bulunmuş. Derivasyon çalışmasına nazaran daha az hasta çok düşük risk olarak sınıflanmış (%40’a %19.8).
• T-MACS, MACS’ten çok daha fazla sayıda hastayı “çok düşük risk” grubuna almış. Burada T-MACS MACS’ten üstün gibi görünüyor.
• Özgüllüğün bu çalışmada daha düşük bulunmasının nedenleri örneklemin karar kurallarının oluşturulduğu popülasyonun dışından olması, “kötüleşen anjina” ve “hekimin saptadığı terleme” kriterlerinin değiştirilmiş olması olabilir.

Son Söz

• MACS ve T-MACS’ın hastaları tek tahlille anında taburcu edebileceği göz önüne alındığında, acil servislerin iş yükünün azaltılması ve kaynakların etkin kullanımı açısından avantajlı görünüyor.
• Söz konusu skorların bir diğer tercih sebebi ise, yüksek riskli hastaların başarılı bir şekilde yakalanabilmesi olabilir.
• Özellikle T-MACS kullanım kolaylığı açısından, diğer skorların yerine tercih edilebilir.
• Ancak yine de, kullanımının yaygınlaşması açısından prospektif çalışmalarla desteklenmesi gerekecektir.