Bildiğimiz üzere yapılan yeni çalışmaların verileri ışığında takip ettiğimiz kılavuzlar birkaç yılda bir yenilenmekte. Bu güncellenmiş kılavuzların önerileri doğrultusunda tedavi yaklaşımlarımızı değiştirmekteyiz, en azından yeni kılavuzların önerilerini klinik uygulamalarımızda kullanmaya çalışmaktayız. Bazen ise yeni yayınlanmış veya yeni güncellenmiş kılavuzların önerilerini, bir önceki önerilerden farklı olduklarından dolayı, belki de alışık olmadığımız yaklaşımlar olduğu için günlük pratiğimize sokma konusunda şüpheci yaklaşmaktayız. 1 , 2 2005 yılında yayınlanmış ve 2016 yılında daha yeni güncellemesi yapılan IDSA (Infectious Disease Society of America)’nın Güncel Pnömoni Kılavuzu, bazı çarpıcı noktaları ile oldukça dikkat çekici.
Kılavuzun giriş cümlesi oldukça dikkat çekici:
‘IDSA’nın kılavuza katkıları gönüllülük esasına göre yapılmaktadır. Bu kılavuzun her zaman bütün hastaları kapsayacak önerileri içermediğini, aslında hastanın özelinde kararı klinisyenin vermesi gerektiğini, kılavuzdakilerin sadece öneriler olduğunu, unutmamak gerekmektedir.1’
Yani aslında ‘hastalık yoktur – hasta vardır’ ve ‘son karar klinisyenindir’ diyor. Biz bunun böyle olduğunu biliyoruz ama kılavuzda bunun altını çizerek söylemesinin sebebi gerçekten kılavuzun önceki halinden farklı olarak bazı durumlarda IDSA’nın da belki de kararsız kalmış olmasıdır.
Dolu dolu 51 sayfalık bu kılavuzun tamamından burada bahsetmek mümkün değil. Ancak dikkat çekici noktalarından ve kılavuzun önceki halinden farklarından bahsetmek istiyorum. (ilgili makale)
FOAM camiasında oldukça popülar bir isim olan LITFL yazarlarından Anand Swaminathan’ın konu ile alakalı Rebelcast’teki podcastini dinlemenizi öneririm.
Sanırım kılavuzun güncellenmiş halinin önceki halinden en dikkat çekici farkı; nozokomiyal pnömoniler için olan öneriler bölümünden ‘Sağlık Hizmeti İlişkili Pnömoni (SHİP)’ lerin çıkarılmış olması.
Nozokomiyal Pnömoniler:
- Sağlık Hizmeti ile İlişkili Pnömoni (SHİP): Son 90 gün içerisinde hospitalize olmuş, bakım evinde kalan, parenteral antibiyotik (ab) kullanım öyküsü olan, kemoterapi almış olan ve son 30 gün içerisinde yara bakımı yapılmış olan pnömonili hastalar.
- Hastane Kökenli Pnömoni (HKP): Hastaneye gelişinde pnömonisi olmayan ancak 48 saat içerisinde veya daha sonra pnömoni gelişen hastalar.
- Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP): Entübasyon öncesinde pnömonisi olmayan ve entübe edildikten sonra 48 saat içerisinde pnömoni gelişen hastalar.
IDSA 2016 NOZOKOMİYAL PNÖMONİ KILAVUZUNDA DİKKAT ÇEKİCİ NOKTALAR
- HKP/VİP şüphesi olan hastalarda ilk aşamada CRP ve prokalsitonin bakılması önerilmiyor. Ampirik ab tedavisi başlama kararını hastanın kliniğine göre vermek gerekmektedir diyor.
- HKP/VİP için olan ampirik ab tercihinin duyarlılık testine göre yapılması öneriliyor.
- Psödomonas Aeruginosa’ya bağlı gelişmiş HKP/VİP hastalarında (septik şok veya yüksek ölüm riski yoksa) ikili ab yerine monoterapi öneriyor.
- HKP/VİP’de ab 7 gün öneriliyor
- Asıl büyük değişiklik ise; eskiden olduğunun aksine artık SHİP tedavi protokollerinin, HKP ve VİP tedavi protokolleri ile birlikte adının geçmemesi.
SHİP Tanımlaması Artık Yok mu?
Sağlık Hizmeti ile İlişkili Pnömoni (SHİP) tanımlaması ile ilgili bir değişiklik yok. Ancak eski kılavuzlara göre SHİP hastaları, HKP ve VİP hastaları gibi çoklu ilaç dirençli organizma açısından yüksek riskli hasta grubu olarak kabul edilmekteydi ve geniş spektrumlu ab ile tedavi öneriliyordu.
Peki ama gerçekten bu hastalar (SHİP) dirençli patojenler açısından riskli grupta mı?
24 çalışmadan (>22000 hasta) oluşan 2014 yılında yapılan meta-analize göre değil.2 Zaten IDSA da bu bilgi ışığında SHİP’i HKP ve VİP’den ayırmış.
SHİP hastalarının, HKP ve VİP hastaları gibi çoklu ilaç dirençli organizma açısından yüksek riskli hasta grubu olarak kabul edilip ve geniş spektrumlu ab ile tedavi verilmesi; birçok klinisyenin bazı durumlarda kafalarını karıştırıyordu. Acil servislerde, daha önceden ilişkisiz sebeplerden dolayı hospitalize olmuş ve acile bu gelişinde pnömoni tanısı koyduğumuz genel durumu iyi olan, ciddi ek hastalığı olmayan ancak SHİP tanımlaması gereğince geniş spektrum ab başladığımız hastalar hep oluyor. İşte güncel kılavuz ışığında bu hastalara geniş spektrumlu ab başlamaya gerek yok gibi gözüküyor.
IDSA pnömoni kılavuzu nda SHİP hastalarına yaklaşım çok net değil. Ancak benim anladığım; kılavuza göre artık SHİP’in HKP ve VİP kadar önemli olmaması ve biraz da giriş cümlesinde ‘hastalık yoktur – hasta vardır ve son söz klinisyenindir’ gibi ibarelerin yer alması, bize SHİP hastalarında tedavi yaklaşım kararını hastanın kliniğine göre vermemiz öneriliyor. Genel durumu iyi, vitalleri stabil ve normal, ciddi komorbiditeleri olmayan SHİP hastalarına yaklaşım toplum kökenli pnömoni hastasında yaklaşımla aynı olcak gibi gözüküyor.
Açıkçası yeni IDSA önerilerinin klinik pratiğimize neler katacağını merak ediyorum.
