Aşikar bir STEMI için  kateter laboratuvarının aktive edilmesi kararı hızlı verilir. Zor EKG’lerde, gizli ST elevasyonlarında, semptomları devam eden ST depresyonlarında, STEMI eşdeğeri durumlarda, anjiyo laboratuvarının aktive edilmesi için sistematik bir yaklaşım gereklidir. Anjiyo laboratuvarını aktive ederken, kanıta dayalı tetikleme için azami çaba gösterilmelidir. Hastayı ilk değerlendiren klinisyenlerin karar vermeleri için kapsamlı bir kesin kriterler listesine ihtiyacı vardır.

ACC/AHA non-STEMI kılavuzları aşağıdaki durumlarda iki saattan kısa sürede anjiyo yapılmasını önermektedir:

• Refrakter iskemi
• İskemiyle birlikte olan hemodinamik ya da elektriksel anstabilite

Hemen göze çarpmayan, güç algılanan EKG bulgularında ya da psödo-STEMI paternlerinde kardiyologları harekete geçirmek zor olabilir. Bu durumlarda seri EKG’ler çekilmeli, eski EKG’lerle karşılaştırılmalı ve yatak başı ekokardiyogram yapılmalıdır. Önemli epikardiyal koroner arterlerin persistan oklüzyonunda neredeyse her zaman bir duvar hareket kusuru vardır.

ST Elevasyonu

İki ardışık derivasyonda J noktasında ST-elevasyonu olması ve aşağıdaki eşik değerleri karşılaması gereklidir. (1)

• 40 yaşından küçük erkeklerde V2-V3’de 2.5 mm ve diğer tüm derivasyonlarda 1 mm
• 40 yaşından büyük erkeklerde V2-V3’de 2 mm ve diğer tüm derivasyonlarda 1 mm
• Kadınlarda V2-V3’de 1.5 mm ve diğer tüm derivasyonlarda 1 mm

Erken repolarizasyon, sol ventrikül hipertrofisi ve sol ventrikül anevrizmasında yalancı pozitiflik yönünden dikkatli olunmalıdır.

Yanlış negatiflikle sonuçlanabilen gizli, tanınması zor ST elevasyonlarında dikkatli olunmalıdır. Bu konuda ne durumda olduğunuzu EKG testini yaparak değerlendirebilirsiniz.

Yeni Sol Dal Bloğu (LBBB)

Tek başına yeni sol dal bloğu kateter laboratuvarının aktivasyonu için endikasyon değildir. MI eski sol dal bloğu varlığında da olabilir. Bu nedenle eğer hasta stabilse aynı yönde (konkordant) ya da ileri derecede diskordant ST segment değişikliğinin aranması ve acilci.net arşivinde bulunan Ş. Kerem Çorabcıoğlu’nun yazısında bahsettiği algoritmin kullanılması gerekir.

1. Eğer hasta anstabilse yani hipotansif, akut pulmoner ödem, elektriksel olarak anstabil ya da genel durumu kötü görünüyorsa
2. Sgarbossa kriterleri
   1. QRS ile konkordant ≥ 1mm ST elevasyonu olması
   2. V1,V2 veya V3’de QRS ile konkordant ≥ 1mm ST depresyonu olması
   3. Bu iki durumu konkordant ST – segment deviasyonu olarak özetleyebiliriz
3. Smith-Modifiye Sgarbossa kriterlerinde (2); herhangi bir derivasyonda en az 1 mm diskordan ST elevasyonu var ve S dalgasına oranı %25’den büyüktür. Bu kural ileri taşikardilerde, pulmoner ödemde, hipertansiyonda yalancı ST elevasyonu olabileceği için uygulanamaz. Yine de bu hastalarda anjiyo için daha düşük eşik olmalıdır. EKG’yi değerlendirmeden önce hasta stabilize edilmelidir.

Yeni Sağ Dal Bloğu (RBBB) + Sol Anteriyor Fasiküler Blok (LAFB)

Yeni sağ dal bloğu (RBBB) ve beraberinde olan sol anteriyor fasiküler blok (LAFB) yüksek oranda kötü sonuçları olan proksimal LAD oklüzyonuyla ilişkilidir.(3)

Bununla ilgili Dr. Smith EKG bloğunda yer alan Göğüs Ağrısı ve Sağ Dal Bloğu ve sağ dal bloğu+ sol anteriyor fasiküler blok beraberinde ST elevasyonu ve geniş QRS’li taşikardi yazılarına göz atmanızı öneririz.

İnferiyor MI

İki ardışık derivasyonda (II, II, aVF ) elevasyon ile birlikte aVL’de herhangi bir ST depresyonu inferiyor MI için güçlü şüphe yaratır. Eğer oturmuş QS dalgaları varsa daha çok persistan ST elevasyonuyla birlikte olan eski MI göstergesidir. Sol ventriküler anevrizma, sol ventrikül hipertrofisi, Wolff-Parkinson-White (WPW) ve sol dal bloğu varlığında aVL’de resiprokal ST depresyonları oluşturabilen repolarizasyon bozuklukları görülebilir. Bunların yokluğunda, aVL’de ST depresyonu akut inferior MI için yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir..

Bir kaç noktanın altını çizmek gerekirse:

1. aVL’de herhangi bir ST depresyonu (Dikkat! 0.25 mm kadar küçük olabilir.) inferiyor infarktüse yol açan koroner tıkanıklıklar için ileri derecede sensitiftir. Tam koroner tıkanıklığı olan 426 inferior MI olgusunun 418’inde (%98) aşikar inferiyor MI bulgları ve/veya aVL’de bir miktar ST depresyonu saptanmış.
2. V5 ve V6’da ST elevasyonu olan 35 olgunun hepsinde aVL’de bir miktar ST depresyonu görülmüş.
3. Hiç bir perikardit olgusunda aVL’de ST depresyonu gözlenmemiş. (%100 sensitif, güven aralığı %91-100) (4)
4. Bazı inferior erken repolarizasyonlarda bir miktar ST depresyonu olabilir ancak bununla ilgili çalışma bulunmuyor. Çok nadir olabileceği düşünülüyor.
5. aVL’de ST elevasyonu II. derivasyonda II. derivasyona göre daha fazla elevasyon olmasına göre daha hassas. STEMI’lerin %88’inde III. derivasyondaki elevasyon II. derivasyondan daha fazla ama %12’sinde bu bulgu yok.

Sağ Ventrikül İnfarktüsü

Her inferiyor MI’da sağ ventrikül infarktüsünü akla getirin. Özellikle RCA tıkanıklıklığı düşünülüyorsa akla gelmeli. I. derivasyonda ST depresyonu varlığı infarkt arterinin RCA olduğu konusunda oldukça sensitif. Eğer RCA infakt arteriyse, özellikle hipotansiyon varlığında sağ ventrikül MI düşünülmeli. Sıklıkla V1’de ST elevasyonu görülür ve sağ EKG’de levasyon bulunur, özellikle V4R tanısaldır.

V1’de ST elevasyonu varlığı sağ ventrikül STEMI’leri için sensitif ve spesifiktir. Sensitivite posteriyor STEMI bulgusu olan V2 ve V3’de ST depresyonu varlığında azalır.

İzole Posteriyor MI

Posteriyor MI‘larda prekordiyal derivasyonlarda 1 mm veya daha fazla ST depresyonu en fazla V1-V4 derivasyonları arasında görülür. V1-V2’de yüksek R dalgalarının görülmesi geç olabilir. Posteriyor EKG’de V8 ve veya V9’da 0,5 mm’den fazla ST elevasyonu spesifikliği artırabilir ama sensitif değildir. Standart EKG’yi değerlendirin ve posterior derivasyonlara bakın, ST depresyonun ne kadar belirgin olduğunu değerlendirin. Eğer standart EKG tanısalsa, posterior derivasyonlarda (yanlış) negatiflik kafa karıştırıcı olabilir.

Yüksek Lateral Duvar MI

Yüksek lateral duvar STEMI‘lerinde aVL’de herhangi derecede ST elevasyonu ile birlikte III. derivasyonda ST depresyonu (II. derivasyon ve aVF ile birlikte olabilir ya da olmayabilir) görülür.

II, III, aVF’de ST depresyonu inferiyor iskemiye delalet değildir. Bu durum sıklıkla aVL’de çok fazla göze çarpmayan ST elevasyonunun resiprokal göstergesidir. Yüksek duvar MI en iyi II, III, aVF’de resiprokal ST depresyonları ile görülür.

Sol Ventrikül Hipertrofisi

V1-V4’te yüksek voltaj varlığında anterior STEMI çok nadirdir ama imkansız da değildir. Herhangi bir aynı yönde olan (concordant) ST elevasyonu için dikkatli olunmalıdır. Sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte  ST elevasyonu V1-V3’deki derin S dalgası ile ters yöndedir (discordant) ve ST depresyonu V5-V6’daki yüksek R dalgası ile ters yöndedir(discordant). V4 pozitiflikte değişkendir. Önceki EKG’lerle karşılaştırılıp değişiklikler aranmalıdır. Problemli ST elevasyonları olan bu derivasyonlarda, eğer voltaj yüksekliği varsa oranların değerlendirilmesi yönünde çalışmalar vardır. (5)

LAD Oklüzyonuna Karşı Anteriyor Erken Repolarizasyon

Hemen göze çarpmayan, güç algılanan LAD oklüzyonu bulgularını tanımak anteriyor erken repolarizasyon varlığında zor olabilmektedir. En azından 1 mm ST elevasyonu olmalıdır. Sol ventrikül hipertrofisinde formül uygulanamaz. Smith, Khalil ve arkadaşlarının çalışmasında LAD oklüzyonunun aşikar olduğu durumlar (inferiyor ve anteriyor ST depresyonu, konveksite, terminal QRS distorsiyonu, Q dalgaları) dışlanmıştır. Çalışmada anterior ST elevasyonu ile erken repolarizasyonu birbirinden ayırmada mm olarak V3’te J noktasından 60 ms sonraki ST segment elevasyonunun yanı sıra T dalgası amplitüdü-R dalgası amplitüdü oranı ve V4’teki R dalgası amplitüdü mm olarak, otomatik ölçülmüş düzeltilmiş QT atalığı (QTc) kullanılmış. Bu hesaplamaların yapılması için bir Apple uygulaması da bulunmakta (Subtle STEMI)

23,4’ün üzerinde bir değer LAD oklüzyonu için oldukça sensitif ve spesifik (%86 sensitif, %91 spesifik.)

Deprese ST ‘den Başlangıcı Olan Bir Hiperakut T dalgası Formu-De Winter ST/T Dalgası Kompleksi

De Winter dalgaları oldukça sıkı akut trombotik LAD stenozu/oklizyonu ya da minimal kollateral akımla birlikte olan oklizyonla ilişkilidir. Prekordiyal derivasyonlarda yüksek, çıkıntılı, simetrik T dalgaları görülür. Normal QRS süresi vardır.

Amal Mattu’nun videosunu buradan izleyebilirsiniz.

Hiperakut T Dalgaları

Geniş, asimetrik sivrileşmiş veya ‘hiperakut’ T dalgaları ST elevasyonlu MI (STEMI) erken dönemlerinde görülmekte ve sıklıkla ST elevasyonu ve Q dalgaları görüntüsünden önce gelmektedir. Ayrıca prinzmetal anjinada da görülmektedir. Seri EKG çekimi yapılarak tedbirli olunmalıdır. Gerçek hiperakut T dalgaları süratle STEMI paternine döner ya da spontan reperfüzyon olursa kaybolur. Hiperkalemi yüksek T dalgalarının bir diğer nedenidir, eğer şüphe varsa K değerine bakılmalıdır.

Yaygın ST depresyonuyla birlikte aVR elevasyonu

Sıklıkla sol ana ya da LAD yetersizliğinin (tam olarak oklüzyonunun değil) göstergesidir. Yaygın ST depresyonuyla birlikte aVR elevasyonu olan hastalar ağrı medikal olarak kontrol edildiğinde, ST deviasyonları gerilediğinde ve hemodinamik ve elektriksel olarak stabil olduğunda ve 12 derivasyonlu EKG ile monitörizasyonla sıkı yakın takip edilebilir ve ertesi gün anjiyo laboratuvarına alınabilir.

Yeni yapılmış bir BestBets incelemesine buradan ulaşabilirsiniz.

STEMI sol ventrikül anevrizmasına karşı (Persistan ST elevasyonuyla birlikte eski MI)

Sol ventrikül anevrizması ile akut MI tansının ayrımı T dalga amplitüdüne (özellikle T/QRS oranı) dayanır. Burada temel prensip subakut ya da eski MI’a göre akut MI’da büyük sivri T dalgaları olmasıdır. V2-V3’de QS dalgaları varlığında şüphelenilmelidir.

Eğer V1-V4 derivasyonlarının birinde pozitif T dalgası amplitüdünün total QRS amplitüdüne oranı (T/QRS) >36 ise, akut MI olma olasılığı yüksektir. Eğer bu oran <0,36 ise sol ventrikül anevrizması olma olasılığı fazladır. Bu kurallar, en az 6 saattir ağrısı olan hastalarda (subakut anterior MI’da iyi oluşmuş QS dalgası ve T dalgası amplitüdünün infarkt ilerledikçe azalması nedeniyle) yanlış negatifiğe neden olabilmektedir

İnferior anevrizmalara tanı koymak daha zordur çünkü inferiyor MI’larda anevrizmayı taklit eden Q dalgaları olabilir. Öykü ya da EKO verileri aksini ispat edene kadar akut MI olarak kabul edin.

Eğer Q dalgaları varsa ama STEMI’ye benziyorsa ne olacak?

Q dalgaları ağrı başladıktan sonra ilk saat içinde görülebilir. Eğer hastada hala göğüs ağrısı varsa anjiyoya gitmelidir.

NSTEMI ile birlikte geçmeyen ağrı

Maksimum medikal tedaviye rağmen (antiplatelet, antitrombotik, IV nitrogliserin) objektif iskemi bulguları (tipik göğüs ağrısıyla birlikte olan yüksek koroner hastalık riski ya da iskemik EKG, hemen göze çarpmatan ST elevasyonu ya da troponin pozitifliği) ve persistan iskemisi olan (sıklıkla persistan ağrı ama beraberinde EKG’de persistan iskemisi olan) hastalar süratle anjiyoya gitmelidir.

Özet

Kaynaklar

1. O’Gara, P. T., F. G. Kushner, D. D. Ascheim, D. E. Casey, M. K. Chung, J. A. de Lemos, S. M. Ettinger, et al. 2012. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), December 17.http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742c84
2. Smith, Stephen W, Kenneth W Dodd, Timothy D Henry, David M Dvorak, and Lesly A Pearce. 2012. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Annals of emergency medicine, no. 6 (August 31). doi:10.1016/j.annemergmed.2012.07.119. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939607.
3. Widimsky, Petr, Filip Rohác, Josef Stásek, Petr Kala, Richard Rokyta, Boyko Kuzmanov, Martin Jakl, et al. 2011. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? European heart journal, no. 1 (September 1). doi:10.1093/eurheartj/ehr291. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21890488.
4. Johanna E. Bischoff, Christine Worrall, Peter Thompson, David Marti, Stephen W. Smith. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. The American Journal of Emergency Medicine. Volume 34, Issue 2, Pages 149–154.
5. Armstrong, Ehrin J, Ameya R Kulkarni, Prashant D Bhave, Kurt S Hoffmayer, John S Macgregor, John C Stein, Scott Kinlay, Peter Ganz, and James M McCabe. 2012. Electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction in patients with left ventricular hypertrophy. The American journal of cardiology, no. 7 (June 26). doi:10.1016/j.amjcard.2012.05.032. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22738872.
6. Stephen W. Smith, MD, Ayesha Khalil, MD, Timothy D. Henry, MD, Melissa Rosas, MD, Richard J. Chang, MD, Kimberly Heller, MD, Erik Scharrer, MD, Mina Ghorashi, MBBS, Lesly A. Pearce, MS. Electrocardiographic differentiation of early depolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Emerg Med. 2012 Jul;60(1):45-56.e2.
7. The ECG in Acute MI, An Evidence Based Manuel of Repercussion Therapy.
8. www.emcrit.org
9. www.acilci.net/EKG Eğitim Kaynakları
10. www.aliem.com