Acil Tıp, ülkemizin açık ara en çok hasta muayene edilen branşı…Bu yüzden bir “Güvenlik Ağı“na ihtiyaç duyuyor olabiliriz. Yıllık 80 milyonluk muayene sayısıyla, toplamın %26’sına ulaşıyor, ikinci gelen Dahiliyeyi nereden baksanız 3’e katlıyor. MI’ı bizde, ABY’si bizde, İleus’u bizde, SVO’su bizde… Travmadan toksikolojiye, Ultrasondan BT’ye, REBOA’dan ECMO‘ya ulaşan ve gittikçe büyüyen bir branş. Belki de en özet tanımı ile, Dan Sandberg’ün söylediği gibi, “Acil Tıp, bütün tıpta uzmanlık dallarının en ilgi çekici 15’er dakikası…”.
Bu eşsiz konum, beraberinde çeşitli, her biri yine eşsiz olan sorunları da beraberinde getiriyor kuşkusuz (ve bu sorunlar da ne yazık ki “Acil Tıp Klinikleri”ne “Acil Odası” dendiği zamanlar kadar eski). Acil Servislerimizde hasta yoğunluğunun, tükenmişliğin, şiddetin konuşulmadığı bir günümüz oluyor mu sahi?
Bu fiziksel ve ruhsal anlamda yoğun ortamda, tıbbın her dalının “en ilgi çekici” (burayı “en kritik” olarak okuyalım) vakalarını, olağandışı bir hızla değerlendirmemiz gerekiyor. Hastalar, bazen bir daha haklarında en ufak bir bilgi kırıntısı dahi hatırlayamayacağımız hızla eksterne olurken, yerlerini yenileri alıyor (Neyse ki elektronik tıbbi kayıtlar işimizi giderek kolaylaştırıyor).
Bu durum, elbette hata riskini artırıyor. 2011’de The New England Journal of Medicine‘da yayınlanan bir çalışma, “yüksek riskli” tıp dallarında çalışan hekimlerin neredeyse %100’ünün meslek hayatı boyunca malpraktis iddiası ile dava edildiğini gösteriyor (Hekim erkek ise bu risk 2,5 kat fazla).
Bir yanda hızlı hizmet sunumu ve yatak doluluğu ile mücadele çabası, diğer tarafta hasta güvenliği ve mesleğimizi doğru şekilde yapabilme kaygısı…
Peki ne yapmalı? Aslında daima hastanın tarafında kalmaktan başka çare yok. Peki ama nasıl?
Güvenlik Ağına Almak (Safety Netting)
Safety Netting yani “güvenlik ağına almak” kavramı, aslında adı ile bile yeterli ipucunu veriyor. Bildiğiniz gibi inşaatlarda güvenliği sağlamak için binanın çevresine ağlar gerilir. Bu ağların amacı, olası bir iş kazasında işçinin olabildiğince az zarar görmesini sağlamaktır. İnşaatın 20. katında dış cephe ile uğraşırken dengesini kaybeden bir işçiyi bir adım uzakta olduğu tehlikelerden koruyacak şey, bareti değil; 20. katın çevresini kuşatan o mütevazı güvenlik ağıdır.
Bildiğimiz gibi hastalar, taburculuklarını, bir nevi “şifa bulmuş olma” olarak algılama eğilimindeler. Akut Koroner Sendrom açısından takip edilen bir hastanın, takip süresinin sonunda acil servisimizden taburculuğunda “hiç bir kalp hastalığı olmadığını” sanması oldukça gerçekçi bir senaryo. Kafa travması ile gelen çocuğunun Beyin BT’sinin çekilmesini takiben (hatta daha sonucunu bile göstermeden) “beyne dair olmuş, olabilecek her dertten arındığını” düşünen ebeveynlere her gün defalarca rastlamayanımız var mı? Tıbbi “Güvenlik Ağı”mız da hemen bu noktada devreye giriyor: Her kafa travması hastasına anlattığımız (ve hemen dosyalarımıza not etmemiz gereken) KİBAS önerileri veya karın ağrısı ile gelen bir hastaya aktardığımız akut batın bulguları; aslında belki de hastanın hastanede geçirdiği sürede verdiğimiz hizmet kadar önem taşıyor. Hem hasta ve hasta yakınları nelerin olabileceği konusunda bilgi sahibi oluyor; hem de ertesi gün başvurduğu bir sağlık kuruluşunda “Aaa dün bunu nasıl anlamamışlar!” diyen bir “meslektaşa”, “Aslında bunun olabileğini söylemişlerdi” diye cevap verebiliyor.
“An ear infection! But last night they said his ears looked fine.”
They probably did. Reminder 2 all of us about that thing called progression of illness & not throwing colleagues under the bus w/a negative judgment just because the findings are different a day later.#medicine
— Dr. Christina Johns (@DrCJohns) December 8, 2018
Muhtemelen varlığı tıbbın tarihi kadar eski olsa da, Safety Netting kavramı ilk olarak 1987’de The Inner Consultation – how to develop an effective and intuitive consulting style kitabında tanımlanmış. İngiltere’de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) standartlarında, “dikkat edilmesi gereken olası semptomlar, ileri bakıma nasıl ulaşılabileceği, beklenen hastalığın muhtemelen ortaya çıkış zamanı ve eğer uygun ise, teşhisin kesinlik düzeyi konusunda sözel ve/veya yazılı bilgi” şeklinde yer alıyor.
Güzel. Peki nasıl?
Güvenlik Ağı Yöntemleri
Yüz yüze / Sözel
Güvenlik Ağının en sık gerçekleşme yöntemi, sözel iletişim. Kişiye özel olması, karşı tarafın söylenenleri tam olarak anlayıp anlamadığının değerlendirilebilmesine imkan sağlaması üstün özellikleri. Mesela hasta yakınının “Neyse ki sadece akciğer enfeksiyonuymuş, şu hastanede zatürre demişlerdi” demesi, verdiğiniz bilginin tam olarak kavranamadığını gösterebiliyor ve daha detaylı açıklama yapma imkanı doğuyor. Sağlık okur yazarlığı ve dil problemleri, sözel iletişimi güçleştirebiliyor. Elbette dinlemeyi de içeren etkili iletişim becerileri olmazsa olmaz… Ailelerin; taraf olmaları, konuşmanın içeriği, çok sayıda bilginin bir anda verilmesi, tıbbi jargon kullanımı ve gereğinden hızlı anlatım gibi nedenlerle de söylenenleri yeterince anlayamayabileceklerini akılda tutmak gerekiyor. İletişimin gerçekleştiği ortam da önemli. Hastaneler gürültülü, korkutucu, kasvetli yerler. Hastalar ve hasta yakınları; acılı, uykusuz, yorgun… Doğru iletişimin kurulamaması için zemin çok müsait. Yapılan bir çalışma, pediatrik acil servislerden taburcu olan her 3 hastadan yalnızca 1’inin taburculuk sonrası takibi konusunda yeterli bilgi sahibi olduğunu gösteriyor. Sağlık iletişimde sık önerilen Geri Öğretme Metodu (“Teach-back method”) bu noktada oldukça işe yarayabilir.
Yazılı Bilgi ve Broşürler
Söz uçar, yazı kalır. Sözel iletişimin avantajlı noktalarını yukarıda sıraladık. Ancak hasta ve hasta yakınlarının taburculuk sonrası şüphelendikleri durumlarda dönüp bakabilecekleri Hasta Bilgilendirme Broşürleri de oldukça önemli.
Bilgilendirme metinleri; tıbben doğru, güncel, tıbbi jargon içermeyen, kolay okunur şekilde hazırlanmalı. Özellikle pediatrik yaş grubundan hastalar için hazırlanan broşürlerde resim ve karikatürlere yer verilmesinin de yararlı olduğu biliniyor (Sonuçta hiç kimse küçük harflerle yazılmış onlarca sayfalık banka formlarını okumuyor). Ancak iyi bir sözel bilgilendirme almış hastaların, ağır tıbbi broşürlerle taburcu olduklarında bile yeterli bilgi sahibi olabildikleri gösterilmiş.
Bilgilendirme metinlerinin birden fazla dilde hazırlanabilir olması da, sözel iletişime göre öne çıkan bir özellik.
Sesli / Görsel
Bu yöntem, okuma-yazma bilmeyen hasta grubu için özellikle öne çıkıyor. Hazırlanan kısa videolar ve ses kayıtları ile herkesin bilgiye ulaşabilmesinin önü açılıyor. Olası semptomların görsel olarak sunulabilmesine imkan sağlaması da bir başka güzel tarafı. Ticari formları da var elbette.
İnternet, Sosyal Medya ve Uygulamalar
Herkes, her şeyi google’lıyor. Elbette tıp da bu pandemiden nasibini alıyor. Ağzınızdan çıkan her kelimenin, soluğu Google’ın arama çubuğunda alacağından emin olabilirsiniz. Ancak ne yazık ki, internette sunulan tıbbi bilgilerin doğruluğundan, geçerliliğinden, hatta sağlık alanından birisi tarafından hazırlanıp hazırlanmadığından bile emin olmak mümkün değil. Resmi web siteleri ise ne yazık ki hasta yakınları için ağır sayılacak içeriklerle dolduruluyorlar. Çare, rüzgarı istediğimiz yöne çevirebilmek. Var olan talep, bizim arzımız ile doysa güzel olmaz mı?
Güvenlik Ağı Önerileri
Yazının sonunda, bazı güvenlik ağı önerilerine yer vereceğim izninizle:
- Okuyun. Kanıt düzeyi yüksek, güncel bilgiye sahip olduğunuzdan emin olun. Göğüs ağrısının tipleri nelerdir ve bu hastalara nasıl tarif edilebilir? Kafa travmasında hangi hastalar daha yüksek risktedir ve bunun ile ilgili hangi öneriler verilebilir?
- Anlayın. Hasta nasıl bir çevreden geliyor? Kendisi veya yakınları, anlattıklarımızı gerçekten anlayabilme kapasitesine sahip mi? Hasta için daha uzun bir gözlem periyodu gerekiyor olabilir mi? Eşi yatağa bağımlı olan 75 yaşındaki Alzheimerlı bir kafa travması hastası ile 20 yaşında ek hastalığı olmayan bir kafa travması hastasını aynı süre gözlemlemek ve aynı önerilerle taburcu etmek uygun olur mu?
- Dinleyin. Karşınızdaki kişinin söylenenleri tam olarak anladığından emin olun. Bunun için, anlattıklarınızdan ne anladığını anlatmasını isteyin.
- Yönlendirin. Hastanız hangi mecralara ulaşabileceğini biliyor mu? Bilgilendirme broşürünüz var mı? “İnternette arama!” demek yerine, “Şu sitede detaylı bilgi bulabilirsiniz” demeniz mümkün mü?
- Vurgulayın. Hasta yakınlarının tıbbi bilgilerinin yeterli olmayacağını, mesela “pupillerin anizokorik olup olmadığı” net değerlendiremeyebileceklerini unutmayın. Hasta yakınlarına, herhangi bir şüpheleri olduğunda her zaman acil servise yeniden başvurabileceklerini, bunun hekimler tarafından bir “zaman kaybı” olarak görülmeyeceğini vurgulayın.
- Pratik yapın. İyi yapmak, çok yapmaktan ileri gelir derler. Fazla düşünmeden gerekli bilgileri uygun şekilde aktarabilmek için, her hastayı bir pratik şansı olarak görün.
Son olarak: Güvenlik Ağı’nızı her hastanızın altına gerin…
Bazen yaşam ile ölüm arasında ağ kadar bir fark vardır.
Bazen bir cümle, hayat kurtarır.
