Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve Hiperglisemik Hiperosmolar durum (HHS) başlangıçta aynı sürecin birleşenleri sayılan ancak zamanla patofizyolojik mekanizmaların anlaşılması ile farklı iki durum olduğu anlaşılan hiperglisemik acil durumlardır. Zamanla tedavi başarısındaki artış ile ölüm oranları azalmış olsa da halen yüksek riskli durumlar olarak klinik önemleri devam etmektedir. Bu tabloların yönetiminde çok yol katedilmiştir ancak halen “Ne kadar hızlı?, Ne kadar sürede?” gibi soruların yanıtları değişkenlik gösterir. Bu yazıda farklı iki ekolün bu hastalık süreçlerinin tanı ve yönetiminde ayrı düştüğü noktalara değinilecektir^​1,2​.

Biraz Tarihçe

Diyabetik komanın ilk detaylı tanımı 1828’de August W. von Stosch tarafından ciddi polidipsi, poliüri ve idrarda çok yüksek miktarda glukoz bulunması olarak tanımlanmıştır^​1​. 1874’te Alman hekim Adolf Kussmaul diyabetik komada olan hastaların çoğunda ciddi dispne ve derin ve sık solunum gözlemlediğini bildirmiştir. İlerleyen yıllarda bu hastaların idrarında asetoasetik asit ve betahidtoksibutrik asit bulunduğu gösterilmiştir.

1922’de Banting ve Best tarafından insülinin icadına kadar bu hastalarda mortalite %90’lara dayanmaktaydı. Günümüzde ise uygun tedavi ile mortalite DKA’da %2, HHS’de %5-16 arasında değişmektedir.

DKA / HHS Epidemiyoloji

Her ne kadar DKA daha çok Tip 1 diyabette , HHS daha çok Tip 2 diyabet hastalarında beklense de, her iki hasta grubunda her iki durum da görülebilir.  Hiperglisemik krizler için önemli risk faktörleri:

DKA için;

• Yüksek HbA1C (≥7.5%)
• Kız cinsiyet
• Adolesanlar
• Uzun hastalık (Diyabet) süresi
• Son 3 ay içerisinde ≥1 hiperglisemik kriz geçirme

HHS için;

• Eş zamanlı infeksiyon
• İskemik olaylar
• Cerrahi

Hiperglisemik krizlerde patofizyoloji

Her iki durumda da temel mekenizma insülin eksikliği (Tip1 DM’de mutlak, Tip2 DM’de rölatif) ve karşı-düzenleyici hormanların (glukagon, katekolaminler, kortizol, büyüme hormonu) artmasıdır. Böylece glikojenoliz ve glukoneogenez artarken, periferik dokularda glukoz geçişi de azalmış olacağından hiperglisemi beklenir. Ayrıca insülin eksikliği hormona duyarlı lipazı aktive ederek trigleseritlerin serbest yağ asitlerine yıkılmasına ve bu süreçte keton cisim oluşmasına neden olur. Tüm bu metabolik süreçler pro-enflamatuar sitokinlerde artışa neden olarak insülin direncini daha da tetikler. HHS de görece yüksek insülin seviyeleri ketogenezi engelleyerek metabolik asidozu sınırlandırır.

Diyabetik Ketoasidoz

Tanı

Her iki ekolde de DKA tanısı “D”, “K” VE “A” bileşenlerinin üçünün de varlığı ile konur.

İngiliz ekolünde hastanın önceden DM tanısının olması, anlık kan şekeri değerinden bağımsız olarak, tanıda yeterli kabul edilir. Ayrıca bu ekolde idrar ketonu yerine serum keton seviyesinin >3 mmol/L olması tanı için yeterlidir. Yine asidozun değerlendirilmesinde UK ekolünde arter kan gazı şart değildir, venöz kanda pH’ın <7.3 olması tanı için kafidir.

Bu durumun bazı avantajları vardır. Öncelikle tanı için gerekli kan şekeri değerleri Amerikan ekolünden daha aşağıda olduğundan öglisemik DKA tanısını atlama riski daha düşüktür (bknz: https://acilci.net/oglisemik-dka/). Serum keton seviyesini ölçüyor olması, hastaların dehidrate olduklarını ve idrar çıkışlarının az olacağını öngördüğümüzde, tanının erken konması ve dolayısıyla tedavi sürecinin erken başlatılabilmesi için fayda sağlayacaktır. UK ekolünde klinik anlamlılık açısından fark olmadığı için venöz kanda pH kullanılabilir. UK ekolü anyon açıklığını tanıda kullanmaz. Bunun sebebi, Cl seviyesinin onlarda tetkiklerde rutin olarak raporlanmıyor olmasıdır.

Amerikan ekolünde ise kan şekeri >250 mg/ dl, serum veya idrarda keton cismi olması ve arteryel pH’ın <7.3 olması tanı için gerekli kriterlerdir. Bu ekolün en önemli avantajı klinik tabloyu ciddiyetine göre sınıflıyor olmasıdır. Bu sınıflama ABD sağlık sistemi göz önüne alındığında, sigorta ödemeleri ve malpraktis gibi konularda sorun yaşanmasını engellemek için bir gerekliliktir.

Tedavi

Her iki ekolde sıvı replasmanı ile ilgili benzer şekilde öneride bulunur. ABD ekolü ciddiyetten bağımsız olarak 15-20 ml/kg/sa %0,9 serum fizyolojiğin (SF) ilk 1 saatte verilmesini önerirken, İngiliz ekolü ilk 2 saatte her saat 1’er L %0,9 SF verilmesini önerir. Yine her iki kaynakda insülin infüzyon hızı aynı olup 0,1 Ü/kg/sa’dir. Ancak ekoller arasında insülin titresi, miktarı ve bikarbonat infüzyonu açısından farklılıklar vardır.

İngiliz ekolünde insülin infüzyonunda hedef, kan şekerinde saatte 54 mg/dl düşme, serum ketonunda saatte 0,5 mmol düşme ve bikarbonat seviyesinde saatlik 3 mmol/L artış sağlamaktır. Ayrıca İngiliz kılavuzları uzun etkili bazal insülinlere devam etmenin, IV insülin kesildiğinde görülebilen rebound hiperglisemiyi önlediğini savunur.

Amerikan ekolü ise DKA ciddiyetine göre tedaviyi şekillendirir ve hafif-orta DKA tablosunda sık subkutan insülin verilmesinin, IV infüzyon kadar başarılı olduğunu savunmuştur. Bu ekolde kan şekeri ilk saatin sonunda %10 azalmaz ise insülin dozu arttırılır.

Diğer farklılar ise şunlardır: ABD ekolü sodyum seviyelerine göre hipotonik sıvılar verilebilir der (%0,45). Yine İngiliz ekolünde bikarbonatın yeri yokken, Amerikan ekolünde pH<6.5 ise, >7  olana kadar bikarbonat verilmesi önerilir.

Hiperglisemik Hiperosmolar Durum

Tanı

HHS için tanı kriterleri hiperglisemi, hiperosmalarite, asidoz yokluğu ve bilinç durum değişikliğidir.

İki ekol arasındaki temel farklılık osmalaritenin hesaplanması ile ilgilidir. İngiliz ekolünde kan üre nitrojen (BUN) seviyesi hesaplamada kullanılmaz çünkü membranlar arası osmotik etki oluşturmadan geçiş yapabilir.

Tedavi

Her iki ekolde dehidratasyonun düzeltilmesi ve glukozü düşürürken osmolalite takibi yapılarak, aşırı tedaviye bağlı gelişebilecek komplikasyonlardan kaçınmayı önerir. Her iki ekolde de normal salin ile hidrasyona başlanır. Hedef kan şekeri ABD ekolünde 250-300 mg-/dl, UK ekolünde 180-270 mg/dl’dir. HHS hastalarında potasyum (K) açığının daha fazla olacağı göz önüne alınmalı ve her iki ekole göre de K seviyesi < 3.3 mmol/L ise potasyum verilmeli, >5.5 mmol/L ise K desteğine gerek yoktur.

İngiliz ekolünde glukoz düşüşü durana kadar 0,05 U/kg/saatten insülin verilmesi önerilir. Ayrıca hipotonik mailerin rutin verilmesi önerilmez.

Amerikan ekolünde ise sodyum seviyesi çok yüksek ise %0,45’lik mailer verilebilir. Önerilen insülin dozu 0,1 U/kg/sa’tir. Eğer glukoz seviyesinde saatte 50-70 mg/dl’lik bir düşüş sağlanamadıysa insülin dozunun iki katına çıkarılması önerilir. Kan şekeri 250-300 mg/dl seviyelerine geldiğinde insülin dozunun tekrar 0,2-0,5 Ü/kg/sa seviyelerine inmesi tavsiye edilir.

Sonuç olarak DKA ve HHS tanı ve yönetimi ile ilgili İngiliz ve Amerikan ekolleri çoğu konuda benzer olmakla birlikte, farklılıklarda göstermektedirler. Hasta yararına en olumlu sonuçlanabilecek algoritmaların belirlenebilmesi için çalışmalara ihtiyaç devam etmektedir. Klişe bir son …. 😊