Merhaba arkadaşlar, bu yazımda sizlere hipertansif akut kalp yetmezliğinde (AKY) yüksek doz IV nitratların rolünün değerlendirildiği bir makaleden bahsedeceğim. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.
Öncelikle, yüz kişiye ‘IV nitrogliserini hipertansif AKY’de nasıl kullanırsınız?’ diye sordum ama popüler bir cevap alamadım.
’10 µg/dk dan başlarım, 5 dk’da bir kontrol ederim, düşmezse iki katına çıkarım’ diyen oldu,
‘5 µg/dk dan başlarım, öncesinde 2 mg puşe de yaparım’ diyen oldu,
‘2 mg puşe yaparım, yüksek dozdan infüzyon da açarım, düşmezse araya tekrar puşe de girerim’ diyen oldu,
“Primum non nocere” demiş Hipokrat, yüksek doz riskine girmem, standart dozdan başlarım.’ diyen de oldu.
Her yiğidin yoğurt yiyişi farklı fakat kılavuz bu konuda ne önermiş hatırlayalım;
İntravenöz vazodilatörler, yani nitratlar veya nitroprussid, venöz ve arteriyel damarları genişleterek kalbe venöz dönüşün azalmasına, daha az sıkışıklığa, daha düşük afterload, artan atım hacmine ve bunun sonucunda semptomların azalmasına neden olur. Nitratlar esas olarak periferik damarlar üzerinde etkilidir, oysa nitroprussid daha dengeli bir arteriyel ve venöz dilatatördür. Akut pulmoner ödeme; artmış afterload ve akciğerlere sıvı birikiminin neden olduğu hastalara etki mekanizmaları nedeniyle IV vazodilatörler diüretiklerden daha etkili olabilir. Erken, yoğun ve sürekli verilen IV vazodilatörlerin yüksek doz diüretiklere karşı yararlı etkisi gösterilememiştir. SKB >110 mm Hg olduğunda AKY semptomlarını hafifletmek için intravenöz vazodilatörler düşünülebilir. Klinik iyileşme ve KB kontrolünü sağlamak için düşük dozlarda başlanıp, titre edilebilirler.
Nitratlar genellikle bir ilk bolus ve ardından sürekli infüzyon ile uygulanır. Ancak tekrarlayan boluslar olarak da verilebilirler. Akut pulmoner ödemi olan şiddetli hipertansif hastalarda nitrogliserin 1-2 mg bolus olarak verilebilir. Ön yükte ve art yükte aşırı azalmaya bağlı hipotansiyon oluşmamasına özen gösterilmelidir. Bu nedenle LVH (sol ventrikül hipertrofisi) veya ciddi aort darlığı olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdırlar. Bununla birlikte, hemodinamik parametreler dikkatle izlenerek vazodilatörler verildiğinde, LV (sol ventrikül) sistolik disfonksiyonu ve aort stenozu olan hastalarda olumlu etkiler tanımlanmıştır.
2021 ESC kılavuzu akut kalp yetmezliği bölümünü daha önce sizlerle paylaşmıştık.
Makaleye gelecek olursak;
İki randomize kontrollü çalışma, üç prospektif çalışma, iki retrospektif çalışma, iki vaka serisi ve bir vaka raporunun incelenmesiyle yazılmış olan makalede; yüksek doz nitratlar IV bolus ve IV infüzyon şeklinde uygulanmış, fakat çalışmada kullanılan dozlar arasında önemli ölçüde farklılık görülmüş. Çalışmaların heterojenliği nedeniyle yüksek doz nitrat kullanımıyla ilgili güçlü sonuçlar sınırlı ancak mevcut literatürden elde edilen kanıt düzeyine dayalı öneriler sunulmuş.
Heterojenlikten kastımız şu; Nashed ve arkadaşlarının çalışmasında bolus dozlar klinisyenlerin yaklaşımına göre değişkenlik göstermiş, Cotter ve arkadaşlarının çalışması yüksek doz furosemid ve düşük doz nitrogliserin tedavisini, yüksek doz nitrogliserin tedavisi ile karşılaştırmış. Sharon ve arkadaşları yüksek doz nitrat tedavisi alan hastaları, standart doz nitrat ve BİPAP tedavisi uygulanan hastalarla karşılaştırmış. Wilson ve arkadaşları, 395 hastayı retrospektif olarak incelemişler; yüksek doz nitrogliserin alan ve devamlı nitrogliserin infüzyonu alan hastaları karşılaştırmışlar. İntravenöz bolus dozları, her 3 ila 5 dakikada bir 2 mg’a kadar artışlarla uygulanmış, devamlı nitrogliserin infüzyonu alan hastaların dozları ve titrasyon parametreleri ise doktorun takdirine göre belirlenmiş. Hsieh ve arkadaşlarının yüksek doz nitrogliserin ve BİPAP tedavisini başarıyla kullandığı 3 vakasında; hastalara BİPAP başlanmış ve dispne düzelene kadar her 2 dakikada bir 1 mg bolus nitrogliserin verilmiş; toplam dozlar 3-6 mg arasında olup bir hastaya yüksek doz nitrogliserin bolus dozlarını takiben 40 µg/dk’da düşük doz nitrogliserin infüzyonu başlanmış. Paone ve arkadaşları bir vakalarına maksimum hızda 400 µg/dk infüzyon başlamış ve 6 dk’lık tedaviden sonra semptomatik düzelme görülmesi üzerine tedavi kesilmiş.
Genel olarak çalışmalardaki tedavi yaklaşımı, rejimi ve ilaç dozlarındaki farklılıklar nedeniyle güçlü sonuçlar sınırlıdır.
| Yüksek | İyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmalar |
| Orta | Prospektif, yarı-deneysel, retrospektif kohortlar |
| Düşük | Vaka raporları, vaka serileri, uzman görüşleri |
Çalışmaların sonucuna göre yüksek doz nitrogliserin; daha düşük mekanik ventilasyon oranları, kan basıncında iyileşme, daha kısa hastaneye yatış süresi ve daha düşük yoğun bakım ünitesine yatış oranları dahil olmak üzere genel olarak faydalı bir etkiye sahip gibi görünmektedir (orta kalitede kanıt).
- Şiddetli solunum sıkıntısı ve SKB ≥160 mmHg veya OAB ≥120 mmHg (orta kalitede kanıt) ile başvuran hipertansif AKY hastalarında yüksek doz nitrogliserin uygun olabilir. Yüksek doz nitrogliserin IV bolus başlangıç dozu olarak 400 µg ve 1 mg’a kadar düşünülebilir, ancak 2 mg’a kadar dozlar da kullanılabilir; yüksek doz nitrogliserinin sürekli infüzyonu da düşünülebilir (orta kalitede kanıt).
- Tedavinin etkinliğini değerlendirmek için solunum sıkıntısının rahatlaması kullanılmalıdır (orta kalitede kanıt).
- Hipotansiyon nadir olmakla birlikte, potansiyel hipotansiyon riski nedeniyle kan basıncı yakından izlenmelidir (orta kalitede kanıt).
Son olarak da; hipertansif AKY hastalarında optimal doz stratejilerini aydınlatmak ve yüksek doz nitrogliserin güvenliğini ve etkinliğini doğrulamak için gelecekte iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiş.
Teşekkürler...