Astım, çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklarından biridir. Çoğu zaman düzenli takip ve doğru inhaler kullanımıyla kontrol altına alınabiliyor. Ancak atak dönemlerinde çocuklar ani nefes darlığıyla acil servislere başvuruyor ve hızlı, doğru yaklaşım hayat kurtarıcı olabiliyor. Acil serviste karşımıza çıkan astım atağını tanımak ve basamaklı yönetmenin çok önemli olduğunu düşünmekle birlikte, muayenede ronküs duyduğumuz her çocuğun astım olmayacağını bilmenizi isterim.
Tanılı astım hastası olan yani 5 yaşından büyük bir çocuk için yaklaşım çok daha kolay olurken, daha küçük yaşlarda gelen hışıltılı çocuklarda ekarte edilmesi gereken aciller mevcuttur. İlk ve en önemlisi yabancı cisim! Eğitim ve beceriden bağımsız olmak üzere bir anlık ebeveyn dalgınlığı bize hırıltı ile gelebiliyor. Bu bazen daha önceden aspire edilmiş cismin hareketle yer değiştirmesi ile de karşımıza çıkabiliyor.
Daha küçük çocuklarda ise tecrübe ile seslerin üst solunum yollarından geldiğinin daha net anlaşıldığı stridor, damarsal ring gibi problemler hışıltı yaratabiliyor.
Astım atağı tanımı; mevcut astım tanısı olan çocukta; akut dispne, öksürük, hışıltı, göğüs sıkışması, tedaviye yanıt vermeyen semptomlar varsa astım atağı düşünülmelidir. Her zaman mevcut ilacın nasıl ve ne kadar uygulandığı sorulmalı etkin olmayan tedavi düzeltilmelidir.
Klinik Şiddet Değerlendirmesi
Hastayı acilde gördüğümüzde ilk işimiz, tabloyu hızlıca sınıflandırmak olmalı:
- Hafif-Orta atak → Çocuk konuşabiliyor, SpO₂≥94, yardımcı solunum kası kullanımı yok ya da minimal.
- Ağır atak → Çocuk cümle kuramıyor, SpO₂<94, belirgin yardımcı kas kullanımı ve taşikardi var.
- Yaşamı tehdit eden atak → Sessiz akciğer, bilinç değişikliği, SpO₂<90, bradikardi.
Acil Tedavi Basamakları
- SpO₂<%94 ise oksijen desteği başlanmalı. Hedef satürasyon: %94–98.
- SABA (Salbutamol) Nebülizatör: Küçük çocuklarda 2,5 mg – büyük çocuklarda 5 mg, 20 dakikada bir, ilk 1 saatte 3 doz. Alternatif: MDI + spacer ile 10 puff, her 20 dakikada bir, 3 doz.
- İpratropium Bromür; orta ve ağır ataklarda salbutamole eklenir. 250 mcg nebül, 20 dakikada bir, 1 saat boyunca.
- Sistemik Kortikosteroid: Prednizolon PO 1–2 mg/kg (maks. 40–50 mg). Ağızdan alamayanlarda iv metilprednizolon tercih edilir.
- Yanıt İzleme: Tedavi sonrası klinik ve satürasyon takibi yapılmalıdır.
- Kötü Yanıt Durumu: Sürekli nebulizasyon, iv magnezyum sülfat (50 mg/kg, maksimum 2 g, 20 dakikada), yoğun bakım konsültasyonu ve gerekirse entübasyon planlanır.
Taburculuk Kriterleri
Çocuğun güvenle evine gönderilebilmesi için:
- SpO₂>94 (oda havasında)
- Son 3–4 saattir SABA ihtiyacının olmaması
- Klinik stabilitenin sağlanması
Taburculukta ayrıca; steroid reçete edilmesi, inhaler kullanım tekniği eğitimi yapılması ve astım eylem planı oluşturulması gerekir. Ek olarak hastanın kontrol randevusu planlanması gerekir.
Vaka Örnekleri
1. Hafif Atak
6 yaşında kız çocuk, bilinen astım öyküsü var. Hafif öksürük ve hışıltı nedeniyle acile başvurmuş. Evde 2 kez salbutamol inhaler kullanılmış, kısmen rahatlamış.
Muayene: Solunum sayısı normal, yardımcı solunum kası yok, saturasyon %96, hafif wheezing mevcut
Yönetim: Oksijen gerekmedi. MDI + spacer ile 2–4 puff salbutamol uygulandı, steroid başlanmadı ve kısa gözlem sonrası taburcu edildi
2. Orta Şiddette Atak
8 yaşında erkek çocuk, 2 gündür öksürük ve nefes darlığı mevcut. Evde salbutamol inhaler yapılmış ancak yeterli rahatlama olmamış.
Muayene: Takipne (40/dk), yardımcı solunum kası kullanımı mevcut, satürasyon %91, yaygın wheezing
Yönetim: Oksijen başlandı, salbutamol nebül 5 mg, 20 dakikada bir, ilk 1 saatte 3 doz ipratropium bromür 250 mcg nebül eklendi. Oral prednizolon 2 mg/kg başlandı. Klinik düzelme sonrası gözlem ve taburculuk planlandı.
3. Ağır Atak
10 yaşında erkek çocuk, 24 saattir artan nefes darlığı nedeniyle acile getirildi. Evde tekrar eden salbutamol uygulamalarına yanıt alınmamış.
Muayene: Şiddetli dispne, konuşamıyor. Solunum sayısı 48/dk, belirgin yardımcı solunum kası kullanımı mevcut. Satürasyon %87 – Sessiz akciğer alanları – Bilinç huzursuz
Yönetim: Yüksek akımlı oksijen, sürekli salbutamol nebül – ipratropium bromür eklenmesi, iv metilprednizolon – iv magnezyum sülfat – yoğun bakım konsültasyonu ve entübasyon hazırlığı
| ŞİDDET | KLİNİK BULGULAR | TEDAVİ | İZLEM |
| Hafif-Orta | Konuşabiliyor, SpO₂ ≥94, yardımcı kas kullanımı minimal | SABA (MDI+spacer), gerekirse tekrarlanır | 1–2 saat gözlem, düzelirse taburcu |
| Orta-Ağır | Konuşmada zorlanma, SpO₂ 90–94, wheezing, yardımcı kas kullanımı | Oksijen, nebülize salbutamol, ipratropium, oral steroid | Gözlem sonrası taburculuk, 3–5 gün steroid |
| Ağır -Yaşamı Tehdit Eden | Sessiz akciğer, SpO₂ <90, bilinç değişikliği | Yüksek akımlı O₂, sürekli nebül salbutamol, ipratropium, iv steroid, iv magnezyum | Yoğun bakım, entübasyon hazırlığı |
Son Söz
Astım atağı, çocuk acillerde sık karşılaşılan ve hızlı müdahale edilmezse hayatı tehdit eden bir durumdur. GINA 2024 rehberi bize şunu tekrar hatırlatıyor: erken oksijen, hızlı ve tekrarlayan salbutamol, ipratropium eklenmesi ve steroidin geciktirilmeden başlanması esastır. Ama en az tedavi kadar önemli olan bir diğer nokta: taburculuk sonrası takip ve inhaler eğitimi. Çocuğun evine döndüğünde doğru teknikle tedavisini kullanabilmesi, sonraki atakların önlenmesinde kilit rol oynar.1
Kaynaklar
- 1.Rajvanshi N, Kumar P, Goyal J. Global Initiative for Asthma Guidelines 2024: An Update. Indian Pediatr. 2024;61(8):781-786. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39051318