Merhaba! Daha önceden HIV enfeksiyonunun seyri ve profilaksi üzerine ilk yazıyı paylaşmıştık. Bu yazıda ise HIV enfeksiyonuna ait çeşitli komplikasyonlar ile acil servise başvuran hastaların yönetimi üzerinde duracağız.^{​1​ ​2​ ​3​} Unutulmamalıdır ki antiretroviral tedaviye uyum gösteren hastalar, saptanamayan viral yüke, iyileştirilmiş yaşam kalitesine ve normal yaşam beklentisine ulaşabilir. Tedavi uyumsuzluğu olan veya henüz tanı almamış hastalar fırsatçı enfeksiyonlara ve ateş, kilo kaybı, yorgunluk ve halsizlik gibi sistemik semptomlara daha yatkın olabilir.

HIV ile yaşayan bireyler için en önemli başvuru nedenlerinden biri ateştir.^​4​ Bu hastaların fırsatçı enfeksiyonlara yakalanma ihtimalini ise en çok CD4+ T lenfosit sayısı değiştirir. Genel olarak, CD4+ T lenfosit değerleri <500 hücre/mikroL, <200 hücre/mikroL ve <50 hücre/mikroL iken sırasıyla hafif, orta ve şiddetli bağışıklık bozukluğuna karşılık gelir. Bu sayılar risk sınıflaması için önemli olmakla birlikte, eş zamanlı CD4+ sayılarına acil serviste neredeyse hiçbir zaman ulaşmak mümkün olmayacaktır.

Peki ne yapmalı? Mutlak lenfosit sayısının 1200 hücre/mikroL altında olması, CD4+ T lenfosit sayısının da 200 hücre/mikroL altında olduğunu düşündürebilir (özellikle bazı viral enfeksiyonların geçici baskılanmaya neden olması bu varsayımın bir handikapı olsa da). Oral kandidiyazis, oral kıllı lökoplaki, Kaposi Sarkomu, kalıcı HSV enfeksiyonu, lenfoma, Pneumocystis jirovecii pnömonisi, ensefalopati gibi AIDS evresine geçildiğini düşündüren durumların varlığı da CD4+ T lenfosit sayılarında ciddi düşüşe işaret eder. Acil hekimi gözüyle hastanın hemodinamik stabilitesinin sağlanması ve olası enfeksiyon odakları açısından değerlendirilmesi önceliğimizdir. Biyokimyasal ve tam kan sayımı değerlendirmesinin yanı sıra odaklara yönelik testlerin ve kültürlerin alınması, görüntüleme tetkiklerinin değerlendirilmesi ile enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu hasta yönetimi açısından uygun olacaktır.

HIV ile yaşayan bazı hastalar dikkat azalması, unutkanlık gibi çeşitli nörokognitif semptomlar geliştirebilir ve terapötik yaklaşım olarak antiretroviral tedavi tercih edilir.^​5​ Ancak akut başlangıçlı ve şiddetli nörolojik semptomları olan hastalarda dikkatli bir nörolojik bakının ardından biyokimyasal testler, görüntüleme yöntemleri gerekir. SSS enfeksiyonundan şüpheleniyorsa ve kitle etkisi yaratan bir lezyon söz konusu değilse LP yapılarak BOS analizi yapılmalıdır. Özellikle hastalık progresyonu olan kişilerde HIV ensefalopatisi, SVO, metabolik ensefalopatiler, SSS lenfoması, progresif multifokal lökoensefalopati ve fırsatçı enfeksiyonlar ön plana çıkar.^​6​ HIV ensefalopatisi bilişsel bozukluklara yol açan subkortikal demans tablosu gibi ilerlese de bazen mental durumda belirgin bozulma ya da nöbet kliniği yaratabilir ancak diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle tanısı konur. CD4+ sayısı özellikle <200 hücre/mikroL olduğu zaman Cryptococcus neoformans (en sık), toksoplazma, sitomegalovirüs, herpes simpleks virüs, nörosifiliz, tüberküloz ve bakteriyel menenjit görülme olasılığı artar. Bu hastalarda geliş nedenleri baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş, nöbet ve fokal nörolojik defisitler olabilir. Antijen testleri ve kültürler sonuçlanana dek olası etkene göre ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır ve bu hastaların yatırılarak tedavi görmesi gerekir.

Görme keskinliğinde azalma ya da görme kaybı HIV ile yaşayan hastaların başvuru nedenlerinden biri olabilir. En sık görülen etken CMV’ye bağlı retinittir ve hastaların %10 ila %30’unda görülür.^​1​ Bulanık görmenin yanı sıra ışık çakmaları, fotofobi, skotom, kızarıklık veya ağrı ile kendini gösterebilir. Oftalmoskopide genellikle perivasküler (patognomonik olmasa da) beyaz retinal lezyonlar görülür. Toksoplazma, sifiliz, HSV ve tüberküloz da oftalmolojik semptomlara neden olabilir.

Respiratuar semptomlar da HIV ile yaşayan kişilerde görülebilir. Kuru ya da produktif öksürük, ateş ve nefes darlığı izlenebilir. HIV Enfeksiyonu Pulmoner Komplikasyonlar Çalışma Grubu^​7​, CD4+ sayısı ile korele şekilde HIV hastalığının şiddetine dayanarak beş yıl boyunca pulmoner komplikasyon insidansını inceleyerek akut bronşitin bütün CD4+ sayılarında tüm solunum yolu enfeksiyonlarının en yaygını olduğunu göstermiştir. CD4+ sayısı 200-499 hücre/mikroL olan hastalarda bakteriyel ve Pneumocystis jirovecii (PCP) insidansı %40 artmıştır. İlk CD4+ sayısı <200 hücre/mikroL olan hastalarda %80’den fazla kişiye kemoprofilaksi uygulanmasına rağmen, bakteriyel pnömoni ve PCP yüksek oranlarda meydana gelmiştir. Pulmoner enfeksiyondan şüphelenildiğinde tam kan sayımı, biyokimyasal testler, arteriyel kan gazı, balgam ve kan kültürü, TBC şüphesinde ARB testi ve görüntüleme yöntemleri planlanmalıdır. PCP, günler ila haftalarca süren yavaş seyirli ateş, kuru öksürük ve eforla artan dispne ile karakterizedir. Görüntülemede bilateral simetrik interstisyel infiltratlar içeren alanlar görülür ve tedavide trimetoprim-sülfametoksazol kullanılır.^​4​ Viral etkenler arasında en sık CMV izlenir. Bunun dışında Cryptococcus, Aspergillus, Nocardia ve Histoplasma gibi fungal etkenler görülebilir.^​1​

Gastrointestinal şikayetler acil servise başvuru nedenlerinden biri olabilir ve spektrumu, odinofaji ve disfajiden bulantı ve kusmaya, karın ağrısına, diyare ve tenesmusa kadar uzanır. ART’nin bir yan etkisi olarak (NRT, NNRT ve proteaz inhibitörlerinde) bulantı ve kusma da görülebilir. Disfaji ve odinofaji akla fırsatçı enfeksiyonlar ve/veya maligniteyi getirir. Candida özefajiti en sık görülen etkendir ve sıklıkla CD4+ sayısı <100 hücre/mikroL hastalarda izlenir. Bunun dışında HSV ve CMV’ye bağlı özefajit izlenebilir. Diyare tablosunun hastaların %50 ila %90’ında meydana geldiği tahmin edilmektedir.^​1​ Dehidratasyon seviyesi ve ateş bu hastalarda uyarcı olmalıdır. Potansiyel patojenler arasında parazitler (Cryptosporidium, Isospora, Giardia, Entamoeba), bakteriler (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis, Clostridium) ve mantarlar yer alır. Etkene yönelik antijen ve kültür testleri ile dışkı direkt bakısı planlanmalıdır. Acil servis yönetimi rehidratasyon semptomatik yönetim ve gerek görülürse ampirik antibiyoterapi basamaklarından oluşur.

Özetlenecek olursa, özellikle fırsatçı enfeksiyonlar için en önemli risk faktörü hastanın bağışıklık düzeyi dolayısı ile CD4+ T lenfositi sayısıdır. HIV ile yaşayan hastalarda özellikle enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, hastanın ilk stabilizasyonu sağlanarak enfeksiyon hastalıkları görüşü almak uygun olacaktır.

Foto: iStock

Kaynaklar