1 Aralık Dünya AIDS Günü nedeniyle HIV hakkında farkındalık yaratmak ve bilgilerimizi tazelemek adına bu yazıyı kaleme almak istedim. HIV + bireylerin acil servise başvuru nedenleri üzerine ikinci bir yazıyı ilerleyen tarihlerde sizinle paylaşacağım. Keyifli okumalar dilerim!

Tanımlar ve Genel Bilgiler

HIV yani Human immunodeficiency virus, lentivirüs ailesinde yer alan bir retrovirüstür. CD4+ T lenfositlerini hedef alarak immün sisteme zarar verir. Korunmasız cinsel ilişkiyle, kan yoluyla, anneden bebeğe (gebelik, doğum ve emzirme ile) bulaşır. HIV ter, tükürük, idrar, göz yaşı gibi vücut sıvılarıyla, hapşurma ya da öksürmeyle, aynı tabak, çatal, bıçak, havlu kullanımıyla, aynı tuvalet ve duşun kullanımıyla, sivrisinek, böcek ve diğer hayvan ısırıklarıyla, tokalaşma, sarılma, öpüşme, aynı ortamda bulunma gibi sosyal davranışlarla bulaşmaz.

AIDS yani Edinilmiş Bağışıklık Yetersizliği Sendromu ise HIV enfeksiyonunun etkin tedavi almamış kişilerde görülen ileri evresi olarak adlandırılır. Günümüzde HIV ile yaşayan bireyler tedavi ile enfeksiyonun kontrol altına alınması halinde standart yaşam sürelerini HIV kaynaklı bir sağlık sorunu olmaksızın yaşayabilmektedir. Bu nedenle HIV + bireylerin çeşitli nedenlerle sağlık bakımından uzak kalmamaları oldukça önemlidir.

Ülkemizde HIV bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer almakta olup 1985 yılındaki ilk vaka bildiriminden bu yana sürveyansı yürütülmektedir.^​1​ HIV konusunda toplumda farkındalığın düşük olması nedeniyle ve bireylerin ayırımcılık ve damgalanmaya uğramalarına engel olmak amacıyla HIV enfeksiyonunun bildiriminde hastaların güvenliği ve kişilik haklarına zarar verilmemesi esastır. Bu nedenle HIV nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvuran, tedavi ve testlerini yaptıran hastaların veya yeni tespit edilen HIV + bireylerin kimliği ile ilgili bilgiler kodlanarak bildirilir. Ülkemizde HIV ile ilgili yıllık sayısal verilere Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’nün ilgili sayfasından ulaşılabilir.

HIV Enfeksiyon Evreleri ^{​2​ ​3​}

1. Primer HIV enfeksiyonu: Virüs bulaşı sonucu ilk belirtilerin ortaya çıktığı akut HIV enfeksiyonu (1-6 hafta) ve serokonversiyonla (6-12 hafta) birlikte immün restorasyonun sağlanmaya başlandığı erken dönem HIV enfeksiyonudur. Akut dönemde klinik bulgular, HIV infeksiyonuna özgü değildir ve değişkendir. Sıklıkla görülen bulgular ateş, lenfadenopati, cilt döküntüleri, miyalji ve eklem ağrıları, ishal, baş ağrısı, bulantı, hepatosplenomegali ve oral aftlardır.

2. Kronik HIV enfeksiyonu: Persistan, asemptomatik, latent ya da inaktif dönem olarak da bilinir. Bu dönemde virüsün replikasyon hızı ve CD4+ T lenfosit kaybı azalır. Bu dönemde kişilerde belirti yoktur ama bulaştırıcıdırlar. Asemptomatik dönem ortalama 8-10 yıl sürer. Ancak vakaların %20 ila 30’unda ortalama 1.5-5 yıl içerisinde bir sonraki döneme geçiş olabilir. Asemptomatik süre hastaya ait faktörler ve HIV virülansı ile değişir.

3. İleri evre hastalık/AIDS: Tedavi edilmeyen HIV olgularının çoğunluğunda virüsün edinilmesinden ortalama 8-10 yıl sonra AIDS açığa çıkar. AIDS, CD4+ T lenfositi sayısının <50 hücre/mm3 olduğu, zayıflık ve kilo kaybı sonucu HIV tükenmişlik sendromunun görüldüğü dönem ise ileri evre HIV enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından önerilen HIV hastalık evrelemesi tablodaki gibidir:

HIV enfeksiyonunun seyri, enfeksiyonun farklı dönemlerinde saptanabilen virolojik göstergelere ait aşağıda belirtilen şekil Kasım 2018’de yayınlanan HIV/AIDS Tanı İzlem ve Tedavi El Kitabı’ndan alınmıştır. En erken saptanabilen sonuç HIV-RNA’dır. Dördüncü kuşak ELISA testleri, üçüncü kuşak testler gibi IgM ve IgG türü antikorları saptarken bunlara ek olarak, p24 antijenini de saptayabilen monoklonal antikorlar içerir ve bu sayede serokonversiyondan önce HIV enfeksiyonunun tespitini sağlar.

HIV + olan herkes, CD4+ T lenfosit sayılarına ve semptomları olup olmadığına bakılmaksızın antiretroviral tedavi (ART) almalıdır. ART almayan kişilerde zamanla CD4+ T lenfosit sayıları azalır. 200 hücre/mm³ altındaki seviyelerde hastalar, bazıları ölümcül olabilen fırsatçı enfeksiyonlara duyarlı hale gelir. CD4+ T lenfosit sayısı aynı zamanda HIV enfeksiyonu zemininde gelişebilecek fırsatçı enfeksiyonlara karşı profilaksi verilip verilmeyeceğine dair kararı da etkiler. Plazma HIV-RNA düzeyi, hastanın tedaviye verdiği cevabı belirleyen en önemli göstergedir. Tedavi başlanmadan önce belirlenen viral yük ART rejiminin seçimini etkilerken, tedavi başlandıktan sonra viral yükteki azalma tedavinin başarısını ve hastalığın seyrini gösterir. Yeni tanı alan kişilerde genel biyokimyasal testler, HIV direnç testleri, viral ko-reseptör analizi ve HLA-B*5701 allel varlığının araştırılması gibi çeşitli testler ve eşlik edebilecek diğer enfeksiyonlar için taramalar yapılır.

HIV ve Kemoprofilaksi ^{​3​ ​4​}

HIV için temas öncesi profilaksi olarak (yani sık bilinen adıyla PrEP) Türkiye’de ücretli olarak erişilebilen tenofovir ve emtricitabine (TDF/FTC) kombinasyonu mevcuttur. İki tip kullanım şekli vardır: düzenli olarak günde bir tablet kullanım ya da riskli temastan 2 ila 24 saat öncesinde 2 tablet, riskli temastan 24 saat sonra bir tablet ve 48 saat sonra bir tablet olmak üzere gereğinde kullanım. HIV/AIDS Tanı İzlem ve Tedavi El Kitabı’nda da belirtildiği üzere temas öncesi profilaksi kullanan veya kullanacak kişiler mutlaka HIV konusunda deneyimli bir hekim tarafından izlenmelidir. Ayrıca unutulmamalıdır ki PrEP diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve gebelik için korunma sağlamaz. Bu nedenle kondom gibi bariyer yöntemler tercih edilmelidir.

Temas sonrası profilakside temasın türü ve bulaş riski göz önüne alınır. Mesleki ve mesleki olmayan temas için profilaksi önerileri şu şekildedir:

Temastan sonra bölge hızla dekontamine edilmelidir. Perkütan veya deri ile temasta bölge su ve sabunla yıkanır. Mukoza ve göze temasta, bölge bol su veya steril serum fizyolojik ile yıkanır. Kaynak biliniyorsa kaynaktan ve kaynak ile temas edenden HBsAg, Anti-HBs, Anti HBc IgG, Anti-HCV, Anti-HIV (FDA onayı olan, bir saat içinde sonuç veren tercihen 4. jenerasyon ELISA ile antijen/antikor testi) bakılması önerilir. Temas eden kadın ise Beta-HCG görülmesi, profilaksi başlanacak tüm hastalara bazal tam kan, kanda üre, kreatinin, alanin aminotransferanz testleri gerekir. Kaynak HIV + ise kaynaktan HIV RNA düzeyi, ART alıyorsa ve varsa bazal HIV direnç testi sonucu, yoksa kaynağın kullandığı antiretroviral rejimin öğrenilmesi, HIV viral yükü saptanabilir düzeyde ise HIV direnç testi bakılması önerilir. Kaynağın akut HIV enfeksiyonu açısından şüpheli bulunması durumunda testin negatif olması temas sonrası profilaksi gereksinimini ortadan kaldırmaz.

Temas riskli erişkinler için genellikle tercih edilen rejim:

Raltegravir 400 mg PO x 2/gün + Tenofovir 300 mg/Emtricitabine 200 mg PO/gün

Dolutegravir 50 mg/gün + Tenofovir 300 mg/Emtricitabine 200 mg PO/gün

Bu rejimlerin dışında da kullanılabilecek alternatif rejimler vardır ve hastanın durumuna göre klinisyen buna karar verebilir. Profilaksiye tercihen 2 saat içinde (genellikle 72 saat içinde) başlanması önerilir. Mesleki temas veya adli olgular için mutlaka adli bildirim yapılmalıdır. Acil serviste risk oluşturan enfeksiyon bulaş türleri ve temas sonrası yapılacaklarla ilgili bir diğer yazıma da buradan ulaşabilirsiniz.

Temas sonrası profilakside izlem 28 gün sürmelidir ve olgu 72. saatte ilaç yan etkisi ve ilaç uyumu açısından tekrar değerlendirilmelidir. HIV antikoruna temastan sonraki 4.-6. hafta, 3. ay ve 6. ayda bakılır. Eğer 4. kuşak ELISA testi kullanılıyorsa 4. ayda testler sonlandırılabilir. Kaynakta HCV-HIV koenfeksiyonu mevcutsa HIV antikoruna 12. ayda da bakılmalıdır. 2. ve 4. haftada tam kan, böbrek ve karaciğer fonksiyonları tekrar kontrol edilmelidir. İzlemdeki kişi kan, doku, sperm veya organ bağışından kaçınmalı, cinsel ilişkiden kaçınmalı veya bariyer önlemleri kullanmalıdır. Emziren anneler bebeği emzirmemeli, hamile ise hasta bilgilendirilmelidir. İzlem sırasında primer HIV enfeksiyonuna ilişkin belirtiler ortaya çıkarsa, HIV antikoru ve HIV RNA istenmelidir.

HIV + bireylerin acil servise başvuru nedenleri üzerine başka bir yazıda görüşmek üzere!

Foto: iStock

Kaynaklar