İskemik İnmede Acil Değerlendirme ve Tedavi 2026

Yakın zamanda yayınlanan “2026 Akut İskemik İnme Hastalarının Erken Yönetimi Kılavuzu​​^​1​”yla ilgili bu serimizin üçüncü bölümünde  ‘’Acil değerlendirme ve tedavi’’ ile ‘’Genel Destekleyici Erken Yönetim’’ bölümlerinden bahsedeceğiz. Keyifli okumalar dilerim.

Acil Değerlendirme ve Tedavi

İnme Ölçekleri

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), nörolojik defisiti güvenilir ve objektif biçimde değerlendiren standart bir ölçektir. Farklı sağlık profesyonelleri tarafından uygulanabilir. Klinik iletişimi kolaylaştırır. Tromboliz ve endovasküler tedaviye uygun hastaların belirlenmesine yardımcı olur. Ayrıca klinik değişimleri izlemeyi ve komplikasyon riski yüksek hastaları tanımlamayı sağlar.

Başlangıç, Vasküler ve Multimodal Görüntüleme Yaklaşımları

Beyin görüntüleme, akut iskemik inme için reperfüzyon tedavisi planlanan erişkin ve çocuk hastalarda kanamayı dışlamak açısından zorunludur. BT temelli protokoller daha hızlı ve yaygın uygulanabilirken, benzer sürede görüntüleme sağlanabiliyorsa, donanımlı merkezlerde ve pediatrik hastalarda MR temelli protokoller tercih edilebilir. EVT adayı olan hastalarda büyük damar oklüzyonunu saptamak için servikal ve intrakraniyal damarların vasküler görüntülemesi hızlı yapılmalıdır. Reperfüzyonun zamanla ilişkili olması nedeniyle böbrek fonksiyon testleri beklenerek gecikme olmamalıdır. 4,5–24 saat aralığında IVT ve 6–24 saat aralığında EVT için hasta seçiminde iki görüntüleme yaklaşımı kullanılabilir. Bunlar DWI-FLAIR uyumsuzluğu ve BT veya MR perfüzyon temelli penumbra/çekirdek infarkt hacim oranıdır. Büyük damar oklüzyonu şüphesinde EVT gerektiren hastalarda Doğrudan Anjiyografi Ünitesine Yönlendirme (DTAS) umut verici bir yöntem olarak bildirilmiştir; ancak daha fazla doğrulayıcı çalışmaya ihtiyaç vardır. Erişkin Akut iskemik inme yönetimine ilişkin mevcut kılavuzlardaki diğer unsurlar da pediatrik inme bakım yollarına uyarlanarak entegre edilmelidir.

Diğer Tanısal Testler

Akut inme şüphesiyle acile başvuran hastalarda, tanıya katkı sağlayan ve inme mekanizmasını aydınlatmaya yardımcı olan testler yapılmalıdır. Bu testler arasında yatak başı glukoz ölçümü, başlangıç EKG’si ve serum troponin düzeyi yer alır. EKG ve troponin, prognozun değerlendirilmesine ve altta yatan mekanizmanın belirlenmesine katkı sağlayabilir. Ancak IVT ve EVT gibi reperfüzyon tedavilerinin zaman duyarlı olduğu unutulmamalıdır. Mevcut veriler, EKG ve troponin bakılmasının tedavinin başlatılmasını geciktirmemesi gerektiğini göstermektedir.

Genel Destekleyici Erken Yönetim

Hava Yolu, Solunum ve Oksijenizasyon

Akut inme hastalarında hava yolunun korunması ve yeterli oksijenasyon ile ventilasyonun sağlanması hayati önem taşımaktadır. İnmenin yerine bağlı olarak bilinç, yutma ve solunum fonksiyonlarında bozulma gelişebilir. Bu durum hipoksi, aspirasyon, pnömoni, pulmoner ödem ve solunum yetmezliği riskini artırır. Hipoksinin zararlı etkileri iyi bilinmektedir. Bu nedenle hipoksik inme hastalarında oksijen desteği verilmesi uygundur. Ancak inme hastalarına özgü veriler sınırlıdır. Hipoksisi olmayan hastalarda ise rutin oksijen tedavisinin klinik sonuçları belirgin şekilde iyileştirdiği gösterilememiştir. Bunun istisnası, büyük damar oklüzyonu nedeniyle EVT uygulanan hastalardır. Bu grupta normobarik hiperoksinin fonksiyonel sonuçları iyileştirebileceğine dair umut verici veriler vardır. Hiperbarik oksijen tedavisi, basınçlı ortamda yüksek konsantrasyonda oksijen solutulmasıdır. Yara iyileşmesi, karbonmonoksit zehirlenmesi ve dekompresyon hastalığı gibi durumlarda kullanılır. Serebral hava embolisinde, erken dönemde uygulanan hiperbarik oksijen tedavisinin daha iyi klinik sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ancak hava embolisi olmayan akut inme hastalarında rutin kullanımının faydası kanıtlanmamıştır.

Baş Pozisyonu

Başın 0 derece ya da daha düşük pozisyonda tutulması, akut iskemik inmenin erken döneminde penumbral kan akımını artırarak klinik stabiliteye katkı sağlayabilir. Bu konuda üç randomize çalışma yapılmıştır. HeadPoST çalışmasında hem iskemik hem hemorajik inme hastaları değerlendirilmiş ve klinik sonlanım açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Öncesindeki faz IIb çalışmada ise anterior dolaşımın akut iskemik inme hastalarında 0 derecede ortalama akım hızının arttığı gösterilmiştir. HOPES-2 çalışmasında, büyük arter aterosklerozuna bağlı ve başka tedavi seçeneği olmayan hastalarda Trendelenburg pozisyonu ile standart baş pozisyonu karşılaştırılmış, fonksiyonel sonuçlar açısından fark bulunmamıştır. Tüm çalışmalar, 0 derece veya baş aşağı pozisyonun güvenli ve uygulanabilir olduğunu göstermiştir. Ancak komplikasyon oranlarında belirgin bir farklılık izlenmemiştir. Genel olarak, seçilmiş bazı Akut iskemik inme hastalarında geçici olarak 0 derece baş pozisyonu serebral perfüzyonu artırmak amacıyla düşünülebilir.

Kan Basıncı Yönetimi

Akut iskemik inmede, özellikle reperfüzyon sırasında çok yüksek kan basıncının hemorajik komplikasyon riskini artırabileceği bilinmektedir. Reperfüzyon öncesi kan basıncının düşürülmesini destekleyen veriler çoğunlukla gözlemsel çalışmalara ya da tromboliz ve trombektomi çalışmalarının protokollerine dayanmaktadır. Bu konuda hedef kan basıncını belirleyen randomize çalışmalar henüz yoktur. IVT ve trombektomi sonrası optimal kan basıncı hedefleri halen araştırılmaktadır. Yüksek basınç hiperperfüzyona bağlı semptomatik kanama riskini artırabilirken, aşırı düşüş serebral iskemiyi kötüleştirebilir. Ayrıca mortalite ve bağımlılık gibi sonlanımlar da bu dengeden etkilenir. Mevcut kılavuzlarda IVT ve trombektomi sonrası kan basıncı hedefleri büyük ölçüde korunmuştur. Daha yoğun kan basıncı düşürmenin tromboliz sonrası fonksiyonel fayda sağlamadığı, trombektomi sonrası ise zararlı olabileceğine dair ek veriler bulunmaktadır.

Vücut Isısı Yönetimi

Akut iskemik inme ve hipertermisi olan hastalarda, 37,5°C üzerindeki ateşi izleyen ve tedavi eden hemşire odaklı protokollerle normoterminin sağlanması klinik sonuçları iyileştirir ve mortaliteyi azaltır. Ateş saptanan hastalarda, nedenin hızla belirlenip tedavi edilmesi önemlidir. Randomize çalışmalar, indüklenmiş hipoterminin sonuçları iyileştirmediğini ve yan etki riskini artırabileceğini göstermiştir.

Kan Şekeri Yönetimi

Gözlemsel veriler hipergliseminin semptomatik kanama ve kötü fonksiyonel sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermektedir. Ancak büyük bir randomize çalışma ve meta-analizler, akut iskemik inmede kan glukozunu 80–130 mg/dL aralığına yoğun şekilde düşürmenin klinik sonuçları iyileştirmediğini ve ağır hipoglisemi riskini artırdığını ortaya koymuştur.

İntravenöz Trombolitikler

Tromboliz Karar Süreci

IVT uygulamasında temel ilkeler; engelleyici defisitlerin hızla değerlendirilmesi ve uygun hastalarda tedavinin gecikmeden başlatılmasıdır. Çünkü tedavi etkisi zamana güçlü biçimde bağlıdır. Mümkün olduğunda hasta veya yakınlarıyla ortak karar süreci yürütülmelidir. IVT öncesinde kan glukozu ölçülmeli ve semptomatik kanama ya da orolingual ödem gibi komplikasyonları yönetmek için standart protokoller hazır bulundurulmalıdır. Hipoglisemi veya hiperglisemi düzeltildikten sonra engelleyici defisit devam ediyorsa, hafif–orta erken iskemik değişiklikler varsa ya da hasta tekli veya çiftli antiplatelet tedavi kullanıyorsa, IVT uygulanabilir. Ancak hafif ve engelleyici olmayan bulgularla başvuran hiperakut hastalarda tromboliz önerilmez. Mikrokanama araştırmak için tedavi geciktirilmemelidir. Yüksek mikrokanama yükü olan hastalarda ve pediatrik popülasyonda trombolizin yararı ise belirsizdir.

Trombolitik Ajan Seçimi

2019 kılavuzlarından sonra yapılan çok sayıda faz 3 randomize çalışma, semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde başvuran akut iskemik inme hastalarında tenekteplaz (0,25 mg/kg, en fazla 25 mg, bolus) ile alteplazı (0,9 mg/kg, en fazla 90 mg; %10 bolus, kalan doz 60 dakikada infüzyon) karşılaştırmıştır. Dünya genelinde 6000’den fazla hastayı içeren bu çalışmalar, geniş hasta gruplarında tenekteplazın alteplaza karşı etkinlik açısından eşdeğer olduğunu ve güvenlik profilinin benzer olduğunu göstermiştir. İkincil ve protokol analizlerinde de anlamlı fark saptanmamıştır. Tek doz bolus şeklinde kolay uygulanabilmesi nedeniyle, 0,25 mg/kg dozunda tenekteplazın 4,5 saat içinde başvuran hastalarda tercih edilen trombolitik ajan olarak alteplazın yerini alabileceği belirtilmektedir. Buna karşılık 0,4 mg/kg dozunda tenekteplaz, ek fayda göstermemiş ve daha yüksek dozda potansiyel zarar riski bildirilmiştir.

İntravenöz Tromboliz İçin Genişletilmiş Zaman Pencereleri

NINDS tPA ve ECASS-III çalışmaları, son sağlıklı görülme zamanından itibaren 4,5 saat içinde IVT uygulamasının standart tedavi olduğunu göstermiştir. WAKE-UP çalışması ise başlangıç zamanı bilinmeyen, ancak semptom fark edilmesinden itibaren 4,5 saat içinde başvuran ve MRG bulguları biyolojik başlangıcın 4,5 saat içinde olduğunu düşündüren hastaların IVT’den fayda gördüğünü ortaya koymuştur. Bu etki laküner ve non-laküner inmelerde benzer bulunmuştur. Son kılavuzdan sonra yayımlanan EXTEND ve TRACE-3 çalışmaları, BT perfüzyon temelli hasta seçimi ile sırasıyla 4,5–9 saat ve 4,5–24 saat zaman pencerelerinde de IVT’nin yararına işaret etmiştir.

Diğer İntravenöz Fibrinolitikler ve Sonotromboliz

Alteplaz ve tenekteplaza ek olarak, akut iskemik inme tedavisinde desmoteplaz, ürokinaz, prourokinaz ve streptokinaz da araştırılmıştır. Ancak bu ajanlar, fonksiyonel sonuçları iyileştirme açısından plaseboya üstünlük göstermemiştir. Buna karşılık Çin’de yapılan bir çalışmada IV reteplaz, mükemmel fonksiyonel sonuç elde etme açısından alteplaza üstün bulunmuştur. Sonotromboliz, intrakraniyal trombüsleri parçalamak için ultrason dalgaları kullanan noninvaziv bir yöntemdir. Bireysel hasta verilerine dayanan bir meta-analiz, bu yöntemin büyük damar oklüzyonlarında tam rekanalizasyon olasılığını artırdığını göstermiştir. Ancak klinik sonuçlar üzerinde anlamlı bir etkisi saptanmamıştır. Benzer şekilde, iki randomize çalışma da IVT’ye eklenen sonotrombolizin klinik yarar sağlamadığını ortaya koymuştur.

Diğer Özel Durumlar

Gözlemsel veriler, tromboliz açısından risk–yarar dengesi net olmayan bazı özel hasta gruplarında, ek güvenlik sorunu olmadan tedavi uygulanabileceğini düşündürmektedir. GWTG verilerine dayanan bir çalışmada, orak hücre hastalığı olan hastalar ile olmayanlar karşılaştırılmış ve IV alteplaz sonrası güvenlik ya da klinik sonuçlar açısından fark saptanmamıştır. Santral retinal arter oklüzyonu (CRAO) olan 16 hastayı içeren küçük bir randomize çalışmada, IV alteplaz verilen hastaların %25’inde bir haftada görme keskinliğinde artış görülürken, plasebo grubunda iyileşme izlenmemiştir. Ancak bu iyileşme 6 ayda devam etmemiştir ve alteplaz alan hastaların birinde intrakraniyal kanama gelişmiştir. Daha geniş, randomize olmayan meta-analizler ise IV alteplaz verilen hastalarda görme iyileşmesinin daha iyi olabileceğini düşündürmektedir.