İskemik stroke tedavisinde, özellikle de trombolitik verme konusunda, tedavi yaklaşımında sürekli bir güncelleme durumu mevcut. Bunun sebebi trombolitik vererek hastayı sekelsiz iyileştirebilme beklentisi ile bu tedavi sonucu hastayı kanatıp mortalitesini artırmak korkusu arasındaki amansız bilimsel veri ve vicdan mücadelesi.

Şahsen ben, ve muhtemelen bir kısmımız, bir yakınımızın başına böyle bir durum (iskemik stroke) gelse, bu risk değerlendirmesinde teraziyi trombolitik lehine yorumlama meyillinde oluruz diye düşünüyorum. Hayatını tamamen normal fonksiyonlarıyla yaşayan bir yakınımızın beklenmedik bir stroke durumu sonrası hayatının geri kalanını kısıtlı halde yaşaması fikri korkunç hakikaten. AHA/ASA yazarları da böyle düşünmüşler ki iskemik stroke hastalarında alteplaz tedavisi dahil etme ve dışlama kriterlerini tekrar belirleyen yeni bir kılavuz yayınladılar. Girizgah metninden de anlaşılacağı gibi kantarın ayarını trombolitik lehine yeniden yorumlamış görünüyorlar. 22 Aralıkta online versiyonu yayımlanan ve Stroke Dergisinin 2016 Şubat sayısında basılacak olan kılavuzun orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz.

Kılavuz özeti ve yorum

ABD’de iskemik stroke hastalarının sadece %5’inin tPA tedavisi alabildikleri belirtilmiş. Bunda esas kısıtlılık zamanında AS’e ulaşamama gösterilse de bir çalışmaya göre hastaların tamamı uygun zaman zarfında AS’e ulaşsa dahi önceki kılavuzlardaki tPA tedavisi dışlama kriterleri uygulandığında hastaların ancak %29’unun tPA tedavisi alabilme kriterlerini karşıladığı gösterilmiş. Buradan hareketle bu kılavuzda önceki kılavuz önerilerinde yer alan bazı dışlama kriterlerinin yeterli kanıta dayanmayan ve bilimsel mitlerden kaynaklanan öneriler olduğu eleştirisi yapılıyor. Özellikle yaşlı hastalarda trombolitik kullanımının dışlanması ve önceki Yine intrakraniyal cerrahi öyküsü gibi dışlama kriterleri de bu kılavuzda biraz daha yumuşatılmış. Bunların dışındaki bir çok dışlama kriterinde de yeterli kanıt yokluğu gösterilerek bu kriterlerin yeniden belirlenmeye ihtiyacı olduğu sonucuna varılmış. Sonuç olarak çok radikal değişiklikler olmamakla beraber bazı dışlama kriterlerine yumuşatılmış bir öneri düzeyi getirilmiş.

En önemli vurgu >75 yaş hastalara tPA verilmemesi konusunda. Bir çok uygulayıcının hala >75 yaş hasta grubunda tPA vermekten kaçındıkları ve gerekçe olarak artmış kanama riskinin gösterildiği hatırlatılan kılavuzda her ne kadar >75 yaş üzerinde kanama riski artsa da ve >80 yaş üzerinde tPA etkinliğine dair yeterli çalışma olmasa da yaşlı iskemik stroke hastalarının da tPA alması Sınıf I öneri olarak kılavuzda yerini almış. 3 saat içerisinde baş vuran >18 yaş grubundaki tüm hastalara başka kontraendikasyon yoksa (>80 yaş dahil) tPA tedavisi verilmelidir vurgusu özellikle yapılmış. Bu hastalarda artmış bir risk olmakla beraber yine de en iyi tedavi seçeneğinin tPA tedavisi olduğu sonucuna varılmış.

Yine ciddi nörolojik semptomlu stroke hastalarına da tPA verilmesi kılavuzda artmış risklere rağmen önerilmektedir.

Bir eleştiri de nörolojik defisit yaratmayan hafif stroke hastalarına tPA verilme konusunda. Önceki kılavuzlarda bu hastalara tPA önerilmezken yeni kılavuzda hafif stroke hastalarına da (nörolojik defisit olmayan) tPA verilmesi düşünülebileceği belirtilerek daha yumuşak bir öneri yapılmış. Bu öneri yapılırken NIHHS skorlamasının nörolojik engellilik belirlemede sağlıklı bir cut-off değeri sunamadığı eleştirişe de yapılmış.

Yine hızlıca düzelmekte olan (nörolojik defisiti gerileyen) hastalara da tPA verilmesinin düşünülebileceği belirtiliyor.

Her ne kadar tüm bu öneriler 3 saat içerisinde başvuran stroke hastaları için geçerli olsa da kılavuzda şu hasta grubu için 4.5 saat sınırının uygulanmasını da öneriyor:

<80 yaş, DM ya da önceki stroke öyküsü olmayanlar, NIHSS<25 olanlar, oral antikoagülan (OAK) kullanmayanlar ve MCA sulama alanının 1/3’ünden daha fazlasında enfakrt olduğunu gösteren görüntüleme sonucu olmayan hastalar.

Son olarak kılavuz şu başlıklarda yeterli kanıt olmadığını vurgulayarak yeni çalışmaların bu konuda yapılması gerekliliğini vurguluyor:

• Hafif stroke olanlar
• Semptom başlangıcından AS’e ulaşma süresinin hastanın ifadesi yerine objektif görüntüleme metotları ile belirlenmesi. Özellikle nörolojik defisit ile uyanan hastaların belki kritik zaman sınırını aşmamış olabileceği belirtiliyor. Bunun için “doku zamanı” tanımı ile objektif göstergelerin geliştirilmesine ihtiyaç duyulduğu belirtilmiş.
• OAK kullanan ve daha önce iskemik stroke öyküsü olan hastalar.
• Zaten sekeli ya da demansı olan hastalar.

Kılavuzda yenilenen/öneri düzeyi değişen öneriler:

Yaş ile ilgili tPA önerileri:

• Başka kontraendikasyon olmadıkça, ≥18 yaş olan hastalar (<80 ve >80 yaş hepsi dahil) ilk 3 saat içerisinde başvurmuşsa tPA verilmesi önerilmektedir. (Sınıf I, KD A)

Önceki kılavuzda >80 yaş hastalara tPA vermeyin demiyor olsa da burada olduğu gibi özellikle >80 yaş grubuna da tPA verin vurgusu yoktu.

• Çocuk yaş grubunda (<18 yaş) tPA etkinliği ve zararları yeterince araştırılmamıştır. (Sınıf IIb, KD B)

Stroke ciddiyeti ile ilgili öneriler:

• Ciddi stroke semptomlu hastalarda ilk 3 saat içerisinde tPA endikasyonu vardır. (Sınıf I, KD A)
• Hafif ama yine de defisite sebep olan stroke hastalarına da tPA verilmesi önerilmektedir. (Sınıf I, KD A)

Önceki kılavuzda bu öneri Sınıf II b olarak vardı

• Hafif stroke olarak değerlendirilen ve nörolojik defisite sebep olmayan hastalara da tPA verilmesi düşünülebilir. (Sınıf IIb, KD C).

Bu tamamen yeni bir öneri.

Hızla düzelen stroke hastasında öneriler:

• Semptomları (nörolojik defisit) hızlıca düzelen orta-ciddi stroke hastalarına tPA verilmesi mantıklıdır (Sınıf II a, KD A)

Önceki kılavuzda bu öneri Sınıf II b olarak vardı

• Zaman çok önemli olduğundan, stroke ve defisit ile gelen hastalarda nörolojik düzelme olup olmayacağını gözlemlemek amacıyla beklemek önerilmemektedir. (Sınıf III, KD C)

Zamanlama ile ilgili öneriler:

Bu öneriler 2013 kılavuzu ile tamamen aynı olduğundan burada tekrarlanmamıştır.

Kaynaklar:

1.Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, Khalessi AA, Levy EI, Palesch YY, Prabhakaran S, Saposnik G, Saver JL, Smith EE. Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Dec 22. pii: STR.0000000000000086.