Aslında neden böyle cinsiyetçi bir yaklaşım ile bu raporun sunulduğunu hepiniz merak ettiniz sanırım. Ancak ülkemizde olduğu gibi ABD’de de kadınların sağlık hizmetlerine ulaşımı erkeklere oranla daha zor ve başvuru şikayetleri nedeniyle uygun tedaviye ulaşmalarında gecikmeler göze çarpmakta. Bu nedenle 23 Şubat 2016 tarihli Circulation dergisinde yayınlanan rapora göre, kadınların erkeklerden daha az tedavi alabildiği, olası nedenlerinin araştırılması için de yeterli eforun sarfedilmediği ifade edilmekte. Yazının orijinal haline buradan ulaşabilirsiniz. Raporda AMI ile ilgili ayrıntılı bilgiler de bulunmasına rağmen sizlere acil serviste dikkatimizi yoğunlaştırmamız gereken noktaları özetlemeye çalışacağım.

Cinsiyete bağlı değişiklikler;

• Başvuru şeklinde
• Patofizyolojik mekanizmalarda
• Hastaların sonlanımlarında etkili olmakta

Giriş

KVS hastalıkları kadınlar için başta gelen mortalite nedenlerinden biri, son 2 dekadda bu hastalıklara bağlı mortalitede iyileşmeler olsa da (özellikle randomize kontrollü çalışmaların sayısının artmasına bağlı) KAH hala kadınlar için “az çalışılmış” , “az tanı almış” ve “az tedavi edilmiş” durumunu sürdürmektedir.

Akut Miyokard İnfarktüsü’nün (AMI) her iki cinsiyette temel nedenini epikardiyal koroner arterlerin obstruktif aterosklerotik hastalığı oluşturmaktadır. Kadınlarda daha fazla risk faktörü yükü ve anjinaya bağlı daha fazla semptom yükü olmasına rağmen elektif anjiografilerde daha az obstrüktif KAH saptanmıştır. Bunun nedeni kadınlarda mikrovasküler olayların daha fazla görülmesi ve plak karakterlerinin daha farklı olmasıdır.

AMI geçiren kadınlarda Diabetes Mellitus (DM), Hipertansiyon (HT), Kalp Yetmezliği (KY), Depresyon, Renal Yetmezlik daha fazla görülmektedir.

NSTEMI ve nonobstruktif KAH (koroner Arter diseksiyonu ve spazmı) kadınlarda daha sık görülmektedir.

AKS nedeniyle revaskülarizasyon yapılan kadınlarda;

• Hastanede kalış
• Hastane içi mortalite
• Kanama komplikasyonları
• 30 gün içinde tekrar başvuru sayıları erkeklere göre dafa fazladır

Şimdiye kadar yapılan çalışmalar;

• Kadınlara kılavuza bağlı farmakoterapinin uygun verilmediğini
• Daha az kardiyak kateterizasyon uygulandığını
• Daha az zamanında reperfüzyon yapıldığını göstermekte

Patofizyoloji

Plak rüptürü ve erozyonu

• Erkeklerde daha fazla plak rüptürü görülürken kadınlarda plak erozyonu ve mikrovasküler komplikasyonlar daha fazla.
• Erozyon durumunda serum myeloperoksidaz miktarı daha fazla saptanmış.
• MI hastalarının %7-32’sinde anjiografik olarak anlamlı darlık (%50’den fazla) saptanmamıştır.
• Erozyon olanlarda girişimsel tedavi ile ikili antiplatelet tedavi arasında revaskülarizasyon açısından fark saptanmamış (hasta sayısı az)

Koroner Arter Spazmı

• Geçici EKG değişiklikleri ve rekürren göğüs ağrısı epizodlarının izlendiği bir durum.
• Yaşlı kadınlarda aynı yaş grubundaki erkeklere göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. Genç kadınların yaşlı kadınlara göre sağ kalım ihtimali daha az bulunmuş (sigara)

Spontan Koroner Arter Disseksiyonu

• Klasik aterosklerotik risk faktörleri olmadan AMI ile başvuran hastalarda aklımıza gelmelidir. Kardiyak kateterizasyon uygulanan hastaların %0.2-4’ünü oluşturmakta. 50 yaş altı hastalarda bu oran %10.8’e çıkabilmekte.
• Peripartum/postpartum durum, oral kontraseptif kullanımı, egzersiz, Konnektif doku hastalığı, Vaskülite bağlı olduğu düşünülmekte.
• Genellikle LAD’de
• Tekrarlama oranı %17, 10 yıllık mortalite %7.7 ve 10 yıllık majör KVS etkilenimi %47.4 olarak bulunmuştur.

Kardiyovasküler Risk Faktörleri

• Sigara; 55 yaş altı kadınlarda MI riskini 7 kat artırmakta
• Hipertansiyon; SKB >185 mmHg olanlarda <135 olanlara göre 3 kat fazla kardiak ölüm ihtimali
• Dislipidemi; acil serviste lipit profili değerlendirilmediği için cinsiyetle ilgili bilgi yok.
• Obezite ve Tip 2 DM; Her iki durum da KVS hastalıkları, KAH ve mortalite açısından artmış riske neden olmakta ve kadınlarda daha fazla
• Depresyon ve Diğer Psikososyal Risk Faktörleri; Genç kadınlarda daha fazla stres skoru saptanmış ve psikososyal risk faktörlerinin AMI için artışa neden olduğu ifade edilmiştir (OR 3.5)
• Fiziksel ve cinsel istismar kadınlar arasında iskemik kalp hastalığı için bağımsız risk faktörü olarak yer almaktadır.

Klinik prezentasyon

Çoğu hasta tipik AMI bulguları ile gelmesine rağmen kadınlarda atipik göğüs ağrısı ve anjina ekivalanı gözlenebilir. Bu atipik semptomlar nedeniyle tanı ve tedavide gecikmeler olabilmekte…

Semptomlar

• Atipik semptomlar kadınlarda daha fazla görülmektedir.
• Omuz ve kol ağrısı kadınlarda erkeklere göre AMI için 2 kat fazla prediktif değere sahiptir.
• <45 yaş kadınlarda erkeklere oranla göğüs ağrısı olmadan MI ve hastanede kalış süresi belirgin olarak fazladır
• Kadınlar atipik şikayetler ve hipokondriak olarak nitelendirilme korkularından dolayı geç başvurmaktalar

Ani Kardiyak Ölüm

• Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu ve T dalga değişiklikleri en önemli prediktörler. Ancak kadınların çoğunda sol ventirkül fonksiyonları normal.
• Sol ventrikül fonksiyonu normal olan AKÖ hastaları; genç yaş, kadın cinsiyet, nöbet öyküsü ile birliktelik saptanmış

Başvuruda Gecikme

• Hastane öncesi gecikme zamanları 1.4-53.7 saat arasında değişmekte
• VIRGO çalışmasına göre genç erkeklerle kıyaslandığında genç kadınların 6 saatten geç başvuruları daha fazla (%35-%22, p=0.002)
• Gecikmenin nedenleri; riskin farkında olmamak, pasiflik, atipik semptomlar, özbakıma engel olabilecek durumlar, ileri yaş ve kadın cinsiyet, siyah veya hispanik olmak, düşük ekonomik ve sosyokültürel durum, yalnız yaşama, semptomları karıştırma, korku, utanma olarak gösterilmiştir.

AMI Tedavisi

• Tedavi metodundan bağımsız olarak kadınlarda sonlanım daha kötü ancak genellikle diğer risk faktörlerine bağlı.
• Kadınlarda STEMI’de PCI ve NSTEMI’de erken invazif girişim daha faydalı saptanmıştır (kadınlarda uygun tedavi verilmediği için vurgulanmış)

STEMI Revaskülarizasyonu

• Erken başlanırsa yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak mortaliteyi azaltmakta
• Kadınlarda daha kötü bazal klinik profil olduğu için trombolitik ile tedavi sonrasında mortalite ve morbidite daha fazla
• Enoksaparin 30 günlük morbidite ve mortaliteyi azaltmada etkili, ancak kadınlarda kanama ihtimalini artırmakta
• Trombolitik tedavide intrakranial kanama için kadın cinsiyet bağımsız risk faktörü. İleri yaş, hipertansiyon ve küçük vücut ölçüleri nedeniyle hekimler trombolitik tedaviyi kullanmak istemiyorlar.
• Yine de semptom başlangıcından itibaren 12 saatten az süre geçtiyse fibrinolizin mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir. 120 dakika kuralını dikkate alarak kullanmak mantıklı olacaktır.

• PCI intrakranial kanama riskini azaltmakta.
• Semptom başlangıcından itibaren ilk 2 saatlik başvurular için PCI ve fibrinoliz arasında 30 günlük mortalitede farklılık yokken, 2 saatten sonra 30 günlük mortalite PCI grubunda yarı yarıya
• İntrakranial kanama ihtimali azalsa da, diğer sistemlere bağlı kanamalarda değişiklik yok.
• Kilo ayarlaması yapılarak antitrombotik ajanlar kullanılsa bile kadınlarda vasküler komplikasyonlar ve transfüzyon ihtiyacı daha fazla ve kadın cinsiyet kanama için bağımsız risk faktörü

• İlaçsız metal stentler anjioplastiye göre azalmış majör kardiyovasküler olay ile ilişkili bulunmuş.
• Kadınlarda yeni nesil ilaç kaplı stentler ise eski nesil ilaç kaplı stentler ve çıplak metal stentlere göre azalmış ölüm , MI ve hedef damar revaskülarizasyon ihtiyacı ile ilişkili ama bu data STEMI hastalarında çalışılmamış

• CABG ile ilgili yapılan çalışmada cerrahi ihtiyacı olan kadınların daha yaşlı ve hasta durumda olduğu ifade edilmiş
• Kadınlarda hastane içi mortalite oranı daha fazla, renal yetmezlik, nörolojik komplikasyon ve tekrar MI geçirme oranı daha yüksek

NSTEMI Revaskülarizasyonu

• NSTEMI ile başvuran kadınlarda kanama, kalp yetmezliği, şok, renal yetmezlik, reinfarkt, stroke ve yeniden başvuru daha fazla.
• Yüksek riskli kadınlarda kılavuzun önerisi Class I LOE A olacak şekilde erken invazif tedavi
• Gebelerde de benzer şekilde öneri invazif tedavi (Class IIa LOE C)
• İlaç kaplı stentlerin kullanımı ile ilgili cinsiyete bağlı farklılık saptanmamış, ama eski nesillere göre daha güvenli olduğu bilinmekte.
• CABG yapılan NSTEMI’li kadınlarda operasyon sonrası komplikasyonlar (vazopresör ihtiyacı, IABP ihtiyacı, ventilatör desteği, dializ, kan transfüzyonu ihtiyacı) daha fazla ama uzun dönem risk açısından erkek ve kadın cinsiyet arasında fark yok.

Medikal Tedaviler

• NSTEMI sonrası tedavide cinsiyet farkı gözetmeden aynı ajanların kullanılması 2014 kılavuzunda Class I LOE B öneri. Ancak antiplatelet ve antikoagülanların dozlarının kadınlarda kiloya ve renal fonksiyonlara göre ayarlanması önerilmekte
• Postmenopozal kadınların kullanmakta oldukları hormon replasman tedavilerinin kesilmesi önerilmekte.
• Antioksidan vitamin takviyelerinin de faydası olmadığı ifade edilmekte.

Antiplatelet ve antikoagülanlar

• Sekonder koruma çalışmalarında ASA’nın cinsiyetler arası fark olmadan faydalı olduğu ortaya konmuş.
• Klopidogrelin kadınlarda sadece MI riskini azaltmaktayken erkeklerde MI, stroke ve tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarında azalttığı ifade edilmekte.
• Tikagrelor ve Prasugrel için cinsiyet farklılığı belirtilmemiştir.
• Erkeklerde Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) ile tedavide 30 günlük MI ve ölüm oranı azalmakta iken kadınlarda kötü sonlanım daha fazla. Ancak bu ajanlarla beraber klopidogrel kullananlarda cinsiyete bağlı farklılık saptanmamış
• STEMI’li kadınlarda Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin PCI öncesi kullanımının ise epikardiyal kan akımını artırarak PCI sonrası mortaliteyi azalttığı görülmş.
• Antikoagülanların tedavi stratejisinden bağımsız olarak sağ kalımı artırdığı AHA tarafından Class I öneri olarak sunulmuştu.
• DMAH’in de NSTEMI ve trombolitik ile tedavi edilen STEMIler için UFH ile etkisi aynı.
• Direkt trombin inhibitörü bivalirudinin NSTEMI için Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri ile UFH veya DMAH kombinasyonu kullanımında kullanılabileceği ve STEMI hastaları için azalmış kardiyovasküler ölüm oranı olduğu bildirilmiş. Kanama ihtimali fazla olanlar dışında kullanımının anlamlı olmadığı ifade edilmekte. Cinsiyet farklılığı yok.
• Fondaparinuks ile iskemik sonlanımlar enoksaparin ve UFH benzer saptanmış. Cinsiyet farklılığı yok.

B-Blokerler

• Mortalitede %21, ani ölümde %30, re-infaktta %25 azalma (yine kadınlarda az kullanılıyor)

ACEI/ARB

• Semptomatik KY hastalarında erkek ve kadınlarda ACEI kullanımının faydası arasında fark yokken, asemptomatik KY hastalarında erkeklerde mortalitede azalma daha belirgin saptanmıştır.
• Gebelikte kullanımları teratojen etkilere sahip; 1. trimesterde C grubu, 2. ve 3. trimesterlerde D grubu

Statinler

• Bir metaanalizde kadınlarda stroke ve tüm nedenlere bağlı ölüm açısından faydalı olmadığı görülmüş.
• Kadınlarda LDL stroke için belirgin prediktif değere sahip.
• Gebelik kategorisi X

AMI Sonrası Komplikasyonlar

Kadınlarda invazif prosedürler ve kullanılan ilaçlar sonrasında oluşan kanama komplikasyonları daha fazla. Mekanik komplikasyonlar ve KY kadınlarda daha fazla görülmekte, ventriküler aritmiler benzer oranlarda.

Kanama Komplikasyonları

• Kullanılan antitrombotik ve antiplatelet ajanlara bağlı hastanede yatış sırasında kadınlarda görülen kanama komplikasyonları %43 daha fazla (STEMI’de risk artışı söz konusu)
• Antitrombotik tedavi ile kadınlarda kanama; yaş, kilo, bazal kan basıncı, renal fonksiyon, bazal hematokritten bağımsızdır.
• Girişim uygulanan hastalarda kanama en sık girişim bölgesinde görülmekte ve kadın cinsiyet bunun için de risk oluşturmakta (diğer risk faktörleri; büyük sheath kullanımı, prosedür sonrası heparin kullanımı, yüksek aktive pıhtılaşma zamanı, geç sheath çekim zamanı)
• Kadın cinsiyet fibrinolitik tedavi sonrasında özellikle intrakranial hemoraji için prediktif . Ayrıca kanama için 3 prediktif öge; kadın cinsiyet, ileri yaş, düşük vücut ağırlığı

Kardiyojenik Şok

• Daha az yaygın MI ve küçük infarkt alanına rağmen kadınlarda kardiyojenik şok için artmış risk söz konusu. Bunun nedeni ise ileri yaşta geçirilen MI, DM, HT, KY

Kalp Yetmezliği

• Çoğu çalışma başvuru anında kadınlarda Killip sınıfının daha yüksek olduğunu ifade ediyor. Bunun nedeni hastaneye geç başvuru ile beraber altta yatan komorbiditeler.

Mekanik Komplikasyonlar

• AMI sonrası %12 hastada. Kadınlarda daha fazla risk olduğu söylense de çalışma sayısı az.
• Akut mitral regurjitasyon kardiyojenik şokla seyreden MI hastalarının %7’sinde görülmekte. İlk 24 saatte kötüleşme oranı fazla ve mortalite %55 düzeyinde.
• AMI sonrası ventriküler septal rüptür açısından kadınlar, yaşlılar ve sigara içmeyenler risk altında. Tüm AMI’ların <%1’inde. Daha önce MI öyküsü olmayan hastalarda ve genellikle ilk 24 saatte gelişir. Cerrahi ile bile mortalite oranı %45-80 arasında.
• Sol ventrikül serbest duvar rüptürü ve tamponad da kadınlarda daha sık, (diğer risk faktörleri; ileri yaş, anterior AMI, gecikmiş trombolizis), kadınlar da mortalitenin daha yüksek olduğu ifade edilmiş

Aritmiler

• ICD kullanımı için cinsiyetle ilgili farkları belirten özellikli çalışma yok, ancak ani kardiyak ölüm için ICD kullanımının erkeklerde kadınlara göre daha fazla olduğu görülmekte.
• Yeni başlangıçlı AF AMI sonrası %6-9 oranında görülmekte ve KY, kardiyojenik şok, stroke, artmış 90 günlük mortalite ile ilişkili olduğu saptanmış. Antikoagülasyon ile ilgili önerilerde farklı bir durum yok.
• AMI nedenli hospitalize edilen hastaların %7’sinde belirgin bradikardi saptanmıştır. AMI başlangıcında kadınlar yüksek derece AV blok için riskli. Eğer beklenenin aksine anterior AMI olanlarda blok söz konusu ise prognoz belirgin düzeyde kötü.

AMI Sonrası Kötü Sonlanımlar İçin Prediktif Faktörler

Hastalık Ciddiyetini Gösteren Belirteçler

• AKS’li hastalarda GRACE ve TIMI skorları zaten kullanılıyor; ancak bu çalışmalarda popülasyonun 2/3’ü erkeklerden oluşuyor.
• Sinus ritminin olmaması durumunda hazard ratio kadınlarda 7.6 erkeklerde 3.2.

Başvuru Karakteristikleri

• Kadınlarda STEMI ve göğüs ağrısı olmadan gelişen MI durumlarında tüm yaş gruplarında hastane içi mortalite daha yüksek. Genç kadınlar için göğüs ağrısı olmaması daha ciddi
• DM da erkeklerden daha kötü sonlanım ile ilişkili
• Kadınlar arasında yaşın prognoz ile belirgin bağlantısı yok.

Geleneksel Koroner Risk Faktörleri

• AMI ile hastaneye yatırılan kadınların risk faktörleri daha fazla (DM, HT, HKL, Sigara, Obezite)

Psikososyal Risk Faktörleri

• Depresyon MI geçiren kadınlarda yaklaşık %20 dolaylarında bulunmakta ve bu normal popülasyona göre birkaç kat fazla. Ayrıca depresyon MI geçiren kadınlarda, MI geçiren erkeklere oranla 2 kat fazla
• 5o yaş altı MI geçiren kadınların %50si ve 50-60 yaş arası MI geçiren kadınların %40’tan fazlası majör depresyonun klinik bulgularını karşılamakta.
• Deneysel olarak yapılan mental stres ilişkili kardiyovasküler hastalıklar için kadınlar daha fazla risk altında EKO ile değerlendirme, miyokard perfüzyon sintigrafisi kullanılarak yapılan çalışmalar mevcut.

Acil Serviste Yapılması Gerekenler

• Kadınlarda patofizyolojik olarak farklı mekanizmalar sözkonusu olduğu için, kadın cinsiyetteki hastalar tipik iskemik semptomlar olmadan karşımıza gelebilirler.
• Hastaneye başvurular ülkemizde de gecikebileceği için erken dönemde uygun tedaviyi sağlamamız gerekmekte. “Time is muscle” ilkesini unutmadan erken primer girişim, uygun hastaneye sevk veya fibrinolitik seçeneklerini düşünmemiz gerekmekte.
• Hastaların, özellikle de özbakımı kötü olan kadınların ilaç kullanımları uygun şekilde sorgulanmalı, çünkü ilaçların kesilmesi veya yanlış kullanımı söz konusu olabilir.
• Miyeloperoksidaz ölçümleri, OCT görüntülemeleri ile ilgili çalışmaların önü açık gibi gözükmekte, acil servislerimizde benzer örneklerle çalışmalar yapılabilir.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynak

1. Acute Myocardial Infarction in Women. A Scientific Statement From the American Heart Association