Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Geçen yıl indirdiğim, ancak okumaya fırsat bulamadığım Clinical Toxicology’de yayınlanmış bir sistematik derlemeyi okuduğumda aklıma bu soru geldi. Birçok acilci için kalsiyum kanal blokörü (KKB) zehirlenmesi yönetimi aslında keyiflidir (elbette hastamızı kurtarabilirsek). Burada da pek çok toksikoloji vakasında olduğu gibi, genel toksikoloji yaklaşımı ve bozulan vitallerin desteklenmesi aslında yeterlidir. Bununla birlikte KKB zehirlenmelerinde destek tedavi dışında pek çok uygulanabilecek alternatif bulunmaktadır; yüksek doz insülin tedavisi, vazopressör ve inotrop destek temel tedavi seçenekleri iken kalsiyum uygulaması, glukagon uygulaması, lipid emülsiyon tedavisi ve ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) gibi tedavi alternatiflerini de gözden geçirebilirsiniz. Peki ama bu yöntemlerin kanıt düzeyi ne? Gerçekten bu tedavileri neye dayanarak yapıyoruz?

2014’te yayınlanan mevcut derleme bunların cevabını arıyor. Medline/Ovid, PubMed, EMBASE, Cochrane Library, TOXLINE ve International Pharmaceutical sitelerinde 31 Aralık 2013 tarihinden geriye doğru anahtar kelimeler “calcium channel blockers” ,“calcium channel antagonist” ve “calcium channel blocking agent” olacak şekilde tarama yapılmış ve sonuçlar incelenmiş. Ek olarak European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) ve North American Congress of Clinical Toxicology (NACCT) derneklerinin kongre ve toplantı kayıtlarıda 2008 ve 2013 yılları arasında incelenmiş.

Sonuçlar ilginç, hiçbir tedavi seçeneği için kontrollü randomize bir çalışma mevcut değil. Gözlemsel insan çalışmaları ise sadece yüksek doz insülin tedavisi ve ECMO tedavisi ile ilgili. Diğer tedaviler ile ilgili hayvan çalışması ve vaka serileri haricinde çalışma yok.

Gastrointestinal dekontaminasyon

İkisi pediatrik olmak üzere toplam 5 insan vaka serisi mevcut. İki vaka serisinde hastalara tüm barsak irrigasyonu uygulanırken gelişen kardiyak arrest raporlanırken, bir vaka sunumunda ise gastrik lavaj yapılırken gelişen kardiyak arrest raporlanmış. Ayrıca uygulanan bu işlemlerin mortalite ve morbiditeye katkısı olup olmadığının belirsiz olduğu belirtilmiş.

Yüksek doz insülin uygulaması

İki insan çalışmasından birisinde, 5 adet vaka serisinin tümünde ve 4 adet hayvan çalışmasının tümünde yüksek doz insülin tedavisinin hemodinamik parametreler üzerinde olumlu etkisi olduğu gösterilmiş. Ayrıca hayvan çalışmalarında yaşam oranlarını yükselttiği gösterilmiş. Ancak randomize kontrollü çalışma yok. Yan etkiler ise hipoglisemi ve hipokalemi.

Kalsiyum

Kalsiyum tedavisine gelince mevcut çalışmaların çoğu hayvan deneyi. Sonuçlar ise mortalite oranlarında azalma ve hemodinamik iyileşme. İnsan çalışması yok. Yayınlanan sınırlı sayıda vaka serisinde ise, bu yarar belirsiz olarak raporlanmış. Nadir olmakla beraber en sık rastlanan yan etki ise hiperkalsemi.

Vazopressörler

İnsan çalışması ve randomize kontrollü çalışma yok. Nifedipin ile kardiyojenik şok yaratılmış domuz modeli çalışmasında yüksek doz insülin tedavisini takiben verilen fenilefrinin mortalite veya hemodinamik açıdan bir iyileşme sağlamadığı gösterilmiş. Ancak bir adet hayvan deneyi, iki vakalık vaka serisi ve bir vaka raporunda vazopressörlerin kan basıncı üzerinde olumlu etkisi olduğu gösterilmiş.

Glukagon

Benzer şekilde insan çalışması yok. Mevcut 3 hayvan deneyinin ikisinde kalp hızı ve kardiyak output üzerinde olumlu etkisi gösterilmiş. Ancak bu olumlu etki üç insan vaka serisinin ancak birinde görülmüş.

Lipid emülsiyon tedavisi

Son dönemlerin popüler tedavisi için en çok güvenilen başlık KKB zehirlenmeleri. Ancak mevcut çalışmalar yüksek kanıt düzeyi oluşturmaya yetersiz gibi görünüyor. Verapamille oluşturulmuş hayvan modeli çalışmasında lipid tedavisi hem hemodinamik parametrelerde, hem de yaşam oranlarında olumlu iyileşmeye neden olduğu gösterilmiş. Ancak iki farklı hayvan çalışmasında lipid tedavisinin belirgin bir hemodinamik düzelme meydana getirmediği ve hatta mortalite oranlarında artmaya neden olduğu raporlanmış. Retrospektif olarak karşılaştırılan bir vaka serisinde ise mortalite oranlarında lipid tedavisi kullanılmaya başlanılmasıyla ciddi oranlarda düşme saptandığı ortaya konulmuş.

ECMO

Yayınlanan 253 serilik bir gözlemsel insan çalışmasında ECMO tedavisinin konvansiyonel tedaviye göre ilaç zehirlenmesine bağlı şok durumunda mortalite oranlarını azalttığı gösterilmiş. Tabi bu çalışma tek başına KKB zehirlenmelerini içermiyor. Ayrıca pek çok insan vaka serisinde benzer olumlu sonuçlar görülmüş. Ancak ECMO tedavisine bağlı komplikasyonlara bakıldığında ekstremite iskemisinin %0 ile %50 arasında görüldüğü, trombozun ise %0 ile %12 arasında görüldüğü ve hemorajinin benzer şekilde %0 ile %12 arasında görüldüğü raporlanmış.

Sonuç…

Bu derlemeden yola çıkarak şunu söylemek mümkün; eğer KKB zehirlenmeleri ile ilgili bir kılavuz hazırlayacak olsak neredeyse rutin olarak uyguladığımız tedavilerden rahatlıkla Sınıf I veya Sınıf II düzeyde önerebileceğimiz bir seçenek bulunmuyor. Yazarlar da sonuç kısmında bunu belirtmişler; yüksek doz insülin tedavisi ve ECMO lehine düşük kanıt düzeyine sahip olduğumuzu belirtirken diğer tedavi seçenekleri için ise çok düşük tedavi kanıt düzeyine sahip olduğumuzu hatırlatıyorlar.

Ve ekliyorlar, bu konuda yapılacak çalışmalara ihtiyaç var! Tabi hepimizin içinden geçen aynı şey; bu tip çalışmaların yapılması neredeyse imkansız. Etik kurullardan böyle bir çalışma için onay almak zor. Bu durumda uzman görüşleriyle devam etmekten ve elimizdeki vakaları uygun metodolojilerle yayınlamaktan başka çare yok gibi…

İyi okumalar…

Referans

1. St-Onge M1, Dubé PA, Gosselin S, Guimont C, Godwin J, Archambault PM, Chauny JM, Frenette AJ, Darveau M, Le Sage N, Poitras J, Provencher J, Juurlink DN, Blais R. Treatment for calcium channel blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila) 2014;52(9):926-44.