Zehirlenmiş Hastada EKG

blank

Zehirlenmeler vücudumuzdaki tüm sistemleri etkileyen özel klinik durumlardır. Zehirlenmelere bağlı en sık ölüm nedenlerinden biri kardiyovasküler sistem toksisitesidir. Elektrokardiyografi (EKG) acil serviste kardiyak fonksiyonları değerlendirmede en sık ve en kolay ulaşılabilir tanısal araç olup bu haftaki yazımızda zehirlenmeyle başvuran hastalarda kardiyak ileti sistemini bozan etki mekanizmalarını ve EKG’nin nasıl değerlendirilmesi  hakkında tartışmayı amaçladık.

Akamedika

EKG

EKG miyokardda meydana gelen elektriksel değişikliklerin toplamını kaydeder. Bu elektriksel değişiklikler miyositlerde bulunan farklı iyon kanalları aracılığı ile hücre içine ve dışına olan iyon akımları sonucu oluşur. Bu kanallar, aksiyon potansiyeli gelişimi, kalp boyunca uyarı iletimi ve miyosit kasılması için gerekli hücre içi iyon konsantrasyonlarının sağlanması için kritik öneme sahiptir. Bu iyon kanallarının etkilenmesi sonucu EKG’de ve klinikte çeşitli bulgular ortaya çıkar.​1​

Kardiyak Aksiyon Potansiyeli

Toksinlerin hangi mekanizmayla EKG’de değişikliklere sebep olduğunu anlayabilmek için kardiyak aksiyon potansiyeli oluş mekanizmasında elektrolitlerin ve iyon kanallarının görevlerini bilmek gerekir. Kardiyak aksiyon potansiyeli, depolarizasyon ve repolarizasyona neden olan iyonların membranlar boyunca hareket ettiği beş fazdan oluşur. Faz 0, pacemaker hücrenin spontan uyarılması ya da komşu hücreden gelen uyarı ile hücrenin uyarılması sonucunda başlar. Bu uyarı seçici voltaj kapılı hızlı sodyum kanallarının açılmasına neden olur ve hücre membranının hızlı depolarizasyonu ile sonuçlanır. Faz 0’ın sonunda voltaj kapılı sodyum kanalları kapanır ve hücre dışına geçici potasyum akımı ortaya çıkar. Bu potasyum akımı membranda geçici bir repolarizasyona neden olur ve faz 1’i oluşturur. Faz 2’de hücre içine olan kalsiyum geçişi hücre dışına olan potasyum geçişi tarafından dengelenir ve aksiyon potansiyelinde bir plato izlenir. Faz 2’nin sonlarına doğru kalsiyum kanalları inaktive oldukça hücre içine kalsiyum geçişi giderek azalır. Aynı zamanda yavaş potasyum kanalları aracılığı ile hücre dışına potasyum geçişi de artar ve aksiyon potansiyelindeki plato fazını sonlandırarak repolarizasyon fazı olan faz 3’ü başlatır. Hızlı repolarizasyon fazı olan faz 3’te voltaj kapılı potasyum kanalları, hızlı ve yavaş potasyum kanalları ve ATP kullanarak aktif transport yapan sodyum potasyum pompası ile potasyum hücre dışına taşınır ve hücre membranı repolarize olur. Faz 4 pacemaker hücreler hariç myokardın büyük kısmının dinlenme fazıdır ve kardiyak siklustaki diastolle ilişkilidir. Faz 3 ve faz 4’te sodyum, potasyum ve kalsiyumun elektrokimyasal gradiyentlerine karşı olan aktif transportu  miyositleri tekrar istirahat durumuna geri döndürür. İstirahat fazında transmembran elektrokimyasal gradiyent, membrandaki ATP bağımlı kalsiyum sodyum pompaları aracılığı ile sağlanır ve kalsiyum hücre dışına taşınır (Figür 1)​1​.

blank
Figür 1. Hücre zarı boyunca elektrolit hareketinin aksiyon potansiyeli (A) ve tek bir kalp döngüsü boyunca EKG kaydı (B) ile ilişkisi​1​

Sık Görülen Kardiyotoksisite Mekanizmaları

Sodyum Kanal Blokajı

Hızlı sodyum kanallarının blokajı, kardiyak aksiyon potansiyelinde faz 0’ın yavaşlamasına neden olur. Bunun sonucu olarak:

  • Etkenler: Trisiklik antidepresanlar (TCA), Grup 1 A ve 1 C antidisritmikler, difenhidramin, vb.(Tablo 1)
  • EKG bulguları: QRS genişlemesi (QRS>100 msn), sağ aks deviyasyonu, aVR’de terminal R dalgasının >3mm olması, aVR’de R/S oranı >0,7 olması (Figür 2), ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon ​2​
blank
Figür 2. TCA zehirlenmesi sonrası gelişen Na kanal blokajına ait EKG görüntüsü

blank
Tablo-1 Na kanal blokajına neden olan ajanlar​3​

Potasyum Kanal Blokajı

Repolarizasyon fazı olan Faz 3’te potasyumun hücre dışına çıkışının bloke edilmesi ile oluşur.

  • Etkenler: Amantadin, Amiodoron, kinidin, klorokin, vb.
  • EKG bulguları: QT intervalinde uzama (Tablo 2), sinus taşikardisi,  torsades de pointes (Polimorfik Ventriküler taşikardi), ventriküler fibrilasyon​2​
blank
Tablo-2 QT intervalinde uzamaya neden olan etkenler​4,5​

Na+-K+-ATPaz Pompasının İnhibisyonu

Aksiyon potansiyelinin faz 4 aşamasında Na+-K+-ATPaz’ı inhibe ederek hücre içi Ca konsantrasyonunu artırır. Ayrıca kardioaktif steroidler vagal sinir üzerinden sinoatrial nodu da suprese ederler.​3​

  • Etkenler: Kardiyak Glikozidler (digoksin, digitoksin)
  • EKG bulguları: Sinus bradikardisi, azalmış AV nodal ileti (1. dereceden 3. dereceye kadar kalp blokları)​2​

Kalsiyum Kanal Blokajı

L tipi voltaja bağlı kalsiyum kanallarını antagonize eden ajanlar, kardiyak hücreye kalsiyum girişinin azalmasına ve miyokardiyal depresyona neden olur. SA ve AV düğümlerindeki kalsiyum kanal antagonizması sonucu ise bradikardi ve ileti bozuklukları gelişir.​4​

  • Etkenler: Kalsiyum kanal blokörleri (dihidropiridin, nondihidropiridin).
  • EKG bulguları: Sinüs bradikardisi, azalmış AV nodal ileti (1. dereceden 3. dereceye kadar kalp blokları)

β- adrenerjik Reseptör Blokajı

Beta adrenerjik antagonizm katekolaminlerin etkilerinin beta adrenerjik reseptörler üzerinden inhibisyonu esasına dayanır. Bu inhibisyon cAMP aracılığıyla intraselüler kalsiyum girişini engelleyerek, miyokardda otomasitesiyi azaltır, negatif kronotropik ve inotropik etkiye sebep olur.​3​

  • Etkenler:Beta blokörler.
  • EKG bulguları: Sinüs bradikardisi, azalmış AV nodal ileti (1. dereceden 3. dereceye kadar kalp blokları)

Zehirlenmeli Hastada EKG Değerlendirmesi

Zehirlenme nedeniyle başvuran bir hastada ABC ve vitallerin değerlendirilmesi yapıldıktan sonra ilk 10 dakika içerisinde hastaya EKG çekilmeli ve değerlendirilmelidir. Değerlendirme basamakları şu şekilde olmalıdır.

  1. EKG çekiminin değerlendirilmesi: Hastanın adı-soyadı ve EKG’nin standart çekilmiş olduğu  (25 mm/sn hızında ve 10mm = 1mV amplitüdünde) kontrol edilmelidir.
  2. Kalp hızı ve ritm analizi yapılması: Kalp hızı ve ritm dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Bradikardiye (antiaritmikler, kolinerjik ve opioid toksidrom etkenleri, vb) ve taşikardiye (analjezikler, antidepresanlar, antipsikotikler, antikolinerjik ve sempatomimetik toksidrom etkenleri, vb) çok sayıda ajan sebep olmaktadır. EKG’de ritim analizi yapılırken PR mesafesi ve P-QRS ilişkisi herhangi bir derece AV nodal ileti bozukluklarına bağlı bloğun varlığını tespit etmek için incelenmelidir. Kardiyovasküler stabilizasyonu bozan ölümcül ritm bozukluklarında mevcut antidotal tedavilerin yanında  standart İKYD algoritmaları mutlaka  uygulanmalıdır.​4​
  3. QRS genişliğinin ve Na kanal blokajının varlığının değerlendirilmesi : QRS genişliği 100 ms’nin üzerinde olması  (EKG’de >2.5 kk) geniş QRS olarak değerlendirilir. Literatürde yer alan çalışmalar QRS genişlemesinin zehirlenme ile başvuran hastalarda en sık nedeninin TCA zehirlenmelerine bağlı sodyum kanal blokajı ile oluştuğuna işaret etmektedir. EKG’de geniş QRS varlığıyla birlikte  aVR derivasyonda pozitif R dalgası (>3mm) ve/veya R/S oranının >0.7 olması sodyum kanal blokajını gösterir (Figür 2). Na kanal blokajı erken tanınmazsa ve tedavi edilmezse ölümcül ventriküler disritmilere sebep olur​1​. Tedavide kullanılacak primer ajan NaHCO3 olup bolus dozu iv 1-2 mEq/kg’dır. Bu tedavi esnasında hasta monitorize olmalı ve EKG cihazına bağlı olmalıdır. Eğer 3-5 dakika içinde QRS’de daralma görülmezse bolus doz tekrarlanmalıdır. QRS’de daralma görüldüğünde idame olarak NaHCO3 infüzyonuna (150 mEq NaHCO3 1 lt %5 Dx içine katılır ve 150-250 ml/saat hızında başlanır) geçilir. Hedef serum pH değeri 7.45-7.55 arasında olacak şekilde doz ayarlaması ve kan gazı takibi yapılır.​3​ Na kanal blokajı yapan ajanlar Tablo 1’de gösterilmektedir.
  4. QT mesafesinin  değerlendirilmesi: QT uzunluğu, QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar olan mesafedir ve kalp atım hızı ile değişiklik gösterir. Kalp atım hızı yavaşladıkça QT mesafesi uzarken, arttıkça QT mesafesi kısalmaktadır. Bu nedenle düzeltilmiş QT mesafelerinin (QTc) hesaplanması için çeşitli formüller ve tablolar kullanılmaktadır. Bazett formülü (QTc = QT / ÖRR)’dür. QTc hesaplanmasında Fridericia formülü de  (QTc = QT/ ∛RR) kullanılabilir ​3​. QTc erkeklerde 450 msn, kadınlarda ise 460 msn altında ise normal olarak kabul edilir. QT mesafesinin uzaması polimorfik ventriküler taşikardi olan Torsades de Pointes (TdP) (Figür 3) gelişmesi için önemli bir risk faktörüdür. Bu risk özellikle QTc mesafesi 500 msn üzerinde olan hastalarda oldukça yüksektir. QT mesafesini etkileyen elektrolitlerin kan seviyelerindeki düşüklük QT uzamasına yol açmasından dolayı bu elektrolitlerin serum seviyesi önerilen bazal değerlerde olmalı değilse replase edilmelidir ( Bazal serum değerleri K için 4 mmol/L, Ca için 8 mg/dL ve Mg için 2 mg/dL). QT mesafesinin uzamasına yol açan etkenler Tablo 2’de yer almaktadır.
  5. İskemi varlığının değerlendirilmesi: ST segmentinin izoelektrik hattan yer değiştirmesi tipik olarak miyokardiyal iskemi ve infarkt ile ilişkilidir. Vazokonstrüksiyona neden olan ajanlar (kokain, diğer α-adrenerjik agonistler, ergot alkaloidleri, vb.), hipotansiyon ve hipoksiye neden olabilecek tüm zehirlenmeler EKG’de iskemi ve infarkt bulgularına neden olabilir.
blank
Figür 3. Torsades de Pointes

Özet

Zehirlenmeyle başvuran hastalarda EKG ilk 10 dakika içinde çekilmeli ve değerlendirilmelidir. Zehirlenme etkeni kardiovasküler sistem üzerine etkili olan bir ajan ise başvuru EKG’sinin yanısıra sürekli kardiyak monitorizasyon ve kontrol EKG değerlendirilmesinin yapılması gerektiği akılda tutulmalıdır.


Kaynaklar

  1. 1.
    Cathleen. C. Cardiologic Principles I: Electrophysiologic And Electrocardiographic Principles. In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 11th ed. Mc Graw-Hill Education; 2019:244-259.
  2. 2.
    Nickson C. ECG in Toxicology. Life in the Fast Lane Medical Blog. Accessed February 5, 2021. https://litfl.com/ecg-in-toxicology/
  3. 3.
    Yates C, F. Manini A. Utility of the Electrocardiogram in Drug Overdose and Poisoning: Theoretical Considerations and Clinical Implications. CCR. Published online July 10, 2012:137-151. doi:10.2174/157340312801784961
  4. 4.
    Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG Manifestations: The Poisoned Patient. Emergency Medicine Clinics of North America. Published online February 2006:159-177. doi:10.1016/j.emc.2005.08.012
  5. 5.
    Olson  K, Vohra R. Emergency Evaluation and Treatment. In: Poisoning and Drug Overdose. 7th ed. Mc Graw-Hill Education; 2018:1-61.

Zehirlenme ile Başvuran Hastalarda Dekontaminasyon Yöntemleri

light nature sunset night

Dekontaminasyon, zehirlenmeye neden olan maddelerin vücuttan uzaklaştırılması ve emilerek sistemik dolaşıma geçilmesinin engellenmesi olarak tanımlanır. Bu yazımızda dekontaminasyon yöntemleri ve endikasyonlarını tartışmayı amaçladık.

Akamedika

Dekontaminasyon yöntemleri, zehirlenen hasta yönetiminde genel klinik durumun stabillenmesinden sonra; ilk akla getirilmesi gereken basamaktır. Bu yöntemlere başvururken her hasta; bireysel olarak maruz kaldığı toksine göre kar-zarar ilişkisi içerisinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Dekontaminasyon yöntemleri, cilt yada eksternal ve gastrointestinal dekontaminasyon olmak üzere 2’ye ayrılır.

Eksternal/Cilt Dekontaminasyonu

Toksik maddenin cilt yoluyla maruz kalındığı veya cilt yoluyla sistemik dolaşıma geçtiği durumlarda başvurulan bir yöntemdir. Eksternal dekontaminasyon ile hastanın mevcut toksik maruziyetinin durdurulmasının yanında sağlık hizmetleri çalışanlarına bulaşın önüne geçilmektedir ki; bu girişimi uygularken kişisel koruyucu ekipmanların seçimi oldukça kritik bir öneme sahiptir. Bu konu ile ilgili detaylı yazımızı ilerleyen bölümlerde sizlerle paylaşacağız. Eksternal dekontaminasyon, acil servislerde sıklıkla girişe yakın özel olarak tasarlanmış dekontaminasyon alanı veya özel birim/konteynırlarda uygulanmalıdır. External olarak toksine maruz kalan hastaların tüm kıyafetleri sağlık personeli kişisel koruyucu önlemleri aldıktan sonra çıkarılarak tüm vücut bol su ile yıkanmalıdır​1​.

Kontamine kıyafetler mutlaka en az çift kat plastik torbaya konulmalıdır. Sabun özellikle visikositesi yüksek su ile temizlenmesi zor olan maddeleri ciltten temizlemek amacıyla kullanılır. Fakat cilt dekontaminasyonu için suyun kullanılmaması gereken maddeler vardır. Bu maddeler, su ile reaksiyona giren alkali metaller, lityum, sezyum ve rubidyumun reaktif metalik formları ile saf magnezyum, kükürt, stronsiyum, titanyum, uranyum, itriyum, çinko ve zirkonyum tozlarıdır. Bu ajanlar suyla temas ettiklerinde tutuşacak veya patlayacaktır. Bu metallere maruz kaldıktan kuru bir şekilde forseps, gazlı bez veya havlu ile mekanik olarak uzaklaştırılmalıdır.

Plastik, boya, kauçuk, yapıştırıcı ve sabun üretiminde kullanılan renksiz bir madde olan fenol ise suya maruz kaldıktan sonra çıkarılması zordur. Fenolün dekontaminasyonu için önerilen ise, her biri 1’er dakika olmak üzere toplam 15 dakika boyunca su ve polietilen glikol (PEG 400) veya %70 izopropanol ile dönüşümlü yıkamadır​1,2​. Kalsiyum oksit (sönmemiş kireç) suya maruz kaldıktan sonra kalınlaşır ve Ca(OH)2 oluşturur, ısı yayar ve kutanöz ülserasyonlara neden olabileceğinden bu madde de suyla reaksiyona giren diğer maddelerde olduğu gibi mekanik çıkarmanın tavsiye edildiği durumlardandır.

Reklam

Göz dekontaminasyonunda ise serum fizyolojik ile 30 dakika boyunca yıkama yapılmalıdır. İşlem esnasında anestezik göz damlaları kullanılabilir. Ancak koroziv maddelerin cilt ile teması durumlarında asidik bir maddeyi bazik yada bazik bir maddeyi asidik madde ile nötralize etmeye çalışılmamalıdır. Çünkü ortaya çıkabilecek ısı reaksiyonu cillte daha fazla hasara yol açabilmektedir. Bu durumun istisnaları ise; Tablo-1’de verilmiştir​1​.

blank
Tablo-1. Kimyasal koroziv ajanlar ve topikal tedavileri

Gastrointestinal (Gİ) Dekontaminasyon

Acil servislerde zehirlenme ile başvuran hastalarda kullanılan en sık dekontaminasyon yöntemidir. Oral yoldan zehirlenmiş bir hastada gastrointestinal dekontaminasyon yöntemine başlamadan önce 3 soruyu gözden geçirmemiz gerekir; mevcut toksik maruziyet önemli bir toksisiteye neden olmakta mıdır? Yapılacak dekontaminasyon, zehirlenmenin prognozuna etki edecek midir? Yarardan çok zarar verme olasılığı yüksek midir?

Yapılan araştırmalarda Gİ dekontaminasyonun ilaç absorbsiyonunu engellediği gösterilmiş ancak mortalite ve hastanede kalış sürelerine ciddi etkisi olmadığı görülmüştür​3,4​. Bu yüzden Gİ dekontaminasyonun ilaç alım zamanı ile acil servise geliş zamanı uzadıkça etkinliği oldukça azalmaktadır. Gİ dekontaminasyon üç yöntemi kapsamaktadır;

Reklam
  1. Orogastrik Lavaj
  2. Aktif Kömür
  3. Tüm Bağırsak İrrigasyonu

Orogastrik Lavaj

Gastrik lavaj oral yoldan zehirlenen hastaların tedavisindeki başlıca dekontaminasyon yöntemidir. İlk olarak 1822 yılında tanımlanmış olup 1950’lerde ve 60’larda özellikle kusturma ile birlikte zehirlenen hastaların genel yaklaşımda olmazsa olmaz temel müdahale olarak oldukça popülerdi​5​. Fakat AACT, ACMT, EAPCC kurulması tıbbi/klinik toksikologların ve toksikoloji ilgili yayınların literatürde artış göstermesiyle birlikte; bu uygulamanın etkinliğinin sınırlı endikasyonlarda olduğu tespit edilmiştir.

Genellikle bir saat içerisinde hastaneye başvuran ve hayati tehlike yaratan toksik madde alımlarında; kontrendikasyon yoksa uygulanmalıdır. Ancak antikolinerjik etkili mide boşaltmasını geciktiren madde alımları ile çok fazla miktarda tablet alınması gibi durumlar; bu süreyi 2 saate kadar uzatan istisnai durumlardır. Oragastrik lavajın kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo 2’ de gösterilmiştir​1,2​.

Reklam

Oragastrik lavaj sol lateral dekübit pozisyonda erişkinlerde 36-40, çocuklarda 22-28 frenchlik tüpler ile uygulanır. Lavaj işlemi oda sıcaklığındaki su ya da serum fizyolojik ile yapılır. Lavaj, aspire edeilen su berrak oluncaya kadar yapılır. İşlem sonunda tüp geri çıkarılmadan önce eğer endikasyon var ise aktif kömür uygulaması yapılır. Gastrik lavajın faydasını gösteren çalışmaların hem vaka sayıların düşük olması, düşük riskli hastalar üzerinde yapılması, hem de dışlayıcı kriterler ve metadolojik problemler gibi kısıtlılıklara sahip olup önerilen endikasyonların dışında yapılmamalıdır​4,6,7​.

blank
Tablo 2. Orogastrik Lavajın kontrendikasyonları ve komplikasyonları

Aktif Kömür

Hindistan cevizi kabuğu, kömür yada bazı diğer maddelerin hava temassız yüksek ısı altında işlenmesi ile oluşan karbon içerikli maddedir. Yüzey alanı (3000 m2/gr) oldukça geniş olup bazı maddeleri tutma ve bağlama yeteneği yüksektir. Dolayısıyla aktif kömürün temel mekanizması birçok toksinin gastrointestinal sistemden emilip sistemik dolaşıma geçmesini engellemektir​8​. Aktif kömür bağırsak lümeninden emilmez. Sıvı fazında çözünmüş toksinlere bağlanarak, toksinin de bağırsak lümeninde absorbsiyonunu engeller. Aktif kömür uygulanmasının avantajı erişkin ve pediatrik hastalarda güvenle uygulanabilmesidir.

Havayolu güvenliği olan hastalarda, absorbe olunacağı bilinen ilaç ya da ne aldığı bilinmeyen ilaç alımlarında ilk 1 saat içindeki başvurularda aktif kömür uygulama endikasyonu mevcuttur. Alınan maddenin antikolinerjik etkinliği varsa, uzun salınımlı formülasyona sahipse ve çok miktarda ise 1 saatten sonra da uygulanabilir. Tek doz aktif kömür uygulamasının dozu 1gr/kg’dır​9​. Aktif kömür uygulanmasının kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo-3’de yer almaktadır. Tekrarlayan doz aktif kömür uygulaması enterohepatik sirkülasyona giren maddelerin eliminasyonunu artıran bir yöntem olup detayları eliminasyonu artırıcı yöntemlerle ilgili yazımızda paylaşılacaktır.

Reklam
blank
Tablo 3.Aktif Kömür Uygulamasının Kontrendikasyonları ve Komplikasyonları

Tüm Bağırsak İrrigasyonu

Tüm bağırsak irrigasyonu, polietilen glikol (Golytely) ile yapılır. Polietilen glikol, bağırsak mukozasında sıvı ve elektrolit transportuna izin vermeyen ozmotik olarak dengelenmiş elektrolit solüsyonudur. Yüksek volümde enteral yoldan uygulanması ile toksinlerin barsak emilimini azaltır ve pasaj geçişini hızlandırarak sistemik absorbsiyonu engeller. Bu dekontaminasyon yöntemi, uzun salınımlı, enterik kaplı formülasyona sahip yüksek doz ilaç alımlarında, aktif kömürün bağlayamadığı yüksek miktarda demir, kurşun, çinko gibi ağır metal ve lityum alımlarında veya yasa dışı ilaç paketlerini yutanlarda endikedir​1​.

Tüm Bağırsak İrrigasyonun kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo-3’de yer almaktadır. Bu paketlerin yırtılma ihtimali söz konusu ise acil cerrahi müdahale ile paketler çıkarılmalıdır. Uygulama şekli; polietilen glikol, ya toz halinde ya da hazır solüsyon (4 lt) şeklinde bulunmaktadır. Toz halinde ise preperat 4 lt su ile sulandırılır. Nazogastrik sonda yardımıyla erişkinlerde 1.5-2 L/saat çocuklarda 6 yaşa kadar 50-250 mL/saat ; 6-12 yaş 500mL-1 L/saat hızında çıkan gaita berrak su şeklinde oluncaya kadar uygulanır​2​. Önerilen uygulama zamanı ise oral maruziyetin ilk 6 saatidir.

blank
Tablo 3. Tüm Bağırsak İrrigasyonun Kontrendikasyonları ve Komplikasyonları

Özet olarak

Gİ dekontaminasyon yöntemleri hastaya özgü tercih edilmelidir. Kar zarar oranı gözetilerek uygulanmalı; riskleri ve komplikasyonları mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Etkinlikleri ile ilgili sorular ve eleştiriler gün geçtikçe artış eğiliminde olduğundan ve sebep olabilecekleri komplikasyonlardan dolayı endikasyon dışı rutin olarak uygulamalardan kaçınılmalıdır.


Kaynaklar

  1. 1.
    Olson K, ed. Poisoning & Drug Overdose . 7th ed. Mc Graw-Hill Education; 2017.
  2. 2.
    Nelson L, ed. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies . 11th ed. Mc Graw-Hill Education; 2019.
  3. 3.
    Eddleston M, Haggalla S, Reginald K, et al. The hazards of gastric lavage for intentional self-poisoning in a resource poor location. Clinical Toxicology. Published online January 2007:136-143. doi:10.1080/15563650601006009
  4. 4.
    Pond S, Lewis-Driver D, Williams G, Green A, Stevenson N. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised controlled trial. Med J Aust. 1995;163(7):345-349. doi:10.5694/j.1326-5377.1995.tb124625.x
  5. 5.
    Eddleston M, Juszczak E, Buckley N. Does gastric lavage really push poisons beyond the pylorus? A systematic review of the evidence. Ann Emerg Med. 2003;42(3):359-364. doi:10.1016/s0196-0644(03)00440-2
  6. 6.
    Albertson TE, Owen KP, Sutter ME, Chan AL. Gastrointestinal decontamination in the acutely poisoned patient. Int J Emerg Med. Published online October 12, 2011. doi:10.1186/1865-1380-4-65
  7. 7.
    Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology. Published online February 18, 2013:140-146. doi:10.3109/15563650.2013.770154
  8. 8.
    Kekeç Z, ed. Acil Tıp Pratiğinde Klinik Toksikoloji. 1st ed. Ema Tıp Kitapevi; 2020.
  9. 9.
    Satar S, Güneysel Ö, Yürümez Y, Türedi S, eds. Klinik Toksikoloji Tanı ve Tedavi . 1st ed. Nobel Tıp Kitabevi; 2020.

Zehirlenmelere Genel Yaklaşım

blank

Zehirlenmeler, sebebi ister kaza ister öz kıyım olsun, acil servis hekimlerinin sık karşılaştığı, tanısı, tedavisi ve yönetimi Tıbbi/Klinik Toksikoloji bilim dalı altında geliştirilmiş ve her acil servis hekiminin de hasta yönetimindeki temel prensipleri bilmesi gereken özel durumlardır. Akut zehirlenmelerde tıbbi yönetimin asıl hedefi klinik stabiliteyi bozan durumları tanımak, gerek destek tedavi ile gerekse özelleşmiş tedavilerle bu toksik etkileri ortadan kaldırmaktır. Genel yaklaşım prensipleri, çok sayıda ve geniş çaplı olmasına rağmen akılda kalıcılığını artırmak adına temel olanları basamaklar halinde sizlere sunmayı amaçladık. Sonraki yazı serilerimizde bu basamaklar detaylı bir şekilde tartışılacaktır.

Akamedika
zehirlenmeler
Akut Zehirlenmelerde Tıbbi Yönetim Akış Çizelgesi

1.Havayolu-Solunum değerlendirilmesi:

Havayolu (A), solunum(B) ve dolaşım(C) değerlendirmesi, acil tıbbi yaklaşımın ilk basamağını oluşturur. Yüksek doz madde maruziyetine bağlı ölümlerin en sık nedeni havayolu koruyucu reflekslerin kaybına bağlı oluşan solunum arrestidir. Bilinci kapalı hastalarda havayolu temel manevralarla açıldıktan sonra solunum depresyonu veya solunum arresti söz konusu ise ileri havayolu yönetimine geçmeden önce opioid toksidrom varlığından şüphe ediliyorsa opioid reseptör antagonisti olan naloksan uygulanmalıdır.​1​ Benzodiazepin reseptör antagonisti olan flumazenil ise solunum depresyonu veya arresti olan zehirlenme şüphesi durumunda, kronik benzodiazepin kullanım öyküsü olan hastalarda yoksunluk sendromunu ve dirençli nöbetleri tetikleyeceğinden dolayı rutin kullanımı önerilmemektedir. Flumazenil, sadece akut toksik benzodiazepin maruziyeti bilinen hastalarda (acil servislerde sedasyon amaçlı kullanımın komplikasyonu gibi) durumlarda kullanılmalıdır.​2​

2. Dolaşım Değerlendirilmesi:

Genel değerlendirme nabız, tansiyon, ritm kontrolü ile başlar. Kardiyak arrest söz konusu ise İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) Kılavuzu’na uygun şekilde tüm hastalara müdahale edilir. Toksinler, kardiyopulmoner arrestin geri döndürülebilir nedenleri arasında yer aldığından bu hastalarda uzun süreli CPR uygulanmalıdır.​3​ Antidotların kardiopulmoner resusitasyon esnasındaki kullanımları ile ilgili kanıt düzeyleri yeterli değildir. Vital bulguları kontrol edilen her hastaya güvenli bir damar yolu açılmalı, tanısal ve tedavisel yönetim sürecinde kullanılmak üzere kan örneği alınmalıdır. Her hastaya ilk 10  dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekimi yapılarak ayrıntılı ritm analizi yapılmalıdır. Uzun QRS varlığı , QT aralığı (Bazett formülü) ve Na kanal blokajı (QRS>100ms avR’de R>3mm, R/S>0.7) değerlendirilmelidir. Semptomatik bradikardi, taşikardi, hipotansiyon yönetiminde toksinin etki mekanizmasına ve neden olduğu komplikasyonlara yönelik tedavi yönetimi planlanmalıdır. Varsa spesifik antidotal tedaviler gözden geçirilmeli yoksa standart İKYD algoritmasına uygun şekilde hastaya destek tedavisi verilmelidir.

Hipotansiyonun altta yatan mekanizmasını aydınlatmak için yatakbaşı USG ile birlikte kardiyak fonksiyonlar değerlendirilmeli, varsa toksine özgü antidotal tedaviler uygulanmalıdır ve ek olarak sıvı, vazopressör ya da inotrop ajan desteği sağlanmalıdır.​2​ Kardiyovasküler stabilizasyonu bozma ihtimali yüksek olan toksin maruziyetinde (Kalsiyum kanal blokörü, beta blokör ve diğer antiaritmik ajanlar gibi) erken dönemde ECMO uygulanabilen merkeze sevki planlanmalı ve mevcut farmakoterapiye (destek+antidotal tedavi) yanıt alınamayan kritik hastalar kardiak arrest olmadan önce mümkünse ECMO’ya bağlanmalıdır.

3. Toksikolojik Öykü ve Fizik Muayene:

Toksikolojide anamnez alınırken toksine ait “Ne? Ne kadar? Ne zaman? Ne amaçla? Hangi yolla maruz kalındı?” gibi soruların cevapları aydınlatılmaya çalışılmalıdır. Zehirlenen hastanın bilinç durumunda bozulma olduğunda ve öz-kıyım amaçlı başvurularda anamnez güvenilirliği yeterli olmamaktadır. Bu nedenle öykü bilgileri aile, yakın çevre,  hastayı getiren sağlık ekipleri, hastane kayıtları, reçeteler gibi mevcut olan tüm kaynaklardan alınmaya çalışılmalıdır​4​. Her hastaya sistemik fizik muayene yapılmalıdır. Genel tavır ve kıyafet, yara-enjeksiyon izleri, koku, pupil boyutu, cildin rengi-kuruluğu, refleksler, klonus, rijidite, toksidrom (toksik sendrom) varlığı değerlendirilmelidir. Toksidromlara ait bulgular Tablo-1’de verilmiştir.

Reklam
blank
Tablo-1 Toksik Sendromlar​2​

4. Tıbbi Yönetim

Zehirlenen hastanın genel yönetimi; toksinin maruziyetinin sonlandırılması; dekontaminasyon ihtiyacının belirlenmesi; monitorizasyon ve tanısal tetkiklerin istenmesi; endikasyonu varsa spesifik antidot tedavisi ve eliminasyonun artırıcı yöntemlerin uygulanması ile destekleyici bakımın sağlanması aşamalarını içerir.

4.1. Toksinin Maruziyetinin Sonlandırılması

Özellikle bilinci kapalı başvuran hastada tüm kıyafetler çıkarılır. Vücutta patch/blaster mevcutsa hemen çıkarılır. Dermal yol ile maruziyetlerde external/yüzeyel dekontaminasyon uygulanır. KBRN maruziyeti düşünülüyorsa veya ciltten emilen bir toksine maruz kalınmışsa hasta dekontaminasyon çadırı veya odasına alınır ve sağlık personeli koruyucu ekipmanlar eşliğinde hastayı değerlendirir.​5​ Oral yolla maruziyetlerde ise gastrointestinal dekontaminasyon yöntemleri ve endikasyonları açısından değerlendirme yapılır. Aldığı ilaçlarla birlikte acil servise getirilen bilinci açık öz kıyım hastalarının ulaşabileceği tüm medikasyonlar hastanın yanından uzaklaştırılmalıdır.

4.2. Dekontaminasyon İhtiyacının Belirlenmesi:

Dekontaminasyon, toksik maddenin sistemik emiliminin önlenmesi sürecidir. Yüzeyel ve gastrointestinal dekontaminasyon olmak üzere 2’ye ayrılır.

Yüzeyel dekontaminasyon tüm kıyafetlerin çıkarılması ve cildin su ve/veya sabun ile yıkanması işleminden oluşmaktadır. Gözün kimyasal ile temasında bol su ile en az 20 dk yıkanmalı ve gerekirse bir doz lokal anestezik uygulanarak içerisinde partikül varsa temizlenmelidir. Gerekirse hasta göz uzmanı tarafından da değerlendirilmelidir.​6​

 Gastrointestinal dekontaminasyon ise orogastrik lavaj, aktif kömür uygulaması ve total bağırsak irrigasyonundan oluşmaktadır. Orogastrik lavaj, aktif kömür uygulaması (1g/kg) için genel endikasyon ilk 1 saat içinde hayatı tehdit oluşturacak miktarda toksinin/maddelerin oral yoldan alınması olup en önemli kontraendikasyonları ise havayolu güvenliğinin olmaması, aspirasyon riskinin söz konusu olması, koroziv ve kostik madde alımlarıdır.

Reklam

4.3. Monitörizasyon ve Tanısal Tetkiklerin İstenmesi

Hayatı tehdit edecek dozda madde maruziyeti olan hastalara devamlı kardiyak monitorizasyon uygulanmalı hastanın solunum ve dolaşım desteği ihtiyacı olması durumunda yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. Hastanın damaryolu açıldığında alınan kan örneklerinde rutin gönderilen testler arasında hemogram, biyokimya (böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler,…) koagülasyon parametreleri (antikoagülan ajan maruziyetleri,  yılan ısırıkları), metabolik stabiliteyi gösteren kan gazı analizinin (anyon açığı, osmolal açık hesaplama) yanı sıra hasta özellikle öz-kıyım amacıyla başvurmuşsa anamnezde olmasa bile serum parasetamol düzeyi, serum etanol düzeyi ve tüm üreme çağındaki kadın hastalardan beta-HCG rutin olarak istenmelidir. Spesifik testler olan serum ilaç düzeyleri (valproik asit, karbamezepin, fenitoin,lityum,…) ise alınan anamnez ve klinik şüphe doğrultusunda istenen tetkiklerdir. ​1​

Acil servislerde pratikte ulaşılır olan idrar toksikoloji kalitatif analizi ise bilinci kapalı hastalarda veya bilinci açık madde suistimali şüphesi olan olgularda istemi yapılmalıdır. Çapraz reaksiyon sonucu yanlış pozitiflik/negatiflik ihtimalinin olması nedeniyle gereken durumlar dışında rutin  kullanımı önerilmemektedir. Detaylı serum, idrar ve diğer biyolojik örneklerden detaylı toksikolojik ölçümler ileri seviye laboratuarlarda yapılmakla birlikte sonuçların geç çıkması ve çıkacak sonucun akut tedavi yönetimi üzerindeki etkisinin düşük olması bu tür tetkiklerin istenme endikasyonlarını oldukça sınırlamıştır.

Tanısal görüntüleme tetkikleri sınırlı endikasyonlarda kullanılır. Radyo-opak ajanlar (ağır metaller, enterik kaplı tabletler, uyuşturucu paketleri gibi…) için direk X-Ray grafiler tanısal amaçlı kullanılan tetkikler arasında yer almaktadır. Beyin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme özellikle serebral  infarkt (karbon monoksit, siyanür), hemoraji (antikoagülanlar, metanol), ödem, lökoensefalopati, hava embolisi (hidrojen peroksit) gibi zehirlenmelerin sebep olabileceği komplikasyonların tespitinde kullanılır. Toraks ve batın BT uyuşturucu paket, aspirasyon pnömonisi, koroziv maddelerin neden olduğu hasarları tespit etmede klinikte kullanılabilen tetkiklerdir. ​2​

4.4. Spesifik Antidot Seçeneklerinin ve Endikasyonlarının Belirlenmesi

Günümüzde milyonlarca çeşit doğal ve sentetik maddenin toksik dozda maruziyet riski olmasına karşın elimizde çok sınırlı sayıda antidot seçeneği bulunmaktadır. Dolayısıyla bu antidotların uygun endikasyonlarda kullanımı, gereksiz kullanımlarının engellenmesi ve kritik durumlarda ulaşılabilir olmaları hayati önem taşır. Tablo 2’de seçilmiş antidotlar ve antidotların kullanıldığı zehirlenmeler yer almaktadır. Bu antidotların stok ve kullanım önerileri Zehir Danışma Merkezleri ve tıbbi/klinik toksikologlar tarafından organize edilmelidir.​4​

Reklam
blank
Tablo-2 Antidotlar ve etkin olduğu toksinler

4.5.Eliminasyonun Artırıcı Yöntemlerin Uygulanabilirliğinin Değerlendirilmesi:

Toksinin vücuttan uzaklaştırılmasına katkı sağlayan bir tedavi aşaması da eliminasyonu artırıcı yöntemlerdir. Bu yöntemler arasında, enterohepatik sirkülasyona giren toksinler (karbamezepin, vb…) için tekrarlayan doz aktif kömür uygulaması (0.5g/kg 6 saat arayla toplam 4 kez), metotreksat, salisilat gibi asidik ajanlar için idrar alkalinizasyonu ve son olarak hemodiyaliz gibi ekstrakorporeal eliminasyon teknikleri (salisilat, metanol, etilen glikol, lityum, valproik asit, karbamezepin,…) yer almaktadır.​2​

4.6 Destek tedavisi:

Sınırlı sayıda spesifik tedavilerin ve girişimlerin olmasından dolayı zehirlenen hastalarda destek/semptomatik tedavi tıbbi yönetimin önemli bir kısmını oluşturur.

Hipotansiyon:

Hipotansiyonun hangi mekanizmayla gerçekleştiğini bilmek hastanın uygun destek tedavisini almasını sağlar. Sıvı resusitasyonu için; Hastanın yüzey alanının ölçümü, vücut ağırlığı, kliniği, yatak başı USG ile bakılacak kardiyak fonksiyonları, vena cava indeksi uygun miktarda sıvı miktarını hesaplayarak vermemizi ve hastada hipervolemi komplikasyonunun gelişmemesine yardımcı olur. Sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyonda ise yatakbaşı USG kardiyak fonksiyonlar normal ise destek tedavi olarak vasopressörler (Noradrenalin, Adrenalin), kardiyak fonksiyonlar bozulmuş ise destek tedavi olarak inotropik ajanlar (Dopamin, Dobutamin) daha çok tercih edilir.​1​  Destek ve antidotal tedaviye yanıtsız ciddi hipotansiyon varlığında hastalar ECMO endikasyonu açısından değerlendirilmelidir.

Hipoglisemi:

Hipoglisemi, bilinci kapalı veya nöbet geçirmiş her hastada düşünülmelidir. Yatak başı glukoz testi ise vital bulgularla birlikte mutlaka bakılmalıdır. Özellikle antidiyabetik ajanlar ve beta blokör zehirlenmelerinde  hipoglisemi karşımıza çıkacak olan komplikasyonlardandır. Hipoglisemide tedavi yaklaşımı: Erişkinde % 50 dekstroz, 50 mL (25 g) , Çocuklarda % 25 dekstroz, 2 mL / kg IV. Glukagon ve oktreotid dirençli hipoglisemide tedavi seçenekleri olarak yer almaktadır.​5​

Nöbet

Toksinlerin tetiklediği nöbetlerde çok fazla sayıda patolojik mekanizma söz konusudur. Temel yaklaşım ise nöbet kontrolünde benzodiazepinlerin ilk sırada tercih edilmesi ve fenitoinden mümkün olduğunca kaçınılmasıdır. Gynomitra mantar türlerinin tüketimine bağlı veya izoniazidlere bağlı gelişen toksisiteye sekonder oluşan nöbetlerde Pridoksin-B6 vitaminin  (5 gr iv) antidotal tedavi olarak kullanıldığı akılda tutulmalıdır. Alkol yoksunluğunun en ciddi seviyesi olan Deliryum Tremens de çok yüksek dozlarda benzodiazepin (diazepam) tedavisi uygulanarak hastanın nöbetinin kontrol altına alınabildiği de unutulmamalıdır. Bilinç değişikliği olan veya öyküsünde kronik alkol kullanımı olan yetişkin hastalarda Wernicke ensefalopatisi riski açısından Tiamin (100 mg iv) uygulanmalıdır.​2​

Reklam

Ajitasyon

Toksin etkisiyle oluşan ajitasyonları acil serviste kontrol altına almada ilk seçenek benzodiazepinlerdir (diazepam 0.1-0.2 mg/kg iv, 0.05-0.1 mg/kg iv midazolam veya lorazepam). Kontrol altına alınamayan durumlarda deksmedetomidin veya ketamin yine tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir. Antikolinerjik toksidrom nedeniyle hasta ajitasyon ve halüsinasyonla başvuran hastalar glob vesicale açısından değerlendirilmeli hastaya idrar sondası takılmalı, destek tedavisi ile vital bulguları kontrol altına alınamıyorsa fizostigmin antidotal tedavi seçeneği olarak uygulanmalıdır.

Hipertermi:

Hastada vücut sıcaklığı >390 C olması halinde rabdomiyoliz, çoklu organ yetmezliği, dissemine intravasküler koagülasyon   gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonları önlemek için external ve internal soğutma yöntemleri kullanılarak hasta hidrate edilir. Sempatomimetik toksidrom sonucu ortaya çıkan hipertermilerde hastaya eş zamanlı olarak yüksek doz benzodiazepinlerle sedasyon verilir. Ancak klinik yanıtın yetersiz olduğu durumlarda nöromusküler blokaj ve entübasyon hipertemik hastalarda düşünülmelidir. Salisilatların elektron transport zincirinde yaptığı uncoupling sonucu ortaya çıkan hipertermide ise mümkün olan en kısa sürede hastaya acil hemodiyaliz uygulanmalıdır. Hastada Serotonin Sendromu nedeniyle hipertermi gerçekleşmişse sedasyon, soğutma ve hidrasyon gibi destek tedaviler uygulanmalı; klinik duruma göre siproheptadin oral olarak başlanmalıdır. Nöroleptik Malign Sendroma bağlı hipertermide ise destek tedavinin yanında hastaya bromokriptin tedavisi verilmelidir.​1​

Rabdomyoliz:

Rabdomyoliz birçok ilaç ve toksin sonrası gördüğümüz sık komplikasyonlar arasında yer alır. En önemli komplikasyonu ise akut tubuler nekroz sonucu akut böbrek yetmezliğine sebep olmasıdır. Tedavi yönetiminde ise agresif sıvı resüsitasyonu idrar çıkışı 3-5 ml/kg/saat olacak şekilde uygulanmalıdır. Bu hastalara hemodiyaliz ihtiyacı açısından nefroloji önerisi de alınmalıdır.​3​

Son olarak;

Zehirlenme olguları adli olgulardır ve intihar amaçlı tüm girişimler toksik maruziyet olmasa bile psikiyatri ile konsulte edilmelidir. Tüm hastaların Zehir Danışma Merkezine (114) bildirimi yapılmalıdır, varsa kurumlarda Tıbbi/Klinik Toksikoloji Üniteleriyle hastalar konsülte edilmelidir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Olson K, ed. Poisoning & Drug Overdose . 7th ed. Mc Graw-Hill Education; 2017.
  2. 2.
    Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies . 11th ed. Mc Graw-Hill Education; 2019.
  3. 3.
    Satar S, Güneysel Ö, Yürümez Y, Türedi S, eds. Klinik Toksikoloji Tanı ve Tedavi . 1st ed. Nobel Tıp Kitabevi; 2020.
  4. 4.
    Kekeç Z, ed. Acil Tıp Pratiğinde Klinik Toksikoloji. 1st ed. Ema Tıp Kitapevi; 2020.
  5. 5.
    Ulusoy H, ed. Zehirlenmeler Akıl Notları. 1st ed. Güneş Tıp Kitapevleri; 2019.
  6. 6.
    Meehan T. Approach to the poisoned patient. In: Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Mc Graw-Hill Education; 2017:1813-1822.

Zehirlerin Kralı: Arsenik

blank

Tarihçe

Arsenik ilk olarak MÖ 3000’lerde başlayarak, arsenik keşfedildi ve bakıra eklenerek bronz alaşımı eklendi. Ancak arsenikle çalışmanın olumsuz sağlık etkileri, uygulanabilir bir alternatif olan kalay keşfedildiğinde terk edilmesine neden oldu. Zararlı etkileri ortaya konulana kadar, asırlar boyunca arsenik tıbbi olarak kullanıldı. Geleneksel Çin tıbbının bir parçası olarak 2.400 yıldan fazla bir süredir kullanılmaktadır. Batı dünyasında, salvarsan gibi arsenik bileşikleri, penisilin piyasaya sürülmeden önce sifilizi tedavi etmek için yoğun bir şekilde kullanıldı. Sonunda terapötik bir ajan olarak sülfa ilaçları ve daha sonra diğer antibiyotiklerle değiştirildi.

Akamedika

Arsenik ayrıca birçok tonikte kullanılan bir bileşendi. Ayrıca Elizabeth döneminde bazı kadınlar ciltlerini beyazlatmak için topikal olarak uygulanan sirke, tebeşir ve arsenik karışımını kullandılar. Bu arsenik kullanımı cildin yaşlanmasını ve kırışmasını önlemeyi amaçlıyordu, ancak bir miktar arsenik kaçınılmaz olarak kan dolaşımına emildi. Amerika Birleşik Devletleri’nde Viktorya dönemi (19. yüzyılın sonları) boyunca, ABD gazeteleri, benler ve sivilce gibi yüzdeki lekeleri gidermeye söz veren “arsenik cilt rengi kremi” reklamını yaptılar (Figür 1).

blank
Figür 1. Arsenik Cilt Kremi el ilanı

Bazı renkler, en önemlisi ve popüler olanı zümrüt yeşili, arsenik bileşiklerine dayanıyordu. Bu pigmentlere aşırı maruz kalma, sanatçıların ve zanaatkarların kaza sonucu zehirlenmelerinin sık görülen bir nedeniydi.

Savaşlar, Kraliyet ve Ölüm

İddiaya göre özellikle İtalya’daki yönetici sınıflar arasında, Orta Çağ ve Rönesans döneminde cinayetleri için tercih edilen bir yöntem haline geldi. Semptomları o dönem yaygın olan koleraya benzediği için farkedilmesi geciktiğinden tercih edilmekteydi. 19. yüzyıla gelindiğinde, “miras tozu” takma adını almıştı, belki de sabırsız mirasçıların miraslarını güvence altına almak veya hızlandırmak için kullandıkları biliniyor veya bundan şüpheleniliyordu. Aynı zamanda, kocasını “kahvesine arsenik koyarak” zehirlemeye çalışan Rebecca Copin davası gibi, 19. yüzyılda aile içi şiddet durumlarında yaygın bir cinayet tekniğiydi.

Reklam

Birinci Dünya Savaşı sonrası Macaristan’da, sinek kağıdının kaynatılmasıyla elde edilen arsenik, “Angel Makers of Nagyrév” isimli örgüt tarafından tahminen 300 cinayette kullanıldı.

blank
Figür 2. Angel Makers of Nagyrév örgütünün Arsenik ile sebep oldukları toplu cinayetler ile ilgili bir haber küpürü

Çin İmparatorluğu’nda, arsenik trioksit ve sülfitler cinayetin yanı sıra kraliyet ailesi veya aristokrasinin üyeleri için idam cezası olarak kullanıldı. Adli araştırmalar, Guangxu İmparatorunun (ö. 1908), büyük olasılıkla İmparatoriçe Dowager Cixi veya Generalissimo Yuan Shikai’nin emriyle arsenik tarafından öldürüldüğünü belirledi. Aynı şekilde, eski Kore’de ve özellikle Joseon Hanedanlığı’nda arsenik-kükürt bileşikleri, önemli siyasi figürlerin ve kraliyet ailesi üyelerinin ölüm cezasında kullanılan bir zehir kokteyli olan “sayak” için ana bileşen olarak kullanılmıştır. Mahkumların sosyal ve politik önemi nedeniyle, bu olayların çoğu, genellikle Joseon Hanedanlığı Yıllıkları’nda iyi belgelenmiştir; dramatik doğaları nedeniyle bazen tarihi televizyon mini dizilerinde resmedilirler ​1​.

Zehirlenmelerin tarihiyle ile alakalı daha detaylı okuma isteyenlere de Haldun Hoca’nın https://www.acilci.net/zehir-zehirlenmelerin-tarihi-unlu-zehirler-ve-cinayetler/ yazısını inceleyebilirler.

Öncelikle bir efsaneyi ortadan kaldıralım, “deniz ürünlerinde bulunan organik arsenik toksik değildir.” Şimdi devam edebiliriz…

Arsenik Toksisite Mekanizması

Toksisiteye neden olan yollar arasında, genellikle artezyen suyu tüketilmesine bağlı kronik maruziyet bulunur. Endüstriyel kazalardan, gıda kontaminasyonundan veya arsenik içeren bitkisel ilaçlardan kaynaklanan subakut maruziyet görülür. Son olarak, kasıtlı olarak kendi kendine zehirlenme yoluyla akut maruziyetler, yaşamı tehdit eden çoklu organ yetmezliği (tüm ağır metal akut maruziyetler gibi) ile gastrointestinal tahrişe neden olur.

Reklam

Arsenik, çok sayıda hücresel enzime bağlanır ve hücresel solunumu engeller. Aynı zamanda, lipid peroksidasyonuna neden olan reaktif oksijen ara ürünleri üretir.

Emilim dermal, solunum ve gastrointestinal yollarla gerçekleşir. Eliminasyon yarılanma ömrü akut alımdan sonra 3 – 5 gündür ve böbreklere ve karaciğere dağılır. Kronik maruziyetlerde arsenik karaciğere, böbreklere, akciğerlere, sinir sistemine, dalağa, saça ve tırnaklara yeniden dağılır. Hepatik metilasyona uğrar ve metabolitler idrarla atılır (deniz ürünlerinden alınan organik arsenoidler hariç bu grup metabolizmaya uğramadan atılır) ​2​.

Arsenik Zehirlenmesinde Klinik Bulgular

<0.05 mg / kg yutulması hafif GI semptomlarına neden olabilir. > 1 mg / kg yutulması potansiyel olarak öldürücüdür. Artezyen suyundan kronik zehirlenme genellikle 10+ yıl sürer.

Çocuklar: Herhangi bir arsenik insektisit yutulması, potansiyel olarak ölümcül olarak kabul edilmelidir.

Akut toksisite gelişen olgularda; şiddetli sulu ishal (koleroid), kusma ve karın ağrısı, hipersalivasyon ve sarımsak kokusu klasik semptomlardır. GI sistem kanaması meydana gelebilir. Ensefalopati ve nöbet gelişebilir.  Saatler içinde kardiyovasküler kollaps ve EKG değişiklikleri ve disritmilerle gösterildiği gibi akut miyopati de gelişebilir. ARDS, böbrek ve karaciğer yetmezliği görülebilir. Kemik iliği supresyonu 24-72 saatte gelişerek 2-3 hafta içinde en düşük seviyeye ulaşır ve alopesi ortaya çıkar. Periferik nöropati, solunum yetmezliğine ilerleyen Guillian-Barre sendromuna benzer şekilde artan bir şekilde 1-3 hafta sonra gelişebilir.

Reklam

Subakut toksisite gelişen olgularda; GI semptomları, lökopeni ve düzensiz karaciğer fonksiyon testleri ve hematüri, periferik nöropati daha sonra gelişebilir.

Kronik toksisite olan hastalarda ise sinsi çoklu sistem semptomları ortaya çıkar. Kutanöz lezyonlar (avuç içi ve ayak tabanlarının hiperkeratozu, hiper pigmentasyon), tırnak değişiklikleri (Mee çizgileri), ağrılı periferik nöropati ve mesane derisinin maligniteleri ortaya çıkabilir ​3​.

Tetkikler

Tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, arter kan gazı, tam idrar tetkiki, akciğer ve abdominal grafi (inorganik arsenik radyo-opaktır) EKO (kardiyomiyopati şüphesi varsa). Spot üriner arsenik tanıyı doğrulayabilir (normal <30 mikrogram / L veya 400 nmol / L) 24 saatlik idrar toplama vücut yükünü daha iyi yansıtır. (normal <50 mikrogram / 24 saat veya 675 nmol / 24 saat).

Serum arsenik düzeyi, hasta anürik ise bakılabilir. Bir “ağır metal taraması” nda pozitif bir arsenik testi varsa, bunun organik (büyük olasılıkla neden) inorganik maruziyet arasında ayrım yapması gerekir ​4​.

Tedavi

Hasta koopere ise ve arsenik trioksit zehirlenmesi (radyo-opak) ile kendini gösteriyorsa, polietilen glikol ile tüm bağırsak irrigasyonu uygulanabilir.

GI kayıplarından kaynaklanan hipovolemi için 10 – 20 ml / kg IV kristalloid vermek gerekir. Yanıt yeterli değilse, noradrenalin başlamak gerekir .

Hastalarda nöbet gelişebileceği unutulmamalıdır ancak hastanın disritmi olmadığını kontrol etmek gerekir. Nöbet için benzodiazepinlerle yönetilebilir (Lorazepam 0.1mg / kg maksimum 4mg Diazepam 0.15mg / kg maksimum 10mg Midazolam 0.2mg / kg maksimum 10mg).

Reklam

Şelasyon, arsenik intoksikasyonunun klinik bulguları olduğunda veya klinik özellikler ve üriner arsenik konsantrasyonu ile subakut maruziyetin arttığı durumlarda endikedir. Succimer ile şelasyon tercih edilen ajandır. Oral uygulama mümkün değilse dimercaprol IM verilebilir ​5​.

Takip

Kronik zehirlenme hastaları ayaktan tedavi olarak yönetilebilir. Potansiyel alımdan 12 saat sonra asemptomatik olan hastalar zehirlenmemiştir ve taburcu edilebilir. Semptomatik olanlar, semptomlar düzelene kadar agresif destekleyici bakım ve şelasyon gerektirir. Akut fazda hayatta kalırlarsa devam eden komplikasyonları izlemek için takip kanları gerekecektir. Ayrıca hastaları taburculuk sırasında asendan nöropati konusunda uyarmak gerekir.


Kaynaklar

  1. 1.
    John P, ed. King of Poisons A History of Arsenic. 1st ed. Potomac Books; 2012.
  2. 2.
    Graeme KA MD, Pollack CV. Heavy Metal Toxicity, Part I: Arsenic and Mercury. The Journal of Emergency Medicine. Published online January 1998:45-56. doi:10.1016/s0736-4679(97)00241-2
  3. 3.
    Xu Y, Wang Y, Zheng Q, et al. Clinical Manifestations and Arsenic Methylation after a Rare Subacute Arsenic Poisoning Accident. Toxicological Sciences. Published online February 27, 2008:278-284. doi:10.1093/toxsci/kfn041
  4. 4.
    Ratnaike RN. Acute and chronic arsenic toxicity. Postgraduate Medical Journal. Published online July 1, 2003:391-396. doi:10.1136/pmj.79.933.391
  5. 5.
    Nurchi VM, Buha Djordjevic A, Crisponi G, Alexander J, Bjørklund G, Aaseth J. Arsenic Toxicity: Molecular Targets and Therapeutic Agents. Biomolecules. Published online February 4, 2020:235. doi:10.3390/biom10020235

Ağır Metal Zehirlenmeleri: Civa

blank

Civa Zehirlenmesi oldukça nadir görülen bir durum olduğundan sıklıkla ele alınmaz. Özellikle civalı termometre kullanımından uzaklaştıkça kazara civa maruziyetleri de ciddi oranda azalmış durumda. Benimde aklımda aslında bu konu yoktu ama geçenlerde bir doktor arkadaşım civa zehirlenmesi olgusu ile karşılaştığından bahsetti ve tedaviyi nasıl yöneteceğini konuştuk. Sonrasında bu konuyu ele almak gerektiğini düşündüm.

Akamedika

Aslında civa hayatımızda birçok yerde karşımıza çıkmakta elementel civa termometrelerde, barometrelerde, boyalarda bulunmaktadır, bunlar aerosolize olmadıkça problem teşkil etmez. Toksisite riski, maruz kaldığınız civa türüne bağlıdır. Toksisiteye neden olabilen inorganik ve organik civadır. İnorganik civa örneğin civa arsenat havai fişek, dezenfektan, su yalıtımı, kürk veya deri işlemede kullanılır. Organik civa (alkoksialkil civa, alkil civa ve metil civa) ise mumyalama sıvısında, fungisitlerde, böcek ilaçlarında, ahşap koruyucularda kullanılır ve deniz ürünlerinde bulunur ​1​.

Toksisite mekanizması:

Civanın direk olarak hücresel bir etkisi yoktur, ancak birden çok hücre içi bölgeye bağlanarak enzimlerin inhibisyonuna ve hücresel zarların bozulmasına neden olur.

Elemental civa, sağlam bir Gİ kanalda minimum absorpsiyona sahiptir. Bununla birlikte, solunduğunda (yani temizlemek için bir vakum kullanıldığında veya buharlaşana kadar ısıtıldığında), solunum yolunda iyi emilir. İnorganik civa cilt tarafından iyi emilir ve Gİ yolu yoluyla yaklaşık% 10 oranında emilir. Organik civa, Gİ sisteminden ve solunum yolundan iyi emilir. Civa, emildikten sonra büyük bir dağılım hacmine sahiptir ve böbrekler, karaciğer, dalak ve SSS’ne dağılır. Eliminasyon yarılanma ömrü 30-70 gün arasında değişmektedir.

Reklam

Tüm civa türleri dışkı ile atılır. Civa iyonları da idrarla atılır ​2​.

Nasıl Başvurur?

Hastalar genelde civa maruziyeti beyan ederek başvuruda bulunurlar. Civa zehirlenmesi düşünülmesi gerekecek durumlara bakcak olursak; elemental civanın kazara yutulması (kırık termometre), dental amalgamlarla ilgili endişe, asemptomatik hastalarda ağır metal icnelemesi sonucunda (özellikle meslek hastalıkları hastanelerinde görülür acil servislerde karşılaşılan bir durum değildir.)

Daha ciddi semptomlarla başvuran gruba bakacak olursak:

Civanın aerosol (kırık bir termometreyi vakumlama) veya buhar (civa ısıtma) yoluyla solunması pnömoniye, akut kalp dışı akciğer ödemine ve nörolojik hasara neden olabilir. İnorganik civa tuzlarının yutulması hemoraji, gastroenterit, akut böbrek yetmezliği ve şoka yol açar. 30-50 mg / kg’da potansiyel olarak ölümcüldür.

Reklam

Yutma, soluma veya deri yoluyla uygulama yoluyla organik civaya maruz kalma, nörolojik hasara yol açar ​3​.

Semptomlar:

Akut maruziyet- solunum yoluyla ortaya çıkar, semptomlar arasında baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, titreme, ateş, tükürük, metalik tat, görme bozuklukları, dispne ve kuru öksürük yer alır. Sonraki günlerde interstisyel pnömoni meydana gelebilir.

Reklam

İnorganik civa tuzlarına akut maruziyet – yutulması saatler içinde şiddetli kanama gastroenteritine neden olur. Şiddetli lokal orofaringeal ağrı, metalik tat, bulantı, kusma ve ishal. Mukoza zarında gri renk değişimi. Bunu hipotansiyon, şok ve akut tübüler nekroza yol açan ciddi sıvı kaybı izler.

Organik civaya akut maruziyet – Gİ semptomları, solunum güçlüğü, titreme, dermatit, renal tübüler disfonksiyon ve EKG (ST segmenti) değişiklikleri. Gecikmiş nörotoksisite, ilk maruziyetten haftalar veya aylar sonra gelişir ve genellikle kalıcıdır. Duyusal kayıp, motor kayıp, serebellar belirtiler ve psikolojik disfonksiyonu kapsayan herhangi bir sayıda nörolojik disfonksiyon meydana gelebilir.

Reklam

Kronik civa toksisitesi – (Acil servisi direk olarak ilgilendirmese de bilmekte fayda olan bir başlık)ağırlıklı olarak nörolojik (titreme, nevrasteni, eritizm, duygusal değişkenlik, uykusuzluk, deliryum, karışık sensorimotor nöropati, ataksi ve anosmi) olmak üzere çoklu sistem bozukluklarına yol açar, gastrointestinal (metalik tat, ağızda yanma ağrısı, gevşek dişler, gingivostomatit ve hipersalivasyon), renal disfonksiyon (renal interstisyum ve makrofajlarda civa birikintileri ile proksimal tübüler atrofi) ve akrodini ​4​.

Tetkik:

Primer :

12-lead EKG, Kan şekeri, Rutin Biyokimya testleri, Parasetamol seviyesi

Spesifik Testler:

Tüm vücut civa seviyesi (> 200 mikrogram / L veya 1000 nmol / L seviyeler semptom oluşturmaya başlar). Yakın zamanda maruziyeti doğrular ancak toplam vücut yükünü yansıtmaz.

24 saatlik idrar civa seviyesi:> 100 mikrogram / L veya 500 nmol / L nöropsikiyatrik bozuklukla ilişkilidir.

X-ray – civa radyo-opaktır ve nerede yutulduğu veya enjekte edildiği gösterilecektir. IV enjeksiyonları, “samanyolu görünümde” pulmoner emboli oluşturur.

Herhangi bir korozif yaralanmayı değerlendirmek için endoskopi gerekebilir​5​.

Tedavi:

Destek Tedavi:

Herhangi bir organ yetmezliği için sıvı resüsitasyonunu ve genel destekleyici önlemleri uygulamak gerekir.

Elektrolit anormallikleri görülebilir bunların düzeltilmesi gerekir.

Dekontaminasyon:

Çevre – civa dökülmelerini temizlemek için uzman yardımı alınması gerekir. Vakumlama ile temizlenmez aerosol oluşumuna neden olur. Kirlenmiş halı veya benzeri yüzeyleri atmak gerekir.

Elemental civa – hastanın kıyafetleri çıkarılır, civa ciltten uzaklaştırılı. Oral polietilen glikol solüsyonu uygulanabilir. Deri altı birikintiler varsa cerrahi olarak çıkartılır.

Organik civa – aktif kömür uygulanır.

Eliminasyonu arttırma:

Politiyol reçinenin uygulanması, organik civa bileşiklerinin enterohepatik dolaşımını kesintiye uğratabilir.

Antidot:

Şelasyon, toksisite veya yüksek idrar veya serum civa seviyelerinin klinik özellikleri olduğunda endikedir.

Seçenekler, dimerkaprol (yalnızca inorganik civa tuzuna maruz kalma için kullanılır, aksi takdirde, elemental veya organik civa için kullanıldığında beyne maruziyeti artıracaktır), penisilamin veya succimer içerir.

Şelasyon, yalnızca civaya daha fazla maruz kalma ortadan kalktığında, yani dekontaminasyon veya tortuların uzaklaştırılması durumunda yararlıdır1.

Sonlanım:

Risk değerlendirmesi iyi huylu ise asemptomatik hastalar taburcu edilebilir. Organik veya inorganik civaya maruz kalmış olanlar, gözlem ve değerlendirme için kabul edilmelidir. Semptomatik hastaların hastaneye yatırılması ve agresif dekontaminasyon, şelasyon veya destekleyici bakım için değerlendirme yapılması gerekir ​2​.


Kaynaklar

  1. 1.
    Scientific Committee SCHER., Linders J, Janssen C, et al. Opinion on environmental risks and indirect health effects of mercury from dental amalgam. Regul Toxicol Pharmacol. 2015;72(1):85-86. doi:10.1016/j.yrtph.2015.03.006
  2. 2.
    Noble M, Decker S, Horowitz B. Inhalational mercury toxicity from artisanal gold extraction reported to the Oregon poison center, 2002-2015. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(9):847-851. doi:10.1080/15563650.2016.1199029
  3. 3.
    Tewell M, Spoto S, Wiese M, Aleguas A, Peredy T. Mercury Poisoning at a Home Day Care Center – Hillsborough County, Florida, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66(17):433-435. doi:10.15585/mmwr.mm6617a1
  4. 4.
    Malek A, Aouad K, El K, Halabi-Tawil M, Choucair J. Chronic Mercury Intoxication Masquerading as Systemic Disease: A Case Report and Review of the Literature. Eur J Case Rep Intern Med. 2017;4(6):000632. doi:10.12890/2017_000623
  5. 5.
    Onwuzuligbo O, Hendricks A, Hassler J, Domanski K, Goto C, Wolf M. Mercury Intoxication as a Rare Cause of Membranous Nephropathy in a Child. Am J Kidney Dis. 2018;72(4):601-605. doi:10.1053/j.ajkd.2018.05.013

Parasetamol Zehirlenmesinde N-Asetil Sistein Dozu

parasetamol

Parasetamol dünyada en çok kullanılan analjezik olarak halen yerini korumakta. Reçetesiz olarak ulaşılabiliyor olması da bunda önemli bir etken. Bu kadar kolay ulaşılabilen bir ilaç olması da haliyle toksisitesininde acil servislerde sıklıkla karşımıza çıkmasına neden olmaktadır. Karaciğer yetmezliğinin en sık nedenidir. Karaciğer yetmezliklerinin %50’sinden sorumludur. Parasetamol zehirlenmesinde tedaviler oldukça kısıtlıdır ve bu hastalar son noktada karaciğer transplantasyonuna gitmektedirler. Bildiğimiz üzere toksisiteyi parasetamol direkt olarak kendisi değil aktif metaboliti olan N-asetil parabenzokinonimin (NAPQI) ile oluşturmaktadır. NAPQI hücresel proteinlere özellikle mitokondriyal proteinlere bağlanmaktadır. Bu mitokondriyal strese bağlı olarak intrasellüler sinyal artışı ve oksidatif hasar oluşur ve sonuçta karaciğerde hücre nekrozu gelişir.

Akamedika

Karaciğer nekrozunu engellemek için klasik olarak N-asetil sistein (NAC) tedavide kullanılır. N-asetilsistein (NAC) öncü molekül sisteini sağlayarak glutatyon rezervini yenilemeyi amaçlamaktadır. NAC, intravenöz (IV) veya oral (PO) formlarda ve değişken doz rejimlerinde kullanılmaktadır. Bu farklı kullanım yollarına rağmen, mevcut tüm doz rejimleri, daha büyük bir miktarda oral alım veya daha yüksek serum konsantrasyonu için dozda hiçbir değişiklik olmadan oral için ve intravenöz kullanım için tekli dozdur. Ancak son kanıtlar, alınan parasetamol miktarı büyük olduğunda veya parasetamol kinetiğinin ciddi şekilde değişmesi durumunda alternatif bir tedavi protokolünün gerekli olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle masif alımlarda NAC dozunun arttırılması tartışılmalıdır. Bu konuyla alakalı bundan sonra bahsedeceğim düzeyler ve ilaç dozları çalışmalardan elde edilen bilgilerdir. Bu konuyla alakalı henüz kesinleşmiş bir protokol yoktur.

Masif Parasetamol Zehirlenme Dozu Nedir?

Aslında ilk tartışmalı konu bu farklı çalışmalarda farklı düzeylerden bahsedilmekte. Bazı yazarlar alınan doza göre; >50g, >40g, >30g, opioid ve antimuskarinik ajanlarla beraber >30g olarak ayrım yapmışlar. Bazı yazarlar ise artmış serum asetaminofen konsantrasyonu üzerinden yorum yapmayı tercih etmişler. 4. Saatte ölçülen serum asetaminofen düzeyi >250 mcg/mL veya >500 mcg/mL’yi masif olarak kabul etmişler​1–4​.

Neden Farklı Doz?

8 saat içinde standart IV NAC tedavisi ile tedavi edilen ve karaciğer yetmezliğine ilerleyen birkaç masif asetaminofen intoksikasyonu vakası olmuştur. Ek olarak, alımdan sonra IV NAC ile tedavi edildiğinde bile daha yüksek aminotrensferaz konsantrasyonları ile artmış asetaminofen konsantrasyonları ile birlikte 1000 IU/L üzerine çıkan bir artış vardır (Tablo 1). NAC dozunun yetersiz olduğu bir eşik mevcuttur​5,6​.

Reklam
Parasetamol KonsantrasyonuHepatoksisite Riski
<150mcg/mL<%1
150-300 mcg/mL%1-4
300-500 mcg/mL%7-13
>500 mcg/mL%13-33

Hangi Hastalara Farklı Doz?

Arttırılmış NAC dozunu başlamak için gerekli Parasematol düzeyini farklı çalışmalarda tartışmışlar. Cairney ve ark.​7​ yaptığı çalışmada normal dozda NAC tedavisi başlanan hastalarda eğer kan asetaminofen düzeyi 300mcg/mL ve 500 mcg/mL düzeyinin üzerindeyse karaciğer hasarı ve yetmezliği geliştiğini göstermiş. Bu nedenle 300 mcg/mL ve 500 mcg/mL düzeyinin üzerinde olan parasetamol zehirlenmelerinde arttırılmış doz NAC tedavisi uygulanması gerekebileceği sonucuna ulaşmışlar. Marks ve ark.​4​ bu seviyeyi 300 mcg/mL ve 600 mcg/mL olarak bulurken Chiew ve ark.​3​ 300 mcg/mL ve 450 mcg/mL olarak bu seviyeyi belirlemişler.

Yine Chiew ve ark. çalışmasında asetaminofen dozunu 2 katına çıktıklarında 300 mcg/mL üzerinde hepatotoksisite gelişme oranında düşüş bulmuşlar. 450 mcg/mL üzerinde ise iki kat doza rağmen hepatotoksisite geliştiği gözlenmiş. Sonuçta 450 mcg/mL üzerinde dozu daha da arttırmak gerekebileceği sonucuna ulaşmışlar.

Reklam

Özetle bu çalışmalar 300 mcg/mL düzeyi üzerinde NAC dozunu 2 katına çıkmayı önermekte. 450 mcg/mL ve 600 mcg/mL üzerinde ise daha fazla doza ihtiyaç olabileceğini söylüyorlar.

Klasik NAC Protokolü

Rumack ve Bateman Prescott IV NAC protokolünü tarif etmiş ve 15.9 g asetaminofen alımını tedavi etmek için 6.25mg/kg/saat nihai infüzyon hızının hesaplandığını belirtmiştir. Yaklaşık 16 g’lık bir asetaminofen dozu, 6.25mg/kg/saat NAC dozunun temelini oluşturduğundan, Rumack ve Bateman’ın​8​ önerdiği gibi, 32g’lık bir asetaminofen dozunun 12.5mg/kg/saat NAC gerektirebileceği mantıklıdır. 48g’lık bir doz 17.5mg/kg/saat ve 64g’lık bir doz 25mg /kg/saat  gerektirebilir.

Edwards ve arkadaşlarının farmakokinetik modelini kullanarak​9​, 60 kg’lık bir kişide, alım dozları Tablo 2’te gösterilen 4 saatlik asetaminofen konsantrasyonları ile ilişkilendirebilir. Bu veriler, alternatif bir dozlama rejiminin yaklaşık 300, 450 ve 600 mcg/mL’de dozlama artışlarını içermesi ve nihai NAC infüzyon hızının sırasıyla 12.5, 18.75 ve 25 mg/kg/saat olması gerektiğini düşündürmektedir.

Alınan Doz4. Saat Parasetamol DüzeyiÖngörülen NAC Dozu
16g157 mcg/mL6,25 mg/kg/saat
32g314 mcg/mL12,5 mg/kg/saat
48g472 mcg/mL18,75 mg/kg/saat
64g629 mcg/mL25 mg/kg/saat

Arttırılmış NAC tedavisi nasıl olmalıdır?

NAC dozunu arttırırken İlk 5 saatlik tedavi klasik tedavi protokülüyle verilir. Son infüzyon ise 150 mcg/mL düzeyinde 6.25 mg/kg/saatten klasik olarak verilirken 300 mcg/mL düzeyinde 12.5 mg/kg/saat, 450mcg/mL düzeyinde 18.75 mg/kg/saat, 600 mcg/mL düzeyidne ise 25 mg/kg/saat olacak şekilde verilir.

Reklam

Doz arttırımında seçenekler ikinci veya üçüncü infüzyonda dozu arttırmak olabilir. İlk olarak üçüncü infüzyon dozunda konsantrasyon aynı kalıp 16 saat yerine 8 saatte aynı doz verilerek infüzyon hızı arttırılabilir ve sonrasında doz tekrarlanarak iki kata çıkarılabilir. Bu yöntemde hastaya verilecek sıvı fazla olacağı için problemler olabilir. Diğer yöntemde aynı miktarda sıvı ve infüzyon hızında NAC dozu iki katına çıkarılarak hazırlanabilir.

Peki bu kadar yüksek doza çıkmak güvenli mi? NAC verirken en büyük problem anaflaktoid reaksiyonlar görülmesi.

Anaflaktoid reaksiyonlar veriliş hızı ve hazırlanan solüsyonun konsantrasyonu ile ilişkili. Genel olarak anaflaktoid reaksiyonlar NAC’ın ilk verilen bolus dozunda görülmekle birlikte dozu bu kadar arttırdığımızda anaflaktoid reaksiyon riski de bununla korele olarak artacak gibi düşünülebilir. Ancak dozu 4 katına kadar arttırdığımızda bile ilk 1 saatte verdiğimiz bolus dozdaki kadar yoğun konsantrasyonda NAC vermemiş olacağımız için bu risk o kadar da yüksek değil gibi gözüküyor​10,11​. Ayrıca parasetamol seviyesi yükseldikçe histamin salınımını da aynı ölçüde azaltacağı için anaflaktoid reaksiyon ihtimali azalacaktır​12​.

Reklam

Masif parasetamol zehirlenmesi olguları NAC dozunun arttırılması dışında tedavilere de ihtiyaç duyabilir. Hemodiyaliz, parasetamolü etkili bir şekilde uzaklaştırır ve hem asit / baz dengesini düzeltmek hem de parasetamolü serumdan uzaklaştırmak için büyük ölçüde kullanılabilir. EXTRIP grubu, parasetamol düzeyi 900mcg/mL üzerinde ise, veya aşırı şiddetli parasetamol zehirlenmesi olan hastalarda mitokondriyal disfonksiyon belirtileri varsa (örn., Hiperlaktatemi, asidemi) parasetamolün uzaklaştırılması için hemodiyaliz yapılmasını önermektedir ​13​.

Parasetamol konsantrasyonları 600mcg/mL üzerinde olan hastalarda NAC tedavisine rağmen yüksek oranda hepatotoksisite ve koagülopati görülür​4,7​.

“Şiddetli parasetamol zehirlenmesi” tanımını karşılıyorlarsa, parasetamol klirensini arttırmak için hastalar hemodiyaliz almalıdırlar.

Hernandez ve ark. hemodiyaliz sırasında NAC’ın uzaklaştırılmasını engellemek için infüzyon hızının iki katına çıkarılmasını önermektedir. Ancak bunun volüm yüküyle alakalı problem olabileceği düşünülmektedir. Daha fazla veri bulunmadığından, hemodiyaliz sırasındaki NAC infüzyon hızı 25 mg/kg/saat ‘i geçmemelidir. Sürekli renal replasman tedavisinde (CRRT) NAC klirensi çok daha düşüktür. Bu nedenle CRRT sırasında NAC infüzyon hızında değişiklik gerekmez​14​.

Son söz

Son zamanlarda masif asetaminofen doz aşımı ve toksikokinetiğe olan ilgi göz önüne alındığında, IV NAC için değiştirilmiş bir dozlama protokolünün değerlendirilmesi gerekmektedir. Her ne kadar toksikologlar ve zehir merkezleri, büyük asetaminofen aşırı dozlarının IV NAC dozunun artırılmasını veya yoğunlaştırılmasını gerektirdiğini kabul etseler de, bunun nasıl yapılacağı konusunda çok az fikir birliği vardır. Önceki verilerden elde edilen ekstrapolasyon, NAP infüzyon hızının, 300 mcg/mL çizgisinin üzerinde APAP konsantrasyonları olan veya 32 gram yutulan hastalar için 12.5 mg/kg/saat olması gerektiğini düşündürmektedir. Benzer şekilde, 450 mcg/mL hattı (veya 48 g yutulması) ve 600 mcg/mL hattı (veya 64 g yutulması), sırasıyla 18.75 mg/kg/saat ve 25 mg/kg/saat ‘lik nihai infüzyon hızlarını gerektirebilir. Gelecekteki prospektif araştırmalar bu yaklaşımı değerlendirmeli ve eşikleri ve doz oranlarını daha da iyileştirmelidir.

Kaynaklar
  1. 1.
    Hendrickson RG, McKeown NJ, West PL, Burke CR. Bactrian (“Double Hump”) Acetaminophen Pharmacokinetics: A Case Series and Review of the Literature. J Med Toxicol. May 2010:337-344. doi:10.1007/s13181-010-0083-9
  2. 2.
    Salmonson H, Sjöberg G, Brogren J. The standard treatment protocol for paracetamol poisoning may be inadequate following overdose with modified release formulation: a pharmacokinetic and clinical analysis of 53 cases. Clinical Toxicology. June 2017:63-68. doi:10.1080/15563650.2017.1339887
  3. 3.
    Chiew AL, Isbister GK, Kirby KA, Page CB, Chan BSH, Buckley NA. Massive paracetamol overdose: an observational study of the effect of activated charcoal and increased acetylcysteine dose (ATOM-2). Clinical Toxicology. June 2017:1055-1065. doi:10.1080/15563650.2017.1334915
  4. 4.
    Marks DJB, Dargan PI, Archer JRH, et al. Outcomes from massive paracetamol overdose: a retrospective observational study. Br J Clin Pharmacol. January 2017:1263-1272. doi:10.1111/bcp.13214
  5. 5.
    Heard K, Rumack BH, Green JL, et al. A single-arm clinical trial of a 48-hour intravenous N-acetylcysteine protocol for treatment of acetaminophen poisoning. Clinical Toxicology. April 2014:512-518. doi:10.3109/15563650.2014.902955
  6. 6.
    Buckley NA, Buckley N, Whyte IM, O’Connell DL, Dawson AH. Oral or IntravenousN-Acetylcysteine: Which Is the Treatment of Choice for Acetaminophen (Paracetamol) Poisoning? Journal of Toxicology: Clinical Toxicology. January 1999:759-767. doi:10.1081/clt-100102453
  7. 7.
    Cairney DG, Beckwith HKS, Al-Hourani K, Eddleston M, Bateman DN, Dear JW. Plasma paracetamol concentration at hospital presentation has a dose-dependent relationship with liver injury despite prompt treatment with intravenous acetylcysteine. Clinical Toxicology. April 2016:405-410. doi:10.3109/15563650.2016.1159309
  8. 8.
    Rumack BH, Bateman DN. Acetaminophen and acetylcysteine dose and duration: Past, present and future. Clinical Toxicology. February 2012:91-98. doi:10.3109/15563650.2012.659252
  9. 9.
    Edwards DA, Fish SF, Lamson MJ, Lovejoy FH Jr. Prediction of acetaminophren level from clinical history of overdose using a pharmacokinetic model. Annals of Emergency Medicine. November 1986:1314-1319. doi:10.1016/s0196-0644(86)80618-7
  10. 10.
    Yarema MC, Johnson DW, Berlin RJ, et al. Comparison of the 20-Hour Intravenous and 72-Hour Oral Acetylcysteine Protocols for the Treatment of Acute Acetaminophen Poisoning. Annals of Emergency Medicine. October 2009:606-614. doi:10.1016/j.annemergmed.2009.05.010
  11. 11.
    Waring WS, Stephen AF, Robinson OD, Dow MA, Pettie JM. Lower incidence of anaphylactoid reactions to N-acetylcysteine in patients with high acetaminophen concentrations after overdose. Clinical Toxicology. January 2008:496-500. doi:10.1080/15563650701864760
  12. 12.
    Schmidt LE. Identification of patients at risk of anaphylactoid reactions to N-acetylcysteine in the treatment of paracetamol overdose. Clinical Toxicology. May 2013:467-472. doi:10.3109/15563650.2013.799677
  13. 13.
    Gosselin S, Juurlink DN, Kielstein JT, et al. Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: Recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology. August 2014:856-867. doi:10.3109/15563650.2014.946994
  14. 14.
    Hernandez SH, Howland M, Schiano TD, Hoffman RS. The pharmacokinetics and extracorporeal removal ofN-acetylcysteine during renal replacement therapies. Clinical Toxicology. October 2015:941-949. doi:10.3109/15563650.2015.1100305

Mantar Zehirlenmelerine Genel Yaklaşım

blank

İlkbaharın gelmesi ve hiç dinmeyen yağmurlar ile birlikte mantar zehirlenmelerinin pik yaptığı döneme girmiş bulunmaktayız. Aslında insanlık mantarların zehirli olabileceğini eski Roma döneminden beri bilmektedir. Hatta mantar bu dönemde bir suikast silahı olarak kullanılmış ve Agrippine kocası Roma imparatoru II. Clauduius’u Amanita Caesarea (İmparator mantarı- bilinen en lezzetli mantarlar da olur kendisi) üzerine Amanita Phalloides (namı diğer Köygöçüren) ekleyerek öldürmüştür. Peki, madem bu tehlike biliniyor neden hala bu tip vakalar ile karşılaşıyoruz?2

Akamedika

Genelde zehirlenmeler batılı ülkelerde bahçeli evlerde oturan küçük meraklı çocukların arka bahçede büyümüş mantarları yemesi şeklinde ortaya çıkıyor. Keyif verici maddelerin legal olduğu ülkelerde daha sık olmakla birlikte halüsinojen amaçlı alımlarda bildirilmiş. Bizde ise durum daha gelenekçi ve sıklıkla piknikçilerin güvenli sandıkları yabani mantarları tüketmeleri sonucu gerçekleşmektedir. Öyle ki resmi olmayan rakamlara göre 2014 yılında 5228 vaka bildirilmiştir.

Mantar zehirlenmelerinde tanı koyma sürecinde en önemli adım mantar yeme öyküsünün sorgulanmasıdır. Ne yedi, ne zaman yedi, yedikten sonra neler oldu, kiminle birlikte yedi, kaç tür yedi, bu mantarları nasıl topladı, nasıl sakladı, nasıl pişirdi? Bu soruların tamamı ayrıntılı şekilde sorgulanmalı ve laboratuvar tetkikleri ile tanı desteklenmeye çalışılmalıdır. Hastanın INR, KCFT, BFT ve elektrolit değerleri yakın takip edilmelidir. Klinik tablo semptomların başlangıç süresine göre iki grupta incelenebilir.

Erken Başlangıçlı Klinik Tablolar

Burada erkenden kasıt hastanın şikâyetlerinin mantar yedikten sonraki ilk 2 saat içinde başlamasıdır. Bu tablolarda genel olarak klinik seyir İYİDİR.3

  • Erken başlangıçlı GIS semptomları: Klinikte en sık karşılaştığımız tablo budur. Birçok mantar (yumurta mantarı, imparator mantarı gibi) bu duruma sebep olabilir. Aslında burada olay çoğu zaman, mantar toprakta yetiştiğinden yeterli temizliğin sağlanmadan tüketilmesine bağlı olan bulaşın da bir sonucudur. Hastada bulantı, kusma, ishal gelişir ve genellikle 24 saatte şikâyetleri düzelir. Basit bir tablodur, ancak Amanita smithiana hariç. Bunun tüketiminde ilk 24 saatte böbrek yetmezliği gelişebilir. Tedavisinde aktif kömür verilir ve IV sıvı ve antiemetikler ile destek tedavi sağlanır.
  • Pantherina sendromu: Amanita muscaria ve Amanita pantherina (sinek ya da gelin mantarı olarak bilinir) buna neden olur. Alımdan sonraki ilk yarım saat içerisinde şikâyetler başlar ve hastada sersemlik, ataksi, görme bozuklukları, nöbetler, taşikardi, hipertansiyon, kuru sıcak cilt, midriyazis, yorgunluk, renkli halüsinasyonlar, hafif karın ağrısı, kusma ve ishal görülür. Semptomlar 4- 24 saat sürer. Tedavide gastrik lavaj ve aktif kömür ile dekontaminasyon ve sedasyon amaçlı benzodiazepinler önerilir.
  • Halusinojen mantarlar: Psilosibin içeren bu mantarlar LSD benzeri etki yaratarak kişide öfori, zaman algısında bozulma, halüsinasyonlara neden olurlar. Etkileri ilk yarım saat içerisinde başlar ve 4-6 saat sürer. Tedavide sedasyon amaçlı benzodiazepinler önerilirken, antikolinerjik ajanlar deliryuma neden olabileceğinden verilmemelidir.
  • Muskarinik sendrom: Muskarina içeren bu mantarlar asetilkolin benzeri etki yaparak SLUDGE sendromuna (Salivasyon, lakrimasyon, urinasyon, defekasyon, Gı hipermotilite, emezis) neden olurlar. Ek olarak kas fasikulasyonları, bradikardi ve bronkore görülebilir. Bu toksin ısıya dayanıklıdır, dolayısıyla pişirmekle etkinliğini kaybetmez. Etki 30 dk içerisinde başlar ve 4-12 saat sürer. Tedavide semptomatik tedaviye ek olarak sekresyonlar kuruyana, bradikardi ve hipotansiyon düzelene dek atropin verilir. Dozu yetişkinde 0,5-1 mg IV,  çocukta 0,01 mg/kg’dır (min tek doz 0,1 mg, maks tek doz 1 mg).

Geç Başlangıçlı Klinik Tablolar

Geç başlangıçlı klinik tablolarda geçten kasıt şikayetlerin alımdan sonraki 6. saatten sonra ortaya çıkmasıdır. Geç gelişen tablolarda  prognoz çok daha kötüdür, hatta ölümcül dahi olabilir. Bizi korkutan ve tetikte olmamızı gerektiren tablolar bunlardır.4

  • Gyromitra sendromu: Etkeni Gyromitra Esculenta (kuzugöbeği ebesi)’dir. Toksini olan gyromitrin ısıya dayanıklı olmadığından ve suda çözündüğünden ancak yıkanmadan çiğ yenirse zehirler. Dolayısıyla pek sık rastlamayız. Şikâyetler alımdan sonraki 6-24 saatte ortaya çıkar. AGE benzeri şikâyetler ile başlar, 3. günde karaciğer yetmezliği gelişir, beraberinde deliryum, yüksek sesle ağlama, eksitasyon, konvülsiyon gibi nörolojik bulgular ve methemoglobinemi görülebilir. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesi önerilmektedir. Erken dönemde hipoglisemi önemli bir ölüm nedeni olup kan şekeri yakın takip edilmelidir. Methemoglobinemi için metilen mavisi (1-2 mg IV birkaç dakikada yavaş infüzyon), nörolojik semptomlar için yüksek doz piridoksin (25 mg/kg  (70 mg/kg NÖBETTE) IV 30 dk’da) önerilir. KC yetmezliği için spesifik tedavisi yoktur.
  • Phalloides sendromu: Geç klinik tablolar arasında en çok bilinen ve en ölümcül olan tablodur. Etkeni Amanita Phalloides (köygöçüren)’dir. Amatoksin içerir. Klinik 4 evrede izlenir.1
      • Evre 1’de hiç bulgu olmaz.
      • Evre 2 alımdan 6-24 saat sonra başlar ve bulantı, kusma, ishal, ateş, taşikardi gibi semptomlar görülür.
      • Evre 3 24-72. saatler arasındaki semptomlarda geçici bir iyileşme görülürken, KCFT ve BFT de bozulmanın başladığı evredir.
      • Evre 4 ise alımdan 3-5 gün sonra görülür. Hastada çoklu organ yetmezliği ve ölüm gerçekleşir.

Okumaya devam et

Zehirlenmelerde İntravenöz Lipid Emülsiyonları

blank
OLGU:

64 yaşında erkek hasta sayısını bilmediği diltizem tablet aldıktan sonra AS’e getiriliyor. Beraberinde ağrı kesici ve mide ilacı aldığını söylüyor. Bileklerinde tereddüt kesileri var. Bilinen hipertansiyonu olan hastanın KB:100/60mmHg, Kalp hızı 50/dk. Kan gazında laktik asidozu olduğu görülüyor. Hastaya 2000 mL bolus SF ve 2 amp. Ca glukonat başlanıyor. Bradikardisi ve hipoperfüzyonu devam eden hastaya eksternal pacemaker uygulanıyor. Hastanın EKG’si;

Akamedika

blank

EKG’de nodal ritm olduğu görülüyor. Hastaya 1U/kg insülin+dekstroz başlanıyor.

blank

1U/kg/h insülin infüzyonuna kan şekeri takibi ile devam ediliyor. Hastanın EKG’si düzeliyor ancak hastanın hipoperfüzyon bulguları sürüyor. Norepinefrin ve sonrasında dopamin infüzyonu başlanmasına rağmen hipotansiyonu derinleşiyor. Şimdi ne yapalım?

ZEHİRLENMELERDE İNTRAVENÖZ LİPİD EMÜLSİYONU

Günümüzde bu sorunun yanıtı intravenöz lipid emülsiyonu olmalı. Keza bu hasta da intravenöz lipid emülsiyonundan fayda gördü ve hastaneden sağlıklı olarak taburcu edildi. Peki ama intravenöz lipid emülsiyonları her hastada bu kadar başarılı olabilir mi? Güncel bilimsel yayınlar ne diyor? Bu yazıda bu konudaki güncel durumu sizlerle paylaşmaya çalışacağım.

İntravenöz lipid emülsiyonlarının zehirlenmelerde kullanımı biraz rastlantı biraz da bir anestezist grubunun dikkatiyle başlamış.  Lipid emülsiyonu tedavisinin babası olan Weinberg ve arkadaşları 1997 yılında Bupivakain uyguladıkları bir hastada ventriküler aritmi gelişmesi üzerine bu konuda çalışmaya başlamışlar. Hastada ciddi karnitin defekti ve izovalerik asidemi saptamaları üzerine bu hasta grubunda lokal anesteziğe karşı duyarlılık olabileceğini düşündüler. Bu nedenle planladıkları hayvan deneyinde lokal anesteziğe bağlı arrest olan sıçana intravenöz lipid emülsiyonu verdiklerinde kalp atımının geri döndüğünü gözlemlediler(1). Bu çalışma zehirlenme tedavisinde çığır açan bir tedavinin başlangıcı oldu. 2006 yılında bupivakaine bağlı arrest gelişen bir hastanın intravenöz lipid emülsiyonuyla (İLE) kurtarıldığı bildirildi1. Zamanla lokal anesteziklerin sistemik toksisitesinde (LAST) standart tedavinin bir parçası olan bu uygulama lipofilik diğer ilaçlara bağlı hayatı tehdit eden durumlarda kullanılmaya başlandı.

Reklam

Bugüne kadar antidepresan, antipsikotik ve kardiyovasküler etkili ilaçların zehirlenmeleri başta olmak üzere çok sayıda zehirlenmede kullanıldı. Literatürde çoğunluğu olgu bildirimi olan çok sayıda başarılı lipid emülsiyonu tedavisi bildirilmiştir. Ancak bu olguların dışında başarılı olunamayanlar da olmalı. Bunların çoğunu bilmiyoruz. Zehirlenmelerde hangi dozda, ne kadar bir süre için kullanacağımız da belirsizliğini koruyor.

Nasıl etki ediyor?

Lipid emülsiyonlarının zehirlenmede tek bir mekanizma ile etkili olduğu söylenemez. Bu konuda farklı teoriler bulunmaktadır. Bunlardan bazıları;2

  1. Temizleyici etki (taşıyıcı):Daha önce statik bir ‘lavabo’ olarak tanımlanırken günümüzde ILE tarafından sağlanan temizleyici fayda dinamik veya “mekik” etkisi olarak kabul edilir. Buna göre emülsifiye yağ damlacıkları plazmada lipid kompartmanı oluşturur. Lokal anestezikler ve diğer ilaçlar bu kompartmana çekilir ve böylece kalp, böbrek ve beyin gibi lipofilik maddelerin yüksek konsantrasyonda bulunduğu -yüksek kan akımına sahip- bölgelerden uzaklaşırlar, depolanabilecekleri (kas, adipoz doku) ve etkisini uzaklaştırabilecek karaciğere götürülür.
  2. Bağlayıcı:Lipid “damlacıkları”, hidrofobik trigliserit çekirdekleri olan tek lamelli bir fosfolipid kabuğundan oluşur.
    Bu yapıları propofol gibi lipitte-çözünebilir ilaçların verilmesi için ilaç taşıyıcıları olarak yararlı hale getirmiştir ve bağlanma özellikleri ile ilaç alıcısı gibi çalışırlar. Böylece hem ilacı bu yapının içine alırken, hem de ilacın bağlanması için ek bir kompartman oluştururlar.
  3. Kardiyovasküler etkiler; İLE ve artan serbest yağ asitleri nitrik oksit sinyallemesi veya adrenerjik duyarlılığı modifiye ederek vazokonstrüksiyonu uyarır. Tek etkisi damarlar üzerine değildir. İzole kalp çalışmasında direkt inotropik etkisi olduğu gösterilmiştir.
  4. Kalsiyum kanal aktivasyonu teorisi: Uzun zincirli yağ asitlerinin kardiyak miyositlerde voltaj bağımlı kalsiyum kanallarını aktive ettiği bulunmuş (sitozolik Ca artar). Bu nedenle özellikle kalsiyum kanal blokörleri ile zehirlenmelerde daha etkili olabileceği düşünülüyor. Buna karşılık otörler bu konuda kanıtların yetersiz olduğunu düşünüyor.

KANITA DAYALI KULLANIMI

Günümüze kadar İLE çok sayıda zehirlenmede hayat kurtarıcı tedavi olarak kullanılmıştır. Bunun sonucu olarak 2015 AHA İleri Yaşam Desteği klavuzunda kurtarıcı tedavi olarak yerini almıştır. Klavuza göre;

  • Lokal anestezik sistemik toksisiteli hastalara ve özellikle bupivakain toksisitesinden dolayı nörotoksisite veya kalp durması olan hastalara İLE’yi standart resüsitasyon tedavisi ile birlikte uygulamak mantıklı olabilir (Class IIb, LOE C-EO).
  • Diğer ilaç zehirlenmelerinde standart resüsitatif önlemlere yanıtsız hastalarda İLE uygulamak mantıklı olabilir (Class IIb, LOE C-EO).

Buna karşılık tedavi algoritmalarında kesin olarak yer aldığı en önemli endikasyon Lokal Anesteziklere Bağlı Sistemik Toksisite’nin tedavisidir.3 Bu endikasyonda Lokal Anestezik verilmesi sonrasında kardiyovasküler (progressif hipotansiyon, bradikardi/asistoli,ventriküler aritmiler) ya da nörolojik (ajitasyon, konfüzyon, koma) bulgular gelişmesi durumunda İLE tedavisine başlanmasını önermektedir. Klavuzların bu önerisine karşın LAST tedavisine kanıta dayalı olarak bakıldığında Lokal anesteziklere bağlı nöro/kardiyotoksisiteyi çevirmede etkili olabilir ancak eldeki çalışmaların kanıt değerleri sınırlıdır. Tedavide kullanılan vazopressörlerden daha etkili olduğunun ve ilk tedavinin hangisi olması gerektiğinin kanıtları yetersizdir.4

Lokal Anestezik dışı zehirlenmelerde kullanımı konusunda da iki sistematik derlemenin sonuçları da benzerdir. Cao ve ark.’nın 2015 yılında yaptıkları sistematik derlemede eldeki çalışmaların kanıt değerleri sınırlı olduğu, yüksek kaliteli çalışma olmadığı vurgulanmıştır. Bu nedenle LA dışında, zehirlenmelerde ilk tedavi olmaması gerektiği, hemodinamisi stabil olmayan hastalarda düşünülebileceği ancak standart tedavi olarak kullanılmaması gerektiği bildirilmiştir.5

Reklam

Uluslararası Lipid Emülsiyon Çalışma grubu, İLE’nin kanıta dayalı kullanımına dair değerlendirmelerinde farklı ilaç grupları için kesin öneriler yapamamıştır.6 Önerilerinden bazıları;

Amitriptilin ve diğer TCA
  • Kardiyak Arrestte: otörler kullanımına NÖTRAL görüş bildirdiler.
  • Hayatı tehdit eden durumlarda; Amitriptilinzehirlenmesinde, diğer tedavilere yanıtsızsa kullanılabilir (2D) ancak ilk seçenek tedavi değildir.
  • Hayatı tehdit etmeyen durumlarda ilk seçenek tedavi değil (1D) ve tedavinin parçası değil.

Not. 2D = Level 2, LOE D

Bupropion zehirlenmesi
  • Kardiyak Arrestte: otörler kullanımına NÖTRAL görüş bildirdiler.
  • Hayatı tehdit eden durumlarda; diğer tedavilere yanıtsızsa kullanılabilir (2D) ancak ilk seçenek tedavi değildir.
  • Hayatı tehdit etmeyen durumlarda ilk seçenek tedavi değil (1D) ve tedavinin parçası değil.
Beta Reseptör Antagonistleri ile zehirlenme
  • Kardiyak Arrest: tüm beta blokerler için otörler kullanımına NÖTRAL görüş bildirdiler.
  • Hayatı tehdit eden durumlarda; Lipid soluble ise NÖTRAL görüş bildirdiler. Ancak ilk seçenek tedavi olmadığını bildirdiler (2D)
  • Hayatı tehdit etmeyen durumlarda ilk seçenek tedavi değil
  • Non-lipid soluble beta blokerlerde ne ilk seçenek ilaç ne de tedavi modalitelerinden birisi.
Kalsiyum Kanal Blokerleri ile zehirlenme
  • Kardiyak Arrest: tüm beta blokerler için otörler kullanımına NÖTRAL görüş bildirdiler.
  • Hayatı tehdit eden durumlarda; Lipid soluble ise NÖTRAL görüş bildirdiler. Ancak ilk seçenek tedavi olmadığını bildirdiler (2D)
  • Hayatı tehdit etmeyen durumlarda ilk seçenek tedavi değil

Sonuç olarak mevcut çalışmalar ve derlemeler ışığında hayatı tehdit etmeyen hiçbir durumda standart tedavi olarak önerilmemekte. Lokal anestezikler dışında hayatı tehdit eden durumlarda ise ilk seçenek tedavi olarak önerilmiyor. Hatta eldeki kanıtlarla otörler -olgu sunumlarında çok etkili olduğu bildirilen durumlarda bile- kesin öneriler yapamamışlar.

Özetle acil durumlarda İLE endikasyonları şöyle düşünülebilir;

  1. Zehirlenme nedeniyle Kardiyak Arrest olan hastalar diğer tedavilere yanıtsız ise,
  2. Lokal anesteziğe bağlı toksisitede standart tedavinin parçası olarak
  3. İlaç zehirlenmelerinde hipotansiyon ve şok gelişen ve standart tedavilere yanıtsız kalan hastalarda

 

DOZ ve UYGULAMA

Tedavide kullanılan %20 lipid solüsyonudur. Lipid solüsyonları arasında en sık kullanımı bildirilen İntralipid® solüsyonudur. Ancak Lipofundin’in (Clineloik®) de aynı endikasyonda başarılı olarak uygulandığını bildiren olgu sunumları bulunmaktadır.

Klasik Dozu;
  • 1,5 mL/kg IV bolus (1dk’da) ilk uygulamadır (hasta klinik olarak stabil değilse tekrar edilebilir)
  • Sonrasında 0,25 mL/kg/dakika 30-60 dakika infüzyon önerilmektedir.
  • Maksimum doz 10-12 mL/kg.

LAST tedavisinde doz klavuzlarda net olarak belirtilmiş olsa da diğer zehirlenmelerde olgu sunumlarında farklı dozlarda kullanıldığı dikkat çekmektedir. Yakın zamanda bir çalışmada aşırı dozlarda verildiğinde lipid toplam dozunun medyan letal dozun üzerine çıktığına dikkat çekilmiştir. Azaltılmış infüzyon birçok vakada başarılı olduğundan 1.5 mL/kg IV bolus (maksimum 2.25 mL/kg) sonrasında 0.25 mL/kg/dk infüzyon 3 dakika boyunca ve sonrasında azaltılmış doz olan 0.025 mL/kg/dk infüzyon yapılması (6.5 saate kadar). Yine hasta takibinde hedef %1 kan trigliserit düzeyi olacak şekilde (1000 mg/dL) takip yapılarak devam edilebileceği önerildi.7

Reklam

Biz kliniğimizde düşük doz infüzyonun yeterli olabildiği olgular gördük. Ancak yinede klavuzlarda bahsedilen uygulama başlangıçta verilen bolus+30-60 dk’lık uygulamadır. Bu nedenle klasik dozu kullanmak daha uygun olacaktır.

Bir sorun daha var. Hangi yolu kullanacağız. LAST tedavisinde önerilen periferal venöz yolun kullanılmasıdır. Yine intraosseöz yolun da kullanılabileceği bildirilmiştir. Ancak periferal uygulamada venöz tromboz olgusu bildrilmiştir. Kendi pratiğimde bir hastaya İLE tedavisi başlayacaksam santral kateter açmayı tercih ediyorum. Bunun birkaç nedeni var. Öncelikle bu hastalara öncelikle yüksek doz insülin+dekstroz tedavisi vermek gerekebiliyor. Bu durumda daha yüksek konsantrasyonda dekstroz kullanabildiğim santral kateterin avantaj olduğunu düşünüyorum. Tabi ki tromboz gelişmesei kaygısı da diğer neden.

Ancak özetle şunu söyleyebiliriz LAST dışında zehirlenmelerde İLE tedavisinin uygulamasına yönelik standart bir öneri bulunmamaktadır.

OLASI KOMPLİKASYONLAR VE TAKİP

İLE tedavisi ile kan içeriğinin değişmesi komplikasyonlara neden olmaktadır. Yüksek dozda kullanıldığı bir olgu sunumunda yüksek doz sonrasında hemodiyaliz filtrelerinin tıkandığı bildirilmiştir. Bu nedenle özellikle hemodiyaliz/hemoperfüzyon gerekebilecek hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. İLE’nin diğer komplikasyonları;

  1. Laboratuvar test hataları; En sık görülen komplikasyonu, artan kan lipid içeriği nedeniyle, rutin laboratuvar tetkiklerinde ölçümün etkilenmesine bağlı sorunlarla karşılaşılmasıdır. Bu nedenle İLE sonrasında hastadan tetkik istendiğinde laboratuvar uyarılmalıdır. Spektrofotometrik analiz kullanılıyor ise yöntemin değiştirilmesi ve dilüsyon/santrifügasyon yöntemi kullanılması önerilmektedir.
  2. Pankreatit; İLE sonrası birkaç hastada pankreatit geliştiği bildirilmiştir. Ancak bu hastaların çoğunda klinik olarak pankreatit tablosu gelişmemiştir.
  3. Akciğer komplikasyonları; İLE sonrası akciğerde yağ birikimleri, bronkospazm ve ARDS olguları bildirilmiştir. Tabi zaten ciddi zehirlenme tablosundaki ve çok sayıda ek tedavinin uygulandığı bu hastalarda neden-sonuç ilişkisi kurmak oldukça zor.
  4. Vasküler komplikasyonlar; İLE’nin periferal venden verilebileceği bildirilmektedir. Ancak İLE sonrasında derin ven trombozu gelişimi bildirilmiştir.

SON SÖZ

Sonuç olarak İLE tedavisi tamamen masum bir uygulama değildir. Her tedavi gibi -özellikle çok sayıda bilinmeyenin olduğu bu tedavide- komplikasyonlar görülebilir. Zehirlenmelerde ilk seçenek tedavi olarak değil, diğer tedavilere yanıtsız olgularda kurtarıcı tedavi olarak düşünülmelidir.

Reklam

Ayrıca hasta takibinde bir soruna dikkat çekmek istiyorum. Özellikle kardiyak etkili ilaçlara bağlı hayatı tehdit eden durumlarda hastaların birçoğunun ciddi metabolik asidozu vardır. Bu hastalar kasılarak size başvurabilir ve bu durum nöbet sanılabilir. ‘Hasta arrest olmadan önce nöbet geçirdi’ diye bahsedebilirler. Kasılmalar kardiyak arrest gelişeceğinin habercisidir.  Bu hayatı tehdit eden durumu gözden kaçırmayın. Bu hastalara tüm tedavilerden önce NaHCO3 vermeyi düşünebilirsiniz. Ve tabi karşı karşıya olduğunuz zehirlenmede daha önce etkinliği kanıtlanmış tedavileri hemen başlamalısınız. Bir uyarı da genç arkadaşlara; Zehirlenme hastalarının prognozu, kardiyak arrest gelişse dahi, hiç düşünmediğiniz kadar iyi olabilir. Bu hastaların CPR’ını uzun tutmalısınız ve kolay vazgeçmemelisiniz.

OLGU

Başlangıçta bahsettiğim olguya gelecek olursak. Bu olgu bir zehirlenmenin yönetiminde basamaklı yaklaşım ve diğer tedaviler başarısızsa İLE tedavisinin kullanımına iyi bir örnek. Güncel bilgiler ışığında Kalsiyum Kanal Blokerine bağlı zehirlenmenin yönetimi aşağıdaki tabloda verilmiştir. Bu yaklaşım şekli uygun antidotların kullanımıyla diğer zehirlenmelerde de basamaklı yaklaşımın güzel bir örneği8.

blank

 

 

Kaynaklar
1.
Weinberg G, VadeBoncouer T, Ramaraju G, Garcia-Amaro M, Cwik M. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998;88(4):1071-1075.
2.
Fettiplace MR, Weinberg G. The Mechanisms Underlying Lipid Resuscitation Therapy. R. 2018;43(2):138-149. doi:10.1097/aap.0000000000000719
3.
Neal J, Mulroy M, Weinberg G, American S. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(1):16-18.
4.
Hoegberg L, Bania T, Lavergne V, et al. Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for local anesthetic toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(3):167-193.
5.
Cao D, Heard K, Foran M, Koyfman A. Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review of recent literature. J Emerg Med. 2015;48(3):387-397.
6.
Gosselin S, Hoegberg L, Hoffman R, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning<sup/>. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(10):899-923.
7.
Fettiplace MR, Akpa BS, Rubinstein I, Weinberg G. Confusion About Infusion: Rational Volume Limits for Intravenous Lipid Emulsion During Treatment of Oral Overdoses. A. 2015;66(2):185-188. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.01.020
8.
St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, et al. Experts Consensus Recommendations for the Management of Calcium Channel Blocker Poisoning in Adults. C. 2017;45(3):e306-e315. doi:10.1097/ccm.0000000000002087

Zehirlenme Tanısında Direkt Grafiler

blank

Direkt batın grafisi zehirlenmelerin tanısında, prognozunun belirlenmesinde ve yönetiminde yardımcı olabilir. Radyo-opak maddelerin direk grafilerle görüntülenmesi bizlere tanıda ve yönetimde önemli katkılar sağlayabilir. İlk akla gelen ağır metallerle zehirlenmelerdir.

Akamedika

Demir

Periyodik cetvelin 26. elementi olan demir hemoglobin, miyoglobin ve pek çok sitokrom ve enzimlerin fonksiyonu için gereklidir. Vücutta az bulunması da fazla bulunması da hastalıklara yol açar. Demir çoğunlukla ince bağırsaktan emilir;  toplam vücut depolarına bağlı olarak, diyetle alınan demirin ez az % 10’u veya en fazla % 95 kadarı hücre içine alınır. Bu fonksiyon sıkı bir şekilde kontrol edilir, çünkü emildikten sonra vücudun demirden atılmasının fizyolojik yolları yoktur. Demir metabolizmasının düzenlenmesi, demir emilim, geri dönüşüm ve demir kaybı arasındaki karşılıklı etkileşimin yanı sıra bir dizi belirli proteinin etkileşimini içerir.

İnce bağırsak hücresine alınan demirinin üç kaderi vardır: Ferritine bağlanarak depolanır, transferine bağlanıp seruma transfer edilir veya bağırsak hücresi döküldüğünde kaybedilir. Normal koşullar altında, transferrinin demir bağlama kapasitesinin sadece % 15 ila % 35’i kullanılır.

Yüksek dozda demir alındığında, transferrin satüre olur ve  aşırı miktarda demir giderek serumda serbest kalır. Bağlanmamış demir doğrudan hedef organlar için toksiktir. Bu toksisite iki yolla olur

  1. Gastrointestinal mukozanın direk kostik yaralanması.
  2. Öncelikle kalp, karaciğer ve merkezi sinir sisteminde hücresel metabolizmanın bozulması.

Bir demir aşırı doz alımının potansiyel ciddiyetini değerlendirmek için, ilaç alımından 3 ila 5 saat sonra ölçülen serum demir konsantrasyonu en yararlı laboratuvar testidir.  Total demir bağlama kapasitesi ise demir zehirlenmesinin ciddiyetini ölçmek için yararlı  değildir. 350 μg / dL’nin altındaki tepe serum demirleri genellikle minimal toksisite ile ilişkilidir; 350 ila 500 μg / dL, orta şiddetli toksisite; ve 500 μg / dL’nin üstünde, ciddi toksisite olarak değerlendirilmelidir. Demir serumdan hızla temizlendiği ve karaciğerede depolandığı için, yoğun emilim sonrasında demir konsantrasyonu pik absorpsiyonun süresinden daha ileri saatlerde ölçülürse yanıltıcı olarak düşük bulunabilir. Bu durumda direk grafilerde demir içeren ilaçlar görülebildiği için hastanın klinik durumuyla birlikte değerlendirildiğinde yardımcı olabilir. Çok miktarda demir preperatları kan demir düzeyleri ve direk grafi görüntüleriyle birlikte değerlendirilebilir. Sıvı ya da eriyen demir preperatlarında yalancı negatiflikler olabileceği de akılda tutulmalıdır. Seri karın grafileriyle demir preperatlarını bağırsaktan boşalımı da takip edilebilir.

blank
Resim 1: Direk karın grafisinde görülen demir içeren ilaçlar. 1

Cıva

Cıva (periyodik element 80) gümüşi beyaz bir metaldir ve oda sıcaklığında elemental formda sıvı olan birkaç metalden biridir. Hem evde hem çalışma ortamlarında cıvaya maruz kalınarak zehirlenmeler görülebilir. Diğer metaller gibi cıva da farklı formlarda bulunur ve toksisite maruz kalınan cıvanın elementel, organik ve inorganik şekline bağlıdır. Elementel cıvaya maruz kalmanın yaygın bir yolu, madencilik sırasında veya dökülme vakumlama sonrasında buharın solunmasıdır. Solunduktan sonra metalik civa akciğerde tutulur ki bu pnömoni ve akut solunum sıkıntısı sendromuna neden olabilir; sistemik absorpsiyon da ortaya çıkabilir. Subkutanöz ve intravenöz enjeksiyonlar da sistemik emilimden zehirlenmeye neden olur. Elementel cıvanın aspirasyonu SSS ve böbrek toksisitesine ek olarak primer akciğer toksisitesine neden olur. Ağızdan alındığında elementel cıva gastrointestinal sistem tarafından iyi absorbe edilmez ve bu yolla toksisite olasılığı düşüktür.

Reklam

blank
Resim 2: Kasıtlı olarak 8 onsluk (226,8 gr) elemental cıva yutan bir erkek hastada, ayakta direk karın grafisi görüntüsü. Cıvanın, çıkan kolondan inen kolona nasıl taşındığına dikkat edin. 2
blank
Resim 3: Kronik subkutan enjeksiyona bağlı cıva toksisitesi. Direk grafide dokularda biriken cıva görüntüsü. 2
blank
Resim 4: Tansiyon aletindeki cıvayı bilinçli olarak yiyen bir hastanın akciğerlere yerleşen cıvanın direk grafi görüntüsü. 2
 

İnorganik cıva tuzları iki farklı değere sahiptir: Hg1 + (mercurous) ve Hg2 +(mercuric). Cıva tuzunun yutulması önemli gastrointestinal ve renal toksisiteye yol açar. İnorganik tuzlar gastrointestinal sistem üzerinde direk korozif etkiyle üçüncü boşluğa geçer ve kanamaya yol açar. Organik civa bileşikleri ya kısa zincir (alkil) ya da uzun zincir (aril) olarak sınıflandırılır. Bu cıva türüne maruz kalınmasının en önemli yolu ağızdan alınmalardır, ancak bu bileşikler deriden de kolaylıkla emilir. Bu organik formlar klasik olarak gecikmiş nörotoksite neden olur ve bu toksisite hakkında çoğu tıbbi kanıt büyük popülasyon salgınlarından kaynaklanmaktadır ve aşırı balık tüketimiyle ilgilidir.

Reklam

Organik civa bileşikleri, özellikle metilcıva, gıda zincirinde yoğunlaşmaktadır. Kirlenmiş sulara ait balıklar en sık rastlanan suçlulardır. Endüstriyel cıva kirliliği genellikle inorganik formdadır, ancak nehirler, göller ve koylar gibi suyollarında suda yaşayan organizmalar ve bitki örtüsü, onu ölümcül metilcıvaya dönüştürür. Balık, kirlenmiş bitki örtüsünü yer ve cıva balığın içinde biyolojik olarak büyütülür. Balık proteini tüketilen metilcıvanın % 90’ından fazlasını sıkı bir şekilde bağlar; en kuvvetli pişirme yöntemleri bile (örn. kızartma, kaynatma, fırınlama , tavada pişirme) cıvayı ayırmaya yetmez.2

Cıva’nın fizyolojik rolü bilinmiyor. Civa, sülfhidril gruplarına kovalent bağlanır ve çoklu hücresel enzim işlevlerini bozar. Nefrotoksisite, doğrudan hasarın ve böbrekteki bir immün reaksiyonun sonucudur. Civa maruziyeti hem kardiyovasküler sistemi hem de SSS’yi etkiler. Cıva, hipertansiyona ve diğer kardiyovasküler problemlere neden olabilir. Cıva aynı zamanda, sinir sisteminde hayati fonksiyonu olan mikrotübül organizasyonunu da inhibe eder.

Civa çeşitli aşılarda koruyucu bir madde olarak kullanılmasına rağmen, bu aşılardaki cıva miktarı nispeten düşüktür ve cıvanın otizm hastalığına neden olduğu kanıtlanmamıştır.

Kurşun Zehirlenmelerinin Çocuk ve Erişkinlerdeki Tanı ve Tedavisi Hakkında Güncelleme

Kurşun

Kurşun zehirlenmelerinin çocuk ve erişkinlerdeki tanı ve tedavisi hakkında güncel bilgileri  Prof. Dr. Arzu Denizbaşı’nın  bağlantıda yer alan yazısından edinebilirsiniz. Çocuklarda, bilek ve dizlerde düz grafiler, klasik olarak kronik maruz kalma özelliklerini taşıyan “kurşun çizgiler” olarak adlandırılan artmış metafizyel aktiviteyi görebiliriz.

Reklam

blank
Resim 5: Kronik kurşun zehirlenmesinde metafizde biriken kurşun görüntüleri.

 

blank
Resim 6: Radyolojik olarak büyüme geriliği olan kan kurşun düzeyi 37.7 μg / dL olan 5 yaşındaki bir erkekte ve falanks ve distal segmentlerin proksimal kesitlerinin metafizinde (büyüme plağı) artan yoğunluk olarak gösterilen “kurşun çizgileri”.

 

Çinko

Periyodik tablonun 30. elementi olan çinko, yer kabuğunun en yaygın elementlerinden biridir. Hava, toprak, su ve tüm gıdalarda bulunur. Saf çinko mavimsi beyaz, parlak bir metaldir. Kemirgenlerle mücadelede çinko sülfat ve çinko fosfür içeren zehirler kullanılmaktadır. Bunların yanlışlıkla ya da kasten alımlarıyla zehirlenmeler görülebilir. Çinko fosfür ile olan zehirlenmelerde toksik alımdan sonra belirtiler, bulantı, kusma, karın ağrısı, taşipne, hiperpne, dispne, öksürük, göğüs sıkışması, akut akciğer hasarı, taşikardi, hipotansiyon, disritmi, bilinç kaybı, nöbet, koma, karaciğer yetmezliği, metabolik asidoz ve kan elektrolit ve şeker anormallikleri olarak kendini gösterir. Alınan çinko fosfid, midede oral olarak su ve asit ile reaksiyona girer ve gözlenen toksisite açısından büyük oranda sorumlu olabilen fosfin gazı üretir. Fosfin, aşırı toksik bir gaz olup, solunum yollarını oldukça rahatsız edici ve ciddi sistemik toksisite üretmektedir.

Reklam

Çinko içeren insektisit/rodentisitlerin yutulmasından sonra semptomların başlamasında belirgin bir gecikme olabilir ve hastanın en az 72 saat süreyle hastaneye yatırılması ve takip edilmesi önerilir. Bu durumlarda radyo-opak olarak görünür olan çinkonun bu özelliği kullanılabilir. Çinko içeren toksik madde alımını görüntüleyen direk grafiler izlem ve agresif tedavi girişimi kararında yol gösterici olabilir.3

blank
Resim 7: Çinko içeren rodentisit içen bir hastanın pozitif grafisi. Radyo-opak malzeme pelviste ve sağ iliyak bölgede görülüyor.

Taşıyıcı vücutlar

İlaç katırları, yutucular, dahili taşıyıcılar veya kuryeler olarak tanımlanan, vücutlarında paketlenmiş uyuşturucu taşıyanlar acil servislere bu paketlerin yırtılmasıyla oluşan toksisite kliniğiyle ya da mekanik bağırsak tıkanıklığı semptom ve bulgularıyla gelebilir. Bu hastaların doğru anamnez vermeyebileceği düşünüldüğünde tanı koymak ciddi bir sorun haline gelebilir. Görüntüleme yöntemleri burada kitil açıcı role sahip olabilmektedir. 4

blank
Resim 8: 34 yaşındaki erkek. Bağırsak lümenlerinde dağınık bir oluşum ve ovoid morfolojiye sahip, toz haline getirilmiş kokain içeren çoklu yoğun paketler görülüyor.

Özet

Zehirlenme tanısında ve klinik izlemde direkt grafilerin kullanılabileceği yerler bulunmaktadır. Demir, cıva, kurşun ve çinko gibi ağır metallerle zehirlenme şüphesi olan olgularda direkt grafiler tanıda ve tedaviye yanıtın değerlendirmesinde yardımcı olabilmektedir. İçine uyuşturucu yerleştirilmiş paketleri yutarak, bunları taşıyan kişilerde de direkt grafilerin karışık kliniği ve çelişkili anamnezleri aydınlatıcı rolü bulunmaktadır.

1.
2.
  Olson DA. Mercury Toxicity. emedicine.medscape.com. http://emedicine.medscape.com/article/1175560-overview.
3.
Hassanian-Moghaddam H, Shahnazi M, Zamani N, Rahimi M, Bahrami-Motlagh H, Amiri H. Plain abdominal radiography: a powerful tool to prognosticate outcome in patients with zinc phosphide poisoning. Clin Radiol. 2014;69(10):1062-1065.
4.
Bulakci M, Cengel F. The role of radiology in diagnosis and management of drug mules: an update with new challenges and new diagnostic tools. Br J Radiol. 2016;89(1060):20150888.

Zehir ve Zehirlenmelerin Tarihi ya da Ünlü Cinayetler

blank

“En sağlam zehir, zamandır.”    

—Ralph Waldo Emerson (1803–1882)

 

Zehirlenmelerin Tarihi de, diğer tüm bilimlerin tarihi gibi, akımları, kurucuları, geliştiricileri olan; mihenk taşı olmuş olaylar içeren bir süreci temsil eder. Toksikoloji, binyıllar içerisinde bilim haline gelmiştir. Modern toksikoloji son 3–4 yüzyıl içerisinde kendine yakışır bir yer bulmuş olsa da zehir ve zehirlenmeler söz konusu olduğunda 6500 yıllık bir dev karşımıza çıkar. Bu devin içine daldıkça toksikoloji tarihi ile tarihin toksikolojisi birbirine karışır. Geçmişe yön vermiş binlerce olayda büyücüler, zehirciler, iksirciler hatta hekimler eliyle insanın insana yapabileceği en büyük kötülüğün ve buna karşı sürdürülen savaşın binlerce yıllık öyküsü karşımıza çıkar. Toksikoloji bir bilimdir. Ancak özünde entrikalar, cinayetler, ihanetler, ihtiraslar barındırır. Bu bilimin bilgisine nail olan, özümseyen ve insanlık yararına kullanmaya ant içmiş her bir birey, doymak bilmez ihtirasların pençesine düştüğü anlık bir gaflet ile onulmaz bir katile dönüşebilir. İnsanlık tarihine yön veren ve en çok gelişen bilimler tarih boyunca iyi ya da kötü insana faydası olan bilimler olagelmiştir. Savaşlar teknolojiyi geliştirmiştir, para hırsı ekonomiyi yaratmıştır. Zehirler de tıp bilimlerinin, toksikolojinin ve teknolojinin gelişmesini sağlamıştır.

Akamedika

Bu yazıyı yaklaşık 10 yıl önce Acilde Klinik Toksikoloji kitabının ilk bölümü olarak kaleme almıştım. Üzerinden 10 yıl geçtikten sonra bile bu metnin aslında özünde pek bir değişiklik olmadı. Ama yine de ünlü cinayetler kısmında birkaç noktayı düzeltmek 1-2 tanesini eklemek gerekti. Eğer zehirler ve entrikaların tarihine her bir zehrin etki mekanizmasından daha fazla ilgi duyanlardansanız, Game of Thrones’u seviyor, House of Cards’a bayılıyorsanız, çayınızı kahvenizi alın ve buyrun okumaya…

 

Toksikoloji, Zehirbilim Nedir?

Toksikoloji, geleneksel olarak zehirbilim adıyla tanımlanır. Farklı ajanların hem insana hem de diğer organizmalara nasıl zarar verdiği hakkındaki bilgimiz derinleştikçe daha açıklayıcı bir tanımlama gelişmiştir. Günümüzde toksikoloji kimyasallar veya fiziksel ajanların yaşayan organizmalar üzerindeki advers etkilerini araştıran bilim”olarak tanımlanır. Bu advers etkiler birçok şekilde meydana gelebilir. Ortaya çıkışı, ani bir ölüm ile aylar hatta yıllar sonra gözlenebilen silik belirtiler arasında geniş bir zaman dilimine ve çeşitliliğe sahiptir. Vücutta çok farklı düzeylerde etkileşim gösterebilirler. Bir organ, tek bir hücre tipi ya da özel bir biyokimyasalı etkileyebilirler. Toksik ajanların vücuda nasıl hasar verdikleri hakkındaki bilgilerimiz tıbbi gelişimle paralel şekilde gelişmiştir. Gözlenebilen bazı anatomik veya fonksiyonel değişikliklerin aslında vücudumuzda var olan ancak daha önceden farkında olmadığımız bazı özel biyokimyasalların değişimiyle gerçekleştiğini artık biliyoruz.

 

Toksikoloji ve İlgili Kelimelerin Kökeni

Toksikoloji kelimesi ise Yunanca ok atılmasında kullanılan yayı işaret eden toxon kelimesinden köken alır. Toxeuma kelimesi okçu, toxicos kelimesi yaylar ve oklar, toxikon ise eski zamanlarda okun ucuna sürülerek daha öldürücü hale getirmeye yarayan zehir manasına gelir. Kaufman venenum (venom) kelimesinin Venüs’ten köken aldığını ve aslında aşk iksiri manasına geldiğini öne sürer. Günlük kullanımda sonradan üç farklı anlamı gelişmiştir: ilaç, zehir ve iksir ya da düşük ilacı. Bu anlamları öylesine birbirine karışmıştır ki avukatlar “venenum kelimesini kullanan her kişi faydalı mı yoksa zararlı anlamda mı kullandığını belirtmelidir” önermesini ortaya atmak zorunda kalmışlardır. Yunancadaki pharmakon kelimesi de benzer şekilde faydalı ya da zararlı arasında ayrım gözetmeden genel olarak ilaç ya da iksire karşılık gelir. Veneficium zehirleme ya da büyücülük manasına gelirdi. Veneficus veya venefica ise zehirci ya da zehir hazırlayıcılarını tanımlamaktaydı. Scelus kelimesi Tacitus gibi tarihçiler tarafından zehir ile işlenen cinayetler için kullanılmıştır. Zehirler intiharlar için de kullanılmıştır. Kraliyet acil durumlar için mutlaka bir miktar saklaya gelmiştir.

 

Zehirlerin Tarihi

İlk Çağ ve Karanlık Çağ, Orta Çağ ve Mitolojide Zehir

“Malitia ipsa maximam partem veneni sui bibit”

“Kötülük zehrinin en büyük payı yine insanın kendine kalır.”

—Latin Atasözü

Mezopotamya

Toksikolojinin tarihi insanlık tarihiyle eştir. Arkeolojik bulgular mağara adamlarının zehirli hayvan ve bitkilerin farkında olduklarını, savaşta ve avlanırken bunlardan elde ettikleri özütleri kullandıklarını göstermektedir. Zehir kullanımı, tarihte ilk ruhani ve mitolojik inançların yazıya geçirildiği zamanlardan itibaren başlar. İlk insanların yaşadığı bölgelerde yapılan arkeolojik çalışmalarla elde edilen buluntular arasında kürar gibi zehirleri saklamak ve biriktirmek için tasarlanmış oluklar içeren av silahları ve aletler tespit edilmiştir. Bazı yazarlar bu tip ilginç görünüşlü ve tehlikeli araçların kabilelerin daha yüksek sınıfından olan daha güçlü bireylerin taşıdıkları bir üstünlük sembolü olduğunu belirtirler. Farklı silahlara ve aletlere sahip bu bireyler zamanın tıp adamları veya büyücü doktorları olabilirler.

Çözümlenen en eski yazıtlar Mezopotamyalı Sümerlere aittir. Bu yazıtlarda, Babil tanrıçası Gula’ya atfedilen zehirle ilişkili mısralara yer verilir. M.Ö. 4500 yılı kadar eskiye dayanan bu tanrıça inancının ifade edildiği ilk tabletler M.Ö. 1400’lü yıllardan kalmadır. Bu tabletlerde net bir şekilde Gula’nın zehirleyici güçlerine atıfta bulunulur.

Gula. Nintinugga olarak da bilinir. Babilli iyileştirme tanrıçası ve Ninurta’nın eşi. Her ne kadar Bau adlı başka bir tanrıça ile hemen hemen eş atıflar yapılsa da aslında her ikisinin de ayrı birer tanrıça olduğu sanılmaktadır. Hükümdarların emirlerini çiğneyenleri zehirli bitkilerle lanetlediği rivayet edilir.

Erken Mezopotamya çiviyazılarında da zehir kullanımından bahsedilir. Bu konu ayrıca eski Hint ve Çin yazıtlarında da geçer. Eski yunan mitlerinde Medea ve Herkülün eşi Deianira gibi zehircilerden bahsedilir, Atina mahkemelerinde M.Ö. 5.yy.’da zehir ile idamın kabul edildiği anlatılır. Hipokrat yemininde büyük ustanın öğrencileri zehir kullanmamak üzere yemin etmektedirler. Pers mahkemeleri de zehir sanatında oldukça yetkindir. M.Ö. 1.yy’da Pontus Kralı VI. Mithriades, M.S. 2.yy’da da Bergama’nın son kralı III. Attalus mahkûmlar üzerinde zehirlerle deneyler yapmışlardır.

 

Mısır

Diğer uygarlıkların aksine Mısır kavmine ait yazıtlardaki kaynaklar ancak M.Ö. 300 yılına kadar geriye taranabilmektedir. Daha eskiden de Mısırlıların zehirlerle ilgili bilgilere vakıf olduğuna dair kanıtlara eski Mısırlı Simyager Agathodiamon’un yazılarından elde edilebilmektedir. Agathodiamon,  tabiî sodyum karbonat ile karıştırıldığında suda kaybolan ve şeffaf bir çözelti haline gelen, ne olduğu tespit edilememiş olsa da tanımlamalardan arsenik olduğu anlaşılan zehirli bir mineralden, ateşli zehirden bahseder. Bu zehir, daha sonradan kullanılagelmiş olan zehirlerin atası olarak kabul edilir. Agathodiamon simyanın dünya üzerinden silinmeye başladığı bir çağda yaşamıştır. Her ne kadar onun elinden çıkan ve günümüze kadar ulaşan hiçbir yazın olmasa da aynı zamanda yaşamış başka simyacıların simya uygulamaları kendilerine Nasturiler denilen zamane kilisesine karşıt görüşlü bir Hıristiyan mezhebi tarafından saklanmıştır. Bu mezhebin havarileri 400’lü yıllarda İran’a kaçmayı başarmış, ellerindeki bu bilgileri de Araplara taşımışlardır. Böylece zaman ilerledikçe simya Arapların elinde gelişmiş ve bu alanda son derece ilerlemeleri mümkün olmuştur. Modern İngilizcede simya anlamına gelen alchemy (Arap. alkīmiyā’; alşimi) kelimesi bile Arapça kökenli olup Batı uygarlıklarında simya namına örgütlenen çoğu birliğin de öncüleri Araplardır.

Simya (alşimi) ile uğraşan kişi. Alşimi, hem doğanın ilkel yollarla araştırılmasına hem de erken dönem bir ruhani felsefe disiplinine işaret eden bir terimdir. Adi madenleri altın madenine çevirmek gayesini güden bir çalışma olarak da tanımlanır.

Agathodaimon. Geç Roma döneminde Mısırda yaşadığı rivayet edilen, kendisine ait bir yazını olmamakla beraber kendinden sonraki yazınlarda atıfta bulunulduğundan dolayı var olduğuna inanılan bir simyager. Birçok element ve minerali belirtmenin yanı sıra özellikle gümüş üretiminde kullanılan bir yöntemi tanımlamasıyla bilinir. Ayrıca kendi yaptığı ve ateşli zehir adını verdiği muhtemelen arsenik trioksit olan yüksek derecede toksik amfoterik oksitiyle de tanınır. Agathodaimon’un buluşları sonraki dönemlerdeki zehir kullanımlarının temelini oluşturur. Tanımladığı arsenik yüzyıllar boyunca zehirleme ve cinayetlerin en önemli aracı olarak kullanılagelmiştir.

Nasturiler. Zamanın Katolik Kilisesinin görüşlerine karşıt inanç görgülerine sahip Nestorius’un savunuculuğunu yaptığı Diofizit kavramına inanan Hıristiyan topluluğu. Nasturiler kendilerine Nasturi yerine Asuri, Doğu Kilisesi veya Doğu Süryanileri adını vermeyi tercih ederler. Tarihi merkezleri Kuzey Irak’ın Musul ve İran’ın Urmiye kentlerinde bulunan mezhebin günümüzde en büyük cemaati Güney Hindistan’daki Kerala eyaletindedir. Türkiye’de 1915–24 yıllarına dek Nusaybin, Siirt ve Hakkâri yöresinde önemli bir Nasturi topluluğu yaşamaktaydı. Halen Asurî (Nasturi) ve Keldani kiliseleri bu görüşü sürdürmektedir.

Uzun süre ilk Mısır firavunu olduğu sanılan Menes , kayıtlarda zehirli bitkilerin özelliklerini araştıran ilk kişi olarak öne çıkar. Her ne kadar bu dönemde mabet öğretilerini yazıya dökmek ölüm cezası ile yasaklanmış bir suç olsa da birtakım papirüs yazılarından Mısırlıların antimon, bakır, ham arsenik, kurşun, opiyum ve adamotuna aşina olduklarını anlıyoruz. Ayrıca bazı yazılarda Mısırlıların damıtma işinde ehil olduklarını ve muhtemelen şeftali çekirdeğinden kuvvetli bir zehir özü elde etmeyi keşfettiklerini görüyoruz. Louvre müzesinde yer alan bir papirüsün Deteuil tarafından yapılan çevirisi öldürücü amaçlarla hazırlanmış bir maddeye dair ilk ipuçlarını vermektedir. Bu madde bugün asit prusik olarak bilinir. Şeftali çekirdekleri siyanojenik glikozitler içerir, bu madde de su varlığında toksik maddeler salar.

Menes. M.Ö. 3100 – 3000 yılları arasında Mısırda hüküm sürdü. Bazı arkeologlara göre Aşağı ve Yukarı Mısır’ı birleştiren Erken Hanedanlık döneminin ilk firavunu, bazılarına göre ise ismi Narmer yazıtlarında dahi geçmeyen hiç olmamış biri. Narmer tabletlerinin bulunmasından sonra artık çoğu araştırmacı Narmer’in ilk firavun olduğuna inanmaktadır.

Antimon. Rastık taşı, demirbozan adları ile de bilinen sülfür bazlı periyodik tabloda 5-A grubunda yer alan bir element. Balgam söktürücü olarak da kullanılır. Organik tuzları leşmaniyoz ve bihaziyoz tedavisinde etkilidir.

Adamotu. Kankurtaran, abdüsselamotu, hacılarotu, köpekelması, muhabbetotu adları ile de bilinen narkotik etkili Mandragora officinarum bitkisi.

Mısırlıların zehirlere olan ilgisi, son firavun Kleopatra’nın kendini bir engerek yılanına sokturarak intihar etmesine kadar da devam eder. Kleopatra’ların en, belki de tek tanınmışı olan VII. Kleopatra’nın ölümü, olay zamanında hayatta olan Strabon tarafından iki şekilde hikaye edilmekte olup ya zehirli yılan tarafından sokulduğu ya da zehirli bir merhem sürdüğü ifade edilir. Rivayete göre Kleopatra ölmeden önce yardımcılarını birtakım zehirleri denemeleri amacıyla kobay olarak kullanmıştır. Bu zehirler arasında ise belladonna atropina, banotu ve striknin ağacı tohumları yer alır. Ölümünden sonraki ilk 10 yıl içerisinde bu konu hakkında yazan tüm Romalı yazarlar, 60 yıl sonra Velleius ve 150 yıl sonra ünlü tarihçi Florus ise iki yılan tarafından sokulduğu şeklinde not düşmüşlerdir.

Strabon (Yunanca: Στράβων) (M.Ö. 64 – M.S. 24). Antik Yunan’da bir tarihçi, coğrafyacı ve filozof. Yaşadığı dönemde bilinen yerlere yapılan göçlere ve hangi milletlerin yerleşmeler yaptığı üzerine gerçekleştirdiği çalışmalar ile ün kazanmıştır. Antik Dünya hakkındaki coğrafya kitabı ile tanınmıştır.

Atropina. Güzelavratotu.

Banotu. Köpeküzümü ailesinden bir bitki. Hyoscyamus niger. Bitkinin tam hali aşırı bulantı yapan bir kokuya sahiptir. Ticari banotu H. niger ve bazen de H. muticus’un kurutulmuş yapraklarından oluşur. Üç farklı madde içermektedir: atropin, hiyosiyamin ve skopolamin. İzole edilip saflaştırılarak bu ilaçlardan spazmodik musküler kasılmalarda, histeride ve başka maddelerle karıştırılarak anestezide yararlanılmıştır. Öncelikle Avrupa anakıtasında ve Asya’da kullanılmış olup Pliny eski yunanlılarda da kullanıldığından bahsetmektedir. Yunanlılarca Herba Apollinaris olarak bilinen bu bitki Apollo tapınağı keşişlerinin kehanetlerde bulunmak için kullandıkları ottur. 1516’da Bavyera Saflaştırma Kanunu çıkana kadar Alman Birasının içinde aroma olarak kullanılmıştır. Hiyosiyamin ilk Arap hastanelerinin anestetik maddesidir. Ünlü İngiliz homeopati doktoru Hawley Harvey Crippen 1910’da eşini banotu kullanarak öldürür. Ayrıca Çek şehri Plzeň ve pilsener birasının etimolojisinde de banotu vardır. İnsanda kullanımı sanrılara, pupiller dilatasyona, huzursuzluğa ve ciltte kızarıklığa neden olur.

Reklam

Striknin ağacı. Kargabüken (Strychnos nux-vomica), Loganiaceae familyasında sınıflanan ve ana vatanı güneydoğu Asya olan her dem yeşil bir ağaç ve bu ağacın çok zehirli bir alkaloit olan striknin eldesinde kullanılan tohumlarının ortak adıdır.

Florus. Trajan ve Hadrian zamanlarında yaşamış ünlü Romalı tarihçi.

 

Eski Yunanistan

Her ne kadar özel bir zehrin kullanıldığına dair herhangi bir yazıt yoksa da yunan mitolojisinde de zehirlere dair atıflara rastlanır. Kolkhid kralı Aeites’in kızı, Sihirbaz Kirke’nin yeğeni Medea Atina kralı Ege ile evlenir. Ege’nin oğlu Theseus rivayete göre hakkını aramak için Atina’ya döndüğü zaman Medea çok içerler ve zehirli bir kupa ile Thesus’u zehirlemeye çalışır.

blank
Baldıran. Conium maculatum.

Eski Yunanlıların arseniği kırmızı zırnık ve sarı zırnık olarak tanıdıklarını biliyoruz. Ayrıca kurşun, cıva, altın, gümüş gibi metalleri ve bunların özelliklerini de bilmekteydiler. Bitkisel zehirler arasından ise özellikle baldıranı işlemeye haizdiler. Bu bitki intihar amacıyla kaynatılarak içilirdi. Bazı koşullar altında intihar gururlu bir davranış olarak görülür ve “zehirli kupa”nın kullanılmasına izin verilirdi. Baldıran, merkezi ceza sisteminde de kullanılan bir araçtı. “Devlet Zehri”, cicuta olarak da bilinen bir baldıran çeşidi içerirdi.  Ne yazık ki uygulanan doz genellikle yetersiz kalır ve ikinci bir doz alınması gerekirdi. Bazı cellatların ilk doz alındıktan sonra öldürmemesi durumunda ikinci doz için para koparmaya çalıştıkları ve bu sırada mahkumun korkunç acılarla can çekiştiği de o döneme ait yazıtlarda anlatılmaktadır.

 

 

 

Kırmızı Zırnık = Realgar, eskiden havai fişeklerde ve başka yerlerde renk maddesi olarak kullanılan, arsenik monosülfit içeren yumuşak kırmızımtırak bir mineral. Arapça rahj-al ghar (maden tozu) kelimesinden köken alır.

Sarı zırnık. Orpiment, nadir bulunan ve doğal arsenik trisülfit içeren sarı-turuncu renkli bir mineral. Fransızca “aurum” ve “pigmentum” kelimelerinin bileşimi olan auripigmentumdan köken alır.

Baldıran, Sokrat’ı da öldürdüğüne inanılan maydanozgillerden, özellikle de conium maculatumdan, elde edilen birtakım bitkisel zehirleri tanımlar. Cicuta, conium ve oenanthe cinslerine ait tüm türler Türkçede baldıran olarak isimlendirilir. Conium maculatum en bilineni, oenanthe crocata ise en zehirlisidir. Bitki olarak Baldırgan ya da ağı otu, zehir olarak ise şeytantersi ya da yine baldırgan ismi kullanılır. Taze olduğunda hayvancılık için özellikle tehlikelidir. Oldukça kuvvetli ve ağrılı nöbetlere neden olur. Doymamış bir alifatik alkol olan cicutoksin içerir. Zehir özellikle köklerde birikir. Alımdan sonraki 30-60 dakika içerisinde bulantı ve kusma, ardından ağır kramplar, projektil kusma ve nöbet görülür. Retrograd amnezi gibi uzun süreli etkileri de mevcuttur.

 

Baldıran ile yapılan tarihteki ünlü idamlardan biri Eflatun’un anlattığı üzere Sokrat’ın idamıdır (Şekil II). Sokrat, Atina hegemonyasından Sparta ve ittifaklarına Peloponez (Mora) savaşındaki yenilgiye kadar süren düşüş döneminde yaşamıştır. Atina, utanç verici yenilgisinin yaralarına sarmaya çalışırken, toplumda da demokrasi hakkında ve ona karşı gülünç hikâyeler anlatılmaya başlanmıştır. Sokrat’ın dönem demokrasisinin sert bir eleştirmeni olması ve Sokrat metodu çalışmalarının bazı meslektaşlarınca bir politik iç çatışma şeklinde yorumlanması aranan günah keçisi olarak Sokrat’ın seçilmesine neden olmuştur. Sokrat, Atina gençlerini kendi filozofik öğretileri ile “zehirlemekten” suçlu bulunur ve M.Ö. 402’de Devlet Zehrini içmeye mahkûm edilir (Şekil II). Eflatun, eseri Phaedo’da Sokrat’ın ölümünü ayrıntılarıyla betimler. Sonradan, Romalı filozof Seneca’da Nero tarafından intihar etmeye mahkûm edildiğinde Sokrat’ın ölüm şeklinin bir benzerini baldıranotuyla denemeye çalışacaktır.

Sokrat. Eski bir Yunan Feylesofu. (M.Ö. 470–400) Vahdaniyete ve ruhun bakiliğine inanmış ve bu fikrini yaymağa çalışmıştır. “Dünyada yalnız bir şey öğrenebildim, o da hiç bir şey bilmediğimdir.” sözü meşhurdur.

 

blank
Şekil 2. Sokrat’ın Ölümü. Ressam: Jacques-Louis David (1787).

 

blank
Şekil 3. Pedanius Dioscorides

Tarihte Devlet Zehrinin kullanılması ile ilgili kayıtlara çok daha sonraki zamanlarda da rastlanır. Dioskorides (Şekil III) Materia Medica (Şekil IV) adlı yapıtında zehirlerin sınıflamasını gerçekleştirmiş ve bunları hayvan, bitki ya da mineral kökenli olmalarına göre sınıflamıştır. İzleyen 15 yy boyunca bu eser bu konudaki tek güvenilir kaynak olarak okutulmuştur.

 

 

 

 

 

 

Roma İmparatorluğu

blank
Şekil 4. De Materia Medica

Roma İmparatorluğu’ndaki ilk zehirleme vakası M.Ö. 331 yılında gerçekleşir. Oldukça çok sayıda kadın muhtemelen bir kitlesel imha zehri kullanılarak öldürülür. Her ne kadar gerçek insidansını bilemesek de zehirleme vakalarının toplumun tüm katmanlarında 1. ve 2. yy’da azami miktara ulaşacak şekilde giderek arttığını biliyoruz. M.Ö. 80’de diktatör Sulla zehirlemeyi çok ciddi kanunlar çıkararak yasaklamıştır . M.S. 1.yy’ın sonunda Romalı hiciv üstadı Juvenal ve başkaları zehrin, annelerin üvey çocuklarından ve eşlerinden, çocukların da zengin ebeveynlerinden kurtulmasında kullanılan ve genel kabul gören bir statü sembolü haline geldiğini belirterek buna karşı duran bir akım başlatmışlardır.

 

 

 

 

Sulla kanunları. Sulla zamanından önce de bir Quaestio de veneficiis olsa da Sulla tarafından çıkarılan aralarında Quaestio de sicariis et veneficiis’in de olduğu iudicia publica oldukça düzgün ve keskin sınırlarla çıkarılmış bir kanun olup karşıt durulması mümkün olmamıştır.

Decimus Junius Juvenalis. (55-130). Romalı hiciv üstadı. Zengin bir aileden gelir. Ordu mensubu olduktan sonra terfi alamamanın sıkıntısı içerisinde hayat küser. Esas olarak Domitian ve ondan daha insancıl olan Nerva, Trajan ve Hadrian gibi halefleri zamanında Roma toplumunda görülen bozulma, gaddarlık ve deliliği alaya alan 16 Hicvi ile tanınır. Birçok deyiş ve veciz sözü halen Batı dillerinin gündelik yaşamında kullanılmaktadır .

 

blank
Şekil V. İstemediği aile bireylerini siyanür ile öldüren Roma İmparatoru Nero’nun bir büstü.

Yemek masasında zehirleme eski Roma’da azımsanmayacak kadar sık görülen bir cinayet şeklidir. Nero(Şekil V) , şahsi zehircisi Locusta’nın yardımıyla ağabeyi Britanicus’u siyanür ile zehirlemesi ve istemediği aile bireylerini öldürtmesiyle tanınmıştır. Locusta, M.S. 54’de hükümdar Claudius’u öldürmesi için Claudius’un eşi Nero’nun annesi Küçük Agrippina tarafından kiralanır. Locusta bu cinayet denemesinde güzelavratotu adıyla bilinen bellâdonna atropina kullanır. M.S. 55’de başka bir cinayet sebebiyle sürgüne gönderilen Locusta Nero tarafından geri çağırılır ve Britanicus’u öldürmesi emredilir. İkinci denemesinde başarılı olan Locusta Nero tarafından affedilir. Nero intihar ettikten sekiz ay sonra Ocak 69’da Galba tarafından ölüme mahkûm edilir. Laneti sayesinde aynı ay içinde Galba’nın da ölümüne neden olduğu söylenir.

 

 

 

 

 

 

Nero Claudius Caesar Augustus (veya Drusus) Germanicus. Roma İmparatoru (54-68). . Dönemin hükümdarı Claudius’un, annesi Küçük Agrippina ile evlenmesiyle Claudius tarafından evlat edinilir. Claudius öldükten sonra tahtı devralır. 64’de Roma’nın çoğunu harabeye çeviren ünlü yangının çıkarılması emrini o vermiştir. Galba’nın ayaklanmasından sonra Senato Galba’yı İmparator, Nero’yu da halk düşmanı ilan eder. Suetonius’a göre bunun üzerine Nero intihar etmeye hazır bir şekilde Salaria yolunda Roma’dan kaçmaya çalışır. Kraliyet muhafızlarının yakalayacağını anladığı sırada da kendini bıçaklayarak intihar eder.

Locusta, Roma’da birinci yy. da yaşamış profesyonel zehirci bir kadın.

Küçük Agrippina. Nero’nun annesi. Nero’nun babası olan ilk kocası öldükten ve ikinci kocasını da öldürmekle itham edildikten sonra öz amcası Claudius ile evlenir ve onun kendi oğlu yerine Nero’yu vasisi olarak seçmesini sağlar. Nero tahta geçmeden önce oğlunun rakiplerini, 54’de de eşi Claudius’un ölümünden sorumlu tutulmuştur. Nero 16’sında tahta çıkınca saltanat vekili olmuş ancak zamanla gücünü yitirmiştir. En sonunda oğlu Nero tarafından öldürtülmüştür.

Servius Sulpicius Galba Caesar Augustus, Roma İmparatoru. . Kendine suikast düzenlenmesinden korktuğundan 68’de Nero’ya karşı ayaklanır. Nero intihar eder. Senato tarafından imparator ilan edildikten sonra Roma’nın önde gelenlerinin çoğunun öldürür. Roma’yı ölene kadar, yani sadece 7 ay yönetebilmiştir. Seçtiği halefi Roma İmparatorluk Muhafızlarınca beğenilmeyince yine kendi muhafızları tarafından öldürülmüştür.

 

Persler

Doğu kültüründe zehir bilimi çok daha yaygındır. Persler zehirleme sanatına oldukça meraklıydılar. Plutarkhos ve Ctesias eserlerinde, Pers kralı II. Erdesir (M.Ö. 405 – 359) zamanında geçen bir olayı anlatırlar. I. Erdesir’in kız kardeşi ve II. Erdesir’in annesi Kraliçe Parysatis (bazı kaynaklarda da Büyük İskender’in diğer eşi Roksana) gelini II. Stateira’yı (Büyük İskender’in eşi) zehirli bir bıçak yardımıyla öldürür. Yemekteki kuşu kesmek için kullanılan bıçağın bir yüzüne bilinmeyen bir zehri sürer. Temiz kısmın değdiği taraftaki eti kendisi yerken, zehirli kısmı servis ettiği gelini ölür.

Mestrius Plutarchus (Yunanca: Πλούταρχος; 46 – 127). Yunan tarihçi, biyografi ve deneme yazarı. Ayrıca orta dönem Platonculardandır. Chaeronea, Boeotia Yunanistan’da iyi bir ailede dünyaya gelmiştir. Çalışmaları Parallel Yaşamlar ve Moraliayı içerir.

Knidoslu Ctesias (Günümüz Türkiye’sinde Tekir, Datça). Yunanlı hekim ve tarihçi. M.Ö. 4.yy’da ünlenmiştir. Gençliğinde Erdesir’in hekimliğini yapmıştır.

 

İslam Uygarlığı

Hanefi Mezhebi’nin kurucusu İmam-ı Azam Ebu Hanife’nin Hicri 150 yılında zehirlenerek öldürüldüğü rivayet edilir. Ebu Hanife’nin, Halife Ebu Cafer el-Mansur’un kadılık teklifini kabul etmeyince kırbaçlandığı ve hapse atıldığı zikredilir. Onun hapisteyken mi, yoksa hapisten çıktıktan sonra mı öldüğü ihtilaflıdır. Ebu’l-Arab Muhammed ibnu Temimi (Ö. 333), Kitabu’l-Mihen adli eserinde, “Bana bildirildiğine göre, Ebu Hanife, Ebu Cafer el-Mansur’un talebi üzerine yanına gitti, içeri girdi. Mansur onun için zehirli bir süt hazırlatmıştı. Ebu Hanife yanına oturunca Mansur sütü getirterek içmesini istedi. Ebu Hanife yaşlılığından dolayı sütün midesine dokunacağını söyleyerek içmek istemedi. Mansur’un ısrarı üzerine Ebu Hanife sütü içti, sonra izin almadan Mansur’un yanından kalktı. Mansur nereye gittiğini sorunca, Ebu Hanife, ‘Senin gönderdiğin yere’ cevabini verdi ve oradan ayrıldı. Kısa bir zaman sonra o süt yüzünden zehirlenerek öldü” diyerek bu zehirlemeyi anlatır.

Ünlü Selçuklu Sultani Melikşah, bir av dönüşünde verdiği ziyafette birden sancılanır. Sayıklamaya başlayan Sultan kendinden geçer. Melikşah’ın ünlü veziri Nizam-ül-mülk de Haşhaşiyunlar olarak ünlenen Hasan Sabbah’ın fedaileri tarafından zehirli bir hançerle öldürülür. Hasan Sabbah’ın kurduğu İsmailiyye tarikatını seçen fedailer, kendi toplum ve düşünce sistemine zarar veren kişilere suikastler düzenlemişlerdir. Bu suikastleri işletmek için militanlarına haşhaş vererek onların zihinlerini avucuna aldığı düşünülmektedir. Merkezleri, yüksek bir kayalığın tepesinde kurulu olan Alamut Kalesi‘dir. Bu kalede 2000 mürit yaşamaktaydı. Buraya kadınların girmesi yasak olduğu gibi her türlü alkollü içki de Hasan Sabbah tarafından yasaklanmıştır. Tapınak şövalyeleri Alamut kalesine gittiklerinde Hasan Sabbah onları etkilemek için kalenin yukarısında duran müritlerinden üçüne işaret ederek aşağıya atlamalarını istemiş ve onlar da hiç tereddüt göstermeden atlayınca tapınakçılar bu olaydan oldukça etkilenmişlerdir. Bu tavır o insanların uyuşturucu almadan bunu yapmalarının mümkün olmadığı fikrine götürmüştür. Başka bir iddia ise Hasan Sabbah’ın bu gençlere, öldükten sonra cennet vaat ettiğidir. Bu gençlere haşhaş verdikten sonra, Alamut kalesi ile ilgili efsanelerde yer alan cennet bahçelerinde uyanmalarını sağlıyordu. Bu bahçelerde çok güzel kızlar, türlü türlü lezzetli meyveler ve yemeklerle karşılanan gençlere burasının cennet olduğu söyleniyor ve tekrar haşhaşla uyutulduktan sonra tekrar kaleye götürülüyordu. Böylelikle ölünce cennete gideceğine tamamen inanan bu insanlar Hasan Sabbah için ölmekten korkmuyorlardı. Hasan Sabbah, Ömer Hayyam ve Nizam-ül Mülk’ün beraber eğitim aldıklarına inanan ve inanmayan tarihçiler bulunmaktadır. Ancak üçünün de beraber bir süre geçirmiş olması ve inanç ya da eğilimleri gereği ayrı yollara düşmüş olmaları da muhtemeldir. Hasan Sabbah’ın kurmuş olduğu Haşhaşilik tarikatının müritleri, kendi çağlarında bir çok Selçuklu devlet adamına suikast düzenlemiş ve ölümlerine sebebiyet vermişlerdir. “Suikast” kelimesinin İngilizce karşılığı olan “Assasinate” kelimesi, bu tarikatın Arapça ismi olan Haşhaşilikten çevrilerek İngilizce’ye geçmiştir. Alamut yazıtlarında ve İran belgelerinde ise Hasan Sabbah’ın haşhaş kullanarak insanları zehirlediği ile ilgili en ufak bir yazına rastlanmamaktadır. Hasan Sabbah, Ömer Hayyam ve Nizamülmülk’ün hayatını konu edinen Amin Maalouf’un Semerkant adlı yapıtı da bu dönem Haşhaşiyunlarıyla ilgili popüler kültür eserlerinden biridir.

Hasan Sabbah (1034 – 1124). Büyük Selçuklu Devleti zamanında yaşamış olan, tarihin eski ezoterik ve batınî örgütü Haşhaşileri kuran ve ölene kadar liderliğini yapan İranlıdır. Tarihteki en gizemli insanlardan biri olarak adı geçer.

 

Türkler

Göktürk Hakanı Bilge Kağan, Saka Hanı Alp Er Tunga da zehirle öldürülen sultanlar arasındadırlar. Anadolu Selçuklu Sultanı Alâüddin Keykubat, oğlu tarafından zehirletilmiştir. Türkçeyi ilk kez bir devlet resmi dili olarak uygulatan Karamanoğlu Mehmet Bey Gölhisar’da zehirlenmiş, Mehmet Bey’in ağabeyi Larende Emiri Şemsettin Bey de kardeşi Karaman Bey tarafından zehirletilmiştir.

Reklam

 

Çinliler

Çinliler tarafından M.Ö. 246 civarında uygulanmaya başlanan ve halen de devam eden geleneklerden biri Chou Ritüeli adıyla bilinir. Kullanılan 5 zehirden 4’ü bilinmekte olup bunlar zincifre (sülügen), kırmızı zırnık, ferro vitriyol ve mıknatıs taşıdır. Beraber yakıldıklarında dumanı bir tutam tüy ile toplanır ve kullanılır.

Sülügen. Kırmızı renkli doğal civa sülfür. Civanın indirgenme yolu ile elde edildiği cevher. Yunanlıların Cadı Kazanı (zehirli madde listesi) içerisinde de yer alır. Sahne makyajında, resimde ve Çin usulü lake kaplama ve cila işlerinde de kullanılmış olsa da artık toksik olduğu bilinmektedir.

 

Eski Anadolu Uygarlıkları

blank
Şekil VI. VI. Mithridates rölyefi.

Zehirli maddeler keşfedilmeye başlandıktan hemen sonra bunların ölümcül etkilerinin engellenmesine yönelik araştırmalar da başlamıştır. Anadolu’dan İtalya’ya dek yaygın olan Mithra dininde güneşi sembolize eden Mithra adlı tanrıdan adını alan Pontus Kralı VI. Mithridates (Şekil 6) ömrü boyunca düşmanları tarafından zehirleneceği korkusuyla yaşadı. Bu nedenle de antidot konusunda çok kapsamlı araştırmalar yapmıştır. Mahkûmlar üzerinde birçok zehri denemiş ve başka zehirleri ardından vererek antidotsal özelliklerini araştırmıştır.  Kendini bağışık kılmak adına her gün ölümcül olmayan ve giderek artan dozlarda birçok zehir içmiş ve kendini dünyasal bütün zehirlerden koruyacak bir “genel” antidot hazırladığı duygusunu yaymıştır. Pompey Roma’ya götürene kadar antidotunun formülünü bir sır olarak muhafız koruması altında saklamıştır. Bu formül Mithridatum olarak bilinir. Büyük Pliny Doğa Tarihi isimli yapıtında 54 farklı zehirden oluşan bu antidotu şu cümlelerle anlatır: “Zehirli besinler ile yaşayan, bu yüzden de hiç zarar görmeyen ve kanı daha sonra Mithridatum yapımında kullanılan kazın kanı Pontus’un belirli bir bölgesinde saklanmaktadır.” Pliny, ayrıca, bu antidotun kapalı bir muhafaza içinde olduğunu ve en az 2 ay boyunca saklanabildiğini de belirtir. Aulus Cornelius Celsus ise kendi De Medicina isimli kitabında bu karmaşık antidotu Antidotum Mithridaticum olarak adlandırır ve içeriğini gramı gramına anlatır. Mithridat, Rönesans sırasında da zehirlenmeleri engellemek amacıyla kullanılan karmaşık bir bileşiktir. Antidotum Mithridaticum, veya Theriac, Mithridates’in ölümünden 1900 yıl sonra da kullanılmış olup ünlü karışımın adına Nero’nun hekimine atfen Theriacum Andromachi adı verilmiştir. Pompey’in Pontus’u işgali esnasında, ne kadar ironiktir ki, Mithridate zehir ile intihar etmeye teşebbüs eder. Ancak belki de bu antidot sebebiyle zehir işe yaramaz ve akrabası olmayan ikizi, generali ve arkadaşı Bituitus’a kendini bıçaklaması emrini vermek zorunda kalır.

Mithridatizm, kişinin ölümcül olmayan dozlarda kendisine zehir uygulaması ile zehirlerden etkilenmeyen hale gelmesi manasına gelecek şekilde Pontus Kralı VI. Mithridates’e atfen bu uygulamanın adı haline de gelmiştir. Genel anlamda hayvanat bahçesi bakıcıları, araştırmacılar ve sirk artistleri dışında pratik uygulaması olmayan bu girişim Bill Haast tarafından başarıyla denenmiş olup kendisini birçok çeşit zehirli yılana bağışıklamayı başarmıştır. Bu görüngü, Alexandre Dumas’nın Monte Cristo Kontu; Yoshiaki Kawajiri‘nin  Ninja Scroll; Dorothy Sayers‘in Güçlü Zehir; Agatha Christie‘nin The Mysterious Affair at Styles; ve William Goldman‘ın The Princess Bride gibi eserlerinin de esin kaynağıdır.

Mithridates, (Yunanca Μιθριδάτης, MÖ. 132 – MÖ.63), veya Eupator Dionysius ile Büyük Mithridates (Megas), Pontus kralı olarak Anadolu’da MÖ.120 — MÖ. 63 hüküm sürdü. Roma İmparatorluğun en başarılı ve zeki düşmanı olarak Roma’nın en muzaffer üç komutanı Sulla, Lucullus ve Büyük Pompey ile çarpıştı ve onları oyaladı. Anadolu topraklarında pusu taktiği ile savaşarak Romalıların Anadolu’ya yayılmalarını engellemiştir.

William E. “Bill” Haast (doğ. 1910) Punta Gorda, Florida yakınlarındaki Miami Serpentarium Laboratuvarlarının yöneticisidir. Bu merkez araştırma maksatlı olarak yılan venomu üretmektedir. Haast, çocukluğundan beri zehirli yılanların venomlarını ayrıştırmakta olup 1947–1985 yılları arasında çalıştığı bu merkezde gösteri amacıyla yılanların venomlarını çıkartmıştır. Zehirli yılanları gösteri amacıyla tutarken 2003 yılı başına kadar toplam 170 kez ısırılmış olup zehirli yılan tarafından bu kadar çok kez ısırılıp yaşadığı bilinen tarihte başka insan yoktur. 1947’de Serpentariumun açılmasıyla beraber yılan zehri ile aktif immünizasyon programına başlamıştır (Mithridatizm). 1954’de bir kobra yılanı tarafında ısırıldıktan sonra immünizasyonunun işe yarayacağını ummuş olsa da birkaç saat sonra hastaneye kaldırılması gerekecek kadar kötüleşmiştir. Hindistan’dan 48 saat içerisinde antivenin getirilmesine rağmen almayı reddetmiş ve hayatta kalmayı başarmıştır. Yılan ile zehirlenmiş kişilerde kullanılmak üzere birçok kez serumunu bağışlamıştır.

 

İran

blank
Şekil 7. Razi’nin Tıbbiye kitabının baskı sayfalarından biri (el-Tıbb el-Mansur).

İranlı bir hekim, filozof, bilgin ve Sırların Sırrı (Sirr al-Asrar) kitabının yazarı El-Razı alkolü distile ederek antiseptik olarak kullanan ilk kişidir. Farmakoloji’nin gerçek babası olarak kabul edilir. Ayrıca korozif süblime olarak adlandırdığı bir cıva klorid hakkında birçok buluşu vardır. Uyuzu ilk tanımlayan ve zehirli cıvayı bu hastalığın tedavisinde kullanmayı deneyen de yine ilk olarak odur. Toksinleri ve toksik maddeleri birer kimyasal olarak değerlendirip araştırmaya alan, başka etkilerinin varlığını savunan ve kullanmaktan çekinmeyen cabbar yönüyle birçok buluşun öncülü olmuştur. Tahran Razi Enstitüsü ve Kermanşah Razi Üniversitesi onun adına isimlendirilmiş olup İran’da her yıl 27 Ağustos Razi Günü (Eczacılık Günü) olarak kutlanır.(Şekil 7)

Ebu Bekir Muhammet ibn Zekeriya el-Razı (Farsça: زكريای رازی Zakaria ye Razi; Arapça: ابو بکر محمد بن زكريا الرازی‎; Latince: Rhazes veya Rasis) (865-925). İranlı simyacı ve filozof. Kendini filozofide Sokratın, tıpta Hipokratın İslami dünyadaki varisi olarak görür. Bilimlerin hemen hemen her çeşidinde 184’den fazla kitap ve makale yayınlamıştır. İran, Yunan ve Hint ilmine oldukça hâkim olan el-Razı kendi gözlemlerini bunlara ekleyerek büyük açılımlara neden olmuştur. Maddenin bileşimi hakkındaki teorisi Democritus’unkine çok benzer. Erken İslam Tarihinin en büyük bilimadamı olarak kabul edilir.

 

Avrupa’da Orta Çağın sonlarına doğru birçok bilinen zehre karşı iyileştirici tedaviler geliştirilmiştir. Ancak zehir de gitgide daha popüler bir cinayet aracı olarak gündelik hayata yerleşmiştir. Herkesin erişimine açık olan ve birçok tıbbi malzemeyi satan o zamanların eczaneleri apothecaries sayesinde tedavi edici özellikleriyle kullanılmasına alışılan birçok ürün daha kötü emellerle kullanılmak üzere toplumda yayılmaya başlamıştır. Hemen hemen aynı zamanlarda dünyanın başka bölgelerinde zehirler konusunda büyük atılımlar yapılmaktadır. Araplar arseniği kokusuz ve şeffaf hale getirmeyi başarırlar, böylece suikâstler anlaşılması imkânsız bir hâle gelir. Zehir epidemisi bu dönemde Asya’da da hızla yayılır.

 

Rönesans ve Aydınlanma Çağından Günümüze Zehir ve Toksikoloji

Alle Ding sind Gift, und nichts ohn Gift; allein die Dosis macht, daß ein Ding kein Gift ist.

“Bütün maddeler zehirdir. Aralarında zehir olmayan bir tanesi bile yoktur. Zehir ile ilacı birbirinden ayıran şey ise dozudur.”

—Paracelsus

 

Rönesans ve Aydınlanma Çağı ile beraber toksikolojinin bazı temelleri ve öğretisi de şekillenmeye başladı. Bunun en önemli sebebi Rönesans ile beraber zehirlerin kural tanımaz bir şekilde kullanımının tarihin en yüksek seviyelerine ulaşmasıdır. Bu artış biraz da, yeni birçok zehir keşfedilmiş olmasına ve İtalyan simyacılar tarafından zehirlerin birleştirilmesi ile elde edilen çok daha kuvvetli iksirlerin yapılmaya başlanmasından kaynaklanmaktadır. Artık toksikoloji olarak betimlediğimiz bilim şekillenmeye başlamıştır.

Paracelsus belirli bitki ya da hayvanların zehirli olmasının nedeninin içerdikleri özel kimyasallara bağlı olduğunu belirten ilk kişidir. Ayrıca bu kimyasallara vücudun vereceği yanıtın alınan doza bağlı olduğunu da kayıt altına ilk kez alan yine Paracelsus’dur.  Çalışmaları, bir maddenin düşük dozları zararsız ya da faydalı olabilirken aynı maddenin yüksek dozlarının toksik olabileceğini göstermiştir. Bu görüngü artık doz-yanıt ilişkisi olarak bilinmekte olup toksikolojinin esas kavramlarından biridir.

Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim. (1493-1541). İsviçreli/Alman doktor ve kimyager. 16. yüzyılın önemli bilim adamlarından ve modern tıbbın kurucularından biri olduğu kabul edilir. Paracelsus, günün tedavi şekline, otoritelerin tıbbi kuramlarına karşı çıkmış ve bunun sonucunda, biraz da çılgın tavırlarıyla, bir tür sembole dönüşmüştür. Çılgınlıkları o zamanki geleneksel tıbbın eskidiği ve artık yenilenmesi gerektiği şeklindeki tepkisinin bir göstergesidir. Akademik olan her şeye meydan okumuştur. Geçmişle olan savaşının en somut şekli, öğrencilerin yaktığı geleneksel ateşte herkesi gözü önünde İbn-i Sina, Hipokrates ve Galen gibi otoritelerin eserlerini yakmasıdır. Bu hareketiyle büyük bir tepkinin doğmasına sebep olan Paracelsus, hemen hiçbir yerde fazla kalamayıp, kent kent dolaşmıştır. Paracelsus, tıp eğitiminde geleneksel olarak kullanılan Latince yerine derslerini Almanca vermiştir. Paracelsus modern tıbbın yanında, modern farmakolojinin (İlaçbilimi) de kurucusu olarak nitelendirilebilir. Pek çok kimyasal madde üzerinde araştırmalar yapmış ve antimonu bulmuştur ki, daha sonra 17. ve 18. yüzyıllarda antimon, iatrokimya görüşlerini destekleyenler tarafından sıkça ilaç olarak ya da ilaç karışımları içinde kullanılmıştır; bu tip ilaçlara arkana tipi ilaçlar denir.

 

blank
Şekil 8. Tartışmalı Papa VI. Aleksander

Rönesans döneminin belki de en ünlü zehircileri Borgia Ailesidir. Adı akşam-yemeği katiline çıkan Cesare Borgia, meşruluğu en çok tartışılan Papa olan VI. Aleksander’in (Şekil 8) oğluydu. Acımasızlığı ve düşmanca tavırları nedeniyle kaçınılan ve korkulan biriydi. Cesare sadece ihtilaflı bir babanın oğlu olarak değil aynı zamanda zehir-kullanan bir katil olarak da ünlenmişti. Apollinaire, Borgia Reçetesi olduğuna inandığı ve o dönemde bu haneden aile tarafından sıkça kullanıldığı varsayılan maddeyi şu cümlelerle açıklar La Cantarella. Borgia’ların bu madde yapımında arseniğin yanı sıra bilmeden kullandıkları diğer element fosfordur. Bu bilgi kendilerine İspanyol bir keşiş tarafından verilmiştir. Bu keşiş ayrıca hem bu maddenin hem de arseniğin antidotunu bilmekte olup bunu da Borgia’larla paylaşmıştır”. Cesare’nin babasının ölümünden sonra bu ölümün nedeni hakkında türlü söylentiler çıkmıştır. Apollinaire’ye göre Papa aslında yemek masasındaki bir başka kişi (Kardinal de Corneto)  için hazırladığı zehirli şarabı kendi içerek yanlışlıkla ölmüştür. Kayıtlar, Papa’nın cesedinin, zehirlenerek öldüğünü açıkça ifşa edecek hızla çürüdüğünü, bu sebeple de daha az şüphe çekmek için ölümünden sonra sadece geceleri ve mum ışığında ziyaret edilmesine izin verildiğini yazar. Cesare’nin kardeşi ve bu ailenin femme fatale’i olan Lucrezia Borgia’nın ağabey ve babasının cinayetlerine birebir yardım ettiği rivayet edilir. Babası ve kardeşi politik çıkarları için kendisini defaten ünlü ve varlıklı Romalılarla evlendirmişlerdir. İlk eşi olan Giovanni Sforza politik gücünü kaybedince Cesare ve Aleksander tarafından zehirlenmekle tehdit edilir ve bunun üzerine kaçar. Bisceglie Dükü Aragonlu Alfonso ile ikinci evliliğini yapan Lucrezia çok mutludur. Sifiliz yüzünden her yerinde skar dokusu gelişen, bunu bir takıntı haline getirerek siyah maskeler ve kıyafetler giymeye başlayan Cesare, kardeşinin mutluluğunu ve yakışıklı Alfonso’yu kıskanır. Giderek Papa için de bir utanç haline gelen ve politik yararı kalmayan Alfonso, Cesare tarafından kıskançlıkla bezeli türlü entrikalar sonucunda öldürülür. Lucrezia bunun üzerine babası tarafından Ferrara Prensi Alfonso d’Este ile üçüncü kez evlendirilir. Lucrezia sadık bir eş değildir. Hem biseksüel kayınbiraderi hem de dönemin şairlerinden Pietro Bembo ile kaçamaklar yaşar. Bu evlilik döneminde de ailenin politik ihtiraslarına çok sayıda insan kurban gider ve yemek sofralarında bir bir öldürülürler. Ailenin ölçüsüz partileri ile ilgili türlü rivayetler tüm yaşamları boyunca onları takip eder. Ensest, zehirleme ve cinayetlerle dolu bu partilerle ilgili tarihsel kanıtlar ise çok azdır. Rönesans süresince “Borgias’lara yemeğe davetliyim” diyenlerin sayısıyla “Borgias’larda yemekteydim” diyenlerin sayısı arasında bir uçurum olduğu söylenir. Bu çalkantılı, entrikalı, zehirlenmelerle bezeli ve bol cinayetli aile elbette zehir sanatının ötesinde ilgi çekicidir. Victor Hugo’nun Lucrezia’nın hikâyelerine dayanan trajedisi Felice Romani tarafından Donizetti’nin operası Lucrezia Borgia (1834) için librettoya dönüştürülür. Paris’de sergilenir sergilenmez Hugo tekrar sahneye konulmaması için bir mahkeme emri çıkarır. Libretto baştan yazılır, adı La Rinegata, İtalyan karakterler de Türkler olarak değiştirilir. Mario Puzo da ilk başladığı ve en son bitirdiği romanı The Family’de Borgia ailesini anlatır. Ünlü romanı The Godfather’daki birçok karakter, hareket ve aile bağlarında hep Borgia ailesinden esinlenmiştir.

Borgia Ailesi. Rönesans döneminde, yozlaşmış Papalık yönetimi sergileyen İspanyol kraliyet ailesi. Tarihin ilk kriminal ailesi olarak bilinirler. İtalyan mafyasının öncülü olduklarına inanılır.

Guillaume Apollinaire (1880 –  1918). Fransız şair, yazar ve sanat eleştirmeni. İtalya’da doğmuştur. Sürrealizm kelimesini ortaya atan kişi ve sürrealist kabul edilen ilk yapıtlardan biri olan Les Mamelles de Tirésias  adlı oyunun yazarıdır. Birinci Dünya Savaşında yaralandıktan 2 yıl sonra 38 yaşında İspanyol gribin pandemisi sırasında ölmüştür.

Cantarella. Papa VI. Aleksander tarafından kullanılan bir arsenik türevi.

Mario Puzo, (1920–1999). ABD’li romancı ve senarist. Özellikle Baba (The Godfather) adlı romanı ve filmiyle tanınmış, suç ve mafya filmleri tarihine damgasını vurmuştur.

 

1600’lü yıllara gelindiğinde zehir kullanımı artık resmen bir sanat haline gelmiştir. Venedik ve Roma da dâhil olmak üzere birçok İtalyan şehrinde bu sanatın öğretildiği okullar açılmıştır. Neopoliani Magioe Naturalis,Giovanni Battista Porta tarafından 1589’da kaleme alınmış zehir sanatını ve zehir kullanarak nasıl etkin cinayetler işlenebileceğini anlatan bir yayındır. Özellikle, Veninum Lupinum adlı itboğan, adi porsuk, sönmemiş kireç, arsenik, acıbadem, toz haline getirilmiş cam ile bal içeren ceviz büyüklüğündeki hapların şarap ile nasıl karıştırılırsa ölümcül bir karışım elde edilebileceğini anlattığı kısmı çok ünlüdür. Toffana adlı Neopolitan bir kadın tarafından keşfedilen arsenik emdirilmiş Acqua Toffana adlı çözelti “Barili Aziz Nikola’nın mezarından sızan mucizevi sıvı” kılıfı altında bayan kozmetiği olarak satılmış, ancak dul kalma heveslisi erkekler yüzünden karaborsaya düşmüştür. Yine aynı zamanlarda orijinal On’lar Konseyinden esinlenilerek aynı isimli bir kiralık katiller loncası kurulmuş, burada simyacılar ve zehirciler çalışmaya başlamışlardır. 1572’de Paris sokaklarında coşkun bir şekilde mesleğini icra etmeye çalışan yaklaşık 30.000 zehirci olduğu iddia edilmektedir. Bu arada soylular zıvanadan çıkmak üzeredirler. Hemen hemen hepsi bir zehirlenme vakasının her an hedefi haline geleceğini umarak yaşamaya başlarlar. Kraliçe I. Elizabeth’e Yahudi hekim Dr Lopus tarafından nafile bir suikast girişimi düzenlenir. Opiyum bazlı bir reçineyi Elizabetih’in eyer kaşına sürmeye çalışırken yakalanır, asılır, dağlanır ve parçalanır. I. Elizabeth’in annesi Anne Boleyn de (VIII. Henry’nin eşi) eşini zehirle öldürmeye teşebbüs eder. 1689’da İspanya’da II. Carlos’un eşi Marie Louise ise teşebbüs etmekle kalmaz, başarılı da olur.

Hanged, drawn and quarted. 1790’a kadar İngiltere’de vatana ihanet suçundan hükümlü erkeklere uygulanan ceza (kadınların cezası canlı canlı yakılmaktır ).

 

Zehirlenme çılgınlığı 18.yy başında öyle bir hâl alır ki artık zehirlenmeyen ve basit bir hastalıktan muzdarip insanlar dahi zehirlendiklerini düşünmeye başlarlar. IV. Henry Seine nehrinden suyunu kendi almaya ve Louvre’da kendi kendine yumurta pişirip yemeye başlar. Doğu’daki Mançurya Hanedanı hükümdarların zehirlerden kaçınma yöntemleri ise daha farklıdır. Yemeden önce yemeklerin içine küçük gümüş tabaklar koyup renk değiştirip değiştirmediğine bakmaya başlarlar. Elbette bu yöntem tamamen yanılmaz olmadığından yemekleri ilk tadanlar da yine haremağalarıdır. Aynı yöntem Osmanlı mutfağında da kullanılır. Yemeklerin içine konduğu tabaklar özellikle siyanür ile renk değiştiren özel alaşımlardan imal edilirler. Ve elbette Osmanlı Saray’ındaki en önemli mesleklerden biri de tadımcılıktır.

Halka zehir satışını engellemeye yönelik ilk kanun 1662’de XIV. Louis tarafından çıkarılmıştır. Bu kanunla zehir satışı yapanların alıcıları tanımaları gerekliliği ve satın alma maksatlarını belirtme zorunluluğu getirilmiştir. Notre Dame papazları zehirle yapılan cinayetlerle ilgili sayısız günah çıkarma yapıldığını krala anlatınca XIV. Louis Chambre Ardente (Yakma Meclisi) adı verilen birliği toplayarak zehirlenmeleri araştırmaya başlar. Araştırmalar sonunda 442 kişi cinayetten suçlu bulunur. Chambre Ardente kovuşturmasının iki önemli sonucu olur. İlki, nüfuzlu tanıdıkları olanların cinayet suçundan yargılanmadan serbest kalabildiğine tüm halkın kendi gözleriyle şahit olması, zehir satıcılarına ise darağacı yolu görünmesidir. İkincisi ise, bu meclis ve mahkemeler sayesinde zehirler konusuna olan ilginin iyice artması ve çok daha fazla kişinin bunları kullanmayı öğrenmesidir.

Reklam

Viktoria dönemi İngiltere’de zehircilerin altın çağı olarak da bilinir. Bu dönemde dünyanın en ünlü zehircileri buraya akın etmiştir. Artık her köşe başında türlü zehirleri bulmanın mümkün olmasının yanı sıra yepyeni bir teşvik keşfedilmiştir: hayat sigortası. İngiltere karışır. Ardı ardına çıkarılan 1851 Arsenik Yasası gibi kanunlar uygulanamadan aynı hızla kaldırılmak durumunda kalınır. Zehirlerin tespit edilememesi ve neredeyse her köşe başında bir zehirleme vakasıyla karşılaşılması kullanılan yöntemlerin zayıflığını açığa vurarak bilim adamlarını daha güvenilir yöntemler bulmaya iter. 1836’da Marsh, 1841’de de Riensch birbirlerinden habersiz şekilde iki ayrı arsenik tespit yöntemi geliştirirler. Artık toksikoloji bilimi gelişmeye başlamıştır. Birçok zehirciyi tutuklanma korkusu sarar ve cinayetler peyderpey azalır.

Bu tip haince ve hastalıklı politik cinayetlerin en ünlülerinden biri de Napolyon’un zehirlenerek öldürülmesinin öyküsüdür. Cesedinden yakın zamanda alınmış bazı saç örnekleri üzerinde yapılan analizler sonucu Napolyon’un zehirlenmiş olduğu tespit edilmiştir. 1999 yılında saç örnekleri üzerinde yapılan analizler, Napolyon’un arsenik zehirlenmesi sonucu öldüğü veya zehirlenerek öldürüldüğünü göstermiştir. Savaşı bir stratejik oyun olarak niteleyen Napolyon’un, savaşı içinde savaşma duyusu olan kişilerin işi olarak gören Tatar asıllı General Kutuzov karşısında Borodino’da aldığı yenilgi (7 Eylül 1812) ve bunun sonucunda Rusya’dan büyük kayıplarla çekilmek zorunda kalması, askeri ve politik kariyerine ağır bir darbe vurmuştur. Wellington dükü Arthur Wellesley komutasındaki İngiliz-Hollanda-Belçika-Alman ittifakından oluşan ordu karşısında, Waterloo köyünde aldığı yenilgi (18 Haziran 1815) ise sonunu hazırlamıştır. Napolyon’un yenilgisi Bourbon hanedanının iktidar hevesine harika bir araç olmuştur. Yeniden monarşi kurulmuş, XVIII. Louis tahta geçmiş ancak artık politik gücü tükenmiş Napolyon’dan çekinmekten de vazgeçmemişlerdir. Napolyon’un açıkça öldürülmesi toplumda ters karşılanabileceğinden zehirlenmesi seçeneği tercih edilmiş olabilir. Zehirlendiği kanıtlanmadan önce yazılmış biyografilerde, ilk hastalık belirtilerinin 1817 yılında ortaya çıktığı ifade edilir. Doktorlarınca ne olduğu anlaşılamayan bu hastalık 1821 yılından itibaren ilerleyerek 1921’deki ölümünü hazırlamıştır. Napolyon’un sürgüne gittiği Saint Helena adasına 1815’de ayak bastığı düşünülürse yaklaşık bir yıl gibi bir süredir almakta olduğu zehrin etkisi altında olduğu düşünülebilir. İngiliz Napolyon uzmanı David Chandler, Napolyon’un %99,9 bir olasılıkla sistemli bir zehirleme cinayetine kurban gittiğini düşünmektedir. Napolyon’a düzenli olarak arsenik veren de en yakın dostu ve Saint Helena adasında beraber yaşadığı Kont Charles de Montholon’dur. Kont Charles Tristan de Montholon’un dört yıl boyunca içtiği şaraba düşük dozlarda arsenik karıştırdığı düşünülmektedir. Diğer uzman tarihçiler de paralel öyküler anlatmaktadırlar. İlginç olan ise, modern zamanların en ünlü arsenik ile ölümünün cinayet olmaması ihtimalidir. Yakın zamanda Napolyon’un sürgündeki evinin duvar kâğıdında çok yüksek düzeyde arsenik tespit edilmiş olup duvar kâğıdındaki küfün metabolize etmesi sonucunda Napolyon tarafından gaz halinde inhale edildiği sanılmaktadır. Dönem ilaçlarının çoğunun da arsenik içeriyor olması elbet Napolyon’un tıbbi yönetimini iyi yönde etkilememiştir.

blank
Şekil 9. Mateu Josep Bonaventura Orfila i Rotger

İspanyol asıllı Fransız hekim Orfila (Şekil 9) çoğu kez toksikolojinin kurucusu olarak kabul edilir. Yaşadığı zamanın zehirlerinin kimyasal ve biyolojik özellikleri arasında sistematik bir ilgileşim kuran kişi Orfila’dır. Otopsi materyallerini inceleyerek zehirlerin belirli organlar üzerindeki etkilerini ve buna eşlik eden doku hasarını tanımlamıştır. Orfila zamanında cinayetlerde kullanılan öncelikli zehir arsenik idi. Ancak adli kovuşturmalar esnasında varlığını test edebilmek için güvenilir yöntemler yoktu. Orfila, ilk bilimsel eseri olan Traité des poisonsda eski yöntemleri geliştirmiş ve güvenilirliği son derece yüksek yeni yöntemler ortaya atmıştır. 1840’da Marie LaFarge arsenik kullanarak eşini öldürmeye çalışmakla suçlanmıştır. Esrarengiz bir şekilde, katil arseniğe ulaşabilir durumda olmasına ve yemeğin içinde arsenik bulunmasına rağmen cesette hiç arseniğe rastlanmamıştır. Mahkeme Orfila’yı araştırmacı olarak atar. Kullanılan ve Marsh Testi adı verilen yöntemin uygun şekilde yapılmadığını ve cesette arsenik bulunduğunu tespit ederek LaFarge’nin suçlu bulunmasını sağlar.

Mathieu Joseph Bonaventure Orfila (Catalan Mateu Josep Bonaventura Orfila i Rotger) (1787 – 1853) İspanya doğumlu Fransız toksikolog ve kimyager. Toksikoloji biliminin kurucusu.

Traité des poisons veya Toxicologie générale (1813). Orfila’nın toksikolojiye yaptığı esaslı katkıların hemen hemen hepsi bu kitapta yer alır. Ünü ve etkileri açısından sadece Robert Christison’un (1797-1882) Treatise in Poisons adlı eseriyle karşılaştırılabilir.

 

 

 

Türklerde de zehir diğer milletlerde kullanımından farklı değildir. 1402’deki Ankara Savaşı’nda Timur’a esir düsen Yıldırım Beyazıt’ın da zehirlenerek öldüğü rivayet edilir. Gururlu bir sultan olan Beyazıt’ın kendini zehirlediği de söylenir. Fatih’in oğlu İkinci Beyazıt’ın da oğlu Yavuz Sultan Selim tarafından zehirlendiği iddia edilir. Fatih Sultan Mehmet’in oğlu Şehzade Cem’in, kardeşi İkinci Beyazıt ile girdiği taht kavgası trajik bir şekilde sonlanır. Sürgünde yaşayan bahtsız Cem’in, İkinci Beyazıt ile anlaşan Papalık tarafından zehirletildiği sanılır. Bazı Osmanlı kaynakları ise Cem’in bir dönme tarafından zehirli usturayla traş edilmesi sonucunda öldürüldüğünü ileri sürerler. Fatih Sultan Mehmed’in ölümüyle ilgili de çeşitli iddialar vardır. Alman tarihçi Prof. Franz Babinger’in bulduğu önemli bir Venedik vesikasına göre Venedikliler Fatih’i zehirlemek için teşebbüslerde bulunmuşlar ve bu amaçları için İtalyan yahudisi olan Dönme Yakup Paşa’yı bile kullanmışlardır. Fatih’e verildiği düşünülen zehirlerden biri de kargabüken (Bkz. Dipnot 11:Kargabüken, Sayfa 5) ağacının tohumlarıdır. Fatih’in ordugahında bulunan bir ozanın yazdığı, “Tabibler şerbeti kim verdi Hân’a / O Hân içti şerabı kâne kâne / Ciğerin doğradı şerbet o Hân’ın / Hemin der zari etti yâna yâna / Dedi niçin bana kıydı tabipler / Boyadılar ciğeri, canı kâne” şeklindeki ağıt da Fatih’in zehirlendiği yorumlarının edebiyattaki karşılığı olarak kabul edilir.

 

20.yy’da Zehir

20.yy’ın başında bilimsel ilerlemelere olan merak her köşe başında yer alan bu eczane-iksirhane dükkânlarının yerlerini kütüphanelerin yer almasını sağlar. İnsanlar artık ailelerini öldürmek istememektedir. Devletler savaşlarda daha kalabalık insan gruplarını ve orduları etkisiz hâle getirebilmek amacıyla hükümetler eliyle zehirler üzerindeki araştırmalarına devam ederler. Diğer yandan toksikolojinin de gelişmeye devam etmesi sayesinde bu yeni zehirlerin kullanımı ve dolaşımı hemen kısıtlanmaya başlanır.

blank
Şekil 10. Grigori Jefimoviç Rasputin.

Çoğu klasik zehrin günümüzde kolaylıkla tespit edilebilir olması gerçeğine rağmen halen hem cinayet hem de intihar amaçlı kullanılmaya devam edilmektedirler. Doğaüstü yeteneklere sahip olduğuna inanılan geçen yüzyılın başında yaşamış bir Rus mistik olan Rasputin (Şekil 10) siyanür ile öldürülmeye çalışılmış, siyanürden etkilenmeyince de üç kez ardı ardına silahla vurulmak zorunda kalınmıştır. Çarlık döneminde Rusya’da bir dinsel simge haline gelen Rasputin giderek güçlenir. 1907 yılında Çar’ın oğlu Alexei hemofili hastalığına yakalanır. Doktorlar iç kanamalarını durduramayınca artık tıbbın sınırlarına vardığını ve oğlanın yakın zamanda öleceğini bildirirler. Bu arada ermişliği ve doğaüstü güçleri ile meşhur olan Rasputin, Çariçe tarafından saraya çağırılır. Rasputin Alexei’nin iç ve dış kanamalarını bir iki dakika içerisinde dua ederek ve elleriyle dokunarak durdurur. Rasputin o günden itibaren Çar ailesi için çok önemli bir şahıs olur. Hanedan mensuplarının Rasputin’den duydukları rahatsızlık had safhaya ulaşınca onu ortadan kaldırmak için planlar yapılmaya başlanır. Felix Yussupov isimli Tatar bir hanedan mensubu prens bu işe ön ayak olarak diğer komplocu arkadaşları ile beraber bir plan yapar. Sarayda verilen bir yemek davetinde Yussupov ve Rasputin beraberce yemeğe giderken Yussupov onu sohbet etmek amacı ile bir odaya alır. Burada önceden siyanürle hazırlanmış kurabiyeler vardır. Her ne kadar bir kurabiye içersindeki siyanür dozu insanı öldürecek miktarda olsa da şarabın içine de siyanür konulmuştur. Rasputin iki kurabiye yer, bir bardak da şarap içer. Ancak zaman geçmesine rağmen herhangi bir etki gözlenmez. Paniğe kapılan Yussupov odadan çıkar, arkadaşlarının yanına gider ve planın işe yaramadığını söyler. Hemen kendisine bir silah temin edilir. Yussupov Rasputin’in yanına geri döner ve silahını bir el ateşler. Rasputin yere yığılır. Yussupov sevinç içinde arkadaşlarının yanına döner ve işi başardığını söyler. Arkadaşı ona bir bardak şarap verir ve kutlama yapmalarını önerir. Ancak o esnada Yussupov’un içerisinde bir kurt düşer, yerde yatan Rasputin’in yanına gider. O esnada Rasputin yeşil gözleri ile Yussupov’a bakarak bir şeyler söyler. Sesleri duyup odaya dalan Yussupov’un arkadaşı kendi silahı ile Rasputin’e ateş eder ve Rasputin’i sırtının alt kesiminden vurur. Öldüğünü düşündükleri Rasputin’i bir çarşafa sararak dışarıda beklemekte olan araca doğru taşımaya başlarlar. Muhtemelen o sırada arabada bekleyen Rayner (İngiliz gizli servisinden bir ajan) kapıyı açmak için dışarı çıkar. Rasputin’den bir hırıltı veyahut bir hareket olması üzerine ölmediği anlaşılan Rasputin’nin son ölümcül yarası ingiliz Rayner tarafından alnının tam ortasından vurularak tamamlanır.

Grigorij Jefimoviç Rasputin. 22 Ocak 1869’da, Ural Dağları’nın yakınındaki Pokrovskoye köyünde doğdu. 1905’te St. Petersburg’da Rasputin’in de katıldığı büyük bir dini toplantı yapıldı. Orada Johann von Kronstadt gibi saygın din adamlarıyla tanıştı ve kısa zaman içinde kendi ünüde yayıldı ve kendisine Çar’ın Sarayı’na kadar bütün kapılar açıldı.

 

blank
Şekil 11. Londra Madame Tussauds’da yer alan Crippen’in balmumu heykeli.

Dr. Crippen (Şekil 11) Amerikalı bir homeopati doktoru olarak bir müzikhol şarkıcısı olan Cora Turnet ile evlenir. Cora başkalarıyla açıkça ilişki yaşamaktan çekinmeyen biridir. 1900 yılında ailecek İngiltere’ye taşınırlar. Crippen’in doktorluğu İngiltere’de geçerli olmadığından Holloway yolunda bir evde pansiyonerlik hizmeti vermeye başlarlar. 31 Ocak 1910’da evde verdikleri bir parti esnasında Cora kaybolur. Hawley Crippen herkese Cora’nın ABD’ye geri döndüğünü anlatır. Bir süre sonra da Kaliforniya’da öldüğünü söyleyerek cenaze töreni yapılır. Bu sırada Crippen’in sevgilisi Ethel Le Neve Crippen’in yanına taşınır ve açık bir şekilde Cora’nın elbiselerini giyip mücevherlerini takmaya başlar. Cora’nın yok olmasından şüphelenen yakın arkadaşı Kate Williams polise haber verir. Ev araştırılır ancak hiçbir şey bulunamaz. Baş dedektif Walter Dew Crippen’in sorgusunda açık herhangi bir nokta tespit etmez ve anlatılanlara inanır. Ancak Crippen ve Le Neve panikleyerek Brüksel’e kaçarlar, oradan da Antwerp’e geçerek Kanada’ya gitmek üzere Kanada Pasifik yollarının SS Montrose adlı gemisine binerek anakaradan ayrılırlar. Bu kaçış Scotland Yard’ı olayı tekrar incelemeye iter. Ev üç kez daha aranır ancak yine sonuç yoktur. Dördüncü ve son araştırmada taş tabanın altında bir cesede ve hiyosiyamin kalıntılarına rastlanır. Crippen ve Le Neve gemide oldukça dikkat çekici ve şüphe uyandırıcı davranışlar sergilerler. Birinci sınıfta yolculuk yapar ancak ana salonda garip davranırlar. Ayrıca Le Neve bir oğlan çocuğu gibi kılık değiştirmiş ancak bu çevredekilerin gözünden kaçmamıştır. Kaptan Henry George Kendall anakaranın iletişim ağından çıkmadan hemen önce İngiliz otoritelerine kablosuz bir telgraf gönderir. O zamanlar İngiliz sömürgesi olan Kanada’ya hemen yola çıkan Dew, Crippen’den önce Kanada’ya varır ve gemiye çıkar. Kaptan köşkünde yüzleştirildiklerinde Crippen vicdan azabı yaşadığını belirterek hemen teslim olur. Cora’nın cesedi mahzende birçok pakete bölünmüş şekilde ortaya çıkarılır. Her ne kadar Crippen suçlu bulunup asılmış olsa da Cora’nın bedenine uyguladığı yaygın diseksiyon ve asit uygulamaları nedeniyle kimliğini bırakın cinsiyeti bile belirlenemez. Batın derisinde bulunan bir skar dokusunun Cora’nın tıbbi özgeçmişi ile uyumlu olması geçerli kanıt sayılır. Crippen dava boyunca herhangi bir savunma yapmaz. Ancak o sırada savunma avukatlığını yapan Edward Marshall Hall, Crippen’in hiyosiyamini cinsel depresan olarak Cora’ya düşük dozlarda vermekte olduğunu ancak muhtemelen kazara verdiği yüksek doz ile istemeden Cora’yı öldürdüğünü düşündüğünü belirtir. 1930’da Le Neve ile tanıştığını söyleyen bir başkası ise Crippen’in Cora’yı sifiliz hastası olduğu için öldürdüğünü Le Neve’ye söylemiş olduğunu iddia eder. Ekim 2007’de Michigan Üniversitesi Adli Tıp araştırmacısı David Foran yaptığı DNA analizi ile cesedin Cora olmadığını kesin bir şekilde kanıtlar. 2008 başından itibaren de Crippen’in suçsuzluğu üzerine türlü senaryoların yanı sıra ispatlanamamış bir seri katil olduğu yönünde rivayetler basında dillendirilmektedir. Crippen ve cinayeti popüler kültür için de bitmek bilmez bir esin kaynağı olarak Wolf Mankowitz’in Müzikali Belle, Donald Pleasance’in başrolünü oynadığı film Dr Crippen ve Erik Larson’un son kitabı Thunderstuck gibi yapıtların da temelini oluşturmaktadır.

Hawley Harvey Crippen (1862 – 1910), genellikle Dr. Crippen olarak da bilinir. Pentonville Hapishanesi, Londra, İngiltere’de, on 23 Kasım 1910’da karısını öldürme suçundan asılmış bir Amerikalı doktordur. Tarihte kablosuz iletişim ile yakalanan ilk suçlu olarak bilinir.

Hiyosiyamin. Bir tropan alkaloidi. Atropinin L-izomeri. Bazı bitkilerin ve özellikle de banotunun ikincil metaboliti. Antikolonerjik ve antimuskarinik. Atropinin antikolinerjik gücünün %98’ine, antimuskarinik gücünün de %92’sine sahiptir.

 

blank
Şekil 12. Richard Kuklinski. Son yakalanmasından 4 yıl önce çekilen bir polis fotoğrafı

Ünlü opera sanatçısı Maria Callas’ın da kalp krizinden ölmediği, bir cinayete kurban gittiği söylenir. Franco Zeffircih, Callas’ın hayatını konu alan filmin hazırlık aşamasında kapsamlı bir araştırma yapmış ve ünlü opera sanatçısının piyanist arkadaşı tarafından zehirlenmiş olabileceği bilgisine ulaşmıştır. Buna göre 1977’de ölen Callas, son yıllarında arkadaşlık kurduğu piyanist Vaseo Devetzi tarafından öldürülmüştür. Cinayet nedeni ise Callas’in 9 milyon dolarlık mücevherleridir.

Belle Gunness sayısız sevgilisini bahçesinin her yerine gömmek için arsenik kullanır. Donald Harvey hastanede çalıştığı 10 aylık süre içerisinde yaklaşık 12 kurbanını  siyanür ile öldürmüştür. Richard ‘buzadam’ Kuklinski (Şekil 12) de defalarca siyanür tercih ederek geçen yüzyılın en önemli kiralık katillerinden biri haline gelmiştir.

 

blank
Şekil 13. Öldürücü dozda siyanür aldıktan sonra hücresinde ölü bulunan Goering.

Nazi lideri Herman Goering bile Nuremberg Mahkemesi sırasında asılmasından bir gün önce siyanür kullanarak intihar etmiştir (Şekil 13). Adolf Hitler de eşi Eva Braun ile beraber Berlin’in düşmesinden önce siyanür hapı içerek intihar etme yolunu seçmiştir. Viktorya döneminde sigorta parası için kendi evladını öldürenlerden esinlenen Ronald O’Brien da 1974’de evladının şerbet tozuna siyanür koyarak öldürmüştür. 1998’de Japonya’daki bir köy festivalinde dağıtılan körili et kaplarında dört kişinin ölüm ve 40 kişinin yaralanmasından sorumlu olarak arsenik trioksit tespit edilmiştir. Philadelphia Zehir Çemberi adı verilen ve paravan bir evlendirme ajansı ardında kiralık katillik hizmeti sunan Petrillo kardeşler 1938’den elektrikli sandalyede mahkûm edildikleri 1941 yılına kadar zehir kullanarak 70 cinayet işlemişlerdir. Hemen hemen tüm cinayetlerinde arsenik kullanmışlardır.

Belle Sorenson Gunness (doğum ismi Brynhild Paulsdatter Størseth). (1859-1908). Amerika’nın en azılı kadın seri katillerinden biri. Her iki eşini, tüm çocuklarını, taliplerini, erkek arkadaşlarını ve kendi iki çocuğunu öldürdüğü sanılmaktadır. En önemli cinayet sebebi hayat sigortası parası almak olarak öne çıkar. Çevresindekilerce para delisi olarak anlatılır. 20’den fazla insanı öldürdüğü belirtilse de bazıları yüzden fazla insan öldürdüğünü ancak ispatlanamadığını belirtmektedir. Bir yangında öldüğü sanılmaktadır. 5 Kasım 2007’de cesedi bir grup antropoloji öğrencisi tarafından çıkarılmış olup DNA analizleri şimdiye Belle’nin sanılan cesedin ona ait olmadığını göstermiştir.

Donald Harvey (1952-.). Bilinen en azılı seri katillerden biri. 87 kişiyi öldürdüğü ifade edilmekte olup 36 ila 57 tanesi kanıtlanmıştır. Kendine “Ölüm meleği” adını vermiştir. Ohio’da cezasını çekmektedir.

Richard Kuklinski (1935-2006). Ünlü kiralık katil. Birçok İtalyan-Amerikalı aile için çalışmıştır. Kariyeri boyunca 200’den fazla cinayet işlemiştir. Ağabeyi de ünlü bir tecavüzcü ve katil olan Joseph Kuklinski’dir.

 

 

 

Ünlü yazar Emile Zola Paris’te Brüksel sokağındaki odasında 29 Eylül 1902 sabahı gazdan zehirlenerek ölür. Yapılan soruşturma bastan savmadır. Olay, talihsiz bir kaza olarak kayıtlara geçer. Zola’nın ölümünden 20 yıl sonra bir sobacı, arkadaşına ilginç bir ayrıntı aktarır. İddiaya göre sobacı, 25 Eylül 1902’de Zola’nın oturduğu binaya komsu binada çalışma yaparken, Zola’nın oturduğu evin bacasını kendisine verilen zehirli bir bezle tıkadığını, 29 Eylül sabahı ise izleri sildiğini söylemiştir. Bu ilginç gelişme, Dreyfus Davası’nda etkili bir kampanya gerçekleştirerek Yahudi karşıtı çevrelerin düşmanlığını kazanan Zola’nın bir cinayete kurban gittiği seklinde yorumlanır. Dreyfus karşıtı bir yayın organı olarak bilinen La Libre Parole’nin (Serbest Söz) manşeti ise daha da ilginçtir: “Doğal bir olay, Zola dumandan boğularak öldü.”

1917’deki Ekim Devrimi’nden sonra Sovyet Rusya’nın efsanevi gizli servisi KGB’nin, hem rejim muhaliflerini ortadan kaldırmak hem de önemli iç sorunları çözmek için zehirli suikastlara başvurduğu rivayet edilir.  Azerbaycan Komünist Partisi Genel Sekreteri ve Azerbaycan Hükûmet başkanı, Stalin karşıtı liderlerden Sultan Galiyef’in yakın adamı Neriman Nerimanov, 1925’de Moskova’da yemeğine karıştırılan bir zehrin etkisiyle öldürülmüştür. Nerimanov’un, Azerbaycan’ın bağımsızlığını savunduğu ve Karabağ’ın Azerbaycan lehinde çözülmesi için Moskova’ya karşı petrolü koz olarak kullandığı için öldürüldüğü söylenir. Kremlin Hastanesi doktorlarından Yulya İvanovna Litkin, Troçki kapısıyla Devrim Meydanı arasında, demir parmaklıklara yaslanmış, iki büklüm, öksüren bir adam görür. Litkin olayı şöyle anlatır: “Adamın yüzü garip bir anlatıma bürünmüştü. Yardım etmek için yaklaştığımda onun yoldaş Nerimanov olduğunu gördüm. ‘Beni çabuk hastaneye yetiştirin. Ölüyorum, çabuk olun’ diye haykırdı. Kendisini Kremlin Hastanesi’ne götürmemi istedi. Hastaneye ulaşamadan öldü.” Nerimanov’un cesedine otopsi yapılmaz. Yemeğine zehiri Stalin’in adamı Gürcü asıllı Sergey Orhonikidze’nin koyduğu öne sürülür.

Nicolay Skoblin, yurt dışındaki rejim muhaliflerini bozguna uğratan bir ajan provokatördür. Stalin’in orduda temizlik yapmasına neden olmuştur. Komünist rejim karşıtı olduğu halde yaşadığı bir aşk macerasının ardından ÇEKA’nın (eski KGB) avucuna düşen çok şey bilen bu ajanın kimliği deşifre edilince KGB tarafından Rusya’ya kaçırılmak istenir. 1938’de Barselona’da Rus bandıralı bir gemiye binen Skoblin, hizmetlerinin karşılığını kendisine ikram edilen şaraba katılan bir zehirle öldürülerek öder. Gemi Rusya’ya varmadan cesedi çoktan tıp fakültesine bağışlanmıştır bile.

1953’te ölen Stalin’in de bir zamanlar Rusya’nın en korku salan KGB Başkanı Lavrenti Beria tarafından zehirlenerek öldürüldüğü öne sürülmüştür. İddia “Son Çar” adlı romanıyla uluslararası üne kavuşan Rus Yazar Edvarda Ratzinsky tarafından kaleme alınan “Stalin” adlı kitapta yer alır. Bu arada Stalin’in ölümünden üç ay önce sağlığından sorumlu olan altısı yahudi dokuz doktor tutuklanmıştır. Doktorlar, Stalin’i zehirlemeye çalışmakla suçlanarak idama mahkûm edilmişlerdir. Stalin öldükten sonra hekimler aklanarak idamdan kurtulmuşlardır. Bir diğer iddia ise Stalin’in, politbüro üyeleriyle birlikte bir akşam yemeğinde zehirlendiği yönündedir. Stalin’in, warfarin ile zehirlenerek öldüğü ileri sürülmektedir.

Reklam

Warfarin’in keşfi hikayesi de çok ilginçtir: Wisconsin Üniversitesi’nden Prof. Karl Paul Link, çürümüş şeker yoncası yedikten sonra kanama geçirerek ölen ineklerle ilgili bir araştırma sırasında kanın pıhtılaşmasını engelleyen bir madde bulmuştur. Ardından bu maddeden fare zehri geliştirmiştir. Bu maddeye, araştırmaya maddi destek veren Wisconsin Mezunları Araştırma Vakfı’nın isminden (Wisconsin Alumni Research Foundation – WARF) yola çıkarak warfarin adı verilmiştir. Vakıf 1948’de warfarinin patentini alır. Warfarinin kan inceltici olarak kullanılışı ise 1950’lerde gerçekleşir.

 

Sovyet döneminin efsanevi gizli servisi KGB’nin bazı suikastlerde ucu zehirli şemsiye kullandığı da bilinmektedir. Eylül 1978’de BBC’de çalışan rejim muhalifi Bulgar gazeteci Georgi Markov, Londra’da, KGB tarafından risin emdirilmiş ufak bir saçmayı basınçlı gaz ile püskürtebilen bir şemsiye ile öldürülür. Bulgaristan’dan kaçarak İngiltere’ye yerleşen Markov sokakta yürürken, yanından geçen biri, elindeki şemsiyenin ucunu bacağına batırır. Markov, acıyla döndüğünde, KGB ajanı yanlışlıkla çarpmış gibi özür dileyerek yoluna devam eder. Hintyağı bitkisinden elde edilmiş risinle zehirlenen Markov 3 gün ıstırap çektikten sonra can verir. İngiliz Savunma Bakanlığı yaptığı otopside risin emdirilmiş saçmayı bulur. Doktorlar Markov’un vücuduna 0,25 mg risin zerk edildiğini açıklarlar. KGB ve Bulgar gizli polisi bu iddiaları reddeder ancak KGB itirafçıları Oleg Kalugin ve Oleg Gordievsky olayda KGB parmağı olduğunu sonradan kabul eder.

Risin. Ricinus communisden (Hintyağı) elde edilen bir protein toksini. İnhale, enjekte veya oral alım ile protein sentezini inhibe eder. Bilinen antidotu yoktur. Ancak Amerikan ordusu bir aşı geliştirmiştir. Risin ağır diyare yapar ve kurbanlar şoktan ölürler. Abrin de benzer bir toksindir. Kanser tedavisi için monoklonal antikorlara bağlanarak kanser hücrelerini hedefleyen tedavide kullanılmaktadır. I. Dünya Savaşı’nda ABD risini şarapnel ve mermilere bulayarak ya da toz halinde kullanmak için çalışmalar yapmıştır. 1899 Hauge Konvansiyonu ile ters düşeceğinden uygulanmamış ve silah haline getirilmemiştir. II. Dünya Savaşı sırasında ise ABD ve Kanada havenk topunda risin kullanımını çalışmışlardır. Kitlesel imha silahı olarak kullanılması düşünülmüştür. Risin’in askeri işareti W’dur. Risin’in aşırı derecede toksik olması ve kitle imha silahı olarak kullanılabilecek olmasına rağmen üretimini sınırlamak son derece güçtür. Hem 1972 Biyolojik Silahlar Konvansiyonunda hem de 1997 Kimyasal Silahlar Konvansiyonunda risin birincil öncelikli olarak kontrol edilmesi gereken madde olarak listelenmiştir. Buna rağmen yılda 1 milyon ton hintyağı işlenmekte ve %5’i yüksek derecede risin içeren atık olarak saklanmaktadır.

Risin kullanılan ya da kullanılması planlanan girişimlerin sayısı o kadar fazladır ki bir kimyasal ve biyolojik silah olarak çeşitli konvansiyonlarda üretiminin kontrol edilmesi için ilk öncelik bu maddeye verilmiştir. 5 Ocak 2003’de Metropolitan Polisi Londra’da bir daireye baskın düzenler ve Londra Metrosuna risin ile zehirli saldırı yapmayı planlayan 5 Cezayirli terörist yakalar ancak hiç risin ele geçiremez. Yine 2003 yılında ABD’de Risin içeren 2 ayrı mektup bulunur. Bunlardan biri Beyaz Saray’a gönderilmiştir. 2006 yılında Richmond, Virginia’da yaşayan Chetanand Sewraz isimli Amerikalı büyük miktarda risin ile beraber yakalanır. Eşini öldürmek için ürettiğini ifade eden Chetanand’ın ürettiği miktar birkaç yüz kişiyi rahatlıkla öldürecek kadardır.

20. yüzyılın en iyi fotoğrafçılarından biri olan Tina Modotti’nin 1942’de 46 yaşında iken zehirlenerek öldürüldüğüne inanılır. Meksika Komünist Partisi üyesi Modotti, 1930’da Başkan Pascaul Rubio’ya yönelik gerçekleştirilen suikast girişiminden sorumlu tutularak hapsedilir, sonra da Meksika’dan sürülür. İspanya’daki iç savaş döneminde aktif rol alır. 1939’da İspanya’dan kaçarak Meksika’ya geçer. Nazi-Sovyet saldırmazlık anlaşması Tina’nın Komünist Parti’ye olan inancını sarsar. Arkadaşlarıyla gittiği bir akşam yemeğinin dönüşünde geçirdiği kalp krizi sonucu ölür. Olay sonrasında Modotti’nin, Stalinizm’e muhalif olması nedeniyle zehirlenerek öldürüldüğü iddia edilir.

Bülent Ecevit’in de 1977 seçimlerinden hemen önce 29 Mayıs günü, İzmir Çiğli Havaalanı çıkışında bir polis tarafından zehirli kurşun atan ilginç bir silahla öldürülmek istendiği rivayet edilir. Olayda dönemin İstanbul Belediye Başkanı Ahmet İsvan’ın kardeşi Mehmet İsvan baldırından yaralanmıştır. Olayda ABD yapımı “Tengas” marka bir silah kullanılmıştır. İsvan’ın ayağından çıkarılan mermi parçalarının zehir taşıdığı sonradan anlaşılır. İddialara göre silah, ilk kez bir insan üzerinde denenmektedir. Silahı üreten firma İsvan’ın bacağındaki yaranın seyrini uzun yıllar izler, hatta masraflarını karşılayarak İsviçre’de tedavi bile ettirir. Ecevit, ise silahın Rahşan Ecevit’e yöneldiğini savunur. Resmi açıklama ise polisin silahının yanlışlıkla ateş almasıdır. Olayın arka planı Ecevit’in Başbakanlığı döneminde de aydınlatılamaz. Ecevit olayı gazetecilere şu şekilde anlatır: “Arkadaşımız Mehmet İsvan’ı yaralayan silah, anlaşıldı ki balistikte çalışan uzmanların da görmediği, varlığından haberdar olmadığı son derece tehlikeli bir füze. O füzenin parçalarını çıkarttı doktorlar. Bazı emniyet görevlileri ısrarla o parçaları doktorlardan almak istemişler. Ama doktorlar vermemiş. Evvela Türk polisinin elinde ve Türkiye’de böyle bir silah bulunmadığı iddia edildi. Sonra bu silahtan bulunduğu fakat bunun gizli olduğu, çok tehlikeli olduğu ortaya çıktı.” Bu iddiaların ne derecede doğru olduğu veya üzerindeki zehrin ne olduğu bilinmemektedir.

 

21.yy’da ünlü zehirlenmeler ve cinayetler

2000 yılında San Diego’da adli toksikolog olarak çalışan Kristen Rossum “mükemmel zehir” olarak kabul edilen fentanil ile eşini öldürerek intihar süsü vermeye çalışmıştır. Fentanilin mükemmel olmasının sebebi renksiz ve kokusuz olmasının yanı sıra neredeyse hiç kullanılmayan bir zehir olması itibariyle adli toksikoloji ve kriminoloji laboratuvarlarınca o zamana kadar test edilmiyor olmasıdır.

Alexander Valterovich Litvinenko, organize suçlarla ilgilenen eski bir FSB ajanı olarak bilinir. Hatta mafya devleti terimini ortaya ilk atanın kendisi olduğu rivayet edilir. Kasım 1998’de üstlerinin, Rus para babası Boris Berezovsky’nin öldürülmesi emrini verdiklerini afişe etmeleri üzerine tutuklanır. 2000’de salınınca ailesiyle birlikte İngiltere’ye sığınan Litvinenko burada İngiliz istihbaratı adına çalışır ve yazarlık yapar. Bu esnada Putin’i çeşitli gizli servis cinayetleriyle ilişkilendiren iddialara sahip kitaplar da kaleme alır. 1 Kasım 2006’da aniden rahatsızlanan ve hastaneye kaldırılan Litvinenkonun Radyoaktif Polonyum-210 ile zehirlendiği tespit edilir, 23 Kasım 2006’da da hayata gözlerini yumar. Litvinenko, Polonyum-210 ile akut radyasyon sendromu sonucu ölen ilk vaka olarak tarihe geçer.

Yakın zamanda gerçekleşen zehirlenme iddiaları arasında Ukrayna başbakanı Victor Yushchenko‘nun 2004 yılında 2,3,7,8-Tetraklorodibenzodioksin (TCDD) ile zehirlendiği, geçirdiği pankreatitin buna bağlı olduğu ve zehirlenme sonucunda yüzünde ciddi bozulmalar ve klorakne adı verilen lekelerin oluştuğu iddiası vardır. Tam seçim kampanyası döneminde gerçekleşen bu olay, İngiliz toksikolog Profesör John Henry tarafından yüzündeki kloraknelere istinaden ortaya atılır. Holandalı toksikolog Bram Brouwer, Yushchenko’nun kanındaki dioxin seviyesinin beklenenin 6000 katı seviyesine olduğunu bildirir. Ancak ilk tedaviyi yapan doktor bu iddaları onamaz, görevinden de istifa etmek zorunda kalır. 2009 yılında İsveçli ve Ukraynalı bilim adamları The Lancet dergisinde Yushchenko’nun vakası üzerinden dioxin (TCDD) zehirlenmesinin ayrıntılarını tanımlarlar. Hatta, liderin “kanındaki” dioxin “o kadar saf” olarak tespit edilir ki “ancak laboratuvarda sentezlenmiş olabileceği” iddia edilir. Böylece yaşarken kendisine yapılan süikast girişiminin bir bilimsel yayın haline getirildiği ilk lider de Yushchenko olur.

blank
Lancet dergisinde yayınlanan, Yushchenko’nun zehirlenmesi ile ilgili makale

 

Çevresel zehirlenme – aslında hepimiz bir zehirlenme epidemisinde yaşıyoruz

20.yy’da zehirlerin kaynakları, hazırlanmaları ve uygulamaları tamamen açığa çıkmıştır. Her bir süreç daha akılcı ve hızla yapılabilir hâle gelmiştir. Eskiden zehirli cinayetlerin çoğu tıp, bilim ya da simya ile uğraşan kişilerce planlanır ve yapılırdı. Yukarıdaki örneklerden de görüldüğü üzere, günümüz insanı tarihte hiç olmadığı kadar eğitimli ve bilgiye erişebilir durumdadır. Artık, zehirlenmenin nispeten teknik ve karmaşık doğası gereği mistik bir sır olan her şey gerçekten arayan ve okuyan bireyin önünde tüm çıplaklığı ile sırlarını ortaya dökmektedir. 20.yy’da zehirlenmenin aşırı farklılaşarak çoğalmasının tek sebebi dünya toplumunun giderek daha kötü ve öldürücü hâle gelmesi değildir. Bir bakıma da insanın evrimleşerek sürekli yeni şeyler bulması da bu zehir patlamasına katkıda bulunmaktadır. Endüstri, tarım, petrokimya, kimyasal savaş ve farmakoloji aşırı derecede toksik maddelerin hayvanlar alemi üzerinde ne gibi etkileri olabileceği bilinmeden sürekli kullanıma sokulduğu alanlardan sadece birkaçıdır. Sosyal açıdan da, belki de hepimizde genetik olarak kalıtılan bir mazoşizm sayesinde, insanlar sadece daha fazla zevk almak için her gün kendi bedenlerine zarar verme ve zehirlemenin türlü yeni yollarını keşfetmektedirler. Az az alınan bazı zehir dozları, daha önceki örneklerde görüldüğü gibi bünyeyi toksinlere karşı dayanıklı yapmanın tam tersine, yavaş yavaş, hissettirmeden, sinsice bir ölümü hazırlayabilirler. Ölümü çabuklaştıran, değişik organları süreç içinde sakatlayarak insanı yavaş yavaş ölüme sürükleyen bu tip zehirlenmelerle ilgili olarak farklı uyuşturucu bağımlılıklarını, özellikle sigara tiryakiliğini ve yine alkol bağımlılığını örnek verebiliriz. Bu zehirleri üretenlerin kitlesel cinayetler işlemekte olduklarını iddia etmek doğru olsa da, “uyuşturucu” kategorisine sokulanlar dışında olanları üretmenin ve kullanmanın yasal engelleri yoktur. Kısacası, cinayetin bu türü legaldir. Kullananlar açısından ise olaya intihar gözüyle bakmak mümkün olup intiharın bu türü de son derece yaygın ve legaldir.

blank
İstanbul’un eski Arsenik deposu Kız Kulesi

Kız Kulesi gibi simge olmuş bir yapının geçmişinde bile zehirlerle ilişkilerine rastlanır. Deniz Yolları İşletmesi tarafından kullanıldığı zamanlarda kısa bir süre için dahi olsa arsenik deposu olarak hizmet gördüğü rivayet edilen Kız Kulesi, aslında karmaşık ve gizli zehirlere gelene kadar, bilinen ve en eski zehirlerle bile ne kadar iç içe temas halinde olduğumuzu göstermeye yeter. Bu tip sosyal ve endüstriyel sebepler neticesinde zehirlenme vakalarının son derece artmasıyla ihtiyaca binaen toksikoloji alanı da gelişmiştir.

Bu tip sessiz ama derinden çevresel zehirlenmeye bir örnek vermek gerekirse, National Geographic Yazarı David Ewing Duncan’ın yaptığı deneyi söyleyebiliriz. Duncan, 2005 yılında ne düzeyde bir çevresel zehirlenmeye maruz kaldığını belirlemek amacıyla vücudunda olmaması gereken ancak çevresel kirleticiler olarak bilinen 320 molekül için test yaptırır. Sonuçları korkutucudur. Uçakların plastik kaplamalı ve yanmayı geciktirici kumaş döşemeleri içerisinde kullanılan polibromür difenil eter (PBDE) adlı kimyasal, Duncan’ın kanında benzeri bir fabrikada çalışmakta olan bir işçininki kadar yüksek çıkar. Duncan, belki de uçakları yoğun olarak kullanması sebebiyle bu molekülün kanına karışmış olabileceğini düşündüğünü belirtir. Bu molekülün zararının ne olduğu ise halen net değildir.

Çoğu toksikoloji uzmanı içimizde mevcut olan bu tip düşük düzeyde kimyasal için endişe etmeye gerek olmadığını söylese de bir gerçek var ki o da bilmeden zehirlendiğimiz. Yumurtaların artık yapışmadığı tavalar, hafif kokulu şampuanlar, cep telefonu kılıfları gibi ürünlerde PBDE’ler var. Duncan’da bakılan 320 kimyasaldan 165 tanesi kanında tespit edilmiştir. Bakılan 28 pestisidin 16’sı kanında mevcuttur. Koku moleküllerini çözen, losyonların kıvamını sağlayan, PVC, vinil veya hastanelerde kullandığımız kan tüplerine esnekliğini sağlayan fitalat molekülleri de diğer kirletenlerden birkaçıdır. Birçok arabanın gösterge paneli ve bazı streç filmlerde de kullanılan fitalat molekülleri ısı ve aşınmayla serbest hale geçer ve ağız ile cilt yoluyla vücuda girer. Yapışmayan ve leke tutmayan kaplamalarda kullanılan sağlam ve kimyasal açıdan dirençli bileşikler olan perflorlu asitler, 3M firmasının Scotchgard koruyucu ürünlerinde kullanılmaktaydı. Örneğin, bu bileşik sonradan aşamalı olarak kullanımdan kaldırılmıştır. Bu moleküller deney hayvanlarında karaciğere hasar vermekte, tiroid hormonlarını etkilemekte, doğumsal bozukluklara ve kansere yol açmaktadır. Ama insanlar için ne derece toksik olduğunu hâlen bilmemekteyiz.

Eski zamanlarda gayet bilinen ve kullanılan bir zehir olan cıva da Duncan’ın kanında belirlenler arasındadır. Özellikle evlerde kurşun bazlı boyaların kullanıldığı zamanlarda oldukça kirletici olan bu element, 1978’den itibaren yasaklanmıştır. Cıvanın döngüsü kömür yakan termik santrallerin bacalarından atmosfere karışmasıyla başlar. Rüzgârla dağılır, yağmur olarak düşer, göllere, akarsulara ve okyanuslara boşalır. Suda bakteriler cıvayı metilcıva adı verilen bir bileşiğe dönüştürür. Metilcıva planktonlarca, planktonlar da balıklarca tüketilir. Besin zincirinin en üst kısmında yer alan balıkların insanlar tarafından tüketilmesiyle de vücudumuza girer. Balık yemeyen Duncan’ın kanında cıva oldukça düşük seviyededir. Deneme amaçlı olarak San Francisco Körfezi açıklarında tutulmuş kalkan ve kılıçbalığı alır, pişirir ve yer. Ertesi gün bakılan kan örneğindeki cıva seviyesi önerilen maksimum seviyenin iki katından daha fazla yüksektir.

Evlerde hamamböceklerinden tutun da çeşitli mantarları öldürmek için kullandığımız pestisitler (DDT); bazı sert plastik şişelerde kullanılan polikarbonat plastikler; balıktaki ve bazı eski boyalardaki metaller; duş perdesi, tırnak cilası, şampuan, parfüm, deodorant, sabun, saç spreyi, vinil yer döşemeleri, diş macunu, uzatma kabloları, streç filmler, PVC kaplamalarda yer alan fitalatlar; yapışmaz tavalarda, mikrodalga fırında patlamış mısır yapmaya yarayan plastik torbalarda bulunan PFA’lar; köpük şilte ve yastık, halı, iskemle minderi, saç kurutma makinesi, telefon, elektronik eşyalarda yer alan PBDE’ler; yağlı etler, süt ürünleri ve balıkta bulunan PCB ve dioksinler maruz kaldığımız kimyasal zehirlere sadece birer örnek.

21.yy’da artık gizli zehirlenme apaçık çevresel kirleticiler tarafından gerçekleşiyor. Toksikoloji de endüstriyel bu tip kimyasalları ve etkilerini araştırmaya doğru kabuk değiştirip kendini geliştirmelidir. Günümüz zehirleri pestisitler, dezenfektanlar, temizleme çözeltileri ve prezervatifler olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Afrika ve Güney Amerika’nın bazı yörelerinde oklarının ucuna zehir sürerek avlanmaya çıkan insanlar hâlâ vardır ve oklarının şekli ne olursa olsun, insan var oldukça onlar da var olmaya devam edeceklerdir.

 

Son Söz

Burada çeşitli tarihsel örneklerle sunmaya çalıştığım zehir ve zehirlemenin tarihi, toksikoloji biliminin de tarihidir aslında. Her kullanılan zehir, hekim ve araştırmacılar için yeni bir soru, tanısı konulması gereken bir klinik sendromdur. Kötü ve zararlı ile savaşın bilimi olan toksikoloji, İnsanlık Tarihinin en büyük kötülüğü ile savaşın bilimidir.

 

KAYNAKLAR

  1. Toxicology, in Britannica Concise Encyclopedia. 2005, Encyclopedia Britannica, Inc.
  2. Kaufman, D.B., Poisons and poisoning among the Romans. Classical Philology, 1932. 27: p. 156-167.
  3. Horstmanshoff 1999:43-44’deki atıfa göre:. Digesta, 50.16.236.
  4. Horstmanshoff, H.J.F., Ancient medicine between hope and fear: Medicament, magic and poison in the Roman Empire. European Review, 1999. 7(1): p. 37-51.
  1. Lloyd, G.E.R.e., Hippocratic writings. 1983: London: Penguin Classics.
  2. Smith, S., Poisons and poisoners through the ages. Medico-Legal Journal, 1952. 20: p. 153-167.
  3. Bloch, H., Poisons and poisoning: implication of physicians with man and nations. J Natl Med Assoc, 1987. 79(7): p. 761-4.
  4. Agathodaimon. Wikipedia ; Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Agathodaimon.
  5. Nasturiler. Wikipedi ; Available from: http://tr.wikipedia.org/wiki/Nasturiler.
  6. Menes. Wikipedia ; Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Menes.
  7. Cilliers, L. and F.P. Retief, Medical practice in Graeco-roman antiquity. Curationis, 2006. 29(2): p. 34-40.
  8. Retief, F.P. and L. Cilliers, The epidemic of Athens, 430-426 BC. S Afr Med J, 1998. 88(1): p. 50-3.
  9. Retief, F.P. and L. Cilliers, Epidemics of the Roman Empire, 27 BC-AD 476. S Afr Med J, 2000. 90(3): p. 267-72.
  10. Retief, F.P. and L. Cilliers, Mesopotamian medicine. S Afr Med J, 2007. 97(1): p. 27-30.
  11. Roberts, M.F. and M. Wink, Hanbane, in Alkaloids: biochemistry, ecology, and medicinal applications. 1998, Springer. p. 31-32.
  12. Realgar. Wikipedia ; Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Realgar.
  13. Realgar, in Merriam-Webster Collegiate Dictionary. 2005, Merriam-Webster, Inc.
  14. Orpiment. Mineralogy Database ; Available from: http://webmineral.com/data/Orpiment.shtml.
  15. Cicuta. ; Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Cicuta.
  16. Costanza, D.J. and V.W. Hoversten, Accidental ingestion of water hemlock. Report of two patients with acute and chronic effects. Calif Med, 1973. 119(2): p. 78-82.
  17. Wepfer, J., Cicutae Aquaticae historia et noxae. J. R. Konig, 1679. SM 4 Basileoe.
  18. Socrates. Wikipedia ; Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/socrates.
  19. Dioscorides, Image:Dioscorides01.jpg, Editor. 2008, Wikipedia, the free encyclopedia.
  20. Biblioteca Nazionale di Napoli – Biblioteca digitale – Dioscurides Neapolitanus: XXVII. ; Available from: http://www.bnnonline.it/biblvir/dioscoride/pages/72_XXVII.htm.
  21. Boulanger, D., The Islamic Contribution to Science, Mathematics and Technology. OISE Papers. Vol. 3: STSE Education.
  22. Bowman, W.C. and I.S. Sanghvi, Pharmacological actions of hemlock (Conium maculatum) alkaloids. J Pharm Pharmacol, 1963. 15: p. 1-25.
  23. Davies, M.L. and T.A. Davies, Hemlock: murder before the Lord. Med Sci Law, 1994. 34(4): p. 331-3.
  24. Kotsias, B.A., . Medicina (B Aires), 1999. 59(2): p. 211-4.
  25. Mack, R.B., Keats, Socrates and fool’s parsley–water hemlock poisoning. N C Med J, 1985. 46(3): p. 163-4.
  26. Morgan, L.G., On drinking the hemlock. Hastings Cent Rep, 1971. 0(3): p. 4-5.
  27. Ober, W.B., Did Socrates die of hemlock poisoning? N Y State J Med, 1977. 77(2): p. 254-8.
  28. Vetter, J., Poison hemlock (Conium maculatum L.). Food Chem Toxicol, 2004. 42(9): p. 1373-82.
  29. Scullard, H., Gracchi to Nero: A history of Rome from 133 B.C. to A.D. 68. 1982: London: Methuen.
  1. Nero, in Britannica Concise Encyclopedia. 2005, Encyclopedia Britannica, Inc.
  2. Agrippina the younger, in Britannica Concise Encyclopedia. 2005, Encyclopedia Britannica, Inc.
  3. Thompson, C.J.S., Poisons and poisoners. 1931, New York: McMillan.
  4. Kursh, H., Cobras in his Garden. 1965, Irvington-on-Hudson, New York: Harvey House, Inc.
  5. Paracelsus. Wikipedia ; Available from: http://tr.wikipedia.org/wiki/Paracelsus.
  6. Paracelsus, in Britannica Concise Encyclopedia. 2005, Encyclopedia Britannica, Inc.
  7. Bradford, S., Lucrezia Borgia – Life, Love And Death In Renaissance Italy. 2004: Viking
  8. Collard, F., Ortaçağda Zehir ve Cinayet. Vol. 1: Yeditepe Yayınevi 413.
  9. International Napoleonic Society – La Société Napoléonienne Internaitonale. 2007  ; Available from: http://www.napoleonicsociety.com/english/frameSetAccueil_Eng.htm.
  10. Bastien, J. and R. Jeandel, . Rev Prat, 2006. 56(12): p. 1386-9.
  11. Broos, P., The death of Napoleon III. Medical errors at the sickbed of an emperor. Acta Chir Belg, 2007. 107(5): p. 588-94.
  12. Keynes, M., The death of Napoleon. J R Soc Med, 2004. 97(10): p. 507-8.
  13. Lugli, A., et al., Napoleon Bonaparte’s gastric cancer: a clinicopathologic approach to staging, pathogenesis, and etiology. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2007. 4(1): p. 52-7.
  14. Mari, F., et al., Channelling the Emperor: what really killed Napoleon? J R Soc Med, 2004. 97(8): p. 397-9.
  15. Skandalakis, P.N., et al., “To afford the wounded speedy assistance”: Dominique Jean Larrey and Napoleon. World J Surg, 2006. 30(8): p. 1392-9.
  16. Nieto-Galan, J.R.B.-S.v.A., Chemistry,Medicine, and Crime. Mateu J.B. Orfila (1787–1853) and His Times. 2006, Sagamore Beach: Science History Publications.
  17. Babinger, O.P.F., Fatih Sultan Mehmet Zehirlendi mi Eceli ile mi Öldü? 1965, Ankara: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları.
  18. Home of Grigorij Rasputin. ; Available from: http://www.freepler.de/grisha/start.html.
  19. Grigori Yefimoviç Rasputin. Wikipedia ; Available from: http://tr.wikipedia.org/wiki/Grigori_Yefimovi%C3%A7_Rasputin.
  20. Hawley Harvey Crippen Wikipedia ; Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Hawley_Harvey_Crippen.
  21. Geringer, J. Dr. Hawley Harvey Crippen: Of Passion and Poison. 2007  ; Available from: http://www.crimelibrary.com/classics2/crippen/.
  22. Hodgson, M., 100 years on, DNA casts doubt on Crippen case, in The Guardian. 2007.
  23. The Sentencing and Execution of Nazi War Criminals, 1946. EyeWitness to History 2002  ; Available from: http://www.eyewitnesstohistory.com/nurembergcont.htm.
  24. How Hitler Died. TIME Magazine 1968  ; Available from: http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,902253,00.html.
  25. Cooper, G., Poison Widows. 1999: St. Martin’s Press.
  26. Philadelphia Poison Ring. Wikipedia ; Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Philadelphia_Poison_Ring.
  27. Ikkala, E., et al., Haemorrhagic Diathesis Due to Criminal Poisoning with Warfarin. Acta Med Scand, 1964. 176: p. 201-3.
  28. Derenzini, M., et al., Toxic effects of ricin: studies on the pathogenesis of liver lesions. Virchows Arch B Cell Pathol, 1976. 20(1): p. 15-28.
  29. Olsnes, S., K. Refsnes, and A. Pihl, Mechanism of action of the toxic lectins abrin and ricin. Nature, 1974. 249(458): p. 627-31.
  30. Balint, G.A., Ricin: the toxic protein of castor oil seeds. Toxicology, 1974. 2(1): p. 77-102.
  31. Belzunegui Otano, T., et al., . Med Clin (Barc), 1988. 90(17): p. 716-7.
  32. Wedin, G.P., et al., Castor bean poisoning. Am J Emerg Med, 1986. 4(3): p. 259-61.
  33. Zifroni, A., . Harefuah, 1985. 108(2): p. 102-3.
  34. Jensen, W.I. and J.P. Allen, Naturally occurring and experimentally induced castor bean (Ricinus communis) poisoning in ducks. Avian Dis, 1981. 25(1): p. 184-94.
  35. Kristin Rossum Convicted Of ‘Perfect Poisoning’. NBCSandiego.com 2002  ; Available from: http://www.nbcsandiego.com/news/1782268/detail.html.
  36. Karahisarlı, F., Sır Kulesi. 1 ed. 2007, İstanbul: Selis Kitaplar. 232.
  37. Lu, F., Basic Toxicology – fundamentals, target organs and risk assessment. 3rd ed. 1996, Washington DC: Taylor and Francis.
  38. Duncan, D.E., İçimizdeki Tehlike, in National Geographic 2006, National Geographic Society: Türkiye.

 

Bitkilerle Zehirlenmeler

zehirli bitkiler

Bitkiler hemen her yerde bulunur, beslenmemizde önemli rol oynar, ayrıca yüzyıllardır tıbbi ilaçların yapımında da kullanılmaktadır. Günümüzde tıbbi ilaçların kullanılmasından rahatsızlık duyan pek çok kişi rahatsızlıklarının tedavisinde, kilo vermek ya da sağlıklı kalabilmek için bitkileri kullanmaktadır. Ancak Paracelsus’un söylediği gibi ‘Her madde zehirdir. Zehir olmayan madde yoktur; zehir ile ilacı ayıran dozudur’.

Akamedika

Kendi pratiğimde acil serviste çok az sayıda bitkilere bağlı zehirlenme hastası gördüm. Ancak ABD Zehir Kontrol Merkezi’ne –son yıllarda sayıları azalsa da- yılda 100.000’den fazla olgu bildirilmiş. Bitkilerle en fazla zehirlenenler 0-5 yaş grubu çocuklar ( %81.2) iken istemli alımlarda istemsiz alımlara göre major olay riski daha yüksek (istemli ise %2.9; istemsiz ise %0.04), ölüm oranı istemli alımlarda %0.1, istemsiz alımlarda %0.001 olarak bildirilmiş. ABD verilerinde zehirlenmeye yol açan olguların çoğunluğu saksı bitkileri ile zehirlenmeler olarak gözüküyor. Ülkemizde durum biraz daha farklı, özellikle kırsal bölgelerde yaşayan 2-11 yaş çocukların risk altında olduğu bildirilmiş. Ancak 1994 yılında yayınlanan bu yazının fulltext’ine ulaşamadım. Ben de Scopus’tan ülkemizden yayımlanan bitkilerle zehirlenme yayınlarına bir göz attım. Toplam 108 makale buldum. Bunların hemen tamamı olgu sunumu. Bu yazıda ülkemizden sık bildirilenler başta olmak üzere bitkilerle zehirlenmelerden bahsedeceğim. Bunları zehirlenme bulgularına göre birlikte sınıflandırmaya çalıştım.

1. Antikolinerjik Bulgulara Neden Olan Bitkiler

GÜZEL AVRAT OTU (Atropin Belladonna)

güzel avrat otu

Patlıcangiller familyasına ait otsu bir bitki. Yüzyıllar önce kadınlar daha güzel gözükmek için gözbebeklerini büyütmek için bu bitkiyi kullandıklarından bu ismi almış. Böğürtlene benzeyen meyvesi çocukların ilgisini çekip yenmesi sonucu zehirlenmeye yol açar. Keza ülkemizden bildirilen olguların çoğu çocuk. Van’da 1996-2003 yılları arasında 43 çocuk olgu bildirilmiş. Bu olgularda anlamsız konuşma, taşikardi ve midriazis en sık etkiler. Hastaların 6’sı ciddi zehirlenme bulgularına sahipmiş. Tüm hastalara destek tedavi, aktif kömür ve Neostigmin verilmiş (Türkiye’de fizostigmin yok). Sonuçta ölen ya da sekel gelişen hasta yok. Bu bitki sadece yanlışlıkla alınmıyor, antispazmotik olarak da kullanılmaktadır. Bitkinin sadece meyvesi değil yapraklarının da antikolinerjik toksidroma neden olduğu biliniyor. Bu sene yayımlanan bir başka olgu sunumunda yaprakların pişirilmesi sonucu antikolinerjik toksidrom gelişen bir hasta bildirilmiş. Son olarak bu ay içerisinde Düzce’de 6 kişi bu bitki nedeniyle zehirlendi.

ADAM OTU (Mandragora officinarum)

Mandrake blank

Herry Potter’da iyileştirme sıvısı olarak popüler kültürde kendine yer alan bu bitkinin faydaları  ülkemizdeki web sitelerinde sayıp sayıp bitirilememiş (Ağrı kesici, bitkinliği giderici, spazm çözücü, cinsel istek artırıcı, yatıştırıcı olarak). Ancak antikolinerjik toksidroma yol açıyor.

BORU ÇİÇEĞİ (Datura stramonium)

blank

Ülkemizde bu bitki antispazmotik etki için çay olarak tüketilmektedir, ayrıca sigara haline getirilerek KOAH/astım tedavisinde kullanılmaktadır. Datura stramonium; hyosamin (atropin) ve skopolamin isimli alkaloidler içeren, kahverengi-siyah tohumlar içeren 3-4 cm.’lik yeşil meyveleri ve büyük beyaz boru şeklinde çiçekleri olan senelik bir bitkidir.  Toksisitesi santral ve periferal asetilkolin reseptörlerinin kompotetif blokajı sonucu olur.  Diğer datura türleri, Datura arborea (trumpet lily), Datura suaveolens (angel trumpet) de antikolinerjik bulgulara neden olur.

Reklam

BAN OTU (Hyocyamus niger)

blank

Doğu Anadolu’da çalışan meslektaşlarımızın başına çok dert olduğu anlaşılan bu bitki tatlı sıvı salgılamasından dolayı çocuklar tarafından çok seviliyormuş. Yetişkinler ise köklerini yiyormuş. Atatürk Üniversitesi 1981-1995 yılları arasında 216 hasta bildirmiş. Yüzyıllardır antidiyareik,  antispazmotik ve antienflematuar olarak kullanılıyor. Yüksek skapolamin içeriği nedeniyle yüksek doz alımında antikolinerjik bulgulara neden oluyor.

 

Bitkilerle Antikolinerjik Zehirlenmeye Yaklaşım

Bulgular alımdan 30-60 dk sonra başlar ve 24-48 saatte sonlanır. Zehirlenenlerin hemen tamamında bilinç bozukluğu ve midriazis olduğu bildirilmiş. Bu takdirde şüpheleneceğimiz kişiler antikolinerjik toksidromun tipik bulguları olanlar. Kolay hatırlanması için;

Tavşan (Ya da Hades-ateş tanrısı) kadar SICAK Şapkacı kadar DELİ Pancar kadar KIRMIZI Kemik kadar KURU Yarasa kadar KÖR

 

Klinik bulgular; Taşikardi, kuru ve kızarık cilt, dilate pupiller, hipertermi, üriner retansiyon, disrtimiler ve nihayet deliryum-solunum depresyonu ve koma.

Tedavi; Olguların çoğunluğu destek tedavisine yanıt verir. Alımdan ilk 2 saat içerisinde başvuran hastalara 50-100 gr aktif kömür (çocuklara 1gr/kg).

Hipotansiyonu olan hastalara IV sıvılar başlanır. Dirençli hipotansiyonda dopamin kulanılabilir. Ciddi zehirlenmelerde rabdomiyoliz görülebilir. Ateş yüksekliğinde hızlı soğutma uygulanmalıdır. Ajitasyon için benzodiyazepinler tercih edilmelidir (haloperidol sıklıkla etkisiz).  Bilinç bozukluğu, nöbet, disritmileri olan hastalara Fizostigmin verilir. PR ve QRS’te uzama olan hastalarda fizostigmin kontrendikedir. Fizostigminle nöbet, bloklar, bradikardi ve asistoli gelişebilir.

NOT: Fizostigmin kan beyin bariyerini geçerek geri dönüşümlü antikolinesteraz inhibisyonu yapar. Neostigmin ise kuaterner amonyum bileşiğidir ve SSS’ne geçmez. Bu endikasyonda önerilen ilaç fizostigmin (ülkemizde neostigmin kullanıldığı bildirilmiş olsa da) ve bu nedenle bizler destek tedavisiyle yetineceğiz.

Reklam

 

2. Kardiyak Glikozid İçeren Bitkiler

Kardiyak glikozidler eski Mısır’dan beridir kalp hastalıkları tedavisinde ve diüretik olarak kullanılmaktadır. Bugüne kadar kardiyak glikozid etkiye sahip 200’den fazla doğal bitki saptanmıştır. Zakkum (Nerium oleander) en fazla zehirlenmeye neden olduğu bildirilen bitkidir.

ZAKKUM (Nerium oleander)

blank zakkum

Gerek bir Akdeniz bitkisi olması nedeniyle ülkemizde çok bulunması gerekse de Ziya Özel’in kanser tedavisinde kullanılabileceğini iddia edilmiş olması nedeniyle ülkemizde çok bilinen bir bitkidir. Uluslararası literatürde daha çok sarı zambak (Thevetia peruviana spp) olarak bilinen tipinde ölüm bildirilmiş (olgu serilerinde %3-10 arasında). Ülkemizden ise kardiyak yan etkiler bildirilen olgular yayımlanmış. Ancak gazete haberlerine bakarsanız ülkemizde bildirilenden daha fazla sayıda olgu olabilir.

ADA SOĞANI (Urgina Maritima)

blank

Zambakgillerden bir bitkidir. Ege ve Akdeniz bölgelerinde bulunmaktadır. Bitkisel tedavi sitelerinde tazeyken değil kurutulduktan sonra kalp güçlendirmek, dolaşımı düzenlemek için kullanılabileceğinden bahsediliyor. Ancak bu bitki ile ölümcül zehirlenmeler görülebiliyor. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi’ne başvurup tüm tedavi çabasına karşın ölen hasta bizim acil servisimizde iyi bilinir. Yine ülkemizden artrit için lokal kullanımına bağlı kontakt dermatit gelişen bir olgu sunumu da mevcut.

YÜKSÜK OTU (Digitalis Purpurea)

blank

Ülkemizde 9 farklı türü bulunan bu çiçeğin çiçekleri çan formundadır.  Uzun saplı, kırmızı, sarı, beyaz, benekli çiçekleri haziran – eylül arasında açar. Dijital bu bitkiden üretilmektedir. Ülkemizde –ne yazık ki- web sitelerinde suda kaynatarak veya kurutarak kullanımı tariflenmiş.

Reklam

Bu bitkiler dışında  lily of the valley (inci çiçeği), Asclepias (ipek otu); Calotropis (taç çiçeği); Euonymus europaeus (iğ ağacı); Cheiranthus, Erysimum (duvar çiçeği) kardiyak glikozid içeren bitkilerden bazıları.

Bitkilerle Kardiyak Glikozid Zehirlenmelerine Yaklaşım

Klinik bulgular; Kusma en sık semptom olarak tarif edilmiş (%68). Bir çalışmada hastaların %60’dan fazlasında bir EKG bulgusunun olduğu bildirilmiş. Aşağıdaki tabloda semptomlar ve görülme sıklığı verilmiştir.

blank

Tanı; Kardiyak glikozidlerin varlığını göstermek için ‘kan digoksin düzeyi’ istenebilir. Ancak klinik daha fazla yol göstericidir.

Tedavi; Kardiyak glikozid zehirlenmeleriyle aynıdır. ABC’nin kontrolü sonrasında aktif kömür verilir. Hiperkalemi saptanırsa insülin/dekstroz, nebülize albuterol ve/veya NAHCO3 ile tedavi edilir (digital zehirlenmelerinde Ca glukonat kullanılmaz). Ventriküler taşiaritmiler için lidokain, bradikardilerde atropin veya pacemaker uygulanır.

Digoksin spesifik antikorların (DigiFab) bu durumda da kullanılabileceği bildirilmiştir. Endikasyonları;

  • Hiperkalemi (K>5.5)
  • Hayatı tehdit eden veya hemodinamik anstabil disritmiler (ör. ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, total AV blok, Mobitz tip 2 AV blok, semptomatik bradikardi vs.)
  • Hipoperfüzyon nedeniyle end-organ disfonksiyonu (ör. böbrek yetmeliği, mental durum değişikliği)
  • Ciddi semptomatik yaşlı hastalar Digifab ile agresif tedavi edilmelidir

 

3. Siyanojenik Bitkiler

blank blank

Aslında bunlar çoğunuzun bildiği gibi bitkilerden çok çekirdekleridir. Acı badem çağlası, kayısı çekirdeği, zerdali çiçeği, şeftali çekirdeği siyanid zehirlenmesine yol açabilmektedir. Ülkemizden bildirilen çok sayıda olgu sunumu bunların tüketiminin ülkemizde önemli bir sorun olduğunu gösteriyor. Ayrıca kayısı çekirdeğini sadece biz tüketiyor olabiliriz! 2013 yılında ülkemizden bildirilen bir olgu sunumuna ‘bu siyanid zehirlenmesi değil’ diye yanıt yazan bile olmuş. Nereden bilsinler ülkemde kayısı çekirdeği yemeyen çocuk olmadığını! Kayseri Erciyes Üniversitesi 13 hastalık bir olgu serisi bile yayımlamış. Hastaların 9’unda metabolik asidoz saptanmış, yani 4’ünün asidozu yokmuş. İki hasta komada imiş ve bir hasta nöbet geçirmiş, sonuçta ölen hasta olmamış.

Kayısı çekirdeğinde siyanür bulunmuyor ancak içerdiği amigdalin çiğnendikten sonra midede siyanüre dönüşüyor. Özellikle acı çekirdekler daha fazla amigdalin içeriyor.

Doğrudan siyanür alıp intihar eden bir hasta görmüştüm ve yapabileceğim bir şey yoktu. Ancak çekirdeklerin yenmesine bağlı başvuran hastaların prognozları daha iyi gözüküyor. Ayrıca yangınlarda duman inhalasyonu ve sodyum nitroprussid kullanımının da (biyotransformasyonla methemoglobinemi ve siyanid oluşumuna neden olur) siyanid zehirlenmesine yol açabileceğini hatırlatayım.

Zehirlenmelerinde Yaklaşım

Klinik bulgular; Öncelikle daha hafif bulguları olan ve antidot gerektirmeyen hastaların prognozları daha iyi.  Başağrısı, bulantı-kusma, halsizlik, karın ağrısı görülebilir. Genel güçsüzlük, bilinç bozukluğu, nöbet ve kollaps görülebilir. Başlangıçta hipotansiyon ve taşikardi, sonrasında bradikardi gelişir. Cilt kiraz kırmızısı renktedir, siyanoz geç gelişir. Acıbadem kokusu olabilir.

Reklam

Tanı; Arteriyel kan gazı ilk istenmesi gereken tetkiktir. Yüksek anyon gap’lı metabolik asidoz ortaya çıkar. Laktat yüksekliği bir marker olarak bildirilmiş. Tanı öykü ve klinik şüphe ile konur.

Tedavi; Hasta tam monitörize edilir, oksijenizasyon sağlanır. Gebe hastalarda fetal ölüm olabilir agresif tedavi uygulanmalı ve obstetrik değerlendirme yapılmalıdır. Kan şekeri değerlendirilir ve gerekirse Dekstroz verilir. Nöbetler için benzodiazepin, hipotansiyon için IV sıvılar gerekirse inotrop kullanılır. Oral alımda gastrik dekontaminasyon yapılır ve tek doz aktif kömür uygulanır. Klinik bulgular ile siyanid zehirlenmesi düşündürüyorsa antidot uygulanmalıdır. Antidot olarak sodyum tiyosülfat ve hidroksikobalamin öneriliyor. Hidroksikobalamine ulaşmak mümkün değilse siyanür antidot kiti (sodyum tiyosülfit, amil nitrit ve sodyum nitrit içerir) kullanılabilir. Bu endikasyonda Hidroksikobalamin tercih edilmesi gereken tedavi olarak bildirilmiş.

 

4. Lokal Etkili (İrritan) Bitkiler

blank

Evde salon bitkisi olarak yetiştirilen bitkilerden bazıları irritan etkiye sahip. Özellikle çocukların bunlarla teması ya da yemeye çalışmaları nedeniyle önemli sorunlar görülebiliyor. Difenbahya (dieffenbachia) ülkemizde çok sevilen ‘bitkilerin kralı’ olarak anılan bir bitki.  Temasla göz, ağız mukozası ve dudaklarda irritasyona ve ishale neden olabiliyor. Yutulması ile geçici konuşamama durumu geliştiğinden “dilsiz değneği” olarak adlandırılıyor ve yutulması sonrası ciddi havayolu ödemi ile ölüme neden olabiliyor. Hatta cerrahi tedavi gerektiren aortaenterik fistüle neden olan bir olgu bildirilmiş. Ülkemizde çok sevilen devetabanı bitkisinin yenmesi ile de benzer bulgular ortaya çıkarabiliyor. Bu iki bitki ABD’de en fazla zehirlenmeye yol açan bitkiler olarak bildirilmiştir. Bu bitkiler raphides adı verilen demetlerde paketlenmiş kalsiyum oksalat kristalleri içerir. Bu özelleşmiş yapı ve proteolitik enzimlerin zehirlenmenin nedeni olduğu düşünülüyor. Çok sevilen Atatürk çiçeği ise kontakt dermatite neden olabiliyor.

ACI KAVUN (Ecbalium elaterium)

blank

Ülkemizde –ne yazık ki- özellikle sinüzit tedavisinde ve antienflamatuar olarak kullanılıyor. Literatürde hemen tamamı ülkemizden çok sayıda ciddi anjioödem gelişen olgu var.   Bu durumun direkt toksik etkileri ve allerji nedeniyle ortaya çıktığı düşünülüyor. Uvula ödemi en sık bulgu olarak bildirilmiş, ayrıca nazal mukozada nekroza da yol açabiliyor. Standart anjioödem tedavisi uygulansa da (steroid, antihistaminik ve adrenalin) bu tedaviye yanıt vermeyen olgular bildirilmiş. Havayolunun korunması ve destek tedavisi elimizdeki seçenekler. En iyisi kullanılmamasını sağlamak!

Bu kadar mı derseniz, hayır. Bu yazıda bahsetmediğimiz ancak zehirlenmeye yol açan pek çok bitki var. En bilinenlerden bir grup sodyum kanallarına etki ederek zehirlenmeye yol açan bitkiler. Deli bal olarak bilinen Grayanotoksin, veratrum alkoloidleri (veratrum album’un Büyük İskender’i öldüren bitki olduğu söyleniyor) ve Akonitin (Kurtboğan) . Grayanotoksin ve veratrum alkoloidleri bradikardi ve kalp bloklarına yol açabiliyor ve tedavisinde aktif kömür, IV sıvı, atropin ve gerekliyse inotrop kullanılıyor. Akonitin ise tedaviye dirençli ventriküler aritmilere neden olabiliyor. Bu durumda ise flekainid ve amiodaron’un başarılı olarak kullanıldığı olgu sunumları mevcut. Hayvan deneylerinde MgSO4’ün de bu endikasyonda etkin olabileceği gösterilmiş.

Ve başka bitkiler…..Elbette zehirlenmeye yol açan başka bitkiler de vardır, ama sanırım şu anda çoğunuz bu kadar yeter diyorsunuzdur. Hepinize kolay gelsin.

 

Kaynaklar

  1. Froberg B et al. Plant poisoning.Emerg Med Clin North Am. 2007 May;25(2):375-433
  2. Bitkilerle Zehirlenmeler. T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberleri 2017
  3. Edward P. Krenzelok & Rita Mrvos. Friends and foes in the plant world: A profile of plant ingestions and fatalities. Clinical Toxicology 49 , Iss. 3,2011
  4. Oztekin-Mat A. Plant poisoning cases in Turkey. Ann Pharm Fr.1994;52(5):260-5.
  5. Çaksen H. Et al. Deadly nightshade (Atropa belladonna) intoxication: An analysis of 49 children(Review). Human and Experimental Toxycology. Volume 22, Issue 12, December 2003, Pages 665-668
  6. Filiz Banu Çetinkaya Ethemoğlu ve ark. Atropa Belladonna (GüZel Avrat Otu) yaprakları pı̇şı̇rı̇lı̇rse ne olur? antı̇kolı̇nerjı̇k toksı̇k sendrom olgusu. Anestezi Dergisi 2017 – Cilt 25 – Sayı 2.
  7. Abdullah Demirhan ve ark. Atropa Belladonna (Güzel Avrat Otu) Meyvesi ile İlişkili Antikolinerjik Toksik Sendrom: Bir Olgu Sunumu. Turk J Anaesth Reanim 2013; 41: 226-8
  8. Bavunoglu I et al. Oleander Poisoning as an Example of Self-Medication Attempt. Balkan Med J.2016 Sep;33(5):559-562
  9. Tuncok Y, et al. Urginea maritima (squill) toxicity. J Toxicol Clin Toxicol. 1995;33(1):83-6.
  10. Polat M, et al. Contact dermatitis as a result of Urginea maritima. Contact Dermatitis. 2007 Nov;57(5):343-4.
  11. Akıl M, et al. Acute cyanide intoxication due to apricot seed ingestion. J Emerg Med. 2013 Feb;44(2):e285-6.
  12. Senthillkumaran S, et al. Acute cyanide intoxication due to apricot seeds: is “evidence” countable?J Emerg Med. .2015 Jan;48(1):82-3.
  13. Akyildiz BN et al. Cyanide poisoning caused by ingestion of apricot seeds. Ann Trop Paediatr. 2010;30(1):39-43.
  14. Melis Akpınar ve ark. Bitkisel bir tehlike: Dieffenbachia. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2016; 59: 21-23

Farklı Klinik Durumlarda Varfarin (Kumadin) İntoksikasyonu Tedavisi

blank

Varfarin (Kumadin) dozaşımı ve intoksikasyonuna yönelik daha önce de bazı yazılarımız olmuştu. Bu yazılara aşağıdaki linklerden ulaşabilirsiniz. Bu yazıda ise özel klinik durumlarda tedavi yaklaşımı algoritmalarını özetleyip günlük kullanım için sizlere bir liste sunmaya çalışacağız.

Akamedika

Varfarin kullanan hastalarda kanama için risk faktörleri

  • İleri yaş (>60, >65, >75, ya da >80)
  • Kadın
  • Geçirilmiş inme İKK
  • INR terapötik aralıktayken geçirilmiş herhangi bir ciddi kanama
  • Diabetes mellitus
  • Hipertansiyon
  • KC Bozuklukları
  • Renal disfonksiyon
  • Malignite
  • Anemi
  • Kötü ilaç ya da takip uyumu
  • Kanama bozuklukları
  • Beraber aspirin, NSAID, antiplatelet, antibiyotik, amiodarone, statin, fibrat kullanmak
  • INR kontrolünün bozuk olması
  • Tedavi öncesinde INR’nin >1.2 olması

Herhangi bir sebeple varfarin kullanan ve acil servisimize kanama ile açıklanabilecek herhangi bir semptom ile başvuran her hastada, ayrıca başka bir sebeple başvurmuş, tedavi edilmiş ve taburcu etmeyi düşündüğümüz hastalarda, yukarıdaki risk faktörlerinin olup olmadığını değerlendirmeliyiz. Eğer risk faktörü kanama yönünden incelemelerimizi arttırmalı, gözlem süresini uzatmalı ve taburculuk sonra dönme önerilerini daha kuvvetle dile getirmeliyiz.1

 

Supraterapötik INR sebepleri

blankNormal tedavi altında ve takipteki hastalarda INR’nin >= 6 olması ile en ilişkili komorbiditeler aşağıdaki gibidir:

  • Diyare  – Odds ratio (OR) 12.8
  • Ateş – OR 2.9
  • Anstabil DKKY – OR 3.0
  • Stabil KCFT bozukluğu – OR 2.8
  • Stabil KKY – OR 1.6

 

 

 

Herhangi başka bir sebeple acilimize başvurmuş, tedavi edilmiş ve taburcu etmeyi düşündüğümüz varfarin kullanan hastalarda ishal varsa bir kez daha düşünün. Bu hastaların INR’sinin normal düzeylerin üstüne çıkma ihtimali 12 kat daha fazladır. Ateş, KKY, KCFT bozan hastalıklar gibi durumlarda INR’nin yükselebileceğini unutmayın.

 

Kanama öngördürücü risk skorları

blankEn az 3 yıl tecrübesi olan hekimin öngörüsünden daha üstün değiller

  • ATRIA
  • HAS-BLED
  • OBRI
  • HEMORR2HAGES

Hepsi daha önce verilen risk faktörlerini içeriyor.

Bu risk faktörlerini azaltmak en önemli kanama önleyici yaklaşım.

Şimdi farklı senaryolarda tedavi seçeneklerini sıralayalım:

 

Hayatı Tehdit Edici Kanama

  • Varfarin stoplanır.
  • K Vitamini: 10 mg yavaş IV infüzyon (20-60 dk). Lab sonuçlarını beklemeye gerek yok.
    • Antikoagülasyon şartsa heparin verilir.
    • INR hala yüksekse K vitamini 12 saat arayla tekrarlanır.
    • Pıhtılaşma faktörlerini düzeltmesi 4-6 saat sürer.
    • IM asla verilmez.
  • Ciddi kanaması olan ve INR >2 hastalarda: TDP yerine 4-faktörlü aktive olmayan PCC’ler önerilir.
    • Sebebi benzer etkinlik ve daha düşük advers etki insidansına ship olmaları.
    • Doz hastanın kilosu ve geliş INR’sine göre yapılır.
    • INR >6 için klasik doz 50 ünite/kg
  • Takip: PCC bittikten 30 dk sonra PT/INR bakılır. Kanama şiddetine göre aynı aralıkta devam edilir.
  • Diğer ajanlar:
    • Traneksamik asit veya epsilon-aminokaproik asit oral/mukozal kanamalarda kullanılabilir.
    • Desmopressin (DDAVP) platelet disfonksiyonu düşünülüyorsa verilebilir.
    • Rekombinan aktif faktör VII (rFVIIa) kullanılmaz.
  • Transfüzyon:
    • TS – Trombositopeni varsa ya da antitrombositer tedavi alıyorsa (ASA, clopidogrel, prasugrel, tiklopidin).
      • Hedef trombosit sayısı >50,000/microL ila >100,000/microL.
    • ES – Hemoglobin düzeyi ve devam eden kanamanın hızına göre.
    • TDP – PCC yoksa ya da hastaya kanama yüzünden masif transfüzyon yapılıyorsa.

 

Hafif Kanama Var – INR > 5

  • Bu hastalarda kanıtlar net değil.
  • Varfarin stoplanır.
  • K vitamini verilir.
  • Kanamanın miktarına göre PCC verilebilir ya da takip edilebilir.
  • Klinik gidişat ile ilgili öngörü, kanama yeri, daha önce kanayıp kanamadığı, komorbiditeler, INR düzeyi karar vermede yardımcı.

Hafif burun kanaması olan ve yüksek tromboemboli riski olan bir hasta lokal önlemlerle tedavi edilebilir (varfarin stop, transamin emdirilmiş spanç, düşük doz K vitamini).

Hafif bir GİS kanaması olan düşük tromboemboli riski olan hasta KAH hastasına PCC de verilebilir.

 

Kanama olmayan INR yükseklikleri

Kanama yok – INR < 5

  • 1 doz varfarin atlanır ya da idame varfarin dozu azaltılır (her ikisi birden de yapılabilir).
  • K vitamini endike değildir.
  • Bu dönemde haftada 1-2 kez INR bakmak gerekir.

 

Kanama yok – INR 5-9 arası

  • Varfarin 1-2 doz atlanır.
  • Oral K vitamini düşük dozda verilebilir ya da verilmeyebilir (1 – 2.5 mg).
  • Kanama riski daha fazla olan, tromboemboli riski düşük hastalarda:
    • Düşük doz oral K vitamini tercih edilebilir (yaşlı, daha önceden kanama hikayesi olan, hastaneye gelemeyecek olan, yakını olmayan).
    • INR düşüşünün yavaş olacağı malignite ve DKKY hastalarında da K vitamini verilebilir.

INR>6 olan 633 hastanın retrospektif kohort çalışmasında, varfarin stoplandıktan 2 gün sonra bile INR’nin hala supraterapötik olmasına katkı sağlayan faktörler:

  • Yaşlılık (Her 10 yıl için OR 1.2)
  • Yüksek INR (Her birim yükseklik için OR 1.25)
  • İdame varfarin dozunun zaten düşük olması (Haftalık dozdaki her 10 mg artış OR 0.87)
  • DKKY (OR 2.79; 95% GA 1.30-5.98)
  • Aktif kanser (OR 2.48; 95% GA 1.11-5.57)

 

Kanama yok – INR > 9

  • Varfarin stoplanır.
  • Oral K vitamini 2,5-5 mg.
    • INR 24-48 saat içinde ciddi derecede düşer.
    • INR günlük ya da günaşırı takip edilir.
    • Gerekirse tekrarlanır.
    • K vitaminini daha yüksek dozda ya da IV vermenin çalışmaların hiçbirinde ek faydası olduğu gösterilmemiş (hastanın oral alamaması hariç).
    • IV K vitamini verilen hastalarda INR daha uzun süre yükseltilemiyor, ve az da olsa hızlı verilen IV K vitamininin anafilaksi riski var.
  • INR terapötik aralığa düşer düşmez daha düşük dozdan varfarine tekrar başlanır.
  • Kanamayan hastalara PCC ya da TDP verilmez (tromboemboli ve transfüzyon reaksiyonu riski var, fayda gösterdiğine dair de kanıt yok). 

Kanaması olmayan ve INR 4-10 arası bulunan hastalarda varfarin stoplanıp K vitamini verildikten 24 saat sonra INR 1-4 arasında olma oranları:

  • Plasebo – %20 (95% GA 0-47)
  • Subkütan – %31 (95% GA 7-55)
  • IV – %77 (95% GA 60-95)
  • Oral – %82 (95% GA 70-93)

 

Kanamayan ama Acil Cerrahiye gidecek olan Varfarin kullanıcısı INR>5 olan hasta

  • Hemen cerrahiye gidecekse:
    • K vitamini ve
    • 4 faktörlü PCC verilir.
  • 24 saat bekleyebilecekse:
    • Sadece K vitamini (1-2 mg) verilir ve takip edilir.
    • PCC ve TDP gerekmez.

181 hastada TDP ve PCC karşılaştırılmış. Tüm hastalara K vitamini de verilmiş. PCC alanlarda yeterli hemostaz (%90 – %75) ve 30 dk’da yeterli INR düşüşü (%55 – %10 daha fazla sağlanmış.  Advers olay sıklıkları aynı (%56 – %60), tromboembolik komplikasyon oranı denk (%7 – %8), hacim yüklenmesi PCC ile daha az (%3 – %13).2

 

Kanamayan ama Hafif Kafa travması olan hastası

  • CT’de kanama yoksa: Hastanın antikoagülasyon düzeyi ve izlem olanaklarına göre karar verilir.
  • Örnek: AF hastası, düşük tromboemboli riski (CHA2DS2-VASc skoru 2), önemli bir yükseklikten düşme, INR 4. Bu hastada risk analizi K vitamini verilmesini gerektirir.
  • Örnek: Geçirilmiş yeni pulmoner emboli (<1 ay), az bir kat yükseklikten düşme (5-6 basamak merdivenden yuvarlanma), INR 2. Risk fayda analizi herhangi bir tedavi vermeden yakın takip gerektirir. Gerektiğinde hızlı düzeltme için hazır olunmalı.

 

Varfarin kullanan kanama hastaları

İntrakranyal Kanama Hastası

  • Hedef INR < 1,4’dür.
  • K vitamini IV 10 mg 10 dk’da infüzyon verilir. K vitamini etkisi 12-24 saatte oluşur, o zamana kadar kanama ilerlemesini engellemek için mutlaka ek tedavilere gerek var. INR yüksekse 12 saatte bir devam edilir.
  • 4-faktörlü PCC 1500-2000 Ünite 100 IU/dk infüzyon. İkinci tercih aynı dozda 3-faktörlü PCC. Alternatif tercih hemen 4 Ünite TDP. TDP dozu INR yüksekliğine göre değerlendirilir, genelde tam dönüşüm için 8 ünite gerekir. Isıtma, cross-match ve infüzyon 8 ünite için 8 saate kadar uzayabilir. İnfüzyonlar bitince 30 dk sonra INR kontrolü. Eğer hala uzunsa TDP ya da PCC verilir. (AHA bu endikasyonda 6 saat beklenmesi gerekliliğinden bahsetmemiş).
  • PCC’lerin bu endikasyonda %3-10 tromboemboli riski vardır.

 

GİS Kanama hastası

  • Kanama sadece varfarine bağlı değildir, lokal bir lezyon söz konusudur.
  • INR hedefi 2.5’dir. Endoskopik girişim için daha düşük INR değerlerinin daha az riskli olduğu gösterilememiş.
  • TDP ile INR 1,5-2,5 aralığına indirildiğinde hastaların %91’inde başarılı endoskopik tedavi sağlanabilmekte.
  • K vitamini geç etkisi yüzünden bu endikasyonda faydalı değil. Eğer hasta endoskopiye gidecek ve ardından LMWH başlanması gerecekse K vitamini verilmeyebilir.
  • Dabigatran, rivaroxaban, ve apixaban’ın geri döndürülmesi mümkün değil. Yarı ömürleri kısa olduğundan ilaç bırakıldığında bu ajanlara bağlı kanama 12-24 saatte durur.

 

Hematüri Hastası

  • Antikoagüle hastalarda hematüri genelde başka sebeplere bağlıdır (lezyon, enfeksiyon).
    • 2 yıl takip edilen 243 hastalık bir varfarin alan hasta serisinde, hastaların %28’inde en az 1 kere mşikroskopik hematüri saptanmış ve çoğu antibiyotik tedavisiyle düzelen İYE olarak belirlenmiş. Sebepsiz yere en az 2 kez hematüri atağı geçiren hastaların (%14) %84’ünde anatomik ya da enfeksiyöz odak belirlenmiş (mesane kanseri, nefrolithiazis, kist, enfeksiyon). Bu oranlar antikoagüle olan ve olmayanlarda benzer.
  • Tedavi, kanamanın hayatı tehdit edici olup olmamasına göre diğer önerilerle aynı.
  • Hematüri + renal fonksiyonlarda bozulma (varfarin-ilişkili nefropati):
    • Glomerüler kanama ve RBC ile renal tübüler obstrüksiyon sebebiyle. INR >3’ün üzerine çıkan 4000 hastalık bir seride, KBY hastalarının %33’ünde KBY olmayanların da %17’sinde kreatinin değerleri akut olarak yükselmiş (≥0.3 mg/dL). Aspirin ve antiHT ajan alanlarda, yaşlılarda, DM veya KKY olanlarda bu yükselme daha fazla. Kanama düzeldiğinde 3 ay içerisinde kreatinin değerleri normale dönüyor.

 

Protez kapak hastaları

Protez Kapak Hastası, Kanama Yok, INR>=6

  • Varfarin stoplanır.
  • Düşük doz oral K vitamini başlanır (1-2 mg).
  • INR sık aralıkla kontrol edilir.

 

Protez Kapak Hastası, Kanama Yok, INR>10

  • Varfarin stoplanır.
  • Düşük doz oral K vitamini başlanır (2-5 mg).
  • INR sık aralıkla kontrol edilir.

 

Protez Kapak Hastası, Kanama Var

  • Majör kanama riski (lokal kontrol mümkün değil, hayatı tehdit edici, hemodinamik instabiliteye neden olan) ile kapak trombozu arasında denge sağlanmalı.
  • Tedavi:
    • Protrombin Kompleks Konsantresi (PCC) ve düşük doz oral/IV K vitamini (parsiyel düzeltme için 1 mg, tam düzeltme için 2.5-5 mg).
  • Takip:
    • INR PCC’den 30 dk sonra tekrarlanır, kanama devem ettiği sürece sık aralıkla kontrol edilir.
  • İdame:
    • K vitamini 12 saat arayla tekrarlanır.
    • PCC tekrarı test edilmediğinden önerilmez.
    • PCC tekrarı sadece hayatı tehdit edici kanama olan, kanamasının sebebi varfarin etkisi olan vakalarda yapılır, bu durumda en az 6 saat arayla tekrarlanır.
    • Rekombinan aktif faktör VII’nin etkinlik kanıtı yoktur.

 

Protez Kapak Hastası, İntrakranyal Kanama Var

  • Devam eden kanama ve lokal kontrolü mümkün olmayan (özellikle intraserebral kanama) kanamanın riski kapak trombozundan fazlaysa:
    • K Vitamini 2,5-5 mg IV
    • PCC, yoksa TDP 4-8 Ünite. PCC tekrarı önerilmez.
    • İnfüzyonlar bitince 30 dk sonra INR kontrolü.
    • Eğer INR hala uzunsa TDP verilir, PCC çok riskli.

 

Oral K vitaminini nereden bulayım?

  • IV K vitamini oral olarak verilebilir.
  • Konakion MM ampul: 1 ml ampülde 10 mg.
  • Libavit-K: 2 ml Ampulde 20 mg
  • Vi-Plex K: 1 ml Ampulde 10, 2 ml ampulde 20 mg
  • mg kadar cc’ye tamamlayın, her cc’de 1 mg ilaç olsun.

 

Varfarin intoksikasyonu tedavi algoritmaları

 

Süpervarfarin Zehirlenmesi

  • Rodentisitler: brodifacoum, bromadiolone, coumafuryl, difenacoum
  • Varfarinden 100 kat daha potentler.
  • Yarı-ömürleri haftalar ile aylar arasında.
  • Ciddi ve uzun süreli koagülopati yapar.

Tedavi

  • Oral masif K vitamini tedavisi 50 – 800 mg/gün, aylar-yıllar süresince.
  • Ara ara ilaç ve INR düzeyi bakılarak tedaviye ne kadar devam edileceğine karar verilir.
  • 2 günden daha uzun süre tekrar K vitamini ihtiyacı varsa Süpervarfarin zehirlenmesi akla gelmeli.

 

Kaynaklar

1.
Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy. Chest. 2012;141(2):e152S-e184S. doi: 10.1378/chest.11-2295
2.
Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, et al. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. The Lancet. 2015;385(9982):2077-2087. doi: 10.1016/s0140-6736(14)61685-8

Zehirlenme ve EKG

blank

Özet

EKG, zehirlenme hastalarına yaklaşımda ve bu hastaların yönetiminde şu amaçlarla önemlidir:

Akamedika
  • Tarama
  • Tanı
  • Prognoz
  • Yönetim ve taburculuğa kılavuzluk etmesi açısından gelişmelerin takibi.

 

Tarama testi olarak kullanımı

Kasıtlı olarak kendisini zehirleyen tüm hastalara 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.

  • Non-invaziv
  • Ucuz
  • Kolaylıkla erişilebilir.
  • Okkült ancak potansiyel olarak ölümcül kardiyak iletim anormalliklerini saptar.

 

Kardiyotoksisite mekanizma ve belirtileri

Hızlı sodyum kanal blokajı kardiyak aksiyon potansiyelinin faz 0’da yavaşlamasına yol açar.
  • Geniş QRS
  • QRS sonunda sağ aks sapması
  • Bradikardi (diğer faktörlere bağlı olarak taşikardi daha sık görülür)
  • Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon

Sodyum kanal blokörü toksisitesi detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Kardiyak repolarizasyon süresince hücre dışına potasyum çıkışının blokajı
  • QT aralığında uzama
  • Torsades de pointes

 

Kardiyak glikozidler ile Na+-K+ -ATPaz pompası blokajı
  • Artmış otomatisite
  • Azalmış AV düğüm iletimi (1. İla 3. Derece kalp bloğu)

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Kalsiyum kanal blokajı
  • Sinüs bradikardisi
  • Azalmış AV düğüm iletimi (1. İla 3. Derece kalp bloğu)
  • Ventrikül içi iletim bozuklukları

 

Beta adrenerjik reseptör blokajı
  • Sinüs bradikardisi
  • Azalmış AV düğüm iletimi (1. İla 3. Derece kalp bloğu)

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Miyokardiyal iskemi
  • ST segment çökmesi veya elevasyonu
  • İletim anormallikleri

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Hiperkalemi
  • Sivri T dalgaları
  • İletim anormallikleri

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Hipokalsemi
  • QT uzaması

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Trisiklik antidepresanlar
  • > 100 ms QRS süresi kardiyak hızlı sodyum kanal blokajını akla getirir. QRS sonunda sağ aks sapması ile birlikteliği, neredeyse patognomoniktir. TCA intoksikasyonunda EKG değişimlerinin incelendiği çalışmalar ufak çaplı veya retrospektiftir. Buna rağmen, aşağıdakiler majör toksisite ile ilişkili görünmektedir:

– QRS > 100 ms (2,5 küçük kare) olması nöbet ile ilişkilidir.

– QRS > 160 ms (4 küçük kare) olması ventriküler disritmiler ile ilişkilidir.

– QRS sonunda sağ aks sapması şunlar ile tanımlanır:

a) aVR’de > 3mm terminal R dalgası.

b) aVR’de > 7mm R/S oranı.

 

TCA toksisitesinin tipik örneği Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
TCA zehirlenmesinin tipik örneği
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

 

Zehrilenme ve EKG’ye yaklaşım

  • Hız ve ritim
  • PR aralığı – herhangi bir derecede kalp bloğu var mı?
  • II. derivasyonda QRS süresini belirleyin.

Trisiklik antidepresan intoksikasyonunda QRS süresini inceleyen çalışmalar II. ekstremite derivasyonunda QRS’i ölçmek için manuel ölçüm yapmaktadır.

  • QRS’te sağ aks deviasyonunu kontrol edin.

aVR’de geniş terminal R dalgası veya artmış R/S oranı yavaş sağa dönük iletime işaret eder ve hızlı sodyum kanal blokajı için karakteristiktir.

Eğer patolojik değilse, zehirlenme süresince görünümü ve ciddiyeti sabit kalır. Zehirlenme öncesi EKG ile karşılaştırılması faydalıdır.

 

Uzamış QT aralığı, polimorfik bir ventriküler taşikardi olan torsades de pointes gelişimini olanaklı kılar.

Torsades de pointes meydana gelmesi eşlik eden bradikardi varlığında daha muhtemeldir.

İlaç nedenli QT uzamasında aritmojenik risk, QT ve kalp hızının eğrisinin bulunduğu QT nomogramı ile doğrulukla öngörülebilmektedir.

Torsades de Pointes Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Torsades de Pointes
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

 

  • Artmış kardiyak ektopi veya otomatisite
  • Miyokardiyal iskemi kanıtı

 

Sodyum kanal blokörleri

  • Trisiklik antidepresanlar

– Amitriptilin, desipramin, dotiepin, imipiramin, nortriptilin

  • Klas IA antiaritmik ajanlar

– Disopiramid, prokainamid, kinidin

  • Klas IC antiaritmik ajanlar

– Enkainid, flekainid

  • Lokal anestezikler

– Bupivakain, kokain, ropivakain

  • Fenotiazinler

– Tioridazin

  • Antimalaryanlar

– Klorakin, hidroklorakin

– Kinin

  • Amantadin
  • Diltiazem
  • Difenhidramin
  • Karbamazepin
  • Propoksifen/dekstropropoksifen
  • Propranolol

 

Potasyumun hücre dışına çıkışını bloke edenler

  • Antipsikotik ajanlar

– Amisulpirid, klorpromazin, droperidol, haloperidol, ketiapin, olanzapin, tioridazin

  • Klas IA antiaritmik ajanlar

– Kinidin, disopiramid, prokainamid

  • Klas IC antiaritmik ajanlar

– Enkainid, flekainid

  • Klas III antiaritmik ajanlar

– Sotalol, amiodaron

  • Trisiklik antidepresanlar

– Amitriptilin, desipramin, dotiepin, imipiramin, nortriptin

  • Diğer antidepresanlar

– Sitalopram, essitalopram, bupropion, moklobemid

  • Antihistaminikler

– Difenhidramin, astemizol, loratadin, terfanadin

  • Antimalaryanlar

– Klorakin, hidroklorakin

– Kinin

  • Amantadin
  • Makrolidler

– Eritromisin

 

 

Yazar Katkıları

Metin: Chris Nickson

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve Kısa ve Öz Kritik Bakım  kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and Critical Care Compendium series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar
  • Boehnert MT, Lovejoy FH. Value of the QRS duration verus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. New England Journal of Medicine 1985; 313:474-479.
  • Chan A, Isbister GK, Kirkpatrick CMJ et al. Drug-induced QT prolongation and torsades de pointes: evaluation of a QT nomogram. Quarterly Journal of Medicine 2007:100:609-615.
  • Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG manifestations: the poisoned patient. Emergency Medicine Clinics of North America 2006; 159-177.
  • Liebelt EL, Francis D, Woolf AD. ECG lead AVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity. Annals of Emergency Medicine 1995; 26:195-201.
  • Niemann JT, Bessen HA, Rothstein RJ et al. Electrocardiographic criteria for tricyclic antidepressant cardiotoxicity. American Journal of Cardiology 1986; 57:1154-1159.
  • Wolfe TR, Caravati EM, Rollins DE. Terminal 40-ms frontal plane QRS axis as a marker for tricyclic antidepressant overdose. Annals of Emergency Medicine 1989; 18:348-351.
  • Yates C, Manini AF. Utility of the electrocardiogram in drug overdose and poisoning: theoretical considerations and clinical implications. Curr Cardiol Rev. 2012 May;8(2):137-51. Review. PubMed PMID: 22708912; PubMed Central PMCID: PMC3406273.

 

LITFL

Kalsiyum kanal blokörü zehirlenmesi tedavisi: Bir efsane mi?

blank

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Geçen yıl indirdiğim, ancak okumaya fırsat bulamadığım Clinical Toxicology’de yayınlanmış bir sistematik derlemeyi okuduğumda aklıma bu soru geldi. Birçok acilci için kalsiyum kanal blokörü (KKB) zehirlenmesi yönetimi aslında keyiflidir (elbette hastamızı kurtarabilirsek). Burada da pek çok toksikoloji vakasında olduğu gibi, genel toksikoloji yaklaşımı ve bozulan vitallerin desteklenmesi aslında yeterlidir. Bununla birlikte KKB zehirlenmelerinde destek tedavi dışında pek çok uygulanabilecek alternatif bulunmaktadır; yüksek doz insülin tedavisi, vazopressör ve inotrop destek temel tedavi seçenekleri iken kalsiyum uygulaması, glukagon uygulaması, lipid emülsiyon tedavisi ve ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) gibi tedavi alternatiflerini de gözden geçirebilirsiniz. Peki ama bu yöntemlerin kanıt düzeyi ne? Gerçekten bu tedavileri neye dayanarak yapıyoruz?

Akamedika

2014’te yayınlanan mevcut derleme bunların cevabını arıyor. Medline/Ovid, PubMed, EMBASE, Cochrane Library, TOXLINE ve International Pharmaceutical sitelerinde 31 Aralık 2013 tarihinden geriye doğru anahtar kelimeler “calcium channel blockers” ,“calcium channel antagonist” ve “calcium channel blocking agent” olacak şekilde tarama yapılmış ve sonuçlar incelenmiş. Ek olarak European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) ve North American Congress of Clinical Toxicology (NACCT) derneklerinin kongre ve toplantı kayıtlarıda 2008 ve 2013 yılları arasında incelenmiş.

Sonuçlar ilginç, hiçbir tedavi seçeneği için kontrollü randomize bir çalışma mevcut değil. Gözlemsel insan çalışmaları ise sadece yüksek doz insülin tedavisi ve ECMO tedavisi ile ilgili. Diğer tedaviler ile ilgili hayvan çalışması ve vaka serileri haricinde çalışma yok.

Reklam

Gastrointestinal dekontaminasyon

İkisi pediatrik olmak üzere toplam 5 insan vaka serisi mevcut. İki vaka serisinde hastalara tüm barsak irrigasyonu uygulanırken gelişen kardiyak arrest raporlanırken, bir vaka sunumunda ise gastrik lavaj yapılırken gelişen kardiyak arrest raporlanmış. Ayrıca uygulanan bu işlemlerin mortalite ve morbiditeye katkısı olup olmadığının belirsiz olduğu belirtilmiş.

Yüksek doz insülin uygulaması

İki insan çalışmasından birisinde, 5 adet vaka serisinin tümünde ve 4 adet hayvan çalışmasının tümünde yüksek doz insülin tedavisinin hemodinamik parametreler üzerinde olumlu etkisi olduğu gösterilmiş. Ayrıca hayvan çalışmalarında yaşam oranlarını yükselttiği gösterilmiş. Ancak randomize kontrollü çalışma yok. Yan etkiler ise hipoglisemi ve hipokalemi.

Reklam

Kalsiyum

Kalsiyum tedavisine gelince mevcut çalışmaların çoğu hayvan deneyi. Sonuçlar ise mortalite oranlarında azalma ve hemodinamik iyileşme. İnsan çalışması yok. Yayınlanan sınırlı sayıda vaka serisinde ise, bu yarar belirsiz olarak raporlanmış. Nadir olmakla beraber en sık rastlanan yan etki ise hiperkalsemi.

Vazopressörler

İnsan çalışması ve randomize kontrollü çalışma yok. Nifedipin ile kardiyojenik şok yaratılmış domuz modeli çalışmasında yüksek doz insülin tedavisini takiben verilen fenilefrinin mortalite veya hemodinamik açıdan bir iyileşme sağlamadığı gösterilmiş. Ancak bir adet hayvan deneyi, iki vakalık vaka serisi ve bir vaka raporunda vazopressörlerin kan basıncı üzerinde olumlu etkisi olduğu gösterilmiş.

Glukagon

Benzer şekilde insan çalışması yok. Mevcut 3 hayvan deneyinin ikisinde kalp hızı ve kardiyak output üzerinde olumlu etkisi gösterilmiş. Ancak bu olumlu etki üç insan vaka serisinin ancak birinde görülmüş.

Reklam

Lipid emülsiyon tedavisi

Son dönemlerin popüler tedavisi için en çok güvenilen başlık KKB zehirlenmeleri. Ancak mevcut çalışmalar yüksek kanıt düzeyi oluşturmaya yetersiz gibi görünüyor. Verapamille oluşturulmuş hayvan modeli çalışmasında lipid tedavisi hem hemodinamik parametrelerde, hem de yaşam oranlarında olumlu iyileşmeye neden olduğu gösterilmiş. Ancak iki farklı hayvan çalışmasında lipid tedavisinin belirgin bir hemodinamik düzelme meydana getirmediği ve hatta mortalite oranlarında artmaya neden olduğu raporlanmış. Retrospektif olarak karşılaştırılan bir vaka serisinde ise mortalite oranlarında lipid tedavisi kullanılmaya başlanılmasıyla ciddi oranlarda düşme saptandığı ortaya konulmuş.

ECMO

Yayınlanan 253 serilik bir gözlemsel insan çalışmasında ECMO tedavisinin konvansiyonel tedaviye göre ilaç zehirlenmesine bağlı şok durumunda mortalite oranlarını azalttığı gösterilmiş. Tabi bu çalışma tek başına KKB zehirlenmelerini içermiyor. Ayrıca pek çok insan vaka serisinde benzer olumlu sonuçlar görülmüş. Ancak ECMO tedavisine bağlı komplikasyonlara bakıldığında ekstremite iskemisinin %0 ile %50 arasında görüldüğü, trombozun ise %0 ile %12 arasında görüldüğü ve hemorajinin benzer şekilde %0 ile %12 arasında görüldüğü raporlanmış.

Reklam

Sonuç…

Bu derlemeden yola çıkarak şunu söylemek mümkün; eğer KKB zehirlenmeleri ile ilgili bir kılavuz hazırlayacak olsak neredeyse rutin olarak uyguladığımız tedavilerden rahatlıkla Sınıf I veya Sınıf II düzeyde önerebileceğimiz bir seçenek bulunmuyor. Yazarlar da sonuç kısmında bunu belirtmişler; yüksek doz insülin tedavisi ve ECMO lehine düşük kanıt düzeyine sahip olduğumuzu belirtirken diğer tedavi seçenekleri için ise çok düşük tedavi kanıt düzeyine sahip olduğumuzu hatırlatıyorlar.

Ve ekliyorlar, bu konuda yapılacak çalışmalara ihtiyaç var! Tabi hepimizin içinden geçen aynı şey; bu tip çalışmaların yapılması neredeyse imkansız. Etik kurullardan böyle bir çalışma için onay almak zor. Bu durumda uzman görüşleriyle devam etmekten ve elimizdeki vakaları uygun metodolojilerle yayınlamaktan başka çare yok gibi…

İyi okumalar…


Referans

  1. St-Onge M1, Dubé PA, Gosselin S, Guimont C, Godwin J, Archambault PM, Chauny JM, Frenette AJ, Darveau M, Le Sage N, Poitras J, Provencher J, Juurlink DN, Blais R. Treatment for calcium channel blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila) 2014;52(9):926-44.

 

Toksikoloji Akıl Kartları

Toksikoloji bazen çok kolaydır bazen zordur, uzundur, derindir, dipsiz kuyudur. Acil serviste bir toksikoloji vakası ile karşılaştığınızda bazen o ajana toksik yabancısınızdır bazen de aşina olduğunuz bir konuda antidot dozu o an için akla gelmeyebilir. Ama vakit yok, hasta acil. O zaman sitemizde yeni oluşturduğumuz bölümümüze bakmanızı öneriyoruz. Dr. Ş. Kerem Çorbacıoğlu ve Dr. Burak Bekgöz’ün beraber hazırladıkları “Toksikoloji Akıl Kartları” bölümümüz kanıta dayalı olarak hazırlanmış ancak acil bir hastada ihtiyacınız olan tüm bilgileri size hap bilgi şeklinde sunan bir bölümdür.