Kanama bozukluğu ile acil servise başvuran hastaların yönetimini konu alan 2 makaleden derlediğim yazıyı sizlerle paylaşıyorum^​1,2​. İyi okumalar…

Acil serviste kanamanın tetkik ve yönetiminde hekimleri endişelendiren noktalar şunlardır.

1. Yaygın veya nadir etiyolojilerin uzun listesi ve kanama nedeninin doğru teşhisi
2. Uygun tetkikler ve sonuçların yorumlanması
3. Uzuv veya hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemek için kanama semptomlarının zamanında yönetimi

Bir kanama hastasının yönetimi için en önemli nokta öyküdür:

• Kanama semptomları
• Aldığı tedaviler/ilaçlar(antikoagülanlar, antitrombositler),
• Travma/yaralanma mekanizması
• Kendisi veya ailesinde teşhis edilmiş kanama bozuklukları veya semptomları
• Acil tanınması gereken kanamanın netliği ve şiddeti

Fizik muayenede, mukokutanöz, derin doku veya eklem kanaması belirtilerine odaklanmalı ve bilinen kanama diyatezi olan hastalarda kanama semptomlarına katkıda bulunabilecek yapısal lezyonlar değerlendirilmelidir.

Kanama bozukluğu tanısı olmayan erişkin kanamalı hastada anormal pıhtılaşma testlerine yaklaşım

Olgu 1: Prostat kanseri tanılı aspirin kullanan, paroksismal atriyal fibrilasyon öyküsü olan 76 yaşında erkek, birkaç günlük hematüri, sağ baldır ağrısı, şişlik ve morarma ile acil servise başvuruyor. İlk değerlendirmede derin ven trombozu düşünülüyor. Doppler USG tromboz yok, popliteal fossada 16×3.6×4 cm kompleks kist saptanmış. Radyolojik izlenim komplike Baker’ın kisti. Başlangıç kan tetkikleri normal, önerilerle taburcu edilmiş. Hasta dört gün sonra artan baldır ağrısı ve presenkop semptomlarıyla acil servise yeniden başvuruyor. Tabloda tetkik sonuçları mevcut ve aPTT giderek uzamış. Kist ultrasonografi eşliğinde aspire edilmiş taze kan görülmüş. BT görüntülemesinde gastroknemius hematomunda genişleme saptanmış.

Hematoloji takibi, fibrinojen, von Willebrand faktör, faktör IX, X, XI ve XII normal.  Faktör VIII aktivitesi <% 1 (<1.0 U / dL). Hastanın ailesinde hemofili öyküsü ve daha önce kanama öyküsü yok 4 yıl önceki aPTT normal. Tanı: edinilmiş hemofili A.

Edinilmiş hemofili A (AHA)

Endojen faktör VIII’in hemostatik aktivitesini nötralize eden otoantikorun neden olduğu ve kanama diyatezi ile sonuçlanan bir patolojidir. Kişisel veya ailevi kanama öyküsü olmayan bireylerde ortaya çıkan, nadir görülen edinilmiş kanama bozukluğudur. Genellikle yaşlı bireyleri etkiler ve idiyopatiktir ancak doğum sonrası genç kadınları da etkileyebilir. AHA ayrıca kollajen-vasküler ve otoimmün hastalıklar, maligniteler, monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS), dermatolojik durumlar, hamilelik veya ilaca bağlı gibi altta yatan durumlarla da ilişkilendirilebilir. Eklem veya derin doku kanamasından ziyade daha geniş mukokutanöz kanama eğilimindedir. Ölüm oranları % 8 ila 22 arasında değişmektedir ve kanama belirtileri hayatı tehdit edici veya hafif olabilir. AHA teşhisi başlangıçta, genellikle çoğu acil hekiminin veya iç hastalıkları uzmanının, hastalığa ve kliniğe aşina olmadıkları için gecikir. Gecikmiş tanı suboptimal tedavi ve kanama komplikasyonlarına neden olabilir. Zamanında teşhisin anahtarı, açıklanamayan uzun süreli aPTT’yi tanımak ve inhibitörü dışlamaktır.  AHA’nın yönetimi için hematoloji konsültasyonu gereklidir. Kanama semptomları, faktör VIII konsantreleri nötralize edici inhibitör nedeniyle genellikle etkisiz olduğundan, baypas ajanları (örn. Rekombinant aktif faktör VII , aktif protrombin kompleks konsantresi) ile tedavi edilmelidir. İnhibitörü ortadan kaldırmak için immünosüpresif tedaviler başlatılmalıdır.

Olgu 1’den çıkarılacak dersler

• Kanama belirtileri, şiddeti, kişisel ve ailesel kanama öyküsüne odaklanmış anamnez, tanı konmamış kanama bozukluğu olan, acil servise başvuran, kanama hastasının yönetimi için çok önemlidir.
• Kanamaya ve anormal pıhtılaşma sonuçlarına neden olabilecek tedavilerin ve ilaçların ayrıntılı değerlendirilmesi yapılmalıdır.
• İlk laboratuvar istemleri tam kan, aPTT, PT (INR) ve fibrinojeni içermelidir.
• Kazanılmış hemofili A gibi potansiyel hayatı tehdit eden kanama bozukluğunu kaçırabileceği için anormal aPTT’nin nedeninin göz ardı edilmesine asla izin vermeyin.
• Anormal sonuçların yorumlanmasına yardımcı olmak ve tedaviye rehberlik etmek için hastayı hematolojiye erken konsülte edin.

Kanama bozukluğu tanısı olmayan çocuk kanamalı hastaya yaklaşım

Olgu 2: (iki senaryo): 7 yaşında erkek hasta acil servise burun kanaması şikayeti ile başvurdu. Bu, 2 ay içinde koter ve/veya nazal tampon gerektiren şiddette burun kanaması ile ikinci başvuru. 6 yaşındayken, 2 saat süren ancak müdahale olmadan kendi başına düzelmiş benzer bir burun kanaması hikayesi var. O zaman yapılan tam kan sayımı, aPTT ve PT (INR) normal. Ailesi, küçüklükten beri her zaman olan çürüklerden bahsediyor. Sağlıklı bir ablası var ve tonsillektomi sonrası kanama komplikasyonlarından ölen annenin büyük amcası dışında ailede kanama öyküsü yok. Anne baba ikinci kuşak kuzenler, hastanın tam kan,  aPTT, PT (INR) yine normal ve fibrinojen de normal seviyede ölçülüyor.

On yaşında erkek hasta acil servise şiddetli burun kanaması şikayeti ile başvurdu. Bu, 2 ay içinde koter ve/veya nazal tampon gerektiren epistaksis ile acil servise ikinci başvurusu. Tam kan, PT (INR) ve fibrinojeni normal, ancak aPTT 39.5 sn uzamış . APTT tekrarlanıyor ve 40.1 sn uzamış ölçülüyor. Kanama öyküsü olmayan bir ağabeyi var. Ailede hemofili veya kanama öyküsü yok.

Konjenital kanama bozuklukları genellikle çocuklukta görülür ve farklı kliniklere sahip olabilir. Şiddetli kanama (örn. kafa içi kanama, eklem ve kas kanamaları) ciddi hemofili ve diğer bazı nadir kanama bozuklukları/kalıtsal trombosit fonksiyon bozukluklarında yaygındır. Hafif kanama bozukluklarında (VWD, hafif hemofili ve diğer pıhtılaşma faktörü eksiklikleri) görülen hafif mukokutanöz kanama/morarma normal spektrumla çakışabilir. Yukarıdaki iki senaryoda, burun kanaması sağlıklı çocuklarda da nadir görülen bir semptomdur. Tanısı konmamış kanama bozukluğu olan pediatrik hastaya ilk yaklaşım, yukarıda açıklanan yaklaşıma benzer. Bununla birlikte, özellikle tekrarlayan kanama nedeniyle acil servise başvuran pediatrik hastanın, kanama semptomlarının kalıtım paternine özellikle dikkat edilmeli, sendromik özellikler (konjenital kalp hastalığı, işitme kaybı, okülokutanöz albinizm, böbrek fonksiyon bozukluğu, sitopeni) ve daha ileri hemostatik araştırmalar için eşik düşük tutulmalıdır.

Çocuklar, kanama geçmişini değerlendirmeyi zorlaştıran yetişkinlere kıyasla daha az hemostatik problemler yaşarlar. Valide edilmiş kanama değerlendirme araçları (BAT), çocuklarda kanama bozukluklarının taranmasında yardımcı olabilir. Kanama öyküsü almayı yönlendirmek için valide edilmiş bir BAT kullanmak, sefalohematomlar, sünnet, göbek güdüğü ve yumurtlama/orta döngü kanaması gibi daha az hatırlanan kanama semptomlarının kaçırılmamasını sağlar.

Bu senaryoda, sağlıklı genç hastada epistaksis ve morarmalar ile Acil Servise tekrarlanan başvuruları göz ardı etmemek önemlidir. Tekrarlayan normal tam kan ve pıhtılaşma testlerine rağmen hematoloji konsültasyonunu hızlandırmalı ve daha fazla araştırılmalıdır.

Glanzmann Trombastenisi (GT)

1 milyonda 1 insidansı ile nadir görülen kalıtsal bir trombosit fonksiyon bozukluğudur; buna rağmen, bazı etnik kökenlerde ve yüksek akraba evliliği oranlarına sahip bölgelerde daha yüksek yaygınlıkta görülebilir. GT otozomal resesif bir hastalıktır. Genellikle erken çocukluk döneminde kolay morarma ve mukokutanöz kanama ile kendini gösterir. Kanama semptomlarının tedavisi arasında antifibrinolitikler, trombosit transfüzyonları ve rekombinant aktive faktör VII (rFVIIa) bulunur. Hastalar, normal trombosit antijenlerine maruz kaldıktan sonra, anti-GPIIb/IIIa antikorları geliştirebilir. Bu nedenle, rFVIIa bazen bu anti-trombosit antikorlarının gelişmesini önlemek için kanama semptomlarının tedavisinde tercih edilir.

Olgu 2’den çıkarılacak dersler

• Anormal veya tekrarlayan kanama epizodları olan çocukta kanama bozukluğunu araştırmak için eşiğinizi düşük tutun.
• Anormal kanaması olan bir çocuk araştırılırken nadir kanama bozuklukları da dahil olmak üzere konjenital kanama bozuklukları düşünülmelidir.
• Normal pıhtılaşma çalışmaları (tam kan, aPTT, PT) kanama bozukluğunu dışlamaz. Hafif VWD, kalıtsal trombosit fonksiyon bozuklukları ve faktör XIII eksikliği normal pıhtılaşma tetstlerine sahip olabilir.
• Kalıtım paterni, kanama bozukluğunu araştırırken yardımcı olabilir. Bununla birlikte, hemofili için negatif aile öyküsü, yeni hemofili vakalarının üçte biri de novo oluştuğu için düşük faktör VIII düzeyleri olan çocuklarda hemofili A’yı dışlamaz.

Hemofili hastasında kanama

Olgu 3: 23 yaşında erkek hasta acil servise sol karın ve kasık ağrısı ile başvurdu. Ağrı, arkadaşları ile trambolin üzerine atladıktan birkaç saat sonra başlamış. Hemofili B olduğunu belirtiyor. Taşikardik (nabız 115) ve kan basıncı 110/65 mmHg. Çok rahatsız görünüyor ve dik duramıyor, muayene yatağında tamamen düz duramıyor. Hem kalça hem de diz eklemini fleksiyonda tutuyor. Sol uyluk anterolateral his kaybı ve iğnelenme şikayeti var. Palpasyonda defansı var, karında veya kasıkta şişme, sıcaklık veya morarma yok. İlk tetkikleri hemoglobin 11,7 g/dl, trombosit 400×10⁹/L, lökosit 14.3×10⁹/L, INR 1.2, aPTT 76 sn olarak saptanmış. Acil tedavi hastaya 110 ünite/kg rekombinant faktör IX konsantresi verilmiş ve BT’de sol iliopsoas kasında geniş kanama görülmüş.

Olgu, hemofili bilinen hastada iliopsoas kanaması vakasıdır. İliopsoas kanamalarının derin olmasından dolayı fark edilmesi zor olabilir. Muayenede genellikle kanama belirtisi görülmez ve akut yan veya karın ağrısı, yanıltıcı olabilecek farklı ayırıcı tanıları (örn. Renal kolik, apandisit, dejeneratif disk hastalığı vb.) düşündürür. İliopsoas kanamaları hiperekstansiyon hasarından kaynaklanma eğilimindedir. Hastada tipik olarak kalça fleksiyon kontraktürü görülür ve artan ağrı yoğunluğu nedeniyle alt sırtı ile etkilenen taraftaki kalçayı uzatamaz. İliopsoas içinde büyük miktarda kan birikebilir, önemli morbiditeye yol açabilir ve hayatı tehdit edebilir. Faktör replasmanı ve fizyoterapi ile erken tanı ve agresif tedavi, uzun süreli kas disfonksiyonunu ve atrofisini önlemede önemlidir. Ciddi iliopsoas kanamalarında femoral damar ve sinirde bozulma gelişebilir. Kırmızı bayraklar, uyluk boyunca uyuşma veya karıncalanma hissi ve diz ekstansiyonu yapamamayı içerir. Acil müdahale ve tedavi gereklidir.

Hemofili hastalarının çoğu, hastalıkları hakkında çok bilgilidir ve sahip oldukları hemofili tipine ve şiddetine, kanama yaşadıklarında ve ne tür pıhtılaşma faktörü değişimine ihtiyaç duyduklarını söyleyeceklerdir. Birçok hemofili hastası, özellikle kapsamlı hemofili tedavi merkezinde takip edilenler, yanlarında tanılarını ve acil dozu ve pıhtılaşma faktörü replasmanının hangi tipinde uygulanacağını belirten acil tedavi kartı taşırlar.

Hemofili ve kanama bozukluğu hastalarının acilen tetkik edilmesi gerekir, çünkü pıhtılaşma faktörü konsantrelerinin uygulanmasındaki gecikmeler morbidite ve mortalite dahil sonuçları önemli ölçüde etkileyebilir. Klinik değerlendirme sırasında kanamadan şüpheleniliyorsa, tetkiklerden önce (görüntüleme çalışmaları vb.) pıhtılaşma faktörü konsantresi verilmelidir. Her ne kadar hastayı hematolog veya hemofili tedavi merkezine danışmak her zaman şiddetle tavsiye edilirse de, hastaya pıhtılaşma faktörü replasmanı verilmesini geciktirmemelidir. İlk acil dozun ardından, özellikle şiddetli kanama olayları ve inhibitörleri olanlar gibi karmaşık hastalar için takip dozlarını belirlemek için hastanın hematoloğuna konsülte edilmesi önerilir.

Olgu 3’ten çıkarılacak dersler

• İliopsoas kanamaları hemen fark edilmez ve tedavi edilmezse ciddi morbidite ve mortaliteye sahip olabilir.
• Klinik özellikler arasında iliopsoas dağılımında ağrı, kalça fleksiyon kontraktürü ve kalça ekstansiyonunda ağrı bulunur. Ağır vakalarda femoral damar veya sinir yetmezliği oluşabilir ve acil tedavi gerektirir
• Hemofili hastasında kanama olduğundan şüpheleniliyorsa laboratuvar/görüntülemeyi kolaylaştırmak için pıhtılaşma faktörü verilmesi geciktirilmemelidir. Her zaman önce faktörü verin.
• Acil servis hekimleri, yerine koyma da dahil olmak üzere yeni hemofili tedavileri ile acil kanama tedavilerinin uygun şekilde yönetilmesini sağlamak için hastaları erken konsülte etmeli, hematologlar ve hemofili tedavi merkezleri ile yakın çalışmalıdır.

Bilinen kanama bozukluğu olan hastada devam eden kanama

Olgu 4: 31 yaşında kadın, G1P1, komplike olmayan spontan vajinal doğumun ardından doğumdan 6 gün sonra ağır vajinal kanama ile başvuruyor. Von Willebrand hastalığı (VWD) var, ancak üçüncü trimester VWF ve faktör VIII seviyeleri % 80’in üzerinde olduğu için desmopressin veya von Willebrand Faktörü (VWF) konsantresi replasmanı almamış. Hemofili tedavi merkezinin talimatına göre doğumdan beri traneksamik asit alıyor. Laboratuvar sonuçları 8.7 g/dl hemoglobin ve 38 saniye uzamış aPTT şeklinde raporlanmış. İlk doz desmopressin (0.3mcg / kg) ertesi gün subkutan ikinci doz desmopressin verilyor. İki gün sonra tekrarlayan ağır vajinal kanama ile acil servise tekrar başvuruyor. Normal VWF ve faktör VIII seviyelerine rağmen devam eden kanama, diğer kanama nedenleri araştırılıyor. Jinekoloji ile konsülte edilip ve rezidü dokular uterustan temizleniyor.

Von Willebrand Hastalığı

VWD, 1: 100 ila 1: 1000 insidansı ile en yaygın konjenital kanama bozukluğudur. VWD, von Willebrand faktörünün(VWF) yapılmadığı Tip 3 VWD olanlarda şiddetli ve sık kanamadan, VWF’de kısmi eksikliğin olduğu Tip 1 VWD’de görülen daha hafif kanamaya kadar heterojen fenotipe sahiptir. Kanama değerlendirme araçları ayrım için yararlı tarama araçlarıdır.

Hamilelik sırasında, VWF ve faktör VIII düzeyleri, doğumun hemostatik zorluğuna hazırlık olarak daha yüksek östrojen ve progesteron düzeylerine yanıt olarak artar. VWD’li çoğu kadın genellikle üçüncü trimesterde normal VWF ve faktör VIII seviyelerine (> 50 U / dL,% 50) sahiptir ve doğum için primer hemostatik profilaksi gerektirmeyebilir. Yine de, normal popülasyonda ile karşılaştırıldığında, post-partum kanama VWD’li kadınların% 20-30’unda bildirilmiştir. Doğum sonrası, VWF/faktör VIII seviyeleri ilk hafta içinde hızla düşebilir ve bu nedenle çoğu hastanın doğum sonrası geç dönem kanama için doğumdan sonraki 10-14 gün boyunca antifibrinolitik almaları önerilir. Bazı durumlarda DDAVP veya VWF replasmanı gerekebilir. Bu olguda, VWD için yeterli hemostatik tedaviye rağmen kanaması devam etmiştir. Bu durumda, diğer kanama nedenleri (örneğin anatomik, yapısal lezyon, alıkonan gebe kalma ürünleri) araştırılmalıdır.

Olgu 4’ten çıkarılacak dersler

• Von Willebrand faktörü ve faktör VIII seviyeleri hamilelik sırasında doğal olarak artar ve üçüncü trimesterde normalleşebilir.
• VWF/Faktör VIII başlangıç seviyelerine düştüğünde geç dönem doğum sonrası kanama olabilir. Gecikmiş kanamayı önlemek için doğum sonrası 10-14 gün boyunca antifibrinolitikler önerilir.
• Yeterli hemostatik tedaviye rağmen (yani normal VWF veya pıhtılaşma faktörü seviyeleri) devam eden kanamada, diğer kanama nedenleri (anatomik, yapısal lezyonlar) hızla araştırılmalıdır. Kanama bozukluğu olan bireyler, altta yatan ve kanama bozuklukları ile ilgisi olmayan nedenlerden kanayabilirler.

Acil invaziv prosedür gerektiren kanama bozukluğu hastası

Olgu 5: 21 yaşında kadın, şiddetli baş ağrısı, boyun sertliği, fotofobi ve ateş ile acil serişe başvurmuştur. Değerlendiren hekim menenjitten şüpheleniyor ve tanı için lomber ponksiyon yapmak istiyor. Hasta von Willebrand hastalığına sahip olduğunu ancak daha önce hangi tipte olduğunu hatırlayamadığını ve hiç desmopressin ile tedavi edilmediğini belirtiyor. Acil tedavi kartı yok ve şehir dışından geliyor, bölgesel hemofili/kanama bozuklukları tedavi merkezi bu hastayı izlemiyor. Kan tetkikleri normal hemoglobin ve trombosit sayımı olarak gelmiş. Lökosit 14.1 × 10⁹ / L’de INR normal, aPTT 39 sn uzunluğunda. Öngörülen menenjit için tek doz antibiyotik verildi ve hematolojiye konsültasyonu istendi. Desmopressine yanıtı bilinmediği için lomber ponksiyondan önce VWF konsantresi replasmanı önerildi.

Kanama bozukluğu olan hastalarda, invaziv prosedürlerden veya ameliyatlardan önce, replasman tedavisi veya kanama diyatezinin düzeltilmesi, genellikle gereklidir. Ameliyatın invazivliğine ve kapsamına bağlı olarak, önerilen hedef prosedür öncesi seviyeleri değişiklik gösterir. Karın içi veya ortopedik ameliyatlar gibi büyük ameliyatlar için % 100 hedef seviyeleri önerilmektedir. Diş çekimi gibi küçük prosedürler için, % 30-50 hedef seviyeleri genellikle yeterlidir. Önemli morbiditeye sahip olabilen epidural hematom riski nedeniyle, lomber ponksiyonlar ve nöroksiyal anestezi için hedef seviyeleri % 50 veya daha fazladır.

Çoğu kanama bozukluğu için temel kural, hastada eksik olan faktör konsantresinin yerine konmasıdır. Başka bir deyişle, hemofili A’da eksik pıhtılaşma faktörü faktör VIII’dir, bu nedenle replasman faktör VIII konsantresi olmalıdır. Von Willebrand hastalığında, eksik faktörün (VWF) değiştirilebileceği veya normalleştirilebileceği iki tedavi vardır: (1) endotel hücrelerinde depolanan endojen VWF multimerlerinin salınmasını uyarmak için desmopressin (DDAVP) veya (2) von Willebrand faktör içeren faktör konsantresi.

Desmopressin intravenöz, subkütan veya intranazal olarak uygulanabilir. Parenteral DDAVP için normal doz 0.3mcg/kg’dır. İntranazal kullanılıyorsa, doğru dozun verildiğinden emin olmak önemlidir. Desmopressin ayrıca enürezis için de kullanılır (10 mcg/sprey) ve dozlar VWD (150 mcg/sprey) tedavisi için gerekenden daha düşüktür. Desmopressin ile dikkate alınması gereken hiponatremi özellikle küçük çocuklarda ve yaşlılarda görülür. Sıvı kısıtlamasına dikkat edilmesi (yetişkinde bir dozdan sonra 24 saat boyunca 1500 cc veya daha az, çocuk için kiloya göre volüm hesaplaması) ve sodyum seviyelerinin izlenmesi önerilir.

Olgu 5’ten çıkarılacak dersler

• Konjenital kanama bozukluğu olan çoğu hastada, kanamayı önlemek için invaziv prosedürlerden önce faktör replasmanı gerekir.
• VWD için bu durum, saklanan VWF’nin endojen salınımını uyarmak için desmopressin kullanılarak veya von Willebrand Faktör konsantresi replasmanı ile sağlanabilir.
• Yeterli VWF/faktör VIII seviyelerine ulaşıldığını doğrulamak için desmopressin testi, kanama veya prosedür öncesi durumlarda, desmopressin kullanılmadan önce yapılmalıdır.
• Desmopressin testi yapılıp yapılmadığına dair bir belirsizlik varsa veya yanıt yeterliyse bunun yerine VWF içeren konsantre kullanılmalıdır.

ÖZET

Kanama acil serviste sık rastlanan bir semptomdur. Konjenital kanama bozukluğu (örn. hemofili, von Willebrand hastalığı) olan hastalar, ciddi komplikasyonları, morbidite ve mortaliteyi önlemek ve uygun hemostatik tedavi ile tedavinin hızlı bir şekilde yapılabilmesini sağlamak için triyajda tanımlanmalıdır. Bu hastalarda, kanamanın erken tanınması, olumsuz sonuçların önlenmesi için kritiktir. Anamnez ve fizik muayeneye göre agresif tedavi başlatılmalı ve bunlar görüntüleme çalışmalarından önce uygulanmalıdır. Bazı durumlarda, bilinmeyen kanama bozukluğu olan bireylerde olağandışı kanama ve anormal pıhtılaşma parametreleri ortaya çıkar. Bu, acil hekimlerinin anormallikleri tanımasını ve uygun tetkikleri başlatmasını gerektirir. Hikayede bu durumu açıklayacak net bir neden yoksa, uzun süreli aPTT her zaman araştırılmalıdır. Kanama bozukluğu veya açıklanamayan kanaması olan hastanın tedavisinde erken hematoloji konsültasyonundan çekinmeyin. Bununla birlikte, kanama tedavisini de konsültasyonu bekleyerek geciktirmeyin.

İlgili internet siteleri

• World federation of Hemophilia
• UKHCDO GUIDELINES
• Canadian Hemophilia Society Hemophilia A and B
• BMJ Best Practice Hemophilia
• HEMOPHILIA 101 FOR EMERGENCY AND ACUTE CARE CLINICIANS

Kaynaklar