Klasik Kardiyopulmoner Resüsitasyon (C-CPR), kardiyak arrest hastalarında uzun yıllardır kullanılıyor. Ancak özellikle Hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) hastalarında sonuçlar hala yeterince yüz güldürmüyor: Bu hastaların %10’dan azı, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalıyor ve daha azında nörolojik iyileşme görülüyor.1
Bu yazımızda, yeni bir makale üzerinden, OHCA vakaları için umut vaadeden yeni bir yöntemi ele alacağız. Teknik, özetle; baş ve toraksın otomatik kontrollü elevasyonundan oluşan fizyolojik olarak farklı bir CPR (ACE-CPR) tekniği.
Teknik
Aktif kompresyon dekompresyon (ACD) CPR ve bir empedans eşiği cihazı (ITD) ile başın ve toraksın kontrollü yükseltilmesini bir araya getiren bu yeni resüsitasyon yaklaşımının, hayvan modellerinde kafa içi basıncını düşürdüğü ve serebral perfüzyon basıncını, serebral kan akışını ve nörolojik açıdan olumlu sağkalımı iyileştirdiği gösterilmiştir. 2-7
ACD + ITD CPR ile, başın ve toraksın kademeli olarak yükseltilmesi sırasında ortalama arter basıncını korunurken, yerçekimi baş ve boyundan toraksa venöz dönüşü arttırır ve kafa içi basıncını daha da düşürür. 2,4,5
ACE-CPR stratejisi şunlardan oluşur: (1) manuel ACD-CPR ve/veya vakum tabanlı otomatik CPR; (2) ITD; ve (3) otomatik kontrollü baş ve göğüs hasta konumlandırma cihazı (APPD).
Klinik öncesi çalışmalara dayanarak2-11 geliştirilen APDD ile başlatılan çalışmanın ilk analizi, ACE-CPR’nin hızlı başlatılmasının daha yüksek bir spontan dolaşımın geri dönüş (ROSC) olasılığı ile ilişkili olduğunu gösterdi.12
Metod
Bu prospektif çalışma, 04/2019-07/2020 tarihleri arasında Amerika Birleşik Devletleri’ndeki altı hastane öncesi sistemden elde edilen 227 ACE-CPR OHCA hastasını içeriyordu. C-CPR hasta verileri ise, yüksek performanslı hastane öncesi sistemlerin verilerini içeren üç büyük OHCA randomize kontrollü çalışmadan13-16 elde edildi (n = 5196).
Çalışmaya katılan, hastane öncesinde hastaya ilk müdahalede bulunan kişiler, standart prosedürleri haline gelen ACE-CPR konusunda eğitimliydi. Tüm ACE-CPR protokolleri, manuel CPR’nin hızlı bir şekilde başlatılmasını ve ardından mevcut olduğunda manuel bir ACD-CPR cihazının (ResQPumpTM, ZOLL Medical) kullanılmasını, otomatik eksternal defibrilatörün (AED) yerleştirilmesini, bir yüz maskesine veya hava yolu yardımcısına bir ITD (ResQPOD-16TM, ZOLL Medical) yerleştirilmesiyle ventilasyonun başlatılmasını ve minimum CPR kesintisi için 6 saniyeden daha kısa sürede APPD’nin (EleGARD CPRTM Patient Positioning System, AdvancedCPR Solutions) yerleştirilmesini içeriyordu. Yerel protokollere göre otomatik bir CPR cihazı (LUCASTM 2.0 veya 3.0/3.1, Stryker Medical) yerleştirildi. Şekil 1, ACE-CPR’nin içeriğini göstermektedir. Bu cihazların tümü, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kardiyak arrestte kullanım için onaylı cihazlardı.
ACE-CPR kurtarıcıları, APPD en alt seviyedeyken hastayı yerleştirdi. Bu seviyede hastanın başı ve göğüs kafesi yataya göre sırasıyla 12 cm ve 8 cm yükseklikteydi. Kurtarma ekipleri, dolaşım sistemini hazırlamak için APPD bu konumdayken 2 dakika boyunca CPR uyguladı. Daha sonra, CPR sırasında ilave 2 dakikalık süre boyunca, APPD üzerindeki bir düğmeye basarak, hastanın başı ve gövdesi sırasıyla 22 cm ve 9 cm’lik nihai baş ve toraks elevasyonuna getirildi.
Çalışmada birincil sonuç, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmaktı. İkincil sonuçlar ise herhangi bir zamanda ROSC ve uygun nörolojik fonksiyonla hastaneden taburculuğa kadar hayatta kalmayı içeriyordu. Olumlu nörolojik işlev, Serebral Performans Kategorisi (CPC) skoru veya modifiye Rankin Skoru (mRS) kullanılarak değerlendirildi.17 mRS skorunun ≤3 olması ve CPC skorunun 1 veya 2 olması, nörolojik olarak uygun fonksiyona sahip sağkalım olarak kabul edildi.
Tartışma
Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar; C-CPR hastalarına kıyasla, ACE-CPR’nin hızlı uygulanmasının; daha yüksek bir ROSC olasılığı, hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalma ve OHCA’yı takiben uygun nörolojik fonksiyonla hayatta kalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir.
ACE-CPR kullanımı; 9–1–1 çağrısının alınmasından <10 dakika içinde başlatıldığında, hastaneden taburculuğa kadar yaklaşık 4 kat daha yüksek hayatta kalma oranı ile ilişkili bulundu. ACE-CPR kulanımı, 60 yılı aşkın bir süre boyunca standart olarak uygulanan C-CPR’ye kıyasla hastaneden taburcu olana kadar hayatta kalmada artış olduğuna dair ilk klinik kanıttır. Bu bulgular, ACE-CPR’nin hızla uygulanmasının önemini pekiştirmektedir. Zamana bağlı bulgular, OHCA’dan CPR22,23‘nin başlamasına kadar geçen süre, defibrilasyon24 veya miyokard enfarktüsünden25,26 sonra kardiyak kateterizasyona kadar geçen süre gibi tıpta bilinen diğer zamana duyarlı kardiyovasküler acil durumlarla tutarlıydı.
“Süre olarak uygulanabilir mi?” sorusu akla geliyor: ABD genelindeki birçok acil durum yanıt sisteminde ilk 9–1–1 çağrısından hastaya varışa kadar geçen medyan süre <7 dakika27 olduğundan, ACE-CPR’nin hızlı başlatılması çoğu acil yanıt sisteminde mümkündür.
ACE-CPR cihazları, herhangi bir eğitimli ilk yardım görevlisi tarafından taşınabilir ve uygulanabilir. Uygulamada en başarılı olan yerlerin, ekipmanları olay yerine kolay taşınacak şekilde planlayan kurumlar olduğu görülmüş.
ACE-CPR, cihaz kullanımını engelleyebilecek bir vücut şekli hariç, yaş veya komorbiditeler konusunda bilinen bir üst sınır olmaksızın, yetişkin kardiyak arrest hastalarının çoğunluğu için kullanılabilir. Genel olarak 35 kg ile 175 kg arasındaki hastalar için ACE-CPR cihazları kullanılabilir. Bilindiği kadarıyla, ACE-CPR’ye özgü hiçbir önemli advers olay bildirilmemiştir.
Çalışmalarda, “resüsitasyon süresi yanlılığı” kavramı dikkate alınmalıdır. Kardiyak arrest süresi ne kadar uzun olursa, hastanın ACE-CPR alması o kadar olasıdır ve daha uzun kardiyak arrest süreleri daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.21
Bu çalışmanın sonuçları, CPR fizyolojisinin anlaşılmasındaki atılımları ve kardiyak arrest sonrası kardiyo-serebral kan akışının nasıl optimize edileceğini yansıtmaktadır. ACE-CPR, ön yükü iyileştirmek, koroner perfüzyon basıncını korumak, kafa içi basıncını azaltmak, baş ve boyundan venöz drenajı artırmak ve beyin kan akışını iyileştirmek için tamamlayıcı etki mekanizmalarını kullanır. Bu ilgili mekanizmaların, uygun sıralama ile birleştirildiğinde birbirine bağımlı, zamana bağlı ve sinerjik olduğu belgelenmiştir. 2–4,6–8 ACE-CPR sonuçlarının iyileştirilmesi ve geliştirilmesi, sağkalım zincirinin diğer unsurlarının etkili bir şekilde uygulanmasıyla da ilişkilidir. 12,28,29
Sonuç
Sonuç olarak; ACE-CPR’nin hızlı uygulanması ile OHCA’nın hayatta kalma oranı artıyor görünüyor. Herhangi bir ilk yardım personelinin de kullanabileceği teknolojiyle daha fazla hayat kurtarma potansiyeli var. Bu bulguların doğrulanması için çalışmalar devam ediyor.
Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.
Referanslar
1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the American heart association. Circulation 2020;141:e139–596. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000000757.
2. Moore JC, Segal N, Lick MC, et al. Head and thorax elevation during active compression decompression cardiopulmonary resuscitation with an impedance threshold device improves cerebral perfusion in a swine model of prolonged cardiac arrest. Resuscitation 2017. https:// doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.07.033.
3. Moore JC, Salverda B, Rojas-Salvador C, Lick M, Debaty G, Lurie KG. Controlled sequential elevation of the head and thorax combined with active compression decompression cardiopulmonary resuscitation and an impedance threshold device improves neurological survival in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2021;158:220–7. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2020.09.030.
4. Debaty G, Shin SD, Metzger A, et al. Tilting for perfusion: head-up position during cardiopulmonary resuscitation improves brain flow in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2015;87:38–43. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.11.019.
5. Ryu HH, Moore JC, Yannopoulos D, et al. The effect of head up cardiopulmonary resuscitation on cerebral and systemic hemodynamics. Resuscitation 2016;102:29–34. https://doi.org/ 10.1016/j.resuscitation.2016.01.033.
6. Moore JC, Salverda B, Lick M, et al. Controlled progressive elevation rather than an optimal angle maximizes cerebral perfusion pressure during head up CPR in a swine model of cardiac arrest. Resuscitation 2020;05:23–8. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.02.023.
7. Rojas-Salvador C, Moore JC, Salverda B, Lick M, Debaty G, Lurie KG. Effect of controlled sequential elevation timing of the head and thorax during cardiopulmonary resuscitation on cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest. Resuscitation 2020;04:162–9. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.12.011.
8. Moore JC, Holley J, Segal N, et al. Consistent head up cardiopulmonary resuscitation haemodynamics are observed across porcine and human cadaver translational models. Resuscitation 2018;132:133–9. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2018.04.009.
9. Putzer G, Braun P, Martini J, et al. Effects of head-up vs. supine CPR on cerebral oxygenation and cerebral metabolism – a prospective, randomized porcine study. Resuscitation 2018;128:51–5. https://doi. org/10.1016/j.resuscitation.2018.04.038.
10. Kim T, Shin SD, Song KJ, et al. The effect of resuscitation position on cerebral and coronary perfusion pressure during mechanical cardiopulmonary resuscitation in porcine cardiac arrest model. Resuscitation 2017;113:101–7. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2017.02.008.
11. Huang CC, Chen KC, Lin ZY, et al. The effect of the head-up position on cardiopulmonary resuscitation: a systematic review and metaanalysis. Crit Care 2021;25:376. https://doi.org/10.1186/s13054-021- 03797-x.
12. Moore JC, Duval S, Lick C, et al. Faster time to automated elevation of the head and thorax during cardiopulmonary resuscitation increases the probability of return of spontaneous circulation. Resuscitation 2021. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2021.11.008.
13. Aufderheide TP, Nichol G, Rea TD, et al. A trial of an impedance threshold device in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2011;365:798–806. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1010821.
14. Stiell IG, Nichol G, Leroux BG, et al. Early versus later rhythm analysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2011;365:787–97. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1010076.
15. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2016;374:1711–22. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514204.
16. Aufderheide TP, Frascone RJ, Wayne MA, et al. Standard cardiopulmonary resuscitation versus active compressiondecompression cardiopulmonary resuscitation with augmentation of negative intrathoracic pressure for out-of-hospital cardiac arrest: a randomised trial. Lancet 2011;377:301–11. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(10)62103-4. S0140-6736(10)62103-4.
17. Geocadin RG, Callaway CW, Fink EL, et al. Standards for studies of neurological prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: a scientific statement from the American heart association. Circulation 2019;140(9):e517–42. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000000702.
19. Joffe MM, Rosenbaum PR. Invited commentary: propensity scores. Am J Epidemiol 1999;150:327–33. https://doi.org/10.1093/ oxfordjournals.aje.a010011.
20. Thomas L, Li F, Pencina M. Using propensity score methods to create target populations in observational clinical research. JAMA 2020;323:466–7. https://doi.org/10.1001/jama.2019.21558.
21. Andersen LW, Grossestreuer AV, Donnino MW. “Resuscitation time bias”-A unique challenge for observational cardiac arrest research. Resuscitation 2018;125:79–82. https://doi.org/10.1016/j. resuscitation.2018.02.006.
22. Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2015;372:2307–15. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1405796.
23. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Effect of bystander cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden. Resuscitation 2000;47:59–70. https://doi.org/ 10.1016/s0300-9572(00)00199-4.
24. Blom MT, Beesems SG, Homma PC, et al. Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest and use of automated external defibrillators. Circulation 2014;130:1868–75. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.114.010905.
25. Rathore SS, Curtis JP, Chen J, et al. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: national cohort study. BMJ 2009;338:b1807. https://doi.org/10.1136/bmj.b1807.
26. Lambert L, Brown K, Segal E, Brophy J, Rodes-Cabau J, Bogaty P. Association between timeliness of reperfusion therapy and clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2010;303:2148–55. https://doi.org/10.1001/jama.2010.712.
27. CARES. Annual report; 2020. https://mycares.net/sitepages/ uploads/2021/2020_flipbook/index.html?page=1.
28. Pepe PE, Scheppke KA, Antevy PM, et al. Confirming the clinical safety and feasibility of a bundled methodology to improve cardiopulmonary resuscitation involving a head-up/torso-up chest compression technique. Crit Care Med 2019;47:449–55. https://doi. org/10.1097/CCM.0000000000003608.
29. Pepe PE, Aufderheide TP, Lamhaut L, et al. Rationale and strategies for development of an optimal bundle of management for cardiac arrest. Crit Care Explor 2020;2:e0214. https://doi.org/10.1097/ CCE.0000000000000214.