Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) Ekim 2019’de sağlık alanında iş ortamından kaynaklanan stresin yol açtığı sorunlara yönelik bir rapor yayınlandı. Raporu Ulusal Bilimler Akademisi yayınladı. Bu raporun hazırlanmasına destek sunan pek çok kurum bulunmaktadır. Rapor, sağlık kuruluşlarının klinisyen tükenmişliğini azaltmak için sistematik bir yaklaşım kullanarak kendi müdahalelerini oluşturmasını, uygulamasını ve değerlendirmesini, tükenmişlik ve tükenmişlik riskini değerlendirmek için titiz yöntemler kullanmasını ve bunları yaparken öğrendiklerini diğer sağlık kuruluşlarıyla açık bir şekilde paylaşmalarını şiddetle tavsiye etmektedir.

Ulusal Bilimler Akademisi (The National Academy of Sciences), 1863 yılında Başkan Lincoln tarafından imzalanan bir Kongre Yasası ile Amerikan ulusuna bilim ve teknoloji ile ilgili konularda tavsiyelerde bulunmak üzere özel statüde, sivil toplum örgütü olarak kurulması benimsenmiştir. Üyeler, araştırma etkinliklerine seçkin katkılar sunmaları için akranları tarafından seçilmektedir. Bu kuruluşun sözleşmesi altında 1964 yılında Ulusal Mühendislik Akademisi ve 1970 yılında Ulusal Tıp Akademisi (National Academy of Medicine) kurulmuştur. Üç Akademi, Amerikan ulusuna nesnel, bağımsız analiz ve tavsiyeler sunmak, karmaşık sorunları çözmek ve kamusal alandaki politik kararlarda bilgilendirici olarak faaliyetler yürütmek için birlikte çalışır. Ulusal Akademiler ayrıca eğitim ve araştırmayı teşvik eder, bilgiye seçkin katkıları onaylar ve bilim, mühendislik ve tıp konularında halkın anlayışını artımayı hedefler.

Rapora Giden Süreç ve Komitenin Oluşumu

Klinisyenlerde tükenmişlik sendromunun görülmesi ve bunların sağlık hizmeti üzerine etkilerinin dökümante edilmesi uzun zamandır üzerinde çalışılan bir konudur. Giderek artan oranda veri ve bilgi, kurumları, çalışmalarını soruna sistem temelli yaklaşım yönünde geliştirmeye yöneltmiştir. Ulusal Tıp Akademisi’nin klinisyenin iyilik hali ve dayanıklılığı (resilience) için eylem birliği yönünde çalışan biriminin, başta Amerikan Tıp Dernekleri Birliği ve Mezuniyet Sonrası Eğitim Akreditasyon Kurulu ile başlattığı çalışmalar giderek gelişmiş ve bir çok kurumun desteklediği bir komitenin oluşumuna evrilmiştir.

Çalışmaların ilerlemesi sonucunda sistem temelli bir yaklaşıma ulaşmak için klinik bakım, sağlık hizmetleri sistemleri ve yönetimi, sağlık bilgi teknolojisi, sağlık hizmeti kalitesi, sağlık profesyonel eğitimi, sistem mühendisliği/organizasyon bilimi, insan-sistem entegrasyonu, insan faktörleri ve ergonomi, sağlık hizmeti politikası ve finansmanı, klinik dokümanların izlemi, tükenmişlik, araştırma metodolojisi, uygulama bilimi ve tıp etiği dahil olmak üzere geniş bir uzmanlık yelpazesine sahip bağımsız bir komite atanmıştır. Aşağıda klinisyenin tükenmişliğine karşı harekete geçmek için yapılan çalışmalara destek sağlayan kuruluşların listesi yer alıyor.

Ben raporu ilk gördüğümde çok heyecanlanmış ve nihayet acil tıpta çevreye yönelik kurumsal işbirliğini içeren bir metodolojik yaklaşım oluşmaya başlamış diye düşünmüştüm. Acil tıp eğitimi ve hizmet sunumu sırasında yaşanan iş ortamıyla ilgili sorunlara yönelik çözümler daha ziyade kişisel düzeyde güçlenme ve başa çıkma yönünde ilerliyor. Sağlık eğitimi ve hizmet sunumu yapılan kurumlara karşı eleştiri ve öneriler ise duygusal ve subjektif, bir metodoloji ile bir amaca yönelik olmaktan uzak, kişilerin kendi durumlarını iyileştirme yönünde çabalar üzerinde yoğunlaşıyor. Kurumların eşgüdüm içinde çalışarak, sistemli bir yöntemle bir amaca yönelik eylem planı önerisi olması açısından rapor bende heyecan yaratmıştı. 

Bu raporu acilci.net aracılığıyla tanıtmayı planlarken, Ocak 2021’de Covid-19 gündemimize girdi ve sağlık çalışanlarının en önemli ve tek gündemi halini aldı. O zamanlar yakın çevremdeki bir kaç kişiyle bireysel olarak paylaştığım raporu, aşağıda okuyacağınız yazı ile sizlere tanıtmak bugüne kaldı.

ABD’nin tarihsel gelişimi, kurumsal oluşumları ve bunların ilişkileri Türkiye’den farklıdır. Bu nedenle rapor okunurken ve içerdiği önerileri değerlendirilirken dikkatli olunmalı, bu farklılık yaratacağı durumlar göz önünde tutulmalıdır. Örneğin raporda yer alan bazı öneriler ABD için etkili olabilecekken ülkemiz için hayata geçirilmesi zor olabilir.

Acil tıp pratiği ve asistanlık eğitiminde yoğun baskı ve bunun yarattığı mutsuzluk başlı başına üzerinde ayrıcalıkla çalışılması gereken bir durum haline gelmiştir. Bu yaşananları ve başa çıkma yollarını düşünürken ve konuşurken kavramlar konusunda ortak bir anlayışa sahip olmak çok önemlidir. Kavram ve tanımların raporda da başlarda ayrı bir bölüm içerisinde yer almasını bu anlayışın bir sonucu olarak düşünebiliriz.

Raporun sonunda yer alan öneriler kısmını ise maddeleri paylaşmanın ötesine taşımadım. Bunlar düşünmek ve fikirleri geliştirmek için bir çerçeve, bir başlangıç olabilir. Burada yeniden ülkemizin tarihsel gelişiminin, kültürel kodlarının ve kurumların dönüşümlerinin kendisine özgü olduğu gerçeğini göz önünde bulundurmak gerektiğini hatırlatmalıyım.

Raporun tamamının özetini buraya aktarmam olası değil. İlgilenenler orjinaline bu link aracılığıyla ulaşabilir ve derinlemesine inceleyebilir. Ben sizlere bu yazının devamında raporun yapısını anlatan bir bölüm, temel kavramların yer aldığı ve aslında bu yazının temelini oluşturan daha geniş bir kısım ve raporun sonunda yer alan önerilerden kısa bir özet sunacağım.

Çalışmanın Metodları

Komite, 1 Ekim 2018 ile 31 Mayıs 2019 tarihleri arasında gerçekleştirilen iki günlük, dört yüz yüze toplantı ve birçok konferans görüşmesi süresince tartışmış. Toplantıların ikisinde konuşmacılar müzakerelere bilgi aktarmak için davet edilmiş ve izleyicilere görüş ve önerilerini sunma fırsatı verilmiş. Konuşmacılar, tükenmişlik, ahlaki sıkıntı, resilience, işyeri sağlığı ve güvenliği, hemşirelik çalışma ortamı, hasta güvenliği, sağlık hizmetlerinde teknoloji, klinik dokümantasyon gereksinimleri, idari yük ve elektronik sağlık kayıtlarının kullanılabilirliği gibi çok çeşitli konularda komiteye değerli girdiler sağlamış. Bir dizi uzman ve kuruluş, çeşitli konularda komiteye yazılı veri girişi sağlamış. Buna ek olarak, komite sonuçta 4.000’den fazla makaleyi dikkate alarak, hakemli literatürün kapsamlı bir araştırmasını gerçekleştirmiş. Literatür taraması, 2000’den beri ABD ve uluslararası sağlık uzmanlarıyla ilgili olarak yayınlanan İngilizce makaleleri içermiş.

Raporun Yapısı

Rapor, başlangıçta yer alan bir özetin ardından 10 bölümden oluşmaktadır.

Raporun başında yer alan özet bölümünde ABD’deki sağlık sisteminde son 20 yıl içerisinde hedeflenen değişikliklerin yarattığı durum anlatılıyor. Güvenli, hasta merkezli, yüksek kaliteli ve yüksek değerlilikte sağlık hizmeti sunmak, en üst düzeyde çalışan bir klinik işgücü gerektiği ifade edilerek, işyerinde artan oranda yaşanan stresin bu işgücünün verimliliğini aşındırdığı yönünde bulguların giderek çoğaldığı belirtiliyor. Artmış iş talepleri ve yetersiz iş kaynaklarının kronikleşmiş dengesizliğinin tükenmişliğe yol açabileceği, bu durumun hasta güvenliğini tehdit eden kazalar ve malpraktis olaylarında artışa yol açtığı aktarılıyor. Azalmış profesyonellik nedeniyle hizmet kalitesinin düşmesi, azalan hasta memnuniyeti, hastalarla klinisyenler arasında azalan ve etkisizleşen iletişim bu sürecin diğer sonuçları olarak tespit ediliyor.

Araştırmalara dayanarak görünürlüğü artan bu durum bir çıkış noktası olarak ele alınıyor ve 20 yıldır değişik seviyelerde gelişen sağlık politikasında dönüşüm arayışlarına yol açıyor.

Komitenin hazırladığı rapor bu arayışı bir kavramsal çerçeve içerisinde bölümler halinde geliştirmiş.

Raporun Bölümleri

1. Bölüm:  Giriş

 2. Bölüm: Klinisyenin Tükenmişlik (burn-out) ve Mesleki İyilik Haline (proffessional well-being) Bir Sistemler Yaklaşımı İçin Bir Çerçeve

Bu bölüm tükenmişlik, mesleki iyilik hali ve resilience kavramlarını tanımlıyor. Ayrıca, komitenin insan faktörleri, sistem mühendisliği, iş ve organizasyon tasarımı, iş güvenliği ve sağlığı teorileri ve ilkelerine dayanan klinisyen tükenmişliği ile mesleki iyilik halini ele alan sistem yaklaşımı ve kavramsal çerçeve açıklanıyor.

3. Bölüm: Klinisyenin Tükenmişliğinin Kapsamı ve Sonuçları

Bu bölümde klinisyen tükenmişliğinin yaygınlığını ve sonuçlarını tartışılıyor.

4. Bölüm: Klinisyenin Tükenmişliğine ve Mesleki İyi Haline Etki Eden Faktörler

Yapılan işin talep ettiği şeyler ve bu işin gerçekleşebilmesi için gereken kaynaklar açısından klinisyen tükenmişliğine ve mesleki iyilik haline katkıda bulunan faktörler ve ayrıca tükenmişliğe aracılık eden bireysel faktörler bu bölümde inceleniyor. 

5. Bölüm: Sağlıklı ve Güvenli Sağlık Kurumları

Bu bölüm sağlık kuruluşlarında iş ortamında tükenmişliği hedef alan müdahalelere ve sağlık kuruluşlarının iyilik haline yönelik tasarlayabilecekleri sistemlerin ilkelerine odaklanıyor. 

6. Bölüm: Çevrenin Klinisyenin Tükenmişliği ve Mesleki İyilik Hali Üzerine Etkisi

 Bölüm, dış çevrenin (sağlık sektörü, yasalar, yönetmelikler, standartlar ve toplumsal değerler dahil) işyeri stresine nasıl katkıda bulunabileceğini açıklıyor. 

7. Bölüm: Sağlık Enformasyon Teknolojisi

Mevcut ve gelecekteki sağlık bilgi teknolojisi, tüm seviyelerdeki paydaşların bunu geliştirmek için nasıl çalışabileceği ve ortaya çıkan teknolojilerin tükenmişliğe katkıda bulunan yüklerin bazılarını azaltma potansiyeli tartışılıyor.

8. Bölüm: Öğrenci ve Stajyerin Tükenmişlik Hali ve Mesleki İyilik Hali

Bu bölümde, sağlık alanındaki öğrenciler ve stajyerler arasında tükenmişliğin yaygınlığı ve sonuçları -ayrıca katkıda bulunan faktörler- tartışılıyor. 

9. Bölüm: Klinisyenin İyilik Halini Geliştirmek İçin Araştırma Konuları

Bölüm tükenmişlik ve iyilik hali üzerine mevcut araştırmalardaki boşlukları tartışıyor ve alanı geliştirmek için araştırma konuları öneriyor. 

10. Bölüm: Sonuç ve Öneriler. 

Bölüm, komitenin klinisyen tükenmişliğini azaltmak ve mesleki iyiliği geliştirmek için ana sonuç ve tavsiyelerini detaylandırıyor.

Kavramlar

Yazının bu bölümünde, raporda yer alan bilgiler zemininde ortak bir anlayışı geliştirmek amacıyla üç kavram üzerinde durulacaktır.

Tükenmişlik (Burn-out)^​1​

Tükenmişlik, 1970’lerden beri üzerinde çalışılan, işle ilgili bir olgudur. Çoğu doğrudan diğer bireylere hizmet eden profesyonellere (örneğin, yardım meslekleri olarak da anılan insan hizmeti çalışanları) odaklanan binlerce yayına konu olmuş köklü bir kavramsal yapıdır. 1976’da bir sosyal psikoloji araştırmacısı olan Christina Maslach, insan hizmeti çalışanları ile bir dizi görüşme yaptıktan sonra kavramı daha da derinleştirdi ve sonuçta tükenmişliğin bir duygusal tükenme, duyarsızlaşma ve kişisel başarıda azalma sendromu olduğu tanımını geliştirdi. Maslach’ın tükenmişlik tanımı ve beraberindeki ölçüm aracı Maslach Tükenmişlik Envanteri (Maslach  Burnout  Inventory – MBI) en yaygın kullanılan yaklaşımlar olmasına rağmen, araştırmacılar tükenmişliği başka şekillerde de kavramsallaştırmış ve tanımlamışlardır. Ancak tüm bu yaklaşımlar, en az bir şey üzerinde hemfikirdir: tükenmişliğin (burn-out) temel özelliği, mesleğe bağlı faktörlerden kaynaklanan zihinsel tükenmedir (exhaustion).

Bu önceki tanımlarla tutarlı olarak, DSÖ yakın zamanda tükenmişlik tanımını şu şekilde güncelledi:

Tükenmişliğin Temel Boyutları

Tükenmişliğin üç temel boyutu, aşırı tükenme (exhaustion), sinizm ve işle bağlarının ayrılması duygusu ve etkisizlik ile başarı eksikliği duygusudur.

Tükenme (exhaustion)

Stresin fiziksel ve duygusal tepkisidir. Tükenme (exhaustion) ile ilişkili duygular, işin talep ettiği şeyler tarafından aşırı zorlanma ve yenilenme ve iyileşmeyi destekleyen duygusal ve fiziksel kaynakların tükenmesini içerir.

Sinizm

Tükenmişliğin kişilerarası yönünü temsil eder ve işin çeşitli yönlerine olumsuz, duygusuz veya aşırı mesafeli bir tepkiyi ifade eder, genellikle insanlara olumsuz bir tepki, idealizmin kaybı ve diğerlerini olumlu insani niteliklerden yoksun bırakma süreciyle (dehumanization) sonuçlanır.

Yetersizlik

İşte yetersizlik, başarı ve üretkenlik eksikliği duygularını ifade eder ve tükenmişliğin öz değerlendirme yönünü temsil eder.

Tükenmişlik (burn-out), genel olarak, işle ilgili stres faktörlerinden kaynaklanan ve öncelikle profesyonel tutum ve davranışları etkileyen bağlama bağlı bir fenomen olarak kabul edilir, ancak kişisel alana da uzanan dalları olabilir. İyi tanımlanmış tanı kriterlerine sahip ve bağlamdan bağımsız bir ruh sağlığı tanısı olan depresyondan farklıdır.

Kanıtlar, tükenmişliğin ikili (dikotom) bir değişkenden ziyade sürekli bir değişken olarak düşünülmesi gerektiğini göstermektedir; yani, farklı bireylerde farklı şekilde tezahür eden çeşitli boyutlarda (duygusal tükenme, duyarsızlaşma ve kişisel başarı kaybı) ciddiyetiyle tükenmişliğin dereceleri vardır. Tükenmişlikte dikotoma karşı sürekli değişken sorunu, hipertansiyondaki duruma benzer. Kan basıncı, daha yüksek sayıların daha fazla olumsuz sonuç riski ile ilişkili olduğu sürekli bir değişkendir. Bununla birlikte, bu şekilde hipertansif olarak nitelendirilen tüm bireylerin eşit derecede şiddetli bir duruma sahip olmadığı kabul edilse de, bireyleri hipertansiyona sahip olup olmadıkları şeklinde ikiye ayırmak için eşikler belirlenmiştir. Kan basıncının tüm bu özellikleri (sürekli değişken, daha yüksek riskle ilişkili daha yüksek değerler ve artan olumsuz sonuç riskiyle ilişkili olarak tanımlanan eşikler), tükenmişlik hakkındaki yapı ve verilere benzer. Hipertansiyonda olduğu gibi, tükenmişliği dikotomize etmek  için belirlenen herhangi bir eşik, eşik ile olumsuz veya istenmeyen sonuçlar arasındaki ilişkiyi gösteren nesnel verilere dayanmalıdır.

Mesleki İyilik Hali

(Wellness, well-being dilimize yerleşik bir kavram olarak henüz oturmamış Türkçe kelimelerle ifade edilmektedir. acilci.net‘te Sağlıklı Yaşam ve Çalışma başlığı altında yer alsada ben bu yazıda iyilik hali olarak belirteceğim.)

Mesleki iyi oluş, bireylerin keyif aldığı çeşitli yaşam ve iş dışı doyum alanlarından kaynaklanan daha geniş psikolojik iyi oluş veya öznel iyi oluş kavramıyla ilgilidir. Mesleki iyilik hali (bu raporda klinisyenler için geçerlidir) bireyin sağlığı ve işle ilgili çevresel, örgütsel ve psikososyal faktörler açısından yaşam kalitesini karakterize eden bütünleştirici bir kavram olarak tanımlanır. İyilik hali, olumlu algıların deneyimi ve işyerinde ve ötesinde, çalışanların gelişmelerini ve tam potansiyellerine ulaşmalarını sağlayan yapıcı koşulların varlığıdır. Mesleki iyilik hali ayrıca işle ilgili olarak kavramsallaştırılır ve kişinin işinden memnun olmasının, işinde anlam bulmasının, işteyken kendini meşgul hissetmesinin, yüksek kaliteli bir çalışma hayatına sahip olmasının ve kişinin işinde profesyonel tatmin bulmasının bir fonksiyonudur. Mesleki iyilik çeşitli göstergelerle ölçülebilmesine rağmen, işin motivasyonel yönleriyle bağlantılı işe bağlılık, profesyonel iyilik halinin ortak bir temsilcisi olmuştur. İşe adanmışlık, işle ilgili canlılık, kendini adama ve özümseme ile karakterize edilen olumlu, tatmin edici bir zihin durumudur. Araştırmalar, mesleki iyilik halinin işin hem fiziksel hem de psikolojik yönlerinden etkilenebileceğini öne sürse de, mesleki iyi olmanın en iyi nasıl ölçüleceği, mesleki iyiliğe neyin katkıda bulunduğu ve hangi faydaların klinisyenlerin iyilik hali için işten elde edildiği hakkında çok az şey bilinmektedir.

Resilience

(Resilience temelde fizik ve psikiyatride kullanılan bir kavramdır ve üzerinde anlaşılmış, kavramın tümünü kapsayıcı olarak anlatan tek bir Türkçe kelime bulunmamaktadır. Kavramın kendisi üzerinde bir genel görüş birliği de olmadığını göz önüne alarak ben burada orijinal haliyle kullanmayı tercih ettim.)

Resilience’ın genel olarak üzerinde anlaşılmış bir tanımı bulunmamakla birlikte, bu kavram genellikle bir kişinin, topluluğun veya sistemin zorluklara, strese veya travmaya dayanma, uyum sağlama, iyileşme, toparlanma ve hatta büyüme yeteneğini yansıtır. Resilience, bir bireyin veya sistemin özelliklerinin, durumlarının, dış uyaranlarının, aracılarının ve önceki tepkilerinin bir toplamı olarak ortaya çıkan (ya da çıkmayan) bir şeydir. Resilience, bir bireyin, topluluğun veya sistemin işlevini nihai olarak iyileştirme ve geri getirme yeteneğini desteklemek için bir tür dinamik uyum sağlama kapasitesi olarak görülebilir. Sağlık sistemleri ve bu sistemlerde çalışan klinisyenler de dahil olmak üzere tüm varlıklar, yapıları, süreçleri ve ilişkileri bozulmaya başlamadan önce absorbe edebilecekleri değişikliklerin, rahatsızlıkların veya stres faktörlerinin büyüklüğünün sınırlarına sahiptir. Stres, dayanıklılığın önüne geçtiğinde, bireylerin performansları olumsuz etkilenebilir ve sağlıkları bozulabilir. Bu raporda resilience kavramı hem bireysel olarak klinisyenlere hem de çalıştıkları klinik sistemlere atıfta bulunmak için kullanılmaktadır.

Klinisyen Tükenmişliğini Ortadan Kaldırma ve Profesyonel İyi Olma Halini Geliştirme Hedefleri

Raporun son bölümünde yer alan çözüme yönelik hedeflerin özeti maddeler halinde aşağıda yer almaktadır.