Skip to content

Mide Doluluğunun Ultrason ile Değerlendirilmesi

Merve Yazla

Gazi Tıp mezunudur. Yuvaya Acil Tıp asistanı olarak geri dönmüş ve halen devam etmektedir. Okumayı, araştırmayı ve öğretmeyi sever. İçinde ukde kalan matematik sevdasına biyoistatistik ile devam etme kararını almıştır.
Reklam
Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on linkedin

Merve Yazla

Gazi Tıp mezunudur. Yuvaya Acil Tıp asistanı olarak geri dönmüş ve halen devam etmektedir. Okumayı, araştırmayı ve öğretmeyi sever. İçinde ukde kalan matematik sevdasına biyoistatistik ile devam etme kararını almıştır.

Herkese yeniden merhaba. Acil hekimleri olarak POCUS konusunda çoğumuz bilgi sahibiyiz ve yatakbaşı ultrasonu klinik pratiğimizde çokça kullanıyoruz. Fakat eminim daha önce mide görüntülemesini çoğumuz deneyimlememiştir. O zaman uzatmadan başlayalım. Bu yazıda mide ultrason görüntülemesi nasıl yapılır? ve bu bize ne fayda verir? sorularına yanıt bulmaya çalışacağız.

Mide içeriğinin trakeabronşiyal ağaca aspirasyonu, anestezi/sedo analjezi ve endotrakeal entübasyon sırasında en korkulan komplikasyonlardan biridir. Elektif anestezi ortamında nadir görülen bir durum olsa da acil durumlarda aspirasyon riski daha yüksektir. Acil durumlarda regürjitasyon insidansı %1,6 ile %8,5 arasında değişmekteyken, aspirasyon riski %0,4 ile %5 arasındadır. Pulmoner aspirasyon, anestezi ile ilişkili tüm ölümlerin %9’unu oluşturmaktadır. Daha önceki yapılan çalışmalarda sunulan istatistikler perioperatif aspirasyon riskinin acil durumdakinden yaklaşık 50 kat daha az olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, dolu bir midenin endotrakeal entübasyon öncesi tanımlanması ve/veya gastrik içerik hacminin tahmini, solunum aspirasyonu riskinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Bununla ilgili daha önce anestezi doktorları tarafından yapılmış çalışmalar bulunmaktadır.  Bazı merkezler elektif cerrahilerden önce yatak başı ultrasonografi ile mide doluluğunu değerlendirerek anestezi planının yeniden şekillendirilmesinde ve/veya operasyon erteleme kararının belirlenmesinde kullanabileceğini göstermişlerdir.​1–3​

Yakın zamana kadar, acil durumlarda mide doluluğunu değerlendirmek için kullanılabilecek bir araç veya girişimsel olmayan teknik yoktu. Parasetamol emilimi, elektrik empedans tomografisi, radyoaktif işaretli diyet, polietilen glikol seyreltmesi ve gastrik içerik aspirasyonu, mide hacmini/doluluğunu veya mide boşalmasını incelemek için kullanılabilen ancak invaziv yöntemlerdir ve acil şartlarda kullanılması teknik olarak mümkün değildir. Gastrik ultrasonografinin kullanılabilirliği, geçerliliği ve güvenilirliği hakkındaki veriler özellikle son yıllarda artmıştır. Özellikle acil durumlarda aspirasyon riskini değerlendirmek ve uygun durumlarda anestezi yönetimini uyarlamak için bu yeni teşhis aracının günlük klinik uygulamada kullanılabileceğini destekleyen yayınlar vardır. Dolayısı ile acil şartlarda yapılacak olan mide ultrasonografisi, aspirasyon riskinin belirsiz olduğu birçok klinik durumda faydalı olabilir. ​4,5​

Reklam

Acil servislerde ortopedik yaralanmalarda uygulanan prosedürel sedo-analjezi, kardiyoversiyon veya endotrakeal acil entübasyon gibi acil servislerde sık kullanılan prosedürlerde aspirasyona bağlı iyatrojenik yaralanma riski yüksektir. Mide doluluğunun ultrasonografi ile basit, hızlı, güvenilir ve invazif olmayan bir şekilde değerlendirilmesi, acil hekimlerinin aspirasyon riskini belirleyebilmesi ve buna göre önlemlerini düzenlemesi konusunda yardımcı olabilir. Mide doluluğu bilgisi sedasyon veya indüksiyon stratejisini etkileyebilir, bir prosedürün zamanlamasını değiştirebilir veya uygulama ortamlarında hekimlerin sedasyondan önce hızlı olma gereksinimlerini karşılayabilir, prosedüre devam etmenin düşük riskli olduğunu gösteren görsel bir kanıt sağlayabilir.​6,7​

Endikasyonlar: Aspirasyon riskinin belirsiz olduğu herhangi bir klinik durum.

Oruç talimatlarına uyulmaması: Acil prosedürler, iletişimsizlik

Güvenilmez/belirsiz açlık durumu: Değişmiş duyu algısı, dil engeli, bilişsel işlev bozukluğu, tutarsız anamnez, pediatrik hastalar

Mide boşalmasında potansiyel gecikme: Gebeler, diyabet hastalığı, şiddetli karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu, nöromüsküler bozukluklar, kritik hastalar, şiddetli obezite

GÖRÜNTÜLEME

1. TARAMA TEKNİĞİ

blank
Resim-1: Hasta Pozisyonu
Sırtüstü pozisyon
Sağ lateral dekübit pozisyon
https://www.gastricultrasound.org

Transduser

Çocuklar > 30 kg veya yetişkinler: Konveks düşük frekanslı (2-5 MHz) transdüser prob 

< 30 kg çocuklar: Lineer yüksek frekanslı (5-12 mHz) transdüser prob

Hasta pozisyonu

Sırtüstü pozisyon

Sağ lateral dekübit (SLD) pozisyon

2. ANATOMİ

blank
Resim-2: Mide Anatomisi
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; SI: İnce bağırsak; Sma: Süperior
mezenterik arter; Smv: Süperior mezenterik ven
https://www.gastricultrasound.org
blank
Resim-3: Mide Anatomisi
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; SI: İnce bağırsak; Sma: Süperior
mezenterik arter; Smv: Süperior mezenterik ven
https://www.gastricultrasound.org

Mide antrum

Sonografik incelemeye en uygun olanıdır ve tüm midenin içeriğini doğru bir şekilde yansıtır.

Karaciğer (önde) ve pankreas (arkada) arasındadır.

İçi boş karakteristik 5 katmanlı duvarı vardır.

Genellikle yüzeysel yerleşimlidir (3-4 cm)

Önemli belirteçler

  • Karaciğerin sol lobu
  • Pankreas
  • Aort

3. MİDE DUVARI

blank
Resim-4: Antrum duvarı katmanları
1: Seroza; 2: Muskularis propria; 3: Submukoza; 4: Muskularis mukoza; 5: Mukozal hava arayüzü
https://www.gastricultrasound.org
blank
Resim-5 : Mide Antrumu
Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer;
https://www.gastricultrasound.org

Karakteristik beş katmanlı duvar, organı diğer içi boş iç organlardan ayırır. Mide duvarı katmanları, açlık durumunda yüksek frekanslı bir prob ile en iyi şekilde değerlendirilir.

Reklam

4. MİDE İÇERİĞİ TİPLERİ

blank
Resim-6: Mide İçeriği Tipleri

BOŞ MİDE 

blank
Resim-7: Boş Mide
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; SI: İnce bağırsak; Sma: Süperior
mezenterik arter
https://www.gastricultrasound.org

Antrumun hem supin hem de RLD’de kayda değer bir içeriği yoktur (Grade 0 antrum). Düz ve kollabe olmuş veya yuvarlak oval bir şekle sahip görünür (“bull’s eye” veya “target” paterni).

ERKEN DÖNEM KATI İÇERİK

blank
Resim-8: Erken Dönem Katı İçerik
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas;
https://www.gastricultrasound.org

Antrum ince duvarlı ve distandü görünür. İçerik artmış veya karışık ekojeniteye sahiptir.

Spesifik paternler:

“Buzlu cam” deseni (genellikle katı bir yemekten kısa bir süre sonra).

Ön duvar boyunca hava ve katı karışımının arka duvarı ve daha derin yapıları bulanıklaştırmasından kaynaklanır.

GEÇ DÖNEM KATI İÇERİK 

blank
Resim-9 Geç Dönem Katı İçerik
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; Sma: Süperior
mezenterik arter
https://www.gastricultrasound.org

Heterojen, partikül içerikleri (genellikle katı bir yemekten 1-2 saat sonra).

BERRAK SIVI 

blank
Resim-10: Berrak sıvı içeriği
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas;
https://www.gastricultrasound.org

Antrum yuvarlak, distandü ve ince duvarlıdır. İçerik anekoik veya hipoekoik görünür. Antrum boyutu mide hacmi ile orantılıdır. Antrum, sırtüstü pozisyona kıyasla RLD’de daha büyük görünecektir. Hacim değerlendirmesi, düşük (normal) miktarda temel mide salgısını daha yüksek (açlık olmayan) bir hacimden ayırt edebilir.

Reklam

BERRAK OLMAYAN SIVI 

blank
Resim-11: Berrak olmayan sıvı içeriği
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; Sma: Süperior
mezenterik arter
https://www.gastricultrasound.org

Spesifik paternler:

Genellikle berrak sıvıların veya efervesan içeceklerin alınmasından kısa bir süre sonra görülen “Yıldızlı gece” görüntüsü (hipoekoik bir arka plan üzerinde çoklu hava kabarcıkları).

Hacim değerlendirmesi, düşük (normal) miktarda temel mide salgısını daha yüksek (açlık olmayan) bir hacimden ayırt edebilir.

5. MİDE HACİM DEĞERLENDİRMESİ

Antral volümün ultrasonografik olarak belirlenmesinde Kesitsel Antral Ölçüm (CSA) kullanılır. Antrumun kesit alanı (CSA), mide hacmi ile doğrusal bir korelasyona sahiptir.

Reklam

CSA’yı ölçmek için:

Sagittal düzlemde subksifoid alanda aort seviyesindeki antrum tanımlanır.

İstirahat halindeki antrumun hareketsiz bir görüntüsü elde edilir (peristaltik kasılmalar arasında).

Mide duvarının tüm kalınlığı dahil (serozadan serozaya) ölçüm yapılır.​8​

CSA: (anterio-posterior mesafe X kranio-kaudal mesafe X π ) /4

blank
Resim-12: CSA Ölçümü
Antero-posterior mesafe
Kranio-Kaudal mesafe
Hamada SR, Ultrasound assessment of gastric volume in critically ill patients. Intensive Care Med.

BMI<40 olan, gebe olmayan, gastrik içeriği 0-500 mL arasında olan hastalarda mide volüm değerlendirilmesinde kullanılan formül: 

Mide Volüm (ml) = 27.0 + (14.6 x Sağ lateral dekübit kesitsel antral ölçüm)–(1.28 x yaş(yıl))

Antral Derecelendirme Sistemi (Perlas skoru)

Grade 0 : Supin ve sağ lateral dekübit pozisyonda midenin boş görüntülenmesi

Grade 1: Supin pozisyonda midenin boş görüntülenip, sağ lateral dekübit pozisyonda berrak sıvı görülmesi

Grade 2: Supin ve sağ lateral dekübit pozisyonda berrak sıvı görülmesi

GÖRÜNTÜ YORUMLAMA

1. BULGULARIN YORUMLANMASI

İçeriğin türünü (boş, berrak sıvı,berrak olmayan sıvı veya katı) tanımlamak ilk adımdır. Boş bir mide, düşük aspirasyon riskini düşündürür. Katı içerik, yüksek aspirasyon riskini düşündürür. Boş bir midenin (düşük risk) ve katı içeriğin (yüksek risk) risk etkileri aşikardır.

Berrak sıvı mevcut olduğunda, bir hacim değerlendirmesi, açlık durumuyla uyumlu düşük bir hacim (GRADE 1 antrum ve ≤1,5 mL/Kg) ile aç olmayan durumu düşündüren yüksek bir hacim (GRADE 2 antrum ve >1.5 mL/Kg) arasında ayrım yapabilir. 

blank
Resim-13: Aspirasyon Riski Değerlendirmesi

2. TIBBİ KARAR VERME

Bulgularınız, şunları yapmanız gerekip gerekmediğine karar vermenize yardımcı olacaktır:

  • İşlemi geciktirme
  • İşlemi iptal etme
  • İşleme devam ± aspirasyon profilaksisi
  • Nazogastrik tüp takma: pre-op,peri-op,post-op 
  • Laringeal maske veya endotrakeal tüp kullanma
  • Standart entübasyon veya hızlı seri entübasyon kararı

3. GASTRİK ULTRASONUNUN SINIRLARI

Altta yatan anormal mide anatomisi olan hastalarda gastrik ultrason bulguları yanlış olabilir.

  • Gastrik rezeksiyon öyküsü veya baypass
  • Fundoplikasyon
  • Büyük hiatal herni

4. YOĞUN BAKIM VE ACİL SERVİS HASTALARI

Özellikle kritik ve acil hastalara odaklanan Gastrik POCUS araştırması hala sınırlıdır.

Bu hastalarda gastrik POCUS:

Risk altındaki hastayı teşhis edebilir.

Prosedürel sedasyon veya indüksiyon için zamanlamayı ve ilaç seçimini planlarken risk-fayda değerlendirmelerini yönlendirebilir.

Midedeki yabancı metal nesneleri (örn. piller) algılamak için kullanılabilir.

Doğrudan ucun görüntülenmesi veya hava verilmesi yoluyla dolaylı doğrulama ile mide veya duodenumda nazogastrik tüp yerleşiminin onaylanmasını sağlayabilir.

POCUS konusunda deneyimli acil hekimleri “boş” bir mideyi doğru bir şekilde tanımlayabilir.

Sınırlama: Sağ lateral dekübit pozisyonu kritik hastalarda her zaman uygun değildir.​9​

Umarım faydalı bir yazı olmuştur, bir sonraki yazıda görüşmek üzere hoşça kalın.


Kaynaklar

  1. 1.
    Marik PE. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med. Published online March 2001:665-671. doi:10.1056/nejm200103013440908
  2. 2.
    OLSSON GL, HALLEN B, HAMBRAEUS-JONZON K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185 358 anaesthetics. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Published online January 1986:84-92. doi:10.1111/j.1399-6576.1986.tb02373.x
  3. 3.
    Mort TC. Complications of Emergency Tracheal Intubation: Immediate Airway-related Consequences: Part II. J Intensive Care Med. Published online July 2007:208-215. doi:10.1177/0885066607301359
  4. 4.
    Mackenzie DC, Azad AM, Noble VE, Liteplo AS. Test performance of point-of-care ultrasound for gastric content. The American Journal of Emergency Medicine. Published online January 2019:123-126. doi:10.1016/j.ajem.2018.10.045
  5. 5.
    Van de Putte P, Perlas A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. Published online July 2014:12-22. doi:10.1093/bja/aeu151
  6. 6.
    Van de Putte P, Vernieuwe L, Jerjir A, Verschueren L, Tacken M, Perlas A. When fasted is not empty: a retrospective cohort study of gastric content in fasted surgical patients † †This Article is accompanied by Editorial Aew450. British Journal of Anaesthesia. Published online March 2017:363-371. doi:10.1093/bja/aew435
  7. 7.
    IŞIK B, KARADAĞ ERKOÇ Süheyla . Mide Doluluğunun Değerlendirilmesi, Abdomen (Karın) Ultrasonografik Değerlendirilmesi. In: Klinik Anestezide Ultrasonografi. Akademisyen Kitabevi; 2018:117.
  8. 8.
    Hamada SR, Garcon P, Ronot M, Kerever S, Paugam-Burtz C, Mantz J. Ultrasound assessment of gastric volume in critically ill patients. Intensive Care Med. Published online May 20, 2014:965-972. doi:10.1007/s00134-014-3320-x
  9. 9.
    POCUS. Gastric Ultrasound. https://www.gastricultrasound.org/

Author

Reklam

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Reklam