Her travma hastasının resüsitasyonunda foley kateterizasyon idrar çıkışının monitörize edilmesi için standart bir uygulamadır. Üretral meatusta kan görülmesi durumunda ise foley kateterizasyon yapılamaz ve hastada üretral yaralanma olup olmadığı gösterilmek zorundadır. Genitoüriner sistem görüntüleme yöntemleri olan retrograf üreterografi ve retrograd sistografi her acil tıp hekiminin bilmesi ve uygulayabilmesi gereken tanısal yöntemlerdir.

Alt Üriner Sistem Görüntülemesi

Genitoüriner sistem travmaları genel olarak zor tespit edilebilen sinsi bulgular verse de alt üriner sistem travmaları acil serviste hızlıca tespit edilebilir ve evalüe edilebilir. Genitoüriner sistem travmalarında alt üriner sistem yaralanmalarının tanısı ve tedavisi üst üriner sisteme göre daha önceliklidir. Tanıda öncelikle üretra yaralanması sonra mesane yaralanması ve sonrasında renal yaralanmalar incelenmelidir.

Retrograd üreterografi ve retrograde sistografi alt üriner sistem yaralanmasında kullanılacak olan tanısal yöntemlerdir. Bu çalışmalar doğru sıralama ile ve retrograde şekilde yapılmalıdır.

Retragrad Üreterografi (RUG) ve Retrograd Sistografi

Endikasyonlar

Üretra bütünlüğünün bozulması şüphesi bulunan her durumda RUG ve mesane bütünlüğünün bozulması şüphesinde retrograde sistografi endikedir.

Kontraendikasyonlar

Üretral bütünlüğün bozuk olması durumunda veya üretral yaralanma şüphesinde üretral katetarizasyon kontraendikedir. Foley kateter takılması öncesinde RUG ile üretra bütünlüğünün incelenmesi gerekmektedir.

Kontrast madde allerji öyküsü.

Komplikasyonlar

Kontrast madde ekstravazasyonuna bağlı doku irritasyonu

Kontrast madde enjeksiyonunun fazla güçlü yapılması ile üretral yaralanmanın ilerlemesi

Ekipman

Foley kateter veya çam uçlu şırınga, kontrast madde

Prosedür

Retrograd Üreterografi

1. Gerekli ekipmanlar temin edilir.
2. Hastaya işlem hakkında bilgi verilir. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmalıdır.
3. Pelvik fraktürü bulunan hastalar supin pozisyona alınır. Pelvik fraktür şüphesi olmayan hastalarda sağ bacak dış rotasyona alınır.
4. Penis sağ uyluk medialine doğru konumlandırılır ve üretral katlanma olmaması için hafifçe esnetilir.
5. Kontrast madde enjeksiyonu öncesinde referans görüntü bulunması için düz grafi çekilir.
6. Foley kateter veya çam uçlu enjektör eksternal meatustan ilerletilir. Penil üretra fossa naviculariste foley sonda balonu 1-2ml sıvı veya hava ile şişirilir.
7. Kontast madde kaçışını önlemek için glans penis hafifçe sıkılır ve penis retrakte edilir.
8. 15-50ml iyotlu kontrast madde yavaşça enjekte edilir. Genellikle 20ml kadar kontrast yeterli olacaktır.
9. Kontrast madde enjekte edilirken eksternal üretral sfinkter spazmına bağlı oluşan bir direnç ile karşılaşılır. Yavaşça nazik bir baskı ile bu direnç aşılır.
10. Kontrast enjeksiyonu bittiğinde hızlıca grafi çekilir.

Retrograd Sistografi

1. Gerekli ekipmanlar temin edilir.
2. Hastaya işlem hakkında bilgi verilir. Hastadan yazılı ve sözlü onam alınmalıdır.
3. Pelvik fraktürü bulunan hastalar supin pozisyona alınır. Pelvik fraktür şüphesi olmayan hastalarda sağ bacak dış rotasyona alınır.
4. Penis sağ uyluk medialine doğru konumlandırılır ve üretral katlanma olmaması için hafifçe esnetilir.
5. Kontrast madde enjeksiyonu öncesinde referans görüntü bulunması için düz grafi çekilir.
6. Retrograd sistogram öncesine üretranın intakt olduğunun RUG yapılarak teyit edilmesi gerekmektedir.
7. Foley kateter takılır. Foley kateter aracılığıyla kontrast madde mesaneye doldurulur. Yerçekimi kullanılarak yavaş bir şekilde doldurulur. (Yetişkinlerde yaklaşık 400 ml)
8. Foley kateter dışarıdan klemplenir ve kontrast madde kaçışı engellenir.
9. Anteroposterior ve lateral grafi çekilir. Mesane yaralanması açısından incelenir.
10. Mesane yaralanması mevcut ise kateter yerinde tutulur ve üroloji konsültasyonu istenir.

İpuçları

• Kontrast madde yoğunluğu arttıkça elde edilecek görüntünün kalitesi artacaktır ancak ekstravazasyon durumunda dokularda oluşacak olan irritasyon da artacaktır. Kontrast maddeler 1/2, 1/3, 1/10 sulandırılabilir.
• Kontrast madde hızlı ve güçlü bir şekilde enjekte edilirse üretral venöz pleksusa kontrast madde intravazasyonu gerçekleşebilir ve bu durum grafide penil üretra yaralanmasını taklit edip yanlış değerlendirmeye neden olabilir. Şüphe varsa tekrar grafi çekilir, eğer intravaze olduysa kontrast madde görülmeyecektir.
• Retrograd sistografide mesane hasarı durumunda ekstravazasyon intraperitoneal veya ekstraperitoneal olabilir. Ekstraperitoneal yaralanmalarda kontrast madde mesane çevresinde alev şeklinde yayılmış olarak görülürken intraperitoneal yaralanmalarda kontrast madde parakolik bölgeye sızar ve intraperitoneal organların çevresini doldurur.
• Eski klasik bilgilerden olan ‘rektal tuşede yüksek yerleşimli prostat’ kavramı günümüzde kullanılmamaktadır ve yapılması önerilmez.