Cevabı Görselinde – 24

blank

Bir bakışta ultrason: Hızlı tanı ve tedavi

Yetmiş dokuz yaşında kadın hasta sabah uyandığında göbek etrafında ağrısı olduğu ve sonrasında ağrıda rahatlama olmaması üzerine tarafımıza başvuruyor. Vitalleri stabil olan hastanın inspeksiyonunda herhangi bir patoloji saptanmamasına rağmen, palpasyonunda sağ paraumblikal bölgede 2*2 cm kitle ele geliyor.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
blank
blank

Tanınız (açmak için tıklayın)

İnkarsere umblikal herni

Prosedür (açmak için tıklayın)

USG eşliğinde herni redüksiyonu

Yorum (açmak için tıklayın)

Umblikal herni, erişkin abdominal duvar hernilerinin %6 ila %14’ünü oluşturmaktadır. Kadınlarda 3 kat daha sık görülmektedir. Erkeklerde daha sık inkarsere olarak başvuru görülürken, kadınlarda asemptomatik herni olarak saptanmaktadır. Kronik abdominal distansiyonu olan hastalarda (gebelik, siroz, periton diyalizi, obezite) riskin arttığı belirtilmektedir. Herni; preperitoneal yağ dokusu, omentum ve ince barsağı içerebilmektedir (1).

blank
uptodate.com

Kaynaklar

  1. Coste A, Jaafar S, Parmely J. statpearls. Published online June 29, 2021. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459312/
  2. Lassandro F, Iasiello F, Pizza N, et al. Abdominal hernias: Radiological features. World J Gastrointest Endosc. 2011;3(6):110-117. doi:10.4253/wjge.v3.i6.110
  3. Chen S, Lee C, Liu Y, et al. Ultrasound may decrease the emergency surgery rate of incarcerated inguinal hernia. Scand J Gastroenterol. 2005;40(6):721-724. doi:10.1080/00365520510015485
  4. Maeda Y, Nakahara O, Saito S, Nasu J, Baba H. Ultrasound-guided non-invasive retraction for strangulated obturator hernia allows elective radical surgery: analysis of 12 cases. surg case rep. Published online April 7, 2021. doi:10.1186/s40792-021-01165-z
  5. Gillespie A, Snelling PJ. Point-of-care ultrasound guided reduction of an incarcerated umbilical hernia. Visual Journal of Emergency Medicine. Published online April 2020:100732. doi:10.1016/j.visj.2020.100732

Mide Doluluğunun Ultrason ile Değerlendirilmesi

blank

Herkese yeniden merhaba. Acil hekimleri olarak POCUS konusunda çoğumuz bilgi sahibiyiz ve yatakbaşı ultrasonu klinik pratiğimizde çokça kullanıyoruz. Fakat eminim daha önce mide görüntülemesini çoğumuz deneyimlememiştir. O zaman uzatmadan başlayalım. Bu yazıda mide ultrason görüntülemesi nasıl yapılır? ve bu bize ne fayda verir? sorularına yanıt bulmaya çalışacağız.

Akamedika

Mide içeriğinin trakeabronşiyal ağaca aspirasyonu, anestezi/sedo analjezi ve endotrakeal entübasyon sırasında en korkulan komplikasyonlardan biridir. Elektif anestezi ortamında nadir görülen bir durum olsa da acil durumlarda aspirasyon riski daha yüksektir. Acil durumlarda regürjitasyon insidansı %1,6 ile %8,5 arasında değişmekteyken, aspirasyon riski %0,4 ile %5 arasındadır. Pulmoner aspirasyon, anestezi ile ilişkili tüm ölümlerin %9’unu oluşturmaktadır. Daha önceki yapılan çalışmalarda sunulan istatistikler perioperatif aspirasyon riskinin acil durumdakinden yaklaşık 50 kat daha az olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, dolu bir midenin endotrakeal entübasyon öncesi tanımlanması ve/veya gastrik içerik hacminin tahmini, solunum aspirasyonu riskinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Bununla ilgili daha önce anestezi doktorları tarafından yapılmış çalışmalar bulunmaktadır.  Bazı merkezler elektif cerrahilerden önce yatak başı ultrasonografi ile mide doluluğunu değerlendirerek anestezi planının yeniden şekillendirilmesinde ve/veya operasyon erteleme kararının belirlenmesinde kullanabileceğini göstermişlerdir.​1–3​

Yakın zamana kadar, acil durumlarda mide doluluğunu değerlendirmek için kullanılabilecek bir araç veya girişimsel olmayan teknik yoktu. Parasetamol emilimi, elektrik empedans tomografisi, radyoaktif işaretli diyet, polietilen glikol seyreltmesi ve gastrik içerik aspirasyonu, mide hacmini/doluluğunu veya mide boşalmasını incelemek için kullanılabilen ancak invaziv yöntemlerdir ve acil şartlarda kullanılması teknik olarak mümkün değildir. Gastrik ultrasonografinin kullanılabilirliği, geçerliliği ve güvenilirliği hakkındaki veriler özellikle son yıllarda artmıştır. Özellikle acil durumlarda aspirasyon riskini değerlendirmek ve uygun durumlarda anestezi yönetimini uyarlamak için bu yeni teşhis aracının günlük klinik uygulamada kullanılabileceğini destekleyen yayınlar vardır. Dolayısı ile acil şartlarda yapılacak olan mide ultrasonografisi, aspirasyon riskinin belirsiz olduğu birçok klinik durumda faydalı olabilir. ​4,5​

Acil servislerde ortopedik yaralanmalarda uygulanan prosedürel sedo-analjezi, kardiyoversiyon veya endotrakeal acil entübasyon gibi acil servislerde sık kullanılan prosedürlerde aspirasyona bağlı iyatrojenik yaralanma riski yüksektir. Mide doluluğunun ultrasonografi ile basit, hızlı, güvenilir ve invazif olmayan bir şekilde değerlendirilmesi, acil hekimlerinin aspirasyon riskini belirleyebilmesi ve buna göre önlemlerini düzenlemesi konusunda yardımcı olabilir. Mide doluluğu bilgisi sedasyon veya indüksiyon stratejisini etkileyebilir, bir prosedürün zamanlamasını değiştirebilir veya uygulama ortamlarında hekimlerin sedasyondan önce hızlı olma gereksinimlerini karşılayabilir, prosedüre devam etmenin düşük riskli olduğunu gösteren görsel bir kanıt sağlayabilir.​6,7​

Reklam

Endikasyonlar: Aspirasyon riskinin belirsiz olduğu herhangi bir klinik durum.

Oruç talimatlarına uyulmaması: Acil prosedürler, iletişimsizlik

Güvenilmez/belirsiz açlık durumu: Değişmiş duyu algısı, dil engeli, bilişsel işlev bozukluğu, tutarsız anamnez, pediatrik hastalar

Mide boşalmasında potansiyel gecikme: Gebeler, diyabet hastalığı, şiddetli karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu, nöromüsküler bozukluklar, kritik hastalar, şiddetli obezite

GÖRÜNTÜLEME

1. TARAMA TEKNİĞİ

blank
Resim-1: Hasta Pozisyonu
Sırtüstü pozisyon
Sağ lateral dekübit pozisyon
https://www.gastricultrasound.org

Transduser

Çocuklar > 30 kg veya yetişkinler: Konveks düşük frekanslı (2-5 MHz) transdüser prob 

< 30 kg çocuklar: Lineer yüksek frekanslı (5-12 mHz) transdüser prob

Hasta pozisyonu

Sırtüstü pozisyon

Sağ lateral dekübit (SLD) pozisyon

2. ANATOMİ

blank
Resim-2: Mide Anatomisi
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; SI: İnce bağırsak; Sma: Süperior
mezenterik arter; Smv: Süperior mezenterik ven
https://www.gastricultrasound.org
blank
Resim-3: Mide Anatomisi
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; SI: İnce bağırsak; Sma: Süperior
mezenterik arter; Smv: Süperior mezenterik ven
https://www.gastricultrasound.org

Mide antrum

Sonografik incelemeye en uygun olanıdır ve tüm midenin içeriğini doğru bir şekilde yansıtır.

Karaciğer (önde) ve pankreas (arkada) arasındadır.

İçi boş karakteristik 5 katmanlı duvarı vardır.

Genellikle yüzeysel yerleşimlidir (3-4 cm)

Önemli belirteçler

  • Karaciğerin sol lobu
  • Pankreas
  • Aort

3. MİDE DUVARI

blank
Resim-4: Antrum duvarı katmanları
1: Seroza; 2: Muskularis propria; 3: Submukoza; 4: Muskularis mukoza; 5: Mukozal hava arayüzü
https://www.gastricultrasound.org
blank
Resim-5 : Mide Antrumu
Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer;
https://www.gastricultrasound.org

Karakteristik beş katmanlı duvar, organı diğer içi boş iç organlardan ayırır. Mide duvarı katmanları, açlık durumunda yüksek frekanslı bir prob ile en iyi şekilde değerlendirilir.

4. MİDE İÇERİĞİ TİPLERİ

blank
Resim-6: Mide İçeriği Tipleri

BOŞ MİDE 

blank
Resim-7: Boş Mide
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; SI: İnce bağırsak; Sma: Süperior
mezenterik arter
https://www.gastricultrasound.org

Antrumun hem supin hem de RLD’de kayda değer bir içeriği yoktur (Grade 0 antrum). Düz ve kollabe olmuş veya yuvarlak oval bir şekle sahip görünür (“bull’s eye” veya “target” paterni).

Reklam

ERKEN DÖNEM KATI İÇERİK

blank
Resim-8: Erken Dönem Katı İçerik
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas;
https://www.gastricultrasound.org

Antrum ince duvarlı ve distandü görünür. İçerik artmış veya karışık ekojeniteye sahiptir.

Spesifik paternler:

“Buzlu cam” deseni (genellikle katı bir yemekten kısa bir süre sonra).

Ön duvar boyunca hava ve katı karışımının arka duvarı ve daha derin yapıları bulanıklaştırmasından kaynaklanır.

GEÇ DÖNEM KATI İÇERİK 

blank
Resim-9 Geç Dönem Katı İçerik
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; Sma: Süperior
mezenterik arter
https://www.gastricultrasound.org

Heterojen, partikül içerikleri (genellikle katı bir yemekten 1-2 saat sonra).

BERRAK SIVI 

blank
Resim-10: Berrak sıvı içeriği
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas;
https://www.gastricultrasound.org

Antrum yuvarlak, distandü ve ince duvarlıdır. İçerik anekoik veya hipoekoik görünür. Antrum boyutu mide hacmi ile orantılıdır. Antrum, sırtüstü pozisyona kıyasla RLD’de daha büyük görünecektir. Hacim değerlendirmesi, düşük (normal) miktarda temel mide salgısını daha yüksek (açlık olmayan) bir hacimden ayırt edebilir.

BERRAK OLMAYAN SIVI 

blank
Resim-11: Berrak olmayan sıvı içeriği
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; Sma: Süperior
mezenterik arter
https://www.gastricultrasound.org

Spesifik paternler:

Genellikle berrak sıvıların veya efervesan içeceklerin alınmasından kısa bir süre sonra görülen “Yıldızlı gece” görüntüsü (hipoekoik bir arka plan üzerinde çoklu hava kabarcıkları).

Hacim değerlendirmesi, düşük (normal) miktarda temel mide salgısını daha yüksek (açlık olmayan) bir hacimden ayırt edebilir.

5. MİDE HACİM DEĞERLENDİRMESİ

Antral volümün ultrasonografik olarak belirlenmesinde Kesitsel Antral Ölçüm (CSA) kullanılır. Antrumun kesit alanı (CSA), mide hacmi ile doğrusal bir korelasyona sahiptir.

CSA’yı ölçmek için:

Sagittal düzlemde subksifoid alanda aort seviyesindeki antrum tanımlanır.

İstirahat halindeki antrumun hareketsiz bir görüntüsü elde edilir (peristaltik kasılmalar arasında).

Mide duvarının tüm kalınlığı dahil (serozadan serozaya) ölçüm yapılır.​8​

CSA: (anterio-posterior mesafe X kranio-kaudal mesafe X π ) /4

blank
Resim-12: CSA Ölçümü
Antero-posterior mesafe
Kranio-Kaudal mesafe
Hamada SR, Ultrasound assessment of gastric volume in critically ill patients. Intensive Care Med.

BMI<40 olan, gebe olmayan, gastrik içeriği 0-500 mL arasında olan hastalarda mide volüm değerlendirilmesinde kullanılan formül: 

Mide Volüm (ml) = 27.0 + (14.6 x Sağ lateral dekübit kesitsel antral ölçüm)–(1.28 x yaş(yıl))

Antral Derecelendirme Sistemi (Perlas skoru)

Grade 0 : Supin ve sağ lateral dekübit pozisyonda midenin boş görüntülenmesi

Grade 1: Supin pozisyonda midenin boş görüntülenip, sağ lateral dekübit pozisyonda berrak sıvı görülmesi

Grade 2: Supin ve sağ lateral dekübit pozisyonda berrak sıvı görülmesi

GÖRÜNTÜ YORUMLAMA

1. BULGULARIN YORUMLANMASI

İçeriğin türünü (boş, berrak sıvı,berrak olmayan sıvı veya katı) tanımlamak ilk adımdır. Boş bir mide, düşük aspirasyon riskini düşündürür. Katı içerik, yüksek aspirasyon riskini düşündürür. Boş bir midenin (düşük risk) ve katı içeriğin (yüksek risk) risk etkileri aşikardır.

Reklam

Berrak sıvı mevcut olduğunda, bir hacim değerlendirmesi, açlık durumuyla uyumlu düşük bir hacim (GRADE 1 antrum ve ≤1,5 mL/Kg) ile aç olmayan durumu düşündüren yüksek bir hacim (GRADE 2 antrum ve >1.5 mL/Kg) arasında ayrım yapabilir. 

blank
Resim-13: Aspirasyon Riski Değerlendirmesi

2. TIBBİ KARAR VERME

Bulgularınız, şunları yapmanız gerekip gerekmediğine karar vermenize yardımcı olacaktır:

  • İşlemi geciktirme
  • İşlemi iptal etme
  • İşleme devam ± aspirasyon profilaksisi
  • Nazogastrik tüp takma: pre-op,peri-op,post-op 
  • Laringeal maske veya endotrakeal tüp kullanma
  • Standart entübasyon veya hızlı seri entübasyon kararı

3. GASTRİK ULTRASONUNUN SINIRLARI

Altta yatan anormal mide anatomisi olan hastalarda gastrik ultrason bulguları yanlış olabilir.

  • Gastrik rezeksiyon öyküsü veya baypass
  • Fundoplikasyon
  • Büyük hiatal herni

4. YOĞUN BAKIM VE ACİL SERVİS HASTALARI

Özellikle kritik ve acil hastalara odaklanan Gastrik POCUS araştırması hala sınırlıdır.

Bu hastalarda gastrik POCUS:

Risk altındaki hastayı teşhis edebilir.

Prosedürel sedasyon veya indüksiyon için zamanlamayı ve ilaç seçimini planlarken risk-fayda değerlendirmelerini yönlendirebilir.

Midedeki yabancı metal nesneleri (örn. piller) algılamak için kullanılabilir.

Doğrudan ucun görüntülenmesi veya hava verilmesi yoluyla dolaylı doğrulama ile mide veya duodenumda nazogastrik tüp yerleşiminin onaylanmasını sağlayabilir.

POCUS konusunda deneyimli acil hekimleri “boş” bir mideyi doğru bir şekilde tanımlayabilir.

Sınırlama: Sağ lateral dekübit pozisyonu kritik hastalarda her zaman uygun değildir.​9​

Umarım faydalı bir yazı olmuştur, bir sonraki yazıda görüşmek üzere hoşça kalın.


Kaynaklar

  1. 1.
    Marik PE. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med. Published online March 2001:665-671. doi:10.1056/nejm200103013440908
  2. 2.
    OLSSON GL, HALLEN B, HAMBRAEUS-JONZON K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185 358 anaesthetics. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Published online January 1986:84-92. doi:10.1111/j.1399-6576.1986.tb02373.x
  3. 3.
    Mort TC. Complications of Emergency Tracheal Intubation: Immediate Airway-related Consequences: Part II. J Intensive Care Med. Published online July 2007:208-215. doi:10.1177/0885066607301359
  4. 4.
    Mackenzie DC, Azad AM, Noble VE, Liteplo AS. Test performance of point-of-care ultrasound for gastric content. The American Journal of Emergency Medicine. Published online January 2019:123-126. doi:10.1016/j.ajem.2018.10.045
  5. 5.
    Van de Putte P, Perlas A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. Published online July 2014:12-22. doi:10.1093/bja/aeu151
  6. 6.
    Van de Putte P, Vernieuwe L, Jerjir A, Verschueren L, Tacken M, Perlas A. When fasted is not empty: a retrospective cohort study of gastric content in fasted surgical patients † †This Article is accompanied by Editorial Aew450. British Journal of Anaesthesia. Published online March 2017:363-371. doi:10.1093/bja/aew435
  7. 7.
    IŞIK B, KARADAĞ ERKOÇ Süheyla . Mide Doluluğunun Değerlendirilmesi, Abdomen (Karın) Ultrasonografik Değerlendirilmesi. In: Klinik Anestezide Ultrasonografi. Akademisyen Kitabevi; 2018:117.
  8. 8.
    Hamada SR, Garcon P, Ronot M, Kerever S, Paugam-Burtz C, Mantz J. Ultrasound assessment of gastric volume in critically ill patients. Intensive Care Med. Published online May 20, 2014:965-972. doi:10.1007/s00134-014-3320-x
  9. 9.
    POCUS. Gastric Ultrasound. https://www.gastricultrasound.org/

Cevabı Görselinde – 23

blank

Bir bakışta ultrason: Küçük(!) riskli girişimler

Yetmiş yaşında erkek hasta sol kasık bölgesinde şişlik, ağrı ve morluk şikayeti ile başvuruyor. Öyküde, bir hafta öncesinde bu bölgeden kan alma işleminin yapıldığını ve ağrısının o zamandan beri olduğunu ifade ediyor. Vitaller stabil olarak görülüyor.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
İnguinal bölge
blank
İnguinal bölge

Tanınız

Femoral arter psödoanevrizma

blank

Yorum

Femoral arter psödoanevrizması, tanısal veya terapötik kardiyak ve periferik anjiyografik prosedürleri takiben femoral girişimin en yaygın komplikasyonudur. Psödoanevrizmalar, arteriyel duvardaki bozulma nedeniyle kanın arter lümeninin dışına çıkarak oluşturduğu fakat aynı zamanda lümenle iletişim halinde olduğu pulsatil kitlesel yapılardır.

blank
PMID: 31094871

Tanısal prosedürler sonrasında insidans %0,2-0,5 civarında iken, girişimsel işlem sonrasında %8’e kadar çıkabilmektedir. Hasta ilişkili risk faktörleri arasında 75 yaş ve üzeri olma, HT, kadın cinsiyet, yüksek BMI, antiplatelet, antikoagülanlar ve arteriyal kalsifikasyonlar yer almaktadır. Prosedür ilişkili risk faktörleri arasında ise acil girişimler, ana femoral arterin alt seviyesinden girişim (yüzeyel veya derin femoral arter) ve artan sheath boyutu yer alır. Antiplatelet ve antikoagülanlar ayrıca riski arttırmaktadır.

Ultrasonografik Değerlendirme

Hastanın kasık bölgesinde belirgin şişlik ve ağrı varsa tanı koymak zor olabilir. Tanıda ilk tercih ultrasondur. Sıklıkla kullanılan prob yüzeyel olsa da duruma göre konveks de tercih edilebilir. Ayırıcı tanılar arasında hematom, arteriovenöz fistül ve psödoanevrizma yer alır. Ayrım için, Doppler ve akım paterninin nereden kaynaklandığını anlamak önemlidir.

Tedavide; gözlem, ultrason kılavuzluğunda kompresyon, ultrason kılavuzluğunda trombin enjeksiyonu ve cerrahi yer alır. Gözlem genellikle <2 cm küçük psödoanevrizmalar için önerilmektedir. Ultrason kılavuzluğunda kompresyon, 1990 yıllarda daha popüler olan, gözlem sonrasında tromboze olmayan psödoanevrizmalar için tercih edilmektedir ve başarı oranı %63-88 civarındadır. Hastada belirgin rahatsızlığa neden olduğu için analjezi ihtiyacı olabilir.

Ultrason kılavuzluğunda trombin enjeksiyonu, günümüzde en popüler olan tedavi yöntemi olup başarı oranı %93-97 civarındadır. Ultrason altında lokal anestezi ve bölgesel steriliteden sonra dilüe trombin ultrason eşliğinde psödoanevrizma içine verilir. Başarılı trombozdan sonra 12 saat yatak istirahati önerilir. Komplikasyonları nadirdir (%1,2) ve en sık distal embolizasyon (%0,5) görülür. Cerrahi tedavi, daha sıklıkla, cilt nekrozu veya nöropati ve iskemi gibi kompresyon bulgularında, genişleyen veya enfeksiyon bulguları olan psödoanevrizmalarda tercih edilir. Komplikasyon oranları %20’yi bulabilir.

blank

Kaynaklar

  1. Sönmez S. Arteriyel Psödoanevrizmalar; Literatür Taraması. Çukurova Anestezi ve Cerrahi Bilimler Dergisi. 2019;2(1):11-16. doi:10.1XXXXX/JoCASS2019
  2. Madia C. Management trends for postcatheterization femoral artery pseudoaneurysms. JAAPA. 2019;32(6):15-18. doi:10.1097/01.JAA.0000558236.60240.02
  3. Rivera P, Dattilo J. Pseudoaneurysm. StatPearls . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542244/

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – 22

blank

Bir bakışta ultrason: Yeni bulgular

Elli üç yaşında erkek hasta, iş yerinde ilk önce halsizlik ve yorgunluk şikayetleri ve sonrasında senkop gelişmesi ile 112 ekibi tarafından getiriliyor. Bir ay önce COVİD-19 pnömonisi nedeniyle 1 hafta yoğun bakım ünitesinde NİMV tedavisi almış ve iki hafta kadar da servis yatışı olmuş. Bilinen ek başka bir öyküsü bulunmamakta. Başvuru vitalleri A: 36,1 Nb: 99/dk TA: 130/70 ve so2: 84%.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
Subksifoid pencere

Doppler Bulgusu

Erken sistolik çentik

Tanınız

Pulmoner tromboemboli

blank

Yorum

Pulmoner tromboemboli (PE) için kardiyak görüntüleme kritik ve vazgeçilmezdir. Hem tanı için hem de prognoz tayininde kullanılmaktadır. Sağ ventrikül yüklenme bulguları, dilate IVC, 60-60 bulgusu, sağ kalp trombüsü ve TAPSE, 2019 ESC Pulmoner Emboli kılavuzunda yer alan kardiyak bulgulardır. Meta analiz sonuçlarına göre tüm PE hasta grubuna bakıldığında bu bulguların sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksektir. Tam tersine anormal vital bulguları olan hastalarda ise sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür. Şimdiye kadar hiçbir kardiyak sonografi bulgusunun tek başına yüksek sensitivite ve spesifite değeri gösterilememiştir.

Yakın bir dönemde, Afonso ve ark., erken sistolik çentik (ESN) olarak tarifledikleri bir Doppler bulgusunun submasif ve masif embolilerde %92 sensitivite ve %99 spesifite oranlarına ulaştığını raporladılar. Segmenter embolide ise düşük doğruluk oranları mevcuttu. Çalışmanın en büyük kısıtlılığı ise pulmoner hipertansiyon olan hastaların dışlanmasıydı.

Ultrasonografik Değerlendirme

ESN bulgusunun görülebilmesi için öncelikle sağ ventrikül çıkış yolunun (RVOT) ve pulmoner arterin görüntülenmesi gerekmektedir. Bunun için de iyi düzeyde kardiyak sonografi bilginizin olması gerekmektedir. Parasternal kısa aks veya subksifoid pencereden bu görüntüleme yapılabilmektedir.

İlk olarak RVOT ve pulmoner arter görüntülenir ve sonrasında da Pulsed wave (PW) Dopplere geçilir. PW sinyali pulmoner kapağın sağ ventriküle bakan yüzeyinde 0,5 – 1 cm mesafede açılır. Farklı hasta popülasyonlarında farklı şekillerde RVOT akım paterni görünümünün olabileceği bilinmeli ve akım doğru bir şekilde yakalanmalı ve yorumlanmalıdır. Pulmoner arter basıncının artması ile birlikte akım paterni daha keskin hale gelmektedir.

blank
doi:10.1093/ejechocard/jer235
  • Patern 1: Parabol şeklinde
  • Patern 2: Üçgen şeklinde
  • Patern 3: Orta sistolik çentik
  • Patern 4: Spike şeklinde

RVOT akım paterni içerisinde orta ve geç sistolik çentik oluşması uzun zamandır bilinen ve pulmoner hipertansiyon lehine değerlendirilen bir bulgudur. Akut PE gelişen hastalarda ise erken sistolik çentik görülmesinin nedeni olarak trombüsün ana pulmoner arterde görülmesi nedeniyle çentik bulgusunun akım paterninin ilk yarısında oluşması olarak belirtilmektedir. Görünüm olarak ise sistol fazının ilk yarısında görülen çentiğe, kubbe görünümünün eşlik etmesi olarak tariflenmektedir.

blank
Subksifoid pencere; sistol fazının ilk yarısında oluşan çentik ve sonrasında kubbe görünümü.

Dikkat edilmesi gerekenler!

Öncelikle RVOT ve pulmonar arter görüntüleme üst düzey kardiyak sonografi bilgisi gerektirir. Ayrıca bu konuda yapılan çalışma sayısı şu aşamada yeterli değildir ve klinik pratiğe entegre ederken dikkatli olunmalıdır. ESN bulgusu, akut kor pulmonale ile gelen birçok hasta grubunda görülebilir ve segmenter PE si olan hastalarda değerliliği düşüktür. Görüntüleme konusunda yeterli tecrübeniz yoksa veya emin değilseniz ileri görüntüleme ve konsultasyon isteyiniz.


Kaynaklar

  1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
  2. Fields JM, Davis J, Girson L, Au A, Potts J, Morgan CJ, Vetter I, Riesenberg LA. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Jul;30(7):714-723.e4. doi: 10.1016/j.echo.2017.03.004. PMID: 28495379. 
  3. Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, Shaw DL, Stone MB, Schick A, Vrablik M, Kennedy Hall M, Hall J, Liteplo AS, Haney RM, Hun N, Liu R, Moore CL. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Acad Emerg Med. 2019 Nov;26(11):1211-1220. doi: 10.1111/acem.13774. PMID: 31562679. 
  4. Afonso L, Sood A, Akintoye E, Gorcsan J 3rd, Rehman MU, Kumar K, Javed A, Kottam A, Cardozo S, Singh M, Palla M, Ando T, Adegbala O, Shokr M, Briasoulis A. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jul;32(7):799-806. doi: 10.1016/j.echo.2019.03.004. PMID: 31056367. 
  5. López-Candales A, Edelman K. Shape of the right ventricular outflow Doppler envelope and severity of pulmonary hypertension. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2012 Apr;13(4):309-316. DOI: 10.1093/ejechocard/jer235.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – 21

blank

Bir bakışta ultrason: Gebede yan ağrısı

Otuz beş yaşında gebe hasta, gece hiçbir şikayeti yokken sabah uyandığında göğüs sağ yan tarafında şiddetli ve nefes alırken batan tarzda bir ağrıyla uyanıyor. Gebeliğinin 38. haftasında olan hasta, herhangi bir travma öyküsü vermiyor. Ek hastalık ve ilaç kullanımı yok. Fizik muayenede sağ alt toraks bölgesinde hassasiyet saptıyorsunuz. Ateş 36.5 C, Nabız: 96 /dk, TA: 119/76 ve O2 sat: %96.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
A4C pencere
blank
Sağ orta aksiller koronal düzlem
blank
Sağ 10. Kot

Tanınız (görmek için tıklayınız)

Kot fraktürü

Yorum (görmek için tıklayınız)

Sağ yan ağrısı ile başvuran gebe bir hastada birden fazla tanı akla gelmelidir. Östrojen ve progesteron etkisiyle değişen safra kesesi patolojileri, AST ve ALT yüksekliği ile giden ve karaciğer bölgesinde ağrıya sebep olabilen HELLP sendromu, uterus ile birlikte yer değiştiren apendix, renal enfeksiyon ve patolojiler. Nefes alıp vermeyle artan ve belki gebelikte ek korkulan tanılar arasında ise pulmoner emboli ve pnömotoraks.

Stress kot fraktürleri gebelikte oldukça nadir görülmektedir. Literatürde sadece olgu serileri olarak tanımlanan bu klinik durum, sıklıkla öksürük atakları sonrası bildirilmektedir. Mekanizma olarak, büyüyen uterus ile birlikte özellikle son kotlar kranial (başa doğru) ve yatak düzlemde yer değiştirmektedir. Ayrıca, alt kotlar interkostal, serratus anterior ve latissimus dorsi kasları tarafından kraniyal yönde çekilirken, external ve internal oblik kaslar göğüs kafesini kontralateral (kaudal) yönde çekmektedir. Bütün bu durumlar, alt kotlarda belirgin bir gerilime neden olur ve beklenmeyen bir kuvvet (öksürük veya minör travma) kot kırığına sebep olabilir.

Sigara, alkol kullanımı, steroid ve heparin tedavileri ve osteoporoz kemik kayıplarına ayrıca neden olarak gebelikte kot kırığına sebep olabilecek nedenlerdir. Tedavide ise parasetamol, sinir blokları ve spinal anestezi uygulaması doğum sürecinde bildirilmiştir.

Ultrasonografik Değerlendirme

Ultrasonun, kot fraktürünü saptamada değerliliği grafiye göre daha yüksektir. Diğer taraftan, sonografik muayene hastadan elde edilen fizik muayene ile birleştirilmelidir. Zira, tüm kotları taramak klinik koşullarda zaman alabilmektedir.

Yüksek frekanslı/yüzeyel prob hiperekoik kemik korteksini taramak için kullanılmaktadır. Görüntüleme sırasında kot yüzeyine/korteksine paralel düzlemde görüntüleme yaparak kortekste herhangi bir bozulma veya basamaklanma saptanabilir. Özellikle hassasiyetin en fazla olduğu bölgenin taranması, onun dışında incelenen bölgenin bir üst ve bir alt kotunun da taranması faydalı olacaktır. Pnömotoraks ve hematoraks açısından değerlendirme, kot kırığı varlığında ayrıca elzemdir.

blank

Rutin koşullarda saatlerce sürebilecek olan onam alma, konsultasyonlar, radyografiler, tomografiler ve belki hastane yatışı, POCUS sayesinde çok kısa bir sürede hastanın güvenle evine gitmesine olanak sağlamıştır.


Kaynaklar

  1. Bodur Öztürk H, Balcı V, Bağış T. Miad Gebelikte Öksürüğün Tetiklediği Kaburga Kırığının Yönetimi: Bır Olgu Sunumu. 0. Published online January 28, 2020:0-0. doi:10.31067/0.2020.258
  2. Pouwels S, Dabekausen Y. Rib stress fractures in pregnancy: a case report and review of literature. Clin Exp Obstet Gynecol. 2017;44(2):296-298. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29746044
  3. Gullett J. Musculoskeletal Ultrasound – Ribs. ACEP. Accessed November 6, 2020. https://www.acep.org/sonoguide/msk_ribs.html

Diyastolik Disfonksiyon

blank

Vaka

Hipertansiyon ve KOAH tanılı 60 yaşında kadın hasta, acil servise nefes darlığı ve öksürük ile başvuruyor. Birkaç aydır ayaklarda giderek artan ödem de tarif ediyor. Vital bulgularında, ateşi yok, kan basıncı 210/100 mmHg, solunum sayısı 35 ve oksijen saturasyonu %85. Muayenesinde takipneik, yaygın expiratuar wheezing ve her iki alt extremitede 3+ pretibial ödem mevcut. Hastaya non-invaziv ventilasyon uyguluyorsunuz ve yatak başı USG yapıyorsunuz. Akciğer ultrasonunda yaygın bilateral B çizgisi izleniyor, kardiyak ultrasonunda normal sistolik fonksiyon izleniyor.​1​

Akamedika

Bu hastada klasik tanı bulgularına uymayan bir şey yok mu? KOAH nedenli sağ kalp yetmezliği olsa neden bilateral B çizgisi var! Diğer taraftan ejeksiyon fraksiyonu yeterli gözüküyor. Emboli için de düşük risk grubunda. Belirgin kapak patolojisi de yok!

Bu hastada başka hangi tanıları akla getirmeliyiz?

Diyastolik Fizyoloji

Diyastolik disfonksiyon, ejeksiyon fraksiyon ne olursa olsun, diyastolik gevşemenin, diyastolik gerilimin ve sol ventrikül dolumunun bozulması anlamına gelmektedir. Sistol sırasında, konsantrik lifler sol ventrikülü ıslak bir havlu sıkma hareketine benzer bir bükme hareketiyle sıkıştırır. Diyastol sırasında ise bu bükme hareketi geri açılır. Diyastol süreci bilinenin aksine enerji harcayan bir aktivitedir. Diyastol disfonksiyon gelişmesi durumunda sol ventrikül kompliyansı azalır ve zamanla ilk önce sol ventrikül basıncı, sonra sol atriyum basıncı artar ve sonunda sol atriyum dilastasyonu gelişir. Diyastolik disfonksiyonda, kan artık sol ventrikül tarafından içeri çekilmez, bunun yerine artmış sol atriyum basıncı ile itilir.

Diyastolik disfonksiyon patofizyolojisinin uzun süreli hipertansiyon ve artmış sol atriyum basıncı ile ilişkili olduğu düşünüldüğünde, sol ventrikül hipertrofisi ve dilate sol atriyum varlığı diyastolik disfonksiyonu akla getirmelidir. Parasternal uzun aksta sol atriyum AP çapı, aort kökü ve sağ ventrikül ile eşit olmalıdır. Görsel olarak da değerlendirilebilmekle birlikte, sol atriyum AP çapı > 4 cm olması dilatasyon lehinedir. Sol ventrikül hipertrofisi de görsel olarak değerlendirilmekle birlikte, sol ventrikül posterior duvar end-diyastolde kadınlarda >1,2 cm ve erkeklerde >1,3 cm hipertrofi lehinedir. Bu bulgular diyastolik disfonksiyon şüphesini arttırır.

Reklam
blank
Parasternal uzun aks görünümü. Turuncu çizgiler sağ ventrikül, aorta ve sol atriyum. Kırmızı çizgi sol ventrikül posterior duvarı.

Diyastolik Ölçümler

Ejeksiyon fraksiyon korunmuş diyastolik disfonksiyonun belirlenmesinde Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti 2016 kılavuzunda 4 parametreden bahsetmektedir ​2​. Dört ölçüm için de apikal dört boşluk (A4C) görüntüsü yetmektedir. Dopler ölçümleri için CW, PW ve TDI modlarının çalışıyor olması gerekmektedir.

blank

1. Mitral Akım Hızı

A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapakların birleştiği noktanın ventrikül yüzüne PW (pulsed wave) açılarak elde edilir. Sol atriyum ve ventrikül arasındaki akım hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Burada zaman çizgisinin pozitif yönünde ilk elde edilen “E” dalgasıdır. Sol ventrikülün erken diastolik dolumunu ifade eder. İkinci “A” dalgası ise atriyal kontraksiyondur ​3​.

Reklam
blank

Normal diyastolik fonksiyonda E dalgası maksimum hızı A dalgasının hızından büyüktür. Diyastolik disfonksiyonun erken fazlarında A dalgasının hızı E dalgasını geçse de, ilerleyen evrelerde artan sıvı yükü ile birlikte E dalgası A dalgasının hızından çok daha fazla (2x) artar ​4​.

blank
https://www.123sonography.com/book/338

2. Mitral Anülüs Doku Dopler Ölçümü

A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapağın septal veya lateral anülüsü üzerine PW ardından da TDI (tissue doppler imaging) açılarak elde edilir. Esas olarak miyokardın, kas dokusunun, hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Mitral akım hızının tersine, doku doplerde zaman çizgisindeki pozitif dalga sistolik hız (s) iken negatif yönlü dalgalar erken diyastolik (e’) ve geç diyastolik hızları (a’) vermektedir ​3​.

Reklam
blank

Bu ölçüm, septal veya lateral anülüs üzerinden tek olarak yapılabilir ya da ikisinin ortalaması da kullanılabilir.

3. Triküspit Kaçak Tepe Akım Hızı

Bu ölçüm için daha önce paylaştığımız Pulmoner Hipertansiyonda Odaklanmış Ekokardiyografi yazımıza bakabilirsiniz.

4. Sol Atriyum Hacim İndeksi

Sol atriyum hacim indeksi için hem A4C hem de A2C pencerede sol atriyumun görüntülenmesi gerekmektedir. Burada tabiki en önemli nokta iki pencerenin de doğru açılması ve disk yöntemi ile atriyum hacminin hem diyastol hem de sistol sonunda ölçülmesidir. Hacim indeksi hesaplarken ayrıca kişinin boy ve kilosu da hesaba katılmaktadır (Online hesaplayıcı).

blank
Apikal dört boşluk pencere
blank
Apikal iki boşluk pencere

Kısıtlılıklar

Bazı durumlar yapılacak ölçümlerin yanlış hesaplanmasına neden olabilir Bunlar ​5​;

  • Taşikardi, E ve A dalgalarının karışmasına neden olabilir,
  • Ciddi mitral kaçak (> 2+)
  • Mitral kapak onarımı
  • Ciddi mitral anüler kalsifikasyon
  • Ciddi mitral stenoz
  • Sol dal bloğu
  • Ciddi aort kaçağı (> 2+)

Acil Serviste Diyastolik Disfonksiyon

Bir hastanın ekokardiyografik olarak diyastolik disfonksiyon ölçümlerine sahip olması, hastanın gerçekten diyastolik kalp yetmezliğine sahip olduğu anlamına gelmemektedir. Kalp yetmezliği tanısı daha çok kişinin semptomları ile ilgilidir.

Hastalar acil servise, kronik üzerine akut veya yeni oluşan bir diyastolik disfonksiyon ile başvurabilir. Kronik zeminde akut diyastolik disfonksiyon, sistolik disfonksiyon ile benzer olarak yönetilmektedir; non-invaziv ventilasyon, nitrogliserin ve diürezis. Diyastolik disfonksiyon tedavisinde hız kontrolü, sinüs ritmin sağlanması yeterli end diyastolik dolumu ve atım hacmi sağlanması açısından önemlidir. Milrinon ve kalsiyum duyarlılaştırıcısı levosimendan tedavide denenebilir fakat mortalite üzerine etkisi yoktur ​6​.

Reklam

Yeni başlangıçlı diyastolik disfonksiyonun en sık nedenleri MI ve sepsis gibi miyokardiyal iskemiye neden olan durumlardır. Daha önce bahsedildiği üzere, diyastol fazı ATP kullanarak enerji harcanan bir süreçtir. Ciddi sepsis ve septik şok hastalarında, %40’ı varan izole diyastolik disfonksiyon, %9 izole sistolik disfonksiyon ve %14 her ikisinin görüldüğü belirtilmiştir ​7​.

Hasta Yönetimi

Son dönemlerde kritik hastaların, gereğinden fazla hidrasyon veya sıvı yükü nedeniyle, mortalitelerinin arttığı birçok kez belirtilmiştir. Diyastolik disfonksiyonu olan hastalar artmış sol atriyum basıncı ile sıvı yükünü daha az tolere edebileceklerdir. Septik hipotansif bir hastada verdiğiniz sıvı ile artan E dalga hızı ve E/e’ oranı ile karşılaşmanız venöz konjesyona doğru gidildiğini konusunda fikir verebilir. Ayrıca akciğer ultrasonu, fizik muayene ve klinik de sıvı yönetimi hakkında tamamlayıcı bulgulardır.

Diyastolik değerlendirme ve ölçümlerin acil servis hastalarının yönetimi üzerindeki etkisi halen net değildir. Özellikle, kritik hastaların sıvı yönetimi üzerinde birçok çalışmaya bakir bir konudur.

  1. 1.
    Lin J, Chin S. Fellows’ Section: Diastology at the Bedside. ACEP. Accessed July 6, 2020. https://www.acep.org/how-we-serve/sections/emergency-ultrasound/news/march-2020/fellows-section-diastology-at-the-bedside/
  2. 2.
    Nagueh S, Smiseth O, Appleton C, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314. doi:10.1016/j.echo.2016.01.011
  3. 3.
    Suárez JC, López P, Mancebo J, Zapata L. Diastolic dysfunction in the critically ill patient. Medicina Intensiva. Published online November 2016:499-510. doi:10.1016/j.medin.2016.06.006
  4. 4.
    Dinh V. How to Measure and Grade Diastolic Dysfunction using Echocardiography. Pocus101. Accessed July 15, 2020. https://www.pocus101.com/how-to-measure-and-grade-diastolic-dysfunction-using-echocardiography/
  5. 5.
    Park J-H, Marwick TH. Use and Limitations of E/e’ to Assess Left Ventricular Filling Pressure by Echocardiography. J Cardiovasc Ultrasound. Published online 2011:169. doi:10.4250/jcu.2011.19.4.169
  6. 6.
    Godfrey GE, Peck MJ. Diastolic dysfunction in anaesthesia and critical care. BJA Education. Published online September 2016:287-291. doi:10.1093/bjaed/mkw007
  7. 7.
    Landesberg G, Gilon D, Meroz Y, et al. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. European Heart Journal. Published online September 11, 2011:895-903. doi:10.1093/eurheartj/ehr351

COVID-19 ve Ultrasonografi

blank

Covid-19 pandemisinde akciğer ultrasonografisi ile çalışmalar diğer konularda olduğu gibi hızla çoğaldı ve artmaya devam edecek. Daha enfeksiyonu yeni yeni anlıyorken elbette POCUS konusunda da farklı düşünceler var, bu durum bulgulardan ziyade ne zaman sonografik görüntüleme yapılacağı ile ilgili elbette. Hasta triajında dahi kullanılmasından tutun da kritik ve tanısı net olmayan hastalarda kullanılmasına kadar bu yelpaze değişmektedir ​1,2​. Özellikle bu dönemde neredeyse her hekimin pandemiye bakışı farklı olduğu için bu durumun da ilerleyen dönemde daha da netleşeceğini düşünüyorum. Bu yazımızda ise özellikle Covid-19 düşünülen hastalarda akciğer US’de skorlama sistemlerinden bahsedeceğiz. Konu ile ilgili olarak hem İtalyan​3​ bir ekip hem de Avustralyalı​4​ bir ekip benzer skorlama önermekteler. İkinci ekibin önerileri daha net olduğu için yazımıza bu ekiple devam edeceğiz. Yazının sonunda da ACEP’in cihaz temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili öneriler mevcut.

Akamedika

CLUE protocol: COVID-19 Lung Ultrasound in Emergency protocol.

Her iki akciğerde 12 alanın taranmasını içeren bir protokol. Sağ ve sol taraflarda, ön yüzde 2 şer, yanlarda 2 şer ve arka yüzde 2 şer tane alandan oluşmaktadır. Bulguların çoğunluğu posteriorda olduğu için toraks arka yüzü taramanın önemli olduğu belirtiliyor. Güvenli tarama için arka, yan ve hatta toraks ön yüzün hastanın arkasından taranması öneriliyor. Hasta supin pozisyonda ise arka yüzün posterior aksiller çizgiden taranması gerekiyor.

blank
PMID: 32386264

Sonografik Bulgular

COVID-19 pnömonisinde görülen bulgular şu şekildedir,

  • B çizgisinde artış (ayrı veya birlikte, multifokal ve genellikle bilateral),
  • Plevral çizgide düzensizlikler ile birlikte plevral kalınlaşma,
  • Subplevral küçük konsolidasyonlar (<1 cm) veya nadir hava bronkogramlarının olduğu daha büyük konsolidasyonlar (> 1 cm),
  • Plevral efüzyon nadir görülür.

CLUE protokol, US bulguları ve hastanın kliniğinde önemli olan oksijen ihtiyacını birleştirerek hastanın taburculuk kararını belirlemeyi amaçlamaktadır.

Yukarıda bahsi geçen her akciğer alanı 0’dan 3’e kadar puanlanmaktadır. On iki akciğer alanından elde edilen toplam puan ise hastalığın şiddetini belirlemektedir. Normal akciğer skoru 0, hafif bulgular 1-5, orta bulgular >5-15, şiddetli bulgular >15 puan olarak belirtilmektedir.

blank
PMID: 32386264

COVID-19 Ultrason Yaklaşımı ve Önlemleri

  • Kişisel koruyucu ekipman ve çift eldiven giyin.
  • Sadece gerektiğinde ultrason yapın & tercihen klinik muayene ile birlikte.
  • Mobil US cihazı (tüm cihazı kaplayın) veya portable US cihazı (transparan örtü ve probu kaplayın).
  • Küçük tek kullanımlık jel kullanın.
  • Hastanın yüzünün tersi yönünde durun (mümkünse).
  • Toraks bilateral arka yüzü, sonra yan ve en son ön yüzü tarayın.
  • Klavye kullanımını en aza indirmek için video klip alın.
  • Tarama sonrası, prob kılıfını, transparan örtüyü ve giydiğiniz dış eldiveni çıkarın.
  • İç eldiveniniz ile makinenin tamamını silin.
  • Kişisel koruyucu ekipmanınızı çıkarın, yeni eldiven giyin ve tüm makineyi tekrar silin.

COVID-19’a Yönelik ACEP Kılavuzu: Ultrason Cihazı ve Prob Temizliği ​5​

  1. Şüpheli hasta odasına girmeden önce cihaz üzerindeki gerekli olmayan tüm ekipmanları çıkarın.
  2. Hastalar arası kullanımda, tüm jel ve debris artıklarını temizleyin. Daha sonra EPA’nın​6​ önermiş olduğu dezenfektanlardan birini kullanın. Temizleme sürecinde çift eldiven tekniğinin avantajları vardır.
  3. Klinisyenin dokunmuş olduğu tüm yüzeylerin (kablo, klavye vs) EPA’nın önermiş olduğu dezenfektanlardan biriyle temizlenmesi önerilmektedir.
  4. Aerosol içeren ve yüksek riskli işlemlerde, mümkünse probun ve makinenin kaplanması/giydirilmesi ve her hastadan sonra düşük doz dezenfeksiyon ile temizlenmesi.
  5. Mobil cihazların komple (ekran ve prob) kaplanması ve her işlemden sonra düşük doz dezenfektanla temizlenmesi önerilir.
  6. Farklı ürün penceresi nedeniyle, kurumlar dezenfeksiyon maddeleri için kendi enfeksiyon kontrol komiteleri ile görüşebilirler. Eğer ticari ürünlerin temininde sorun varsa seçenekler arasında sabun ve su, seyreltilmiş çamaşır suyu ve amonyum klorür türevleri yer alabilir.

Kaynaklar

  1. 1.
    Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. The Lancet Respiratory Medicine. Published online May 2020:e27. doi:10.1016/s2213-2600(20)30120-x
  2. 2.
    Rippey J. Lung Ultrasound in COVID-19. LITFL. Accessed May 23, 2020. https://litfl.com/lung-ultrasound-in-covid-19/
  3. 3.
    Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Proposal for International Standardization of the Use of Lung Ultrasound for Patients With COVID-19. J Ultrasound Med. Published online April 13, 2020. doi:10.1002/jum.15285
  4. 4.
    Manivel V, Lesnewski A, Shamim S, Carbonatto G, Govindan T. CLUE: COVID‐19 Lung Ultrasound in Emergency Department. Emergency Medicine Australasia. Published online May 9, 2020. doi:10.1111/1742-6723.13546
  5. 5.
    ACEP Guideline on COVID-19: Ultrasound Machine and Transducer Cleaning. ACEP. Accessed May 25, 2020. https://www.acep.org/globalassets/new-pdfs/guideline-on-covid-19–ultrasound-machine-and-transducer-cleaning_policy_033120.pdf
  6. 6.
    List N: Disinfectants for Use Against SARS-CoV-2. United States Envirenmental Protection Agency. Accessed May 25, 2020. https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2

Pulmoner Hipertansiyonda Odaklanmış Ekokardiyografi – II

blank

Pulmoner hipertansiyon (PHT) acil yönetimi yazımızın ardından, ikinci bölümde odaklanmış ekokardiyografi ile tanıya yönelik yaklaşımları bu yazımızda ele alıyoruz. Keyifli okumalar.

Akamedika

PHT, sağ kalp kateterizasyonu ile ortalama basıncın ≥25 mmHg olması olarak tanımlanmaktadır. Geleneksel olarak, pulmoner arteriyel sistolik basıncı (sPAB) ekokardiyografi ile triküspit kaçak (TR) tepe hızından basitleştirilmiş Bernoulli denklemini kullanarak ve buna sağ atriyal basınç değerini ekleyerek tahmin edilmektedir. Konu ile ilgili ayrıntılı ölçüm videosuna buradan ulaşabilirsiniz (1).

TR akım hızı, sağ ventrikül ve sağ atriyum arasındaki basınç farkını vermektedir. Bernoulli formülü ile bu şekilde aslında sağ ventrikül sistolik basıncı ölçülmüş olur. Pulmoner kapak stenozunun olmadığı varsayıldığında ise bu basınç sPAB’a eşittir (2).

sPAB tahmini ile invaziv ölçümler arasında korelasyon saptanmıştır fakat 2015 ESC/ESR ( the European Society of Cardiology and the European Respiratory Society) kılavuzu ve sonrasında da 2018 İngiliz Ekokardiyografi Cemiyeti (the British Society of Echocardiography) kılavuzu ekokardiyografi ile ölçülen sPAB değerlerinin olduğundan daha fazla veya daha az tahmin edilebilmesinden dolayı, ekokardiyografik değerlendirmeyi PHT olasılığını belirlemesi üzerine kurgulamıştır (3-4). 

CW doppler ile TR akım hızı ölçümü (Aritmi nedeniyle akım hızlarının farklı olduğuna dikkat ediniz. Bu durumda en az 3 akımın ortalaması alınmalıdır).
CW doppler ile TR akım hızı ölçümü (Aritmi nedeniyle akım hızlarının farklı olduğuna dikkat ediniz. Bu durumda en az 3 akımın ortalaması alınmalıdır).

Burada aslında söylenmek istenen, Bernoulli formülü için ölçülen TR akım hızını formüle koyup sPAB ölçmek yerine algoritmadaki yerine göre PHT olasılığını belirleyin.

Triküspit kaçak hızının belirlenmesiyle PHT olasılık değerlendirmesi. (PMID: 26320113)
Triküspit kaçak hızının belirlenmesiyle PHT olasılık değerlendirmesi. (PMID: 26320113)

Algoritme göre eğer kişinin TR hızı >3.4 m/s ise yüksek olasılıkla PHT sahiptir. Eğer bu değerin altındaysa düşük-orta olasılık durumunu belirlemek için diğer ekokardiyografik parametrelere gereksinim vardır. Bu parametreler üç kategoride bakılmaktadır. En az iki farklı kategorinin varlığı olasılık değerlendirmesi için gereklidir.

Tablo 1. PHT olasılık sınıflamasında kullanılan EKO bulguları

A. VentriküllerB. Pulmoner ArterC. İnferior Vena Cava
Sağ ventrikül/sol ventrikül bazal çap > 1,0Sağ ventrikül çıkış Doppler hızlanma zamanı <105ms ve/veya midsistolik çentikIVC çapı > 21 mm ve solunumla < %50 kollaps
Interventriküler septumun düzleşmesiErken diastolic pulmoner kaçak hızı >2,2m/sSağ atriyal alan (sistol sonu) > 18 cm2
Pulmoner arter çapı >25 mm
*En az iki farklı kategoriden (A-B-C) EKO bulgusunun varlığı gereklidir.

Yine kılavuzda belirtilen yaklaşım kişinin PHT olasılık durumuna göre kesin tanı açısından sağ kalp kateterizasyonunun gerektiğidir. 

Tuzaklar ve İpuçları

Öncelikle dikkat edilmesi gereken durum Doppler sinyallerinin TR akımına paralel olması gerektiğidir. Bu durumun bozulması normalden daha düşük değer alınmasına neden olacaktır. Diğer bir durum, kaçak akımının olmaması PHT olmadığı anlamına gelmeyebilir. Bu durumlarda diğer EKO bulgularına bakılması gerekir. Son olarak da, TR şiddeti ile TR tepe hızı farklıdır. Şiddetli TR’de tepe akım hızı azalabilir ve gerçek tepe akım hızını yansıtmayabilir. Bu durum ölçüm sırasında belirtilmelidir.


Kaynaklar

1. Sivil R. Pulmoner Arter Basıncı Ölçümü. www.tatdus.org. https://www.tatdus.org/ayin-videosu/17. Accessed February 3, 2020.

2. Sachpekidis V, Karvounis H, Giannakoulas G. The role of echocardiography in the diagnostic work-up of pulmonary hypertension. Cont Cardiol Educ. June 2018:13-22. doi:10.1002/cce2.72

3. Galiè N, Humbert M, Vachiery J-L, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. August 2015:67-119. doi:10.1093/eurheartj/ehv317

4. Augustine DX, Coates-Bradshaw LD, Willis J, et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Research and Practice. September 2018:G11-G24. doi:10.1530/erp-17-0071

Cevabı Görselinde – 20

blank

Bir bakışta ultrason: Tekrarlayan enfeksiyonlar

Otuz dört yaşında kadın hasta sağ yan ağrısı ve ateş şikayeti ile başvuruyor. Dizüri ve bulantı-kusma tariflemiyor. Yaklaşık 4 yıl önce UP darlık sonrası benzer şikayetlerle sağ nefrostomi takılması öyküsü mevcut. Fizik muayenede sağ CVAH pozitif. Vitallerinde ateş 37,8 C saptanıyor. Tam kan sayımı sonucunda WBC (Lökosit): 12 x 10.e3/uL ve idrar tetkikinde Nitrit: Negatif, Lökosit: 172 Sahada, Eritrosit: 3 Sahada saptanıyor.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
Sağ koronal pencere
blank
Sağ koronal pencere

Tanınız (görmek için tıklayınız)

Piyonefroz + Evre 4 Hidronefroz

Yorum (görmek için tıklayınız)

Piyonefroz, hidronefroz varlığında, hematojen yayılım, renal taş veya üriner enfeksiyon nedenli böbrek içerisindeki idrarın enfekte olmasıdır. Piyonefrozda toplayıcı sistem genellikle belirgin olarak dilatedir fakat bazen duvar kalınlaşması ve kontraksiyon da görülebilir (1). 

Piyonefroz risk faktörleri arasında sıklıkla immünsüpresyon tedavi (steroid v.b.), eşlik eden hastalıklar (DM, AIDS v.b.) ve anatomik üriner yol obstruksiyonları (taş, tümör, üreteropelvik bileşke darlığı, pelvik böbrek veya atnalı böbrek) yer alır (2).

Hastaların klinik bulguları asemptomatik bakteriüriden (% 15) sepsise kadar değişebilmektedir. Ateş, titreme ve yan ağrısı en sık şikayetlerdir (3).

Perkütan veya üreteral stent ile retrograd drenaj tedavinin temelini oluşturmaktadır. 

Ultrasonografik Değerlendirme

Ultrasonun, hidronefrozu piyonefrozdan ayırmadaki sensitivitesi %90, spesifitesi %97’dir. Tanısal bulgular arasında, hidronefroz varlığının yanı sıra  toplayıcı sistemde debris-püy kaynaklı düşük seviyeli ekoların varlığı önemli yer tutar. Burada kazanç ayarını artırmak tanıda faydalı olabilir.

blank
Püy görünümü (Kazanç arttırılmış görüntü)

Ekojenik gaz varlığı nadiren görülür. İntrarenal gaz görünümü varsa şiddetli enfeksiyon varlığını, amfizematöz pyelonefriti, işaret eder.

Ultrasonun hatalı negatiflikleri arasında, erken dönem piyonefrozun hidronefrozdan ayırt edilemeyebileceğidir. Diğer bir durumda ise, hidronefroz içerisinde hemoroji varlığı hatalı pozitifliklere neden olabilir. Böyle bir durumda, hidronefrotik sıvının ultrasonografi eşliğinde aspirasyonu ve mikroskopik incelemesi ayırıcı tanıda faydalı olacaktır.


Kaynaklar

  1. Clinical Ultrasound. Elsevier; 2011. doi:10.1016/c2010-1-66391-2  
  2. Peterson A. Pyonephrosis. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/440548-overview. Accessed October 6, 2019.  
  3. Erol A, Çoban S, Tekin A. A Giant Case of Pyonephrosis Resulting from Nephrolithiasis. Case Reports in Urology. 2014:1-3. doi:10.1155/2014/161640

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – 19

blank

Bir bakışta ultrason: Bir yıllık serüven

Yirmi sekiz yaşında erkek hasta gün içinde başlayan öksürük ve hemoptizi ile başvuruyor. Başka bir şikayeti veya öz geçmişinde tıbbi öykü bulunmuyor. Vitallerinde; ateş 38,3 °C, nabız 122/dk, sat %91 ve TA 110/70 mmHg. FM’de sağ submandibular bölgede 1 yıldır olduğu öğrenilen 5×5 cm şişlik fark ediliyor.

Akamedika

Hastanın bu bölgeye yapılan USG ve radyografi görüntülemeleri..

blank
blank
blank

Tanınız (görmek için tıklayın)

Laringopyosel

Laringosel, hava ile dolan laringeal ventrikül sakkülünün anormal kistik dilatasyonudur. Oldukça nadir görülür (2,5 milyonda bir) ve sıklıkla benign olmasına rağmen nadiren de olsa hayati tehdit edebilir. Esas patogenetik faktörleri larinks içerisinde artmış hava basıncı ve anatomik defektlerdir (1). 

Yorum (görmek için tıklayın)

Üç tip laringosel tanımlanmıştır. İnternal, larinks içerisinde sınırlıdır ve mediale doğru yayılarak hava yolu obstruksiyonuna neden olabilir. Eksternal, thyrohyoid mebrandaki defekten geçerek eksternal boyun şişliğine neden olabilir. Mikst tip ise her ikisinin özelliklerini gösterebilir (2). 

Genellikle asemptomatik seyreden laringosel, enfekte olup içerisi mukus ile dolduğunda semptomatik hale gelerek laringopyosel adını alır. En sık semptomları, hava yolu tıkanıklığı, ses kısıklığı, boğaz ağrısı, stridor, öksürük ve boyunda şişliktir. 

Reklam
blank
Anteroposterior grafide; ok başı sağ tarafta hava sıvı seviyesi veren laringopyoseli, ok ise sol tarafta içi hava ile dolu laringoseli göstermektedir. Ayrıca trakea deviasyonu mevcuttur. Lateral grafide; ok başı laringopyoseli işaret etmektedir.

Bu tür hastaların acil yönetiminde, olguların derin boyun enfeksiyonu olarak değerlendirilmesi nedeniyle, hava yolunu koruyacak önlemler alınması önemlidir. Cerrahi hava yolu için hazırlıklı olunması, erken dönemde antibiyoterapi ve KBB konsultasyonu gerekir. Hastaların dik oturur pozisyonda takip edilmesi ve konsultanın mümkünse hasta başına çağrılması önem arz eder.

Reklam

Hastanın acil servis başvurusunun 5. dakikasında yapılan yatak başı USG’de lineer prob ile kistik lezyon içerisinde basınçla yer değiştiren hipo/anekoik mukus yapısı görüldü. Kistik lezyon cilt altı dokudan başlayarak (laringopyoselin eksternal bölümü) hyoid kemik altında uzanmakta ve thyrohyoid membranı geçerek larinkse ulaşmaktaydı (internal bölümü). Ayrıca mukus içerisinde hiperekoik hava artefaktları izlendi.

USG ve BT'de sağ submandibular bölgedeki mix tip laringopyoselin seyri. BT görüntülerin aksine, USG'de hava sıvı materyal ile karışmış olarak izlenmektedir. BT'de ayrıca sol tarafta da mix tip laringosel oluşumu raporlanmıştır. Bu kesitte ise laringoselin eksternal bölümü izlenmektedir.
USG ve BT’de sağ submandibular bölgedeki mix tip laringopyoselin seyri. BT görüntülerin aksine, USG’de hava sıvı materyal ile karışmış olarak izlenmektedir. BT’de ayrıca sol tarafta da mix tip laringosel oluşumu raporlanmıştır. Bu kesitte ise laringoselin eksternal bölümü izlenmektedir.

Hava yolu güvenliği sağlanan hastada, ayırıcı tanılar açısından ileri görüntüleme istendi. Hasta, BT görüntülemesi sonrası, acil müdahale odasına tekrar alındı. Bu sırada hastanın öksürük şikayetleri artmaya başladı ve boyundaki şişliğin küçüldüğü fark edildi. Aynı anda ise müdahale odası yoğun bir anaerobik koku ile doldu. Sonrasında, küçülerek kaybolan lezyona tekrar USG ile bakıldığında sadece cilt altı hava ekojenitelerinin kaldığı fark edildi.

Reklam

Bütün bulgular ile değerlendirildiğinde hastanın 1 yıldır olan submandibular şişliğinin (laringopyosel) larenkse drene olması sebebiyle öksürük ve hemoptizi şikayetlerinin başladığı ve sonrasında ise tetkik sürecinde tamamen boşalarak enfekte şişliğin kaybolduğu ve muayene odasına bu sebeple anaerobik kokunun dolduğu fark edildi.

BT raporunda, hastanın bilateral mix tip laringoseli olduğu belirtilmiştir. Fakat sağdaki laringosel enfekte olup laringopyosele dönüştüğü için semptomatik hale gelmişti.

Acil ultrasonografinin boyun kitlelerinde önemi kistik ve solid yapıların birbirinden ayrılabilmesidir. Diğer kistik ayırıcı tanılar arasında ise parafarengeal apseler, kistik higroma, tiroglossal duktus kistleri ve lenfadenomegaliler yer alır. Tanısal kullanımının yanı sıra ultrasonografi, kistik drenaj açısından kılavuz olarak da kullanılabilir.

Kaynaklar

  1. Aslaner MA. Laryngopyocele: A deep neck infection diagnosed by emergency ultrasound. The American Journal of Emergency Medicine. November 2018:2132.e5-2132.e7. doi:10.1016/j.ajem.2018.08.026
  2. Bakır S, Gül A, Kınış V, Özbay M, Özkan H. A case of mixed type laryngocele presented with deep neck infection and review of the literature. J Clin Exp Invest. September 2012. doi:10.5799/ahinjs.01.2012.03.0192
  3. ATMAN Ü. Ultrasound and MRI Findings in a Large Combined Laryngeal Mucocele: Case Report. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 2010:68-70. doi:10.1501/tipfak_0000000763
  4. Pinho M da C, Viana PC, Omokawa M, et al. Laringocele: aspecto ultra-sonográfico – relato de caso. Radiol Bras. August 2007:279-282. doi:10.1590/s0100-39842007000400015

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 18

blank

Bir bakışta ultrason: Bazen her şey üst üste gelir

Altmış üç yaş erkek hasta, sağ yan ağrısı ve oral alım bozukluğu ile acil servise başvuruyor. Bilinen larenks CA ve akciğer metastaz öyküsü mevcut. Aynı zamanda hepatit B taşıyıcısı ve yakın zamanda karaciğerden alınan biyopsi sonucu hepatosellüler CA olarak öğreniliyor. Geliş ateş 36 C, nabız 109 atım/dk, tansiyon 90/60 mmHg ve saturasyon %87.  

Akamedika

Yatakbaşı USG görüntüsü.. 

blank
blank
blank

Tanınız (görmek için tıklayın)

Portal ven trombozu

Yorum (görmek için tıklayın)

Ana portal ven (PV), ince barsak ve pankreasın bir bölümünden kan getiren süperior mezenterik ven ile dalaktan kan getiren splenik venin birleştiği yerde ortaya çıkar. Kalın barsaktan gelen kan genellikle inferior mezenterik ven ile splenik vene drene olurken,  mideden gelen kan doğrudan PV’e dökülmektedir. Splenik ven trombüsleri izole olabilirken, süperior ve inferior mezenterik ven trombüsleri sıklıkla ana portal hat ile ilişkilidir. Karaciğer içerisinde de PV, her iki loba bir ana dal vermektedir. Anatomik olarak bakıldığında, portal venöz tromboz (PVT) terimi ana portal vende, ana veya yan dallarında pıhtı oluşumunu içermektedir.

Portal venöz sistem. PMID: 20103016
Portal venöz sistem (PMID: 20103016)

Etiyolojide 3 farklı neden sayılabilir;

  • Gastrointestinal, hepatobilier veya pankreatik malignensi nedenli,
  • Kronik KC hastalığı nedenli (portal hipertansiyon ile birlikte siroz),
  • Non-malignensi, non-sirotik (hiperkoagülopati) nedenli.

HCC varlığında PVT insidansı %10-44 olarak bildirilmektedir, bu durum eş zamanlı siroz varlığında daha da artmaktadır.

Oklüzyon, tüm lümeni kaplar nitelikte komplet veya damar duvarına yapışık pıhtı şeklinde ve akıma izin verir nitelikte parsiyel olabilir. PVT için anatomik veya fonksiyonel olarak farklı sınıflamalar literatürde bildirilmiştir. Diğer bir ayrım ise akut ve kronik PVT şeklindedir. Akut formunda klinik olarak orta şiddette abdominal ağrı olabilir, eğer trombüs mezenterik venlere ilerlemişse intestinal iskemi gelişebilir (kolik ağrı, ishal, ateş, melena). Kronik formda ise sıklıkla portal hipertansiyon (varis kanaması, splenomegali), siroz bulguları yer alır. Malignite durumlarında vasküler invazyon ile PV içerisinde tümör trombozu da gelişebilmektedir. Bu durum en sık hepatoselüler ve intrahepatik kolanjioselüler karsinomda izlenmektedir.

Ultrasonografik Görüntüleme

USG’nin,  komplet PVT’de sensivitesi %100, spesifitesi %88-98’dir. Yanlış negatiflikler, parsiyel formunda ve izole süperior mezenterik ven trombozunda izlenebilir.

Görüntüleme konveks prob ile yapılmaktadır. Renkli ve spektral doppler de kullanılabilir. Temel ultrasonografik görüntüleme için sitemizde yer alan odaklanmış hepatobiliyer ultrasonografi yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Trombüs materyalinin USG’de komplet veya parsiyel görünümünün dışında akut veya kronik olduğunu gösteren bazı belirteçler de bulunmaktadır.

Sarı ok, parsiyel PVT; mor ok, total PVT (www.tatdus.org)
Sarı ok, parsiyel PVT; mor ok, total PVT (www.tatdus.org)

USG bulguları açısından akut PVT’de, genişlemiş portal ven (>13 mm), içerisinde hipo/izoekoik trombüs materyali görülebilir.

Kronik formda ise, hiperokoik trombüs, trombüs sonrası gelişen kolateraller (1-3 hf  içerisinde / kavernöz transformasyon), genişlemiş ve akım hızı artmış hepatik arter görülebilir.

Yapılan bir çalışmada, azalmış akım hızının (<15 cm/sn) PVT’de prognostik faktör olduğu gösterilmiştir.

Portal ven tümör trombozunda (invazyonunda) ise neovaskülarizasyon nedenli renkli dopplerde tümör içerisinde arteriyel akım izlenebilir.

Kavernöz transformasyon (PMID: 27965037)
Kavernöz transformasyon (PMID: 27965037)

Tedavide, akut veya kronik, sıklıkla önerilen antikoagulasyon (heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin veya oral antikoagülan) ve portosistemik şantlardır. Eğer tromboz yeni ve trombofilik bir durum yoksa, antikoagülasyon 3-6 ay devam ettirilmelidir. Bu tedavi sürecinde GİS kanama, trombositopeni gibi durumlar da tedaviyi etkileyebileceği için ayrıca göz önünde bulundurulmalıdır. Tümör trombozu gelişmişse antikoagülasyon önerilmemektedir.

Portal alanda kavernöz yapılar görülmemesi ve tromboze alanda doppler akımı izlenmemesi sonucunda hastada ön planda akut PVT düşünülmüştür.


Kaynaklar

  1. Trajkovska, M., et al., Portal vein thrombosis: Ultrasound imaging. SANAMED, 2016. 11(2): p. 157-162.
  2. Trebicka, J. and C.P. Strassburg, Etiology and Complications of Portal Vein Thrombosis. Viszeralmedizin, 2014. 30(6): p. 375-380.
  3. Adams, L. and S. Ball, Diagnosis and management of portal vein thrombosis in patients with cirrhosis of liver. The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles, 2018. 6(26): p. 7.
  4. Margini, C. and A. Berzigotti, Portal vein thrombosis: The role of imaging in the clinical setting. Dig Liver Dis, 2017. 49(2): p. 113-120.
  5. Zocco, M.A., et al., Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis: Correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development. Journal of Hepatology, 2009. 51(4): p. 682-689.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 17

blank

Bir bakışta ultrason: Samanlıkta iğne

71 yaşında erkek hasta, karın ağrısı ve kabızlık şikayetleri ile acil servise başvuruyor. FM’ de yaygın batın hassasiyeti ve defansı mevcut. Bilinen ek kronik hastalık öyküsü yok. Nb: 85/dk, TA: 140/90 mmHg ve sat: 90% olarak ölçülüyor.

Akamedika

Yapılan görüntülemelerinde..

blank
blank
Batın orta hat
Batın orta hat
Batın orta hat-kompresyon sırasında
Batın orta hat-kompresyon sırasında

Tanınız (görmek için tıklayın)

Pnömoperitoneum – GİS perforasyonu

blank

Yorum (görmek için tıklayın)

Pnömoperitonyum tanısı; serbest hava varlığının düz grafi, CT veya ultrasonografi ile abdomen içerisinde fakat olması gereken yerin dışında saptanması durumunda konulmaktadır (ör, barsak lümeni dışarısında). Pnömoperitoneum tanısı için ultrasonografik görüntüleme uzun yıllardır bilinmekte fakat çok sık kullanılmamaktadır.1 Bunun en sık nedeni ise yoğun bir şekilde barsak gazı ile dolu olan batın içerisinde serbest hava aramanın, samanlıkta iğne aramaya dönüşebilmesindendir. Çalışmalar arasında tanısal değerleri farklı olmakla beraber sensitivite %85-100 ve spesifite %53-100 arasında değişmektedir.2 Bazı çalışmalar ultrasonografinin, düz grafi ile benzer doğrulukta veya ondan daha üstün olduğunu ifade etmektedir.

Teknik ve Pozisyon

Muayenede sırasında konveks veya lineer prob kullanılmaktadır. Düşük yoğunluğu nedeniyle, hava genellikle karın içinde yükselir ve hasta pozisyonu veya prob basısı ile yer değiştirebilmektedir. Serbest havanın en çok toplandığı ve izlendiği hasta pozisyonu, supin ve lateral dekubit pozisyondur. Supin pozisyonda serbest hava peritoneal hatta komşu izlenirken, lateral dekubit pozisyonda karaciğer üzerinde izlenmektedir. Peritoneal hatta komşu ve karaciğerin üstü alanlar dışında, peptik ülser perforasyonda porta hepatis etrafında, safra kesesi etrafında ve karaciğer altında olabilir. Kolonik perforasyonda büyük miktar serbest hava görünümü olabilir.

Ultrasonografik Bulgular

Normal bulgular

Peritoneal hat, normal şartlarda anterior abdominal kaslar ve iç organlar arasında ince ekojenik bir hat olarak izlenir.

Patolojik görünüm ve artefaktlar

Hava, ultrasonografide oldukça hiperekojen (parlak yansıtıcı yüzey) görünüm verir. Ayrıca geniş hava koleksiyonu arkasında reverberasyon artefaktına neden olurken, dar ve küçük hava koleksiyonu ringdown veya kuyruklu yıldız artefaktına neden olabilmektedir. Çok küçük hava taneciklerinde ise sadece parlak yüzey görülebilmektedir.

Ok, peritoneal hatta belirginleşme; ok başı, normal peritoneal hat; yıldızlar, reverberasyon artefaktı
Ok, peritoneal hatta belirginleşme; ok başı, normal peritoneal hat; yıldızlar, reverberasyon artefaktı

Peritoneal hatta belirginleşme (enhancement of the peritoneal stripe)4

Güçlü bir reflektör olarak serbest hava, peritoneal çizgi ile arasında bir yapı olmadığı için peritoneal çizginin kalınlaşmasına ve parlak bir görünüm almasına neden olur. Barsak içerisindeki hava ise peritoneal çizgiden barsak duvarı ile ayrılmaktadır bu yüzden hiperekojen yüzey peritoneal çizginin altında yer alır. Yüzeyel prob ile değerlendirmek ayrım açısından daha faydalı olacaktır. Ayrım için, peritoneal çizginin devamında bir belirginleşme ve parlak bir hat varsa (aynı düzlemde) serbest hava düşünülmelidir. Ekojenik yüzey, peritoneal hattın devamı değilse veya ekojenik yüzey takip sırasında peritoneal hattan uzaklaşıyorsa barsak lümeni olarak değerlendirilir. Peristaltizm, barsak gazı açısından anlamlı kabul edilir.

Serbest hava varlığında peritoneal çizgide belirginleşme ve hiperekojen görünüm oluşurken, barsak lümeni içerisindeki hava peritoneal hattın devamı olarak izlenmez.
Serbest hava varlığında peritoneal çizgide belirginleşme ve hiperekojen görünüm oluşurken, barsak lümeni içerisindeki hava peritoneal hattın devamı olarak izlenmez.
Normal barsak gazı; soldaki ok peritoneal hattan uzak barsak gazı görünümü, sağdaki ok peritoneal hatta yakın barsak gazı görünümü (Burada hiperekojen hat bir uçta kesiliyor, peritoneal hat ile birleşmiyor).
Normal barsak gazı; soldaki ok peritoneal hattan uzak barsak gazı görünümü, sağdaki ok peritoneal hatta yakın barsak gazı görünümü (Burada hiperekojen hat bir uçta kesiliyor, peritoneal hat ile birleşmiyor).

Scissors (makas) manevrası5

Karahan ve ark. tarafından tanımlanan bu manevra, serbest hava saptanan alanda prob ile bası yapıldığında serbest havanın bası nedenli probtan uzaklaşması ve bu nedenle alınan hava görünümünün ve artefaktların azalmasını ifade etmektedir. Pnömoperitonyum olmayan hastalarda bu manevra gerçekleşmemektedir.

blank

Hastanın yapılan cerrahisinde kolon perforasyonu saptanmıştır.


Kaynaklar

  1. Nirapathpongporn S, Osatavanichvong K, Udompanich O, Pakanan P. Pneumoperitoneum detected by ultrasound. Radiology 1984;150:831-2.
  2. Goudie A. Detection of intraperitoneal free gas by ultrasound. Australasian journal of ultrasound in medicine 2013;16:56-61.
  3. Hoffmann B, Nurnberg D, Westergaard MC. Focus on abnormal air: diagnostic ultrasonography for the acute abdomen. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine 2012;19:284-91.
  4. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D. A specific sign of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal stripe. AJR American journal of roentgenology 1999;173:1257-62.
  5. Karahan OI, Kurt A, Yikilmaz A, Kahriman G. New method for the detection of intraperitoneal free air by sonography: scissors maneuver. Journal of clinical ultrasound : JCU 2004;32:381-5.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 16

blank

Bir bakışta ultrason: Aşinalık

18 yaşında erkek hasta kesici delici alet yaralanması nedeniyle acil servise başvuruyor. Genel durumu iyi oryante koopere. Sol flank bölgede 1 adet yaklaşık 1 cm kesi izi mevcut.  Ateş: 36 Nabız:75/dk Tansiyon:130/80 mm/Hg. Hastaya foley sonda takılıyor, idrar rengi açık. Tetkiklerinde Hgb: 15.29 Hct: 45.3 Üre: 27 Kreatinin: 0.77.

Akamedika

Yatakbaşı ultrason görüntüsü..

Sol koronal pencere
Sol koronal pencere
Sağ koronal pencere
Sağ koronal pencere

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sol renal laserasyon ve perirenal hematom (Evre 3 renal yaralanma)

Yorum (görmek için tıklayın)

Böbrek, genitoüriner sistemin en sık yaralanan organıdır ve tüm travmaların %5’inde renal yaralanma görülmektedir. Kesici-delici alet yaralanmaları, renal yaralanmaların %5-10’unu oluşturmaktadır (1). Normal renal görüntüleme için, bu yazımıza bakabilirsiniz.

Acil travma ultrasonografisinin (FAST) primer amacı, künt veya penetran, batın içi serbest sıvıyı saptamak üzerinedir. Parankim yaralanması için ise daha ileri eğitim/tecrübe ve solid organ görüntülerine aşinalık gerekmektedir. Bu durumda bile parankim yaralanmalarının hasar derecesi ile tanı oranı doğru orantılı olarak değişebilmektedir.  

Sonografi teknisyenlerince alınan ve radyologlar tarafından yorumlanan travmatik renal USG görüntülemelerinde; evre 1 yaralanmalarda pozitif USG %15 oranında, evre 2 yaralanmalarda %16 ve evre 3 yaralanmalarda pozitif USG %60 olarak saptanmıştır (2). Künt travmalı olguları içeren başka bir seride ise renal hasarı saptamada USG nin sensivite %48 ve spesifitesi 96% olarak gösterilmiştir. Kontrastlı ultrasonografik görüntüleme ile solid organ hasarının daha iyi saptandığını belirten çalışmalar da mevcuttur (3). Renal travma evrelemesinde en sık Amerikan Travma Cerrahisi Topluluğunun (AAST) skalası kullanılmaktadır (4). Buna göre;  

DereceHasar tanımı
1Kontüzyon ya da genişlemeyen subkapsüler hematom   Laserasyon yok
2Genişlemeyen perirenal hematom   Kortikal laserasyon < 1 cm derinlikte, ekstravazasyon yok
3Kortikal laserasyon > 1 cm, üriner ekstravazasyon yok
4Laserasyon: kortikomedüllar bileşkeden toplayıcı sisteme   ya da Vasküler: içinde hematom ile birlikte segmental renal arter ya da ven hasarı ya da parsiyel damar laserasyonu ya da damar trombozu
5Laserasyon: parçalanmış böbrek   ya da Vasküler: renal pedikül hasarı ya da kopması
Renal travma evrelemesi
Renal travma evrelemesi

Tedavide evre 1-2-3 yaralanmalarda sıklıkla konservatif tedaviler uygulanırken, evre 4-5 yaralanmalarda konservatif tedavi, cerrahi müdahale veya embolizasyon uygulanabilmektedir (1).

yeşil ok, perirenal hematom; turuncu ok laserasyon
yeşil ok, perirenal hematom; turuncu ok laserasyon

Kaynaklar

  1. Ekşi M, Atar FA, Evren İ, Şeker KG, Şam E, Tuğcu V. Renal travmalara klinik yaklaşımımız: 8 Yıllık deneyim. The New Journal of Urology. 2016;11(1):28-31.
  2. McGahan JP, Richards JR, Jones CD, Gerscovich EO. Use of ultrasonography in the patient with acute renal trauma. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 1999;18(3):207-13; quiz 15-6.
  3. Jalli R, Kamalzadeh N, Lotfi M, Farahangiz S, Salehipour M. Accuracy of sonography in detection of renal injuries caused by blunt abdominal trauma: a prospective study. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009;15(1):23-7.
  4. Chiron P, Hornez E, Boddaert G, Dusaud M, Bayoud Y, Molimard B, et al. Grade IV renal trauma management. A revision of the AAST renal injury grading scale is mandatory. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society. 2016;42(2):237-41.

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 15

blank

Bir bakışta ultrason: Geç kalmadan

62 yaşında erkek hasta, aynı gün başlayan sol yan ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Hastanın bilinen HT ve BPH dışında tanılı ek hastalığı yok. Vitalleri ateş 38,2 c, nabız 85, sat %98, TA 110/70 olarak saptanıyor. Nonspesifik karın muayenesi ve sol kosta vertebral açı hassasiyeti dışında muayene bulgusu saptanmıyor. Ek olarak hasta yakını tarafından son 1-2 aydır near senkop atakları ve kilo kaybı tarifleniyor. Fakat medikal destek hasta tarafından istenmediği öğreniliyor.

Akamedika

Yapılan batın USG..

Sol koronal aks
Sol koronal aks
Batın vertikal aks
Batın vertikal aks
Batın transvers aks
Batın transvers aks

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sol renal tümör ve VCI tümör trombozu

Yorum (görmek için tıklayın)

Renal hücreli tümör (RCC) renal tümörlerinin %85’ini oluşturmaktadır. Ultrasonografik bulguları açısından, tipik olarak izoekoik görünür ve parankimde periferde lokalizedir. Yine de hipo- yada hiper-ekoik de olabilir ve medulla veya sinüs içerisinde santralda da bulunabilir. Lezyonlar multifokal olabilir ve nekroz/kalsifikasyon nedeniyle kistler içerebilirler. Doppler USG, sıklıkla neovaskülarizasyon ve arteriyovenöz şant nedeniyle artmış kan akımı gösterir. Bazılarında ise kan akımı azalmış izlenmektedir (1). Normal renal görüntüleme için buraya tıklayın.

Sol böbreğin üst polüne lokalize izo-/hiper-ekoik kitle görünümü (turuncu oklar). İçerisinde yer yer anekoik kistik alanlar mevcut. "M" marker hastanın başını göstermektedir.
Sol böbreğin üst polüne lokalize izo-/hiper-ekoik kitle görünümü (turuncu oklar). İçerisinde yer yer anekoik kistik alanlar mevcut. “M” marker hastanın başını göstermektedir.

Renal tümörlerin (RCC) vena kava yayılımı nadiren görülmektedir, %4-10. Komple cerrahi eksizyon tek tedavi seçeneğidir. Radikal nefrektomi ve kaval trombektomi ile 5 yıllık survey %40-65 civarındadır (2).

Tümör yayılımı renal ven aracılığı ile gerçekleşmekte olup, evrelemesi de yine tümörün yayılımına göre belirlenmektedir (Mayo sınıflaması) (3).

RCC tümör trombozu evrelemesi
RCC tümör trombozu evrelemesi

Evre I: Renal vende sınırlı trombüs.

Evre II: IVC içerisinde fakat hepatik venlerin altında.

Evre III: Tümör trombozu intrahepatik IVC kapsar.

Evre IV: Diyaframın üzerinde veya sağ atriyumun içerisinde.

Turuncu ok, hepatik ven. Sarı ok, VKI içersinde tümör trombozu.
Turuncu ok, hepatik ven. Sarı ok, VKI içersinde tümör trombozu.

Kaynaklar

  1. Hansen K, Nielsen M, Ewertsen C. Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review. D. 2015;6(1):2. doi:10.3390/diagnostics6010002
  2. Gill IS, Metcalfe C, Abreu A, et al. Robotic Level III Inferior Vena Cava Tumor Thrombectomy: Initial Series. T. 2015;194(4):929-938. doi:10.1016/j.juro.2015.03.119
  3. Vergho D, Loeser A, Kocot A, Spahn M, Riedmiller H. Tumor thrombus of inferior vena cava in patients with renal cell carcinoma – clinical and oncological outcome of 50 patients after surgery. B. 2012;5(1):1. doi:10.1186/1756-0500-5-264

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 14

blank

Bir bakışta ultrason: Presenkop

87 yaşında erkek hasta, evde fenalaşma şikayeti ile başvuruyor. Bilinen KOAH tanılı ve bir haftadır artan dispne öyküsü mevcut. Başvuru saturasyonu %62 ve sınırda taşikardik. Normotansif ve ateş normal sınırlarda. Ral/ronkus yok, PTÖ ++/++ bilateral mevcut. EKG sinüs ritmi.

Akamedika

Yapılan yatak başı EKO’da..

Subksifoid
Subksifoid
Subksifoid-2
Subksifoid-2
Apikal
Apikal

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sağ atriyum içerisinde serbest yüzen trombüs

Yorum (görmek için tıklayın)

Sağ kalp trombozu (SKT) sıklıkla derin venöz sistemden kaynaklanır ve pulmoner embolinin (PE) öncülü olarak bilinir. Diğer nedenleri arasında kardiyomyopati, atriyal fibrilasyon, pace maker, kateterler yer alır. Morfolojik olarak A tipi SKT mobil ve ince iken, B tipi hareketsiz ve oval şekillidir. A tipi sıklıkla derin ven trombozu kaynaklı iken, B tipi yavaşlamış kan akımı nedenlidir. Mortalite oranları %21-40 civarındadır. Zor bir tanı olmakla birlikte klinik bulguları çok çeşitlidir; bayıla yazma, dispne, hipotansiyon, nedeni belirsiz taşikardi ve şok.1

Sap kalp trombozunun (SKT) sıklığı net olmamakla beraber, pulmoner emboli (PE) vakalarının %3-4’ünde izlenmektedir.2-3  Ayrıca SKT olan PE vakalarının mortalite oranları, SKT olmayan PE hastalarınınkine göre yaklaşık 4 kat artmıştır.2

Tedavi seçenekleri arasında heparin ile antikoagülasyon, sistemik tromboliz, kateter tromboliz, kardiyopulmoner bypas altında cerrahi embolektomi ve perkütanöz embolektomi yer almaktadır. Fakat standart önerilen bir kılavuz bilgisi bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar da çelişkilidir. Torbicki ve ark. yaptığı bir çalışmada benzer klinik özellikler gösteren PE’ye sahip hastalarda sadece heparin ile tedavi edilen SKT (+) olguların mortalite oranları SKT (-) olan hastalarınkine  göre daha yüksek (%23.5 vs %8, p=0.02) saptanmıştır.3 Barrios ve ark. yaptığı çalışmada ise hem PE hem de SKT olan olgularda trombolizis ve antikoagülan tedavi  arasında mortalite farkı saptanmamıştır (eşleştirilmiş propensity score olguları – 6.2% vs 14.1%; risk difference, 7.8%; 95% CI, -4.2 to 20.0; P = .15).2

Geniş sağ boşluklar; turuncu ok, hareketli trombüs
Geniş sağ boşluklar; turuncu ok, hareketli trombüs

Bizim hastamızda böbrek fonksiyon bozukluğu olması nedeniyle bilgisayarlı anjiografi tetkiki yapılamadı fakat 20 gün önce yapılan EKO’da sağ boşluklar geniş, EF %60 ve tromboz bulgusu yoktu. Yeni tanı sağ kalp trombozu ve yüksek riskli pulmoner emboli tanıları konuldu. Yaşının çok yüksek olması ve başvuru vital değerlerinin görece stabil olması nedeniyle trombolitik tedavi verilmedi. Düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Yer olmaması nedeniyle başka merkeze sevki yapıldı.


Kaynaklar

  1. Jammal M, Milano P, Cardenas R, Mailhot T, Mandavia D, Perera P. The diagnosis of right heart thrombus by focused cardiac ultrasound in a critically ill patient in compensated shock. C. 2015;7(1). doi:10.1186/s13089-015-0023-7
  2. Barrios D, Rosa-Salazar V, Morillo R, et al. Prognostic Significance of Right Heart Thrombi in Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. C. 2017;151(2):409-416. doi:10.1016/j.chest.2016.09.038
  3. Torbicki A, Galié N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism. J. 2003;41(12):2245-2251. doi:10.1016/s0735-1097(03)00479-0

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 11

blank

Bir bakışta ultrason: Tıkanan yollar

On dört yaşında, sistinüri tanılı, kız hasta. Acil servise sağ yan ağrısı ile başvuruyor. Batın muayenesinde defans-rebound saptanmıyor. Vitallerinde belirgin anormallik yok.

Akamedika

USG görüntünüz..

Sağ renal-uzun aks
Sağ koronal görüntü
Sol renal-uzun aks
Sol koronal görüntü

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sağ üreteropelvik bileşkede taş ve hafif hidronefroz

Yorum (görmek için tıklayın)

Renal görüntüleme konvex prob ile supin pozisyonda veya lateral dekubit pozisyonda yapılır. Mesane ayrıca bu hastalarda görüntüye dahil edilmelidir. Daha ayrıntılı bilgi için Temel Ultrasonografi; Renal yazımızı okuyabilirsiniz.

Yatak başı USG ile hidronefoz tanısının sensivitesi %80-%94 ile spesifitesi %82-%99 arasındadır (1). Nefrolitiazis tanısında ise bu oran daha düşüktür; sensitivite %50, spesifite %70 civarındadır (2).

Unutulmaması gereken diğer bir konu ise, renal kolik şüphesi ile başvuran hastaların %6’sında başka alternatif bir tanı olduğudur (pnömoni, kolesistit, apandisit, abdominal aort patolojileri).

Sistin otozomal resesif olarak, renal tubuler reabsorbsiyonu bozuk olan 4 aminoasitten taşa neden olanıdır. Sistinüri prevalansı 1/20000’dir. Sistinürili olguların yarısında yaşamlarının bir kesiminde taş oluşur. Olguların % 80’inde ilk 20 yaş içerisinde taş gelişir (3).

Uygun hidrasyon, diyet uygulamaları ve idrarın alkalizasyonu medikal tedavide kullanılır. Buna rağmen cerrahi tedavi gerekebilmektedir. Amaç ise taş oluşumu ve enfeksiyonu önlemek ayrıca kronik böbrek yetmezliği gelişimini engellemektir.

Sonoanatomi: kesik çizgili alan-taş, sarı alan-akustik gölgelenme, turuncu alan-renal pelvis ve üreter
Sonoanatomi: beyaz işaretli alan-taş, sarı alan-akustik gölgelenme, turuncu alan-renal pelvis ve üreter

Kaynaklar

  1. Ma O John, Mateer J, A. Joing, M.D. S, F. Reardon, M.D. R. Ma and Mateers Emergency Ultrasound 3/E (SET 2). McGraw Hill Professional; 2013.
  2. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus Computed Tomography for Suspected Nephrolithiasis. New England Journal of Medicine. 2014;371(12):1100-1110. doi: 10.1056/nejmoa1404446
  3. Tiryaki HT. Challenging group of urinary system stones in childhood: Cystinuria. Turkish Association of Pediatric Surgeons. December 2011:61-65. doi: 10.5222/jtaps.2011.061

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.