Herkese merhabalar. Uzunca bir süredir beklediğimiz, Türkiye Acil Tıp Derneği ve Türk Toraks Derneği’nin çalışmasını ortaklaşa yürüttüğü kanıta dayalı KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama Rehberi, sonunda Turkish Journal of Emergency Medicine dergisinde yayınlandı. Bu değerli çalışmayı Acilci.net bünyesinde incelemekten onur duyduğumu belirttikten sonra, lafı çok uzatmadan konuya giriş yapmak istiyorum. Oldukça detaylı olan bu kılavuzu, mecbur olmadıkça metin içerisine girmeden, yalnızca önerileri sıralayarak özetlemeye çalışacağım.^​1​

Metodolojiye Dair

Kılavuzun amacının yazarlar tarafından “KOAH alevlenmelerinin acil yönetiminde klinisyenlere yardımcı olabilmek” olarak sınırlandırıldığını görmekteyiz. Bu amaca yönelik detaylıca anlatılmış bir metodolji ile toplamda 22 klinik soruya cevap verilmiş. Bu cevaplardan 16’sı narrative review olarak, klinikte daha önemli olduğu düşünülen 6’sı ise kanıta dayalı olarak yapılandırılmış ve yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma bulunan klinik sorular için metaanaliz yapılmış. Karşımızda oldukça fazla mesai harcanmış ve bölgemizde fazlaca karşılaşmadığımız düzeyde kaliteli bir çalışma olduğunu vurgulamak isterim.

Kılavuzdaki öneriler, yukarıda da bahsettiğim üzere ikiye ayrılmış. “Klinik soruların kanıta dayalı önerileri” başlığı altında belirtilen öneriler yüksek öneri düzeyi, “Panel önerisi” başlığı altında belirtilen öneriler ise nisbeten daha düşük öneri düzeyine sahip olarak sınıflanmış.

1. Giriş

Kılavuz KOAH alevlenmesi tanımlarından bahsederken ilk olarak 1987’de ortaya atılan ve KOAH alevlenmelerine semptomlara göre üçe ayıran şu tanımlama ile başlamış;

Tip 1: Dispne, balgam miktarı ve pürülansında artış

Tip 2: Bu semptomlardan ikisinin bir arada bulunması

Tip 3: Bu semptomlardan birisinin bulunması ve son 5 gün içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, başka nedeni olmayan ateş, hışıltı artışı, öksürük artışı, solunum sayısı veya kalp hızında bazale göre %20 artıştan herhangi birinin eşlik etmesi.

Sonrasında ise KOAH alevlenmesi için kişiselleştirilmiş tedavi prensipleri, KOAH kliniği ve alevlenme fenotipleri de göz önünde bulundurularak alevlenmeler için önerilen ancak henüz validasyonu yapılmamış yeni bir tanımdan da bahsetmiş;

– Dispne artışı ≥5 (0-10 arasında değişen vizüel analog skalasında) olması ve

– Stabil dönemdeki oksijen saturasyonunda en az %4 düşme veya bazal değer yoksa O2 saturasyonunun %90’ın altında olması ve

– CRP ≥3 mg/dl ve

– Periferik kan nötrofilleri ≥9000/mm3 veya periferik kan eozinofillerinin %2’nin üzerinde olması ve

– Akciğer görüntülemesinde kalp yetersizliği, pnömotoraks, plevral efüzyon, pnömoni olmaması.

Panel Önerisi 1

• KOAH alevlenmeleri hastaların solunumsal bulgularında (nefes darlığı, öksürük ve/veya balgam) günlük değişimlerin ötesinde fark edilebilir, kalıcı bir kötüleşme hissetmeleridir. Alevlenmelerin ortak bir araç ile standardize edilmeleri önemlidir. Bununla birlikte panel, alevlenmelerin tanısında semptom temelli tanımın kullanılmasını önermektedir. 

2. Hastane Öncesi Tıbbi Bakım

Panel Önerisi 2

• Hastane öncesinde KOAH alevlenmesi düşünülen tüm hastalar öncelikle havayolu, solunum ve dolaşımın stabilize edilmesi (ABC) prensibine göre değerlendirilmelidir. Hastaların havayolu güvenliği sağlanmalı ve solunum sıkıntısının ciddiyeti değerlendirilmelidir.

• Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların ilk değerendirilmesinde hasta güvenlik çemberine alınmalıdır. Bunun için intravenöz damar yolu açılmalı, devamlı kardiyak monitrizasyon sağlanmalı ce 12 derivasyonlu EKG değerlendirilmelidir.

• Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların müdahalesinde stabilizasyon ve birçok ayırıcı tanının arasından olası tanıların daraltılmasına odaklanılması doğru yaklaşımdır.

• KOAH alevlenmesi düşünülen, olay yerinde tedavi başlatılan hastalar kesin tedavi için hastaneye transfer edilmelidir.

Kanıta Dayalı Öneri 1

• KOAH alevlenmesi ile hastane öncesinde değerlendirilen hastaların hastaneye transferi esnasında kontrolsüz oksijen tedavisi başlanmamalı, hiperkapniye yol açacağı ya da hiperkapniyi artırabileceği için serbest ve kontrolsüz oksijen kullanımından kaçınılmalıdır. 

• Hastaların oksijen satürasyonu devamlı izlenmeli ve sPO2: %88-92 arasıdan tutulacak şekilde oksijen verilmelidir.

• Oksijen tedavsi için nazal kanül ya da venturi maske kullanılmalıdır. 

• Konvansiyonel oksijenle hedef sPO2’ye ulaşılamayan ya da solunum sıkıntısı devam eden hastalara hastane öncesinde CPAP veya BiPAP tedavisi başlanması düşünülebilir.

Panel Önerisi 3

• KOAH alevlenmesi şüphesi olan hastalarda kısa etkili bronkodilatör tedaviye hastane öncesinde başlanabilir.

• Hiperkapniye yol açma riski nedeniyle nebülizaör maskesinin oksijen kaynağına bağlanması ve bu yolla nebül uygulanması önerilmez.

3. KOAH Alevlenmelerinde Acil Serviste Değerlendirme ve Stabilizasyon

Panel Önerisi 4

• KOAH alevlenme ön tanılı hastalar için acil serviste yüksek öncelik triyaj kategorisine alınmalı ve monitörize yataklarda izlenmelidir.

• Hastalar KOAH alevlenmeleri için yüksek riskli öykü özellikleri açısından sorgulanmalıdır (Tablo 1).

• Acil seriste KOAH alevlenme ön tanılı hastaların değerlendirme basamaklarına dikkat edilmelidir (Tablo 3).

• KOAH alevlenme ön tanılı hastalarda acil serviste kalp yetersizliği, pnömoni, pulmoner tromboembolizm, disritmiler, akut koroner sendrom gibi ayırıcı tanılar açısından dikkatli olunmalıdır (Tablo 4).

• KOAH alevlenme ön tanılı hastalarda mortalite artışı ile ilişkili faktörler sorgulanmalıdır (Tablo 5 ve 6).

• KOAH alevlenmesi olan hastalarda “alevlenme ağırlık derecesi” değerlendirilmeli ve tedavi, hastaneler arası transfer, taburculuk ve yatış kararlarında göz önüne alınmalıdır (Tablo 7).

Panel Önerisi 5

• Aşağıdaki hastalar için arter kan gazı (AKG) analizi yapılması önerilir:

a) Acil servis başvurusunda oda havasında SpO2<%92 olan hastalar

b) Akut gelişen bilinç durumu değişikliği olan hastalar

c) Hemodinamik bozulma belirtileri gösteren (hipotansiyon, periferik hipoperfüzyon bulguları) hastalar.

d) Orta-ağır KOAH alevlenme bulguları olan hastalar (Tablo 7)

• AKG, hastanın acil servisteki ilk stabilizasyonu sağlandıktan sona alınmalıdır.

• Venöz kan gazı analizi ve ETCO2 ölçümü, hiperkapni ve metabolik durumun ortaya konulmasında güvenilir alternatifler değildir. 

• Başvuru sırasında hiperkapni ve solunumsal asidozu bulunmayan, hafif KOAH alevlenme kriterlerine sahip olan hastalar, izlem sırasında kötüleşmeyen ve metabolik bozulma göstermeyen hastalar periferik oksijen saturasyonu ve solunum sayısı takibi ile izlenebilir.

Panel Önerisi 6

• KOAH alevlenmesi ile acil servise başvuran hastalarda, tam kan sayımı istenmelidir. 

• KOAH alevlenmesinde istenen lökosit sayımı, hastalığın veya alevlenmenin şiddetinin bir belirteci olarak kullanılmamalıdır.

Panel Önerisi 7

• KOAH alevlenmesi ile acil servise başvuran ayaktan hastalarda antibiyotik tedavisine rehberlik etmek için bir biyobelirteç olarak CRP’nin kullanılması, antibiyotik tedavisinde önemli bir azalmaya yol açabilir.

Panel Önerisi 8

• Nefes darlığı ile acil servise başvuran hastalarda; KOAH alevlenmesi ile KKY ayırıcı tanısında BNP / NT-proBNP testi tanıya yardımcı olabilir.

• KOAH alevlenmelerinde anormal bir EKG bulgusu varlığında ve/veya hastanın altta yatan hastalık aırlığı ile alevlenme şiddetinin uyuşmadığı durumlarda, troponin testi istenebilir.

Panel Önerisi 9

• KOAH alevlenmesinde ilk tedaviye rağmen düzelmeyen ve pulmoner tromboemboliden şüphe edilen hastalarda, doğrudan D-dimer düzey ölçümü yerine Wells veya Cenevre gibi tanımlanmış tanı algoritmaları kullanılmalıdır.

Panel Önerisi 10

• KOAH alevlenmesi ile acil servise başvuran hastalarda özellikle hastane veya yoğun bakım yatışı düşünülen ağır alevlenmelerde, böbrek fonksiyon testleri ile serum elektrolitleri değerlendirilmelidir.

Panel Önerisi 11

• KOAH alevlenmesi düşünülen hastalarda stabilizasyon sağlandıktan sonra mümkünse en kısa sürede 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.

• KOAH hastalarında disritmi gelişme sıklığı, normal popülasyona göre daha fazladır. Bu nedenle yeni gelişen disritmilere karşı dikkatli olunmalıdır. 

• Başvuru sırasında KOAH alevlenme kliniğini taklit edebilecek akut pulmoner tromboemboli ve akut koroner sendroma ait EKG bulgularının varlığı değerlendirilmelidir.

Panel Önerisi 12

• KOAH alevlenmesi ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde akciğer grafisi rutin olarak çekilmelidir. 

• Bu hastalarda kontrastsız toraks BT belirtilen şu endikasyonlarla çekilebilir: 

a) Direkt grafide KOAH’a özgü radyolojik bulgular ile açıklanamayacak şüpheli bulgular görülüyorsa (örneğin net yorumlanamayan infiltrasyonlar, interstisyel hastalık, pnömotoraks vb.), 

b) Yeni ortaya çıkmış ağır solunum yetmezliği bulguları varsa, 

c) KOAH alevlenmeyi taklit edebilen diğer ayırıcı tanılar ön planda düşünülüyorsa. 

• Pulmoner tromboemboli açısından ileri inceleme yapılması düşünülen hastalar için böbrek fonksiyon testleri göz önüne alınarak toraks BT anjiyografi veya ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi çekilebilir.

Panel Önerisi 13

• KOAH alevlenmelerinde herhangi bir biyobelirtecin alevlenme yönetiminde prognostik amaçla tek başına kullanılması uygun değildir. Eldeki kanıtlar ışığında, prokalsitonin ve CRP düzeylerinin alevlenme etyolojisinin saptanması ve hastaneye yeniden başvuru ihtimalinin değerlendirilmesi açısından diğer klinik işaretlerle birlikte kullanılması düşünülebilir.

Kanıta Dayalı Öneri 2

• KOAH alevlenmesi ile hastaneye başvuran hastalarda prokalsitonin aracılı antibiyotik kullanımı, standart bakıma göre mortaliteyi azaltmadığından, rutin olarak düzey ölçülmesi önerilmemektedir. Bununla birlikte prokalsitonin aracılı bakım antibiyotik kullanım süresini kısaltabilir ve yeniden başvuru oranlarını azaltabilir, bu nedenlerle hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir.

4. KOAH Alevlenmelerinde Tedavi Yaklaşımı

Kanıta Dayalı Öneri 3

• Panel, KOAH alevlenme nedeniyle acil servise başvuran ve antibiyotik başlanması planlanan hastalar için hangi antibiyotik grubunun seçiminin mortaliteyi azaltacağı ve hastane tekrar başvurusunu engelleyeceği sorusu ile ilgili yeterli kanıt olmadığından öneride bulunmamıştır. Hastanenin ve bulunulan merkezin antibiyotik duyarlılık paternine göre, akılcı antibiyotik kullanımı ilkeleri gözetilerek antibiyotik tercihi yapılabilir.

Kanıta Dayalı Öneri 4

• Konuyla ilgili mevcut çalışmalarda değerlendirilen hasta gruplarına benzer profildeki KOAH alevlenmelerinde (ayaktan tedavi gerektiren, pnömoni ve ağır ek hastalığı olmayan, immun yetmezliği bulunmayan, solunum yetmezliği olmayan ve son 7 günde antibiyotik kullanımı olmayan) kısa süreli antibiyotik kullanımı (5-7 gün) önerilir. Öte yandan kısa süreli tedavinin klinik olarak daha ağır hastalar ve alevlenmelerdeki klinik ve bakteriyolojik iyileşme üzerine etkisi üzerine öneride bulunmak için yeterli çalışma bulunmamaktadır. Uygulanacak antibiyotiklerin farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin de dikkate alınması gerekir.

Kanıta Dayalı Öneri 5

• KOAH alevlenme nedeniyle acil servise başvuran hastalarda mortalite, yoğun bakım yatışı, tekrar başvuru ve maliyet sonlanım noktaları açısından kortikosteroid tedavinin sistemik ya da inhaler uygulanması gerektiği konusunda yeterli kanıt olmadığından herhangi bir öneride bulunulmamıştır.

• Acil servise başvuran KOAH alevlenme hastalarında öncelikle sistemik kortikosteroid kullanımı önerilmekle birlikte; mevcut kanıtlar, hastane yeniden başvurusu açısından sistemik tedavinin nebül tedavisine üstünlüğü olmadığını göstermektedir. 

• Glisemik kontrolde zorluk yaşanan seçilmiş hastalarda, alevlenme yönetiminde yüksek doz nebülize kortikosteroid kullanımı sistemik kortikosteroidlere alternatif olarak düşünülebilir.

Panel Önerisi 14

• KOAH alevlenmelerinde ilk seçenek olarak inhale bronkodilatör olarak kısa etkili inhaler β2-agonistler ve/veya inhaler antikolinerjikler kullanılabilir.

• Acil serviste uygulanacak inhaler tedaviler ölçülü doz inhaler veya nebülizatörler yardımıyla gerçekleştirilebilir.

• Nebül uygulaması oksijen kaynağı yardımıyla gerçekleştirilmemelidir.

• KOAH alevlenmelerinde metilksantin türevleri (aminofilin, teofilin) kullanılmamalıdır.

Panel Önerisi 15

• KOAH alevlenmesi nedeni ile (a) Akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişmiş olan (pH ≤ 7,35, PaCO2 > 45 mmHg) hastalarda, (b) Standart oksijenizasyon yöntemlerine dirençli, solunum sıkıntısının devam ettiği ve solunum kas güçsüzlüğü gelişmesine aday olan hipoksemik hastalarda; kontrendikasyon bulunmaması halinde NIMV uygulaması öncelikli olarak düşünülmelidir.

Kanıta Dayalı Öneri 6

• Yüksek akımlı nazal oksijen (YANO) kullanımı konusunda mevcut çalışmaların orta-yüksek yanlılık riski içermesi ve kanıtların zayıf olması da göz önünde bulundurularak, KOAH alevlenme ile hastaneye başvuran hipoksemik veya hiperkapnik hastaların yönetiminde öncelikli olarak NIMV uygulanması önerilir. Non-invaziv mekanik ventilasyonu tolere edemeyen hastalarda YANO tedavisi uygulanabilir.

5. KOAH Alevlenmelerinde Taburculuk ve Yatış

Panel Önerisi 16

• Hastaların hastaneye yatış ve taburculukları; birçok fizyolojik ve solunumsal parametre kadar; hastanın taburculuk sonrası sahip olduğu sosyal destek ve lokal koşullara göre değişkenlik göstermektedir. Bunun için tablo 8’de geçen kriterler kullanılabilir. Bu kriterlerin çok keskin şekilde birbirinden ayrışmadığı, hastaların ve klinik durumların kriterler içinde geçiş gösterebildiği ve kriterlerin geçerliliğinin kanıta dayalı olarak valide edilmediği bilindiğinden; panel bu konuda hekimlerin bilimsel verileri kullanarak hasta özelinde karar vermelerini önermektedir.