GİRİŞ

Hepimizin bildiği üzere kardiyak arrestlerde defibrilasyon (DF) zamanları hayatta kalma ile direk ilişkili(1). Son güncel kılavuzlar KPR’de (kardiyopulmoner resüsitasyon) göğüs basısına mümkün olduğunca ara vermeden, etkin bir şekilde yapılmasının altını çizmekte ve aksi takdirde sonuçların hastanın sağkalımı ile ters orantılı olduğunu belirtmekte (2,3). Göğüs basıları arasında uygulanan nabız/ritim kontrolü ve eğer gerekiyorsa DF, göğüs basılarına ara verdiğimiz süreçler. Bunlara ek olarak; defibrilatör hazırlığı (cihazın şarj olması, pedlerin yerleştirilmesi, sözel uyarının verilmesi) için geçen süre DF’yi geciktiren süreçlerden. Gerek göğüs basısının duraksaması gerekse şoklanabilir ritim varlığında DF’nin gecikmesi KPR başarısını azaltır. Aslında bu süreler deneyimli resüsitasyon ekipleri için çok kısa süreler olarak gözükse de; her saniyenin değerli olduğunu ve her resüsitasyon ekibinin bir diğeri kadar deneyimli olamayabileceğini akla getirmek gerekiyor.

Öyleyse; göğüs basısına (mecburen) ara verdiğimiz bu süreleri kısaltmak ve defibrilasyondaki gecikmeleri asgariye indirmek için yapabileceğimiz tüm hazırlıkları resüsitasyon uygulayıcıları olarak yapmalıyız.

Bunların başında resüsitasyon ekipleri oluşturmak ve uygulayıcıları güncel kılavuzlar ışığında eğitmek gelmekte. Resüsitasyon odasında gerekli tüm resüsitasyon malzemelerinin uygulamaya hazır vaziyette olması ise yine hayati önem taşımakta. Ekip ve malzemeler hazır olduktan sonra uygulama sayısının artması ile kazanılacak deneyim ile bu bahsettiğimiz göğüs basıları arasında kaybedilen süreler ve DF bekleme süreleri asgariye inecektir.

Ama aslında tıbbi bilginin bu kadar kolay ulaşılabilir olduğu günümüzde, teknolojinin gelişmesi, imkansızlıkların azalması ve kılavuzların KPR konusunda sürekli kendini güncellemesi ile eğitimin artması sonucunda birçok acil serviste kılavuzlara uygun resüsitasyon yaptığını speküle etmek mümkün.

O zaman göğüs basısını aksatıcı ve DF geciktirici süreleri kısaltmak için dikkat edilmesi gereken konulardan geriye ne kalıyor?

• Nabız/Ritim Kontrolü
• Defibrilatörün Şarj Olması
• Pedlerin Yerleştirilmesi
• Sözel Uyarının Verilmesi 

Nabız/Ritim kontrolü, pedlerin yerleştirilmesi ve sözel uyarının verilmesi için geçen süre resüsitasyon ekibinin eğitimi ile minimuma indirilebilir. Ancak DF’ün daha hızlı şarj olması için yapabileceğimiz birşey yok. Maalesef bu konuda iş tıbbi mühendislere kalıyor. Yeni defibrilatör teknolojilerini beklememiz gerekiyor.

Konu ile alakalı güncel kılavuz görüşü ise şu şekilde;

Ritim kontrolünde şoklanabilir bir ritim görüldüğünde, bir KPR uygulayıcısı göğüs basılarına devam ederken diğer uygulayıcı DF’ü şarj eder. DF şarj olduğunda göğüs basısı durur şok verilir ve sonra beklemeden göğüs basılarına devam edilir. – 2010 AHA/AAC 

Buradan anlayacağımız üzere, şu andaki KPR rutinimizde; şoklanabilir ritim varlığında KPR ekibi DF’ün şarj olmasını beklemekte. Her ne kadar bu sırada göğüs basısı uygulansa da, DF ister istemez gecikmektedir.

Peki; DF’ümüz KPR esnasında önceden şarj edilmiş olsa, biz şarj ederken kaybettiğimiz süreyi hasta lehine kazanmış olmaz mıyız? 

TARTIŞMA – Defibrilatör önceden Şarj edilebilir mi?

Güncel kılavuzlar böyle bir uygulamadan bahsetmiyor. Bunun 2 sebebi olabilir:

1. Uygulama kolay bir uygulama gibi görünmüyor olabilir ve kılavuzlar; birkaç saniye kazanmak için KPR’yi riske etmek istemiyor olabilir.

Ben bunun aşılabileceği görüşündeyim. Uygulamanın belki de kolay görünmemesinin sebebi; DF’ün ne zaman şarj edileceği sorunsalıdır.

• KPR’nin başında şarj edilse;

KPR’de şoklanabilir ritim ile ne zaman karşılaşılacağı bilinemez ve DF şarj edilip şok verilmezse DF kendiliğinden deşarj olur (birçok cihaz için bu süre 60 sn). KPR pratiğinde kullanışsız olur.

• Ritim Kontrolünden hemen önce şarj edilse;

KPR uygulayıcısı veya bu konu için ayrılmış bir zaman sayımı yapan ayrı bir kişi; ritim kontrolü yapmadan yaklaşık 20 sn önce ‘ritim kontrolüne 20 sn – DF’ü şarj ediniz’ komutu verirse her ritim kontrolü yapıldığında hazırda şarj olmuş bir DF bulunabilir. Bu sayede eğer ritim şoklanabilir bir ritim ise hemen şoklanabilir. Böylece DF geciktirilmemiş olur. Bu şekildeki bir uygulama başarılı olabilir.

Tabii ki bu uygulamaya alışmak ve doğru bir şekilde uygulamak ilk zamanlar kolay olmayabilir. Bunun için, KPR ekibinin ekip içi eğitimler yapıp, senkron şekilde çalışmayı öğrenmesi gerekmektedir. Ama bu sorunsalın eğitimle ve tatbikatla aşılabileceğini düşünüyorum. 

2. Kılavuz yazarları; DF şarj olurken geçen sürenin sebep olduğu gecikmenin sağkalıma etkisinin olmadığını düşünüyor olabilir.

Aslında her ne kadar böyle düşünüyor olma ihtimalleri var ise de ben buna pek ihtimal vermiyorum. Çünkü literatürde görebildiğim kadarıyla bu konu ile alakalı dikkate değer çalışma yok. Ancak bazı klinikler kendi uygulamalarında DF’leri önceden şarj ederek KPR uygulamakta. Bunlara örnek olarak ALIEM yazarlarından Sam Ghali’yi verebiliriz. Zaten benim de bu yazıyı yazma fikrim, kendisinin bu konu ile ilgili deneyimlerini okuduktan sonra gelişti. Her ne kadar konu ile alakalı istatistiksel anlamda değerlendirebileceğimiz veriler vermemiş olsa da; bahsettiğine göre yıllardır kendisi KPR’yi bu şekilde yapmakta ve ekibi artık bu konuda gayet başarılı hale gelmiş. Sonuçları ise oldukça başarılı (uzman görüşü).

SONUÇ

KPR esnasında DF’lerin önceden şarj edilmesi; şarj edilme esnasında geçen süre kadar DF’un ertelenmesine engel olacaktır. Bu süreler kısa süreler gibi gözükse de (saniyelerle yarıştığımız resüsitasyon odalarında) her saniyenin hasta için hayati olduğunu düşünmekteyim.

Mevcut tıbbi bilgilerimize göre, DF’ü önceden şarj etmenin bir zararı bulunmamaktadır. Hatta bu uygulamayı KPR ekibi doğru ve senkron bir şekilde yapabilirse, sağkalımın olumlu etkilenmesinin olası olduğunu speküle etmek mümkün. Bu yüzden biz klinisyenlerin; DF’lerin önceden şarj edilmesi ile yapılan KPR’yi daha fazla klinikte denemesi ve konu ile alakalı çalışma yapması gerekiyor. Belki de bu çalışmalar yeni kılavuzlara ışık tutacak veriler sağlayacak türden olur.

KAYNAKÇA

1. Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK, American Heart Association National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2008; 358(1):9-17.
2. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001; 104(20):2465-70.
3. Cunningham LM et al. Cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest: the importance of uninterrupted chest compressions in cardiac arrest resuscitation. Am J Emerg Med 2012; 30 (8): 1630 – 8. PMID: 2263371.Clement RA. An extension of Helmholtz’s explanation of Listing’s law.Ophthalmic Physiol Opt. 1990; 10(4):373-80.