Yine yoğun bir acil gecesi. Resüsitasyon odasında entübe halde bekleyen 2 hastanız var. Kırmızı alan hınca hınç dolu. BiPAP’a yanıt vermeyen astım hastanızın tedavi planını yapmaya çalışırken, hemşirelerden biri elinize bir EKG tutuşturuyor. ST’ler kaşlarınız gibi yükselmiş! O hastayı monitörize ettirip tedavisine başlarken gözünüze daha tomografilerine bakamadığınız veya muayene edemediğiniz hastalar ilişiyor. Yoğunluk, yorgunluk derken mideniz bile isyan ediyor, kendinize soruyorsunuz; “en son ne zaman yemek yedim?”. Tam işleri yoluna sokuyorum diye düşünürken uzaktan bir siren sesi. Optimist tarafınız belki polistir diye sizi avutmaya çalıştıktan dakikalar sonra o mavi kod resüsitasyon odasına giriyor. 112 ekibinden bilgileri alıyorsunuz. Tanıksız bir kardiyak arrest, 48 yaşında bir hasta, olay yerine 15 dakikada varılmış, 10 dakikadır yolda KPR yapılmakta, adrenalin verilmiş, halen nabız yok, tansiyon yok… Hastayı entübe edip geri döndürülebilir sebeplere bakıyorsunuz. Ama pek umut yok gibi. Göğüs basısını durdurup nabız kontrolü yapıyorsunuz, monitöre bakıyorsunuz. Nabızsız elektriksel aktivite. Ekibiniz artık ağzınızdan çıkacak “tamam” sözünü bekliyor. Sizin zihninizden ise sorular akıyor. KPR’yi bitirmeli miyim? Halen şans var mı? Peki ya nörolojik sonuçlar? Keşke elimde objektif bir karar yöntemi olsa!

Bu küçük hikaye acil tıp pratiğinde defalarca karşılaştığımız senaryolardan biri. Bu sorun resüsitasyon literatüründe de son yıllarda giderek artan bir şekilde ele alınmakta. Klasik bakış açısına göre bu karar klinik önsezi (gestalt) ile verilse de, elimizde çok sevdiğimiz, tuhaf şekilli bir silah daha var. Kardiyak Ultrason!

Ultrasonografinin (US) acil tıptaki onlarca kullanım alanından biri de periresütitatif US. Zaten travmatik veya non travmatik KPR olgularında masif emboli, tamponad, hemo-pnömotoraks gibi sebepleri ekarte etmek için kullandığımız US’nin yanında bir de özellikle son 15 yılda iyice üzerinde durulan ventrikül aktivitesinin varlığı KPR’nin gidişatına yön vermek için oldukça kullanışlı gibi görülüyor.

Birçok araştırmacı kardiyak US’de ventrikül duvar hareketi varlığının KPR’nin sonlandırılması kararını verdirmekteki etkinliğini çalışmakta. Mevcut literatürde göze çarpan birkaç büyük çalışmaya göre genel kanı US’da kardiyak aktivite görülmemesinin spontan dolaşımın dönüşünün (SDD) ve hastane yatışına kadar sağkalım olmayacağını göstermede güçlü olduğu yönünde. Ancak bu çalışmaların kanıt düzeylerini incelemek gerekiyor.

Konu ile ilgili büyük çalışmalardan biri Blavias’ın 2001’de yaptığı çalışması. (1) Buna göre 169 arrest hastasının 136’sında kardiyak aktivite görülmemiş ve bu hastalardan hiçbiri acil servisten ayrılacak kadar yaşamamış. Buna göre kardiyak aktivite olmamasının ölümü öngördürme gücü %100 olarak bildirilmiş.

Salen 2001’deki çalışmasında (2) kardiyak aktivitesi olmayan 2/61 hasta hastane yatışına kadar yaşayabilmiş ve bu çalışmanın devam niteliği olarak 2005’deki yazısında (3) ise kardiyak aktivitesi olmayan 70 hastadan hiçbirinde spontan dolaşıma rastlanmamış. Salen 2001’deki yazısında End tidal CO2 ölçümünü kardiyak ultrasona ekleyerek daha kesin bir öngördürücüye ulaşmaya çalışsa da regresyon analizinde US ile kapnografinin birlikte kullanımının ölümü ön gördürmede bir faydası olduğuna dair kanıt bulunamamış.

Aichinger ise 2012’deki araştırmasında (4) kardiyak aktivite saptanmayan 32 hastanın yalnızca 1’inin hastaneye yatacak kadar yaşadığını belirtmiş ve kapnografik ölçümlerin sağ kalımı öngördürmede bir faydasının bulunmadığını da eklemiş.

Blyth 2012 yılında yukarıda bahsedilen çalışmaları da dahil ettiği meta analizinde (5), incelediği 11 çalışmada kardiyak aktivite olmayan hastaların hastane yatışına kadar sağ kalım yüzdesini %2.4 (%95 GA %1.3 – 4.5) olarak bildirmiş. Dolayısıyla mevcut literatürdeki konu ile ilgili en güçlü kanıt düzeyine sahip olan bu yazıya göre kardiyak US KPR’yi sonlandırma kararı için faydalı olsa da tek başına karar verdirmek için yeterince güçlü görülmüyor. Ancak bu meta analizde ve yukarıda da bahsedilen çalışmalarda hastaneye yatırılabilecek kadar yaşayan hastaların hastane taburculuğuna kadar sağ kalımları ve nörolojik durumları hakkında bilgi olmadığından, bu alan bu şekilde tasarlanana yeni çalışmalar için oldukça açık görülmekte.

Kardiyak US’de kardiyak aktivitenin olmamasının KPR’yi sonlandırma kararı verdirmek için “şimdilik” hastanın öyküsü, muayenesi, komorbiditeleri, geştalt gibi diğer faktörlerle birlikte değerlendirilince oldukça kullanışlı bir ölüm belirteci olduğu konusunda hem fikir olunduğuna göre biraz da uygulamadan bahsetmek gerekecek.

FATE Protokolü

Sevgili Mehmet Ali’nin Kardiyak Ultrasonografi yazısı konu ile ilgili oldukça detaylı bilgi veriyor olsa da belki acil servis şartlarında daha çok kullanım alanı bulabilecek olan FATE protokolünden bahsetmeden geçemeyiz:

FATE (Focus Assessed Transthoracic Ultrasound) aslında 1989 yılında tanımlanmış bir protokol. Klasik ekokardiyografi bulgularını klinikle birleştirip yorumlamayı kolaylaştırmayı amaçlıyor. FATE uygulamasını normal ekokardiyografik incelemeye tercih edilmesinin sebebi, semptomatik kritik hastada zaman kısıtlılığının olması, hastanın yatarak veya oturarak aynı etkinlikte değerlendirilebilmesi ve hemen müdahale edilebilecek patolojilerin hızlıca ayırt edilmesi. (6)

İnceleme için önerilen basamaklar (6) ;

1. Bariz patolojik durumları ara
2. Duvar kalınlıklarını ve oda çaplarını değerlendir
3. Her iki ventrikülün fonksiyonlarını değerlendir
4. Her iki taraftan plevrayı görüntüle
5. Klinik verilerle bulguları yorumla
6. Gereken ileri US incelemelerini yap

Ancak KA sırasında yalnızca belirgin patolojilere bakılması ve ventrikül aktivitesinin gözlenmesi yeterli olacaktır.

Kalbin görüntülenmesi için uygulama kolaylığı açısından subkostal pencere tercih edilebilir. Ancak buradan görüntü elde edilemezse veya ileri inceleme gerekli görülürse apikal 4 oda penceresi, parasternal uzun ve kısa aks pencereleri ile de görüntü değerlendirilebilir.

FATE için kolaylaştırılmış uygulama kartı şu şekilde:

Sonuç

KPR’nin sonlandırılması kararı için elimizde fazla objektif veri bulunmuyor. Kardiyak US şimdilik tek başına yeterli olmasa da ventrikül duvar aktivitesinin tespit edilmediği durumlarda ölümü öngördürmek için oldukça güçlü. Mevcut literatüre bu konuda yeni çalışmalarla destek verilmesi gerekiyor. FATE protokolü, kolay ve hızlı uygulanabilirliği ile  bir klasik ekokardiyografi alternatifi olarak öne çıkıyor.

Kaynaklar

1. Blaivas M, Fox JC. Outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bed-side emergency department echocardiogram. AcadEmerg Med. 2001; 8:616–21.
2. Salen P, O’Connor R, Sierzenski P, et al. Can cardiac sonography and capnography be used independently and in combination to predict resuscitation outcomes? Acad Emerg Med. 2001; 8:610–5.
3. Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med. 2005; 23:459–62.
4. Aichinger G, Zechner PM, Prause G, et al. Cardiac movement identified on prehospital echocardiography predicts outcome in cardiac arrest patients.Prehosp Emerg Care. 2012; 16:251–5.
5. Blyth L, Atkinson P, Gadd K, Lang E. Bedside focused echocardiography as predictor of survival in cardiac arrest patients: a systematic review. Acad Emerg Med. 2012;19:10:1119.
6. Jensen, M. B., et al. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. European journal of anaesthesiology, 2004, 21.09: 700-707.
7. http://www.fate-protocol.com/130067GE_Fate_Card.pdf