Acil servis multitravma hastalarında belki de en çok tartışılan konulardan biri de hastalara BT çekme endikasyonu olup olmadığı, çekeceksek de tüm vücut BT olarak bildiğimiz PAN-BT şeklinde mi yoksa bölge spesifik mi olup olmadığıdır. Tartışmanın sonucu ne olursa olsun travmada BT’nin altın standart olduğu düşüncesinin yerleşmesi beklenen bir sonuçtur. En azından bende uyandırdığı his bu oldu. Peki, gerçekte özellikle de batın tomografisinin normal olması intraabdominal yaralanmayı dışlamakta mı? Bu hastaları güvenle taburcu edebilir miyiz?
Bilindiği gibi rutin travma protokolünde IV opak kullanılmakta oral opak ise kullanılmamaktadır. Bu durum intestinal perforasyon ve pankreatik yaralanma konusunda net bir dışlamaya engeldir. Sonuçta bazı görüşler bu hastaların acillerde veya servislerde gözlem için yatırılmasını önermektedir.
Bu soruların kafama takılması üzerine yaptığım kısa bir araştırmada karşıma çıkan biri 2012 biri de 2013’de yayınlanmış iki çalışmayı sizlerle paylaşmak istedim.
Künt batın travmalı erişkinlerde normal batın tomografisinin anlamı…(1)
Holmes ve arkadaşlarının 2012’de American Journal of Emergency Medicine’de yayınlanmış çalışmalarında 18 yaş üstü künt batın travmalı batın tomografisi çekilmiş hastaları izlemişler. Bunlardan özellikle batın tomografisi normal olarak raporlanmış hastaları hastaneye yatırılsa da taburcu edilse de 30 gün boyunca izlemişler.
24 ay boyunca merkezde 3103 künt batın travmalı hasta değerlendirilmiş, 369’unda spesifik yaralanma saptanmış, 2734 hastada ise BT normal olarak raporlanmış. Normal olanların 593’ü eve taburcu edilirken 2141 hasta hastaneye farklı yaralanma veya sadece gözlem amaçlı yatırılmış. Eve taburcu edilen hastalardan hiçbirinde bir problem olmamış. Yatırılan hastalardan 8 tanesinde (%0,4) sonradan intrabdominal yaralanma saptanmış. Bunların da 7 tanesi laparotomiye gitmiş.
Bu çalışmadaki 3103 hasta için batın BT’nin sensitivite ve spesifite değerleri şu şekilde bulmuşlar;
Sensitivite: %96,7 (237-245 %95 CI %93,7-98,7)
Spesifite: %96,6 (2726-2858 %95 CI %95,9-97,3)
Negatif Prediktif Değer (Normal batın BT için): %99,7 (2726-2734 %95 CI %99,4-99,9)
BİR HATIRLATMA
Sensitivite: Doğru Pozitif (DP)/DP+Yanlış Negatif (YN)
Spesifite: Doğru Negatif/ Yanlış Pozitif(YP)+ Doğru Negatif (DN)
Negatif Prediktif Değer: DN/DN+YN
Künt batın travmalı çocuklarda normal batın tomografisinin anlamı…(2)
Kerrey ve arkadaşlarının Annals of Emergency Medicine’de yayınladıkları çalışmada ise 20 farklı merkezde 18 yaş altı künt batın travmalı hastaları izlemişler. Toplamda 12.044 çocuk künt batın travma başvurusu bildirilen çalışmada 5380 hastaya batın BT çekilmiş, 3819’unda normal BT bulguları saptanmış. Bunların da 1513’ü eve taburcu edilirken 2306 hasta hastaneye yatırılmış.
Eve taburcu edilen hastalardan birinde müdahale gereken intraabdominal yaralanma (İAY) saptanmış. (%0,1) Hastaneye yatırılan 5 hastada (%0,2) müdahale gereken İAY saptanırken 10 hastada (%0,4) müdahale edilmesi gerekmeyen İAY saptanmış. Sonuç itibariyle normal BT’ye sahip 3819 hastanın sadece 16’sında (%0,4) İAY saptanmış.
İntraabdominal yaralanma açısından Batın BT’nin;
Sensitivite: %97,8 (717-733 %95 CI %96,5-98,7)
Spesifite: %81,8 (3803-4647 %95 CI %80,7-82,9)
Müdahale gerektiren intraabdominal yaralanma açısından Batın BT’nin
Sensitivite: %96,9 (185-191 %95 CI %93,3-98,8)
Spesifite: %73,5 (3813-5189 %95 CI %72,2-74,7)
Negatif Prediktif Değer (Normal batın BT için): %99,6 (3813-3819 %95 CI %99,7-99,9)
Sonuç;
Her iki çalışmada da normal batın BT için saptadıkları sensitivite ve negatif prediktif değerler göz önüne alındığında iv kontrastlı batın BT’nin altın standarda yakın olduğu söylenebilir gibi, özellikle ikinci çalışmada spesifitenin düşük olması aslında acil pratiğinde çok önemli değil gibi görünüyor. Spesifitenin düşük olmasının asıl nedeni yanlış pozitif oranının fazlalığından ki bu en fazla hastaların gereksiz yere hastaneye yatırılmasına neden olabilir. Hâlbuki bizim için önemli olan şey hasta atlamamak yani yanlış negatif değerinin düşük olması ki sensitivitenin yüksekliği bunun böyle olduğunu gösteriyor.
Elbette ki her iki çalışmada atlandığı gösterilen %0,4 değeri bazen klinikte önemli olabilir. En azından klasik bir deyiş ama çok doğru: başımıza gelirse %100 oluyor.
Kaynakça:
1.Kerrey BT, Rogers AJ, Lee LK, Adelgais K, Tunik M, Blumberg SM, Quayle KS, Sokolove PE, Wisner DH, Miskin ML, Kuppermann N, Holmes JF. A Multicenter Study of the Risk of Intra-Abdominal Injury in Children After Normal Abdominal Computed Tomography Scan Results in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2013 Oct;62(4):319-26. doi: 10.1016/j.annemergmed.2013.04.006. Epub 2013 Apr 26.
2.Holmes JF, McGahan JP, Wisner DH. Rate of intra-abdominal injury after a normal abdominal computed tomographic scan in adults with blunt trauma. American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 574–579
Çalışmaların tamamı için;
1. http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(13)00327-2/abstract
2. http://www.ajemjournal.com/article/S0735-6757(11)00081-7/abstract