Supraventriküler taşikardi ile ventriküler taşikardinin ayrımı, EKG’de kendine güvenenler için bile hayli zor bir durum olabilir. Öyle ki bu ayrımı kolaylaştırmak için bir çok algoritma geliştirilmiştir: Brugada algoritması, Bayesian algoritması, Griffith algoritması, Vereckei aVR algoritması… liste devam ediyor ancak 2012’de Jastrzebski ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada gösterilmiş ki kardiyoloji uzmanlarınca dahi bu algoritmalarla maksimum %90’lara ulaşan bir spesifiteyle VT ayrımı yapılabilmiş.^​1​ Lewis derivasyonu ise tam da bu noktada yardımımıza yetişiyor.  Elektrokardiyografinin öncülerinden olan Sir Thomas Lewis tarafından ilk olarak 1913 yılında tanımlanan ve EKG trasesinde atriyal aktivitenin daha iyi gözlenmesini hedefleyen bir tekniktir.^​2​

Endikasyonları

Lewis derivasyonu atriyal aktivitenin ayırt edilemediği her durumda kullanılabilir. İki endikasyonda ise sıklıkla kullanılır: atriyal flutter’da flutter dalgalarının daha iyi görülebilmesi, geniş QRS kompleksli taşikardilerde atrial aktivitenin görülebilmesi.^​3,4​

Özellikle aberran iletili SVT ile VT ayrımında AV disosiasyonun daha iyi gözlenebilmesi için hemodinamik olarak stabil hastalarda Lewis derivasyonu ile ikinci bir ekg kaydı almak QRS kompleksleri içinde kaybolan p dalgalarını daha görünür hale getirerek hastada doğru tanı konmasında yardımcı olabilir.

Uygulanışı

• Sağ kol elektrotu suprasternal çentik (manubrium) altına yerleştirilir
• Sol kol elektrotu sağ beşinci interkostal aralığa yerleştirilir
• Sol bacak elektrotu sağ alt kostal sınıra yerleştirilir
• Diğer tüm elektrotlar standart pozisyonlarında bırakılır.

Yukarıda belirtildiği şekilde 12 derivasyonlu ekg çekilir. Atriyal aktivitenin değerlendirilmesi için başta D1 olmak üzere tüm derivasyonlar incelenmelidir.^​5​

Vaka Örnekleri

A görseli standart şekilde çekilmiş bir ekg ve atriyal aktivite net şekilde gözlenememekte iken B görseli Lewis derivasyonu ile çekilmiş ve p dalgaları belirgin şekilde gözlenmekte. Hastada AV disosiasyon olduğunu bu şekilde anlıyoruz ve ritmin VT olduğunu daha güvenilir bir şekilde söyleyebiliyoruz.^​6​

Görselde düzenli bir geniş kompleks taşikardi görüyoruz. Sinüs taşikardisi? Atriyal flutter? Ayrım yapmak gerçekten zor. Şimdi de Lewis derivasyonu ile çekilen EKG’i inceleyelim.

D1 ve aVL derivasyonunda pozitif aVR’de negatif olacak şekilde net bir flutter dalgası görülüyor. Bu şekilde hastanın tanısını çok daha net şekilde belirleyebiliriz.

Triküspit kapak replasmanı gerçekleştirilen 75 yaşında bir kadın hasta, preoperatif EKG’si normal sinüs ritmindeyken postoperatif ilk EKG’sinde atriyal aktivite gözlenemeyen dar QRS kompleks bir ritm mevcut. Atriyal fibrilasyon veya sinüs arrest ayrımı yapmak mümkün değilken Lewis yöntemi ile çekilen EKG’de hastanın açıkca atriyal fibrilasyonda olduğu gözlenebiliyor.^​7​

Sonuç

Lewis derivasyonunu tanısal yaklaşımınıza dahil ederek, karmaşık taşiaritmileri daha doğru yorumlayabilir, daha doğru tedavi stratejileriyle hasta sonuçlarını iyileştirebilirsiniz. Teşekkürler…

Kaynaklar