ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde; acil tıpla ilgili yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir. 

1. Deksametazon bel ağrısında işe yarayabilir mi?

• Avustralya kökenli bu çift kör randomize kontrollü çalışmada, araştırmacılar acil servise radikülopatiye bağlı bel ağrısıyla başvuran hastalarda tek doz 8 mg iv deksametazonun 24 saat ve 6 hafta sonraki ağrı skorunda neden olduğu değişimi VAS ile plaseboya karşı değerlendirmişler. Çalışmaya 18-55 yaşları arasında, zor mobilize olan ve düz bacak kaldırma testi pozitif olan hastalar dahil edilmiş. Hastalara 2 mL’lik 8 mg deksametazon ve 2 mL’lik normal salin (plasebo) uygulanmış. Her iki hasta grubu da standart oral analjeziklerle (parasetamol/kodein, ibuprofen, oksikodon) tedavi edilmiş.
• Çalışmanın sonuçlarına göre her grupta 29’ar hasta randomize edilmiş. Hastaların bazal VAS skorlarının birbirinden farklı olduğu ilk aşamada göze çarpıyor (p=0.034). Primer sonlanım ölçütü olan, 24 saatin sonunda ağrıda azalma açısından bakıldığında, deksametazon uygulanan grupta VAS skorunun 1.86 puan (%95 GA: 0.3-3.4) daha fazla azaldığı gösterilmiş. Her iki grubun tedavi öncesi ve taburculuk anı arasındaki VAS skorlarının ise benzer iyileşme gösterdikleri izlenmiş (steroidlerin etki süreleri düşünüldüğünde beklenen sonuç). 6. haftanın sonunda ise, her iki grubun bazal düzeye göre VAS skorlarında anlamlı iyileşme izlenirken, iki grup arasında anlamlı fark bulunmamış (1.45 puan ). Fakat deksametazon uygulanan grubun plasebo grubuna göre acil serviste daha az kaldığı gösterilmiş (3.5 vs 18.8 saat, p=0.049).
• Yorum: Çalışmada kısaca verilen mesaj tek doz deksametazonun radiküler etyolojiye bağlı bel ağrısında, 24 saatlik süre zarfında işe yarayabileceği, fakat bu etkinin 6. haftaya sarkmayacağı yönünde. Steroidlerin ağrı yönetimindeki yerleri her zaman ilgi çekici bir konu oldu, bu çalışma da acil servis populasyonunda yapılması açısından önemli ve yazarların iddiasına göre bir ilk. Peki deksametazonu bu randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarına göre günlük pratiğimize dahil edelim mi? Eğer steroidlere burada AHA gibi “treatment modalities not proven to not work” gibi bir yaklaşımla bakacaksak sorun yok, fakat araştırmayla ilgili ciddi sorunlar var:
  • Çalışma için yeterli hasta sayısı %80 power’la 44 olarak hesaplanmış ve intention-to-treat analizi yapıldığı belirtiliyor. Oysa çalışmayı tamamlayan hasta sayısı 36 ve çalışmayı çeşitli evrelerde terk eden 22 hastanın akıbetiyle ilgili bilgi sahibi değiliz. Bu hastaların VAS skorları hangi yöntemle analize dahil edildi bilemiyoruz. Kısacası hasta sayısıyla ilgili problemler var.
  • Deksametazonla ilgili yan etkiler ayrıntılı şekilde ele alınmamış, tek bir hastada yan etki bildirimi var, diğer yan etkiler ayrıntılandırılmamış.
  • Her iki randomize grubun bazal VAS skorları birbirinden farklı, deksametazon grubunun daha yüksek. Bu da sonuçları yanlış okumamıza neden olabilir.
  • İlk 24 saatlik değerlendirme için karıştırıcı faktörlerin minimum olduğu varsayılsa bile (benzer analjezik kullanımı, ek hastane başvurusu vs için zaman olmaması), 6 haftalık bir süre gerçekten çok uzun ve 6 haftanın sonunda birçok karıştırıcı faktör devreye girecektir (cerrahi müdahaleler, fizik tedavi, etkin/etkin olmayan analjezi, işe dönüş ve hareket artışı vs). Bu yüzden 6 haftalık sonuçlar tartışmaya çok açık.
  • Son olarak da hastaların 18 saate varan sürelerde acil serviste kaldıkları izleniyor. Bu sürede yapılan işlemin sadece deksametazon/plasebo ve oral analjezik uygulaması olmadığı açık. Acaba bu hastalarda ağrı algısını değiştirebilecek başka analjezikler uygulandı mı? Bunlar standardize edilmiş miydi?
  • Kısacası tek doz deksametazon uygulamasının bu hastalarda işe yaramayacağını söyleyemeyiz, fakat daha iyi planlanmış ve geniş hasta sayısıyla yapılmış çalışmalar gerekiyor.

2. Acil serviste kusan hasta: Ondansetron? Metoklopramid? Plasebo?

• Acil serviste bulantı-kusması olan hastalarda alışkanlıkla kullandığımız ilaçlardan biri metoklopramid, peki bu tercihimiz ondansetron gibi daha potent oldukları varsayılan 5-HT3 reseptör antagonistlerinden daha mı kötü? Peki bu ilaçların acil servisteki hastalarda plaseboya üstünlüğü var mı? Bu sorunun cevabı Egerton-Warburton ve arkadaşları yapmış oldukları çift kör, randomize plasebo kontrollü çalışmayla vermeye çalışmışlar. Çalışmaya dahil edilen 258 hasta; 4 mg ondansetron, 20 mg metoklopramid ve normal salin (plasebo) gruplarına randomize edilmiş ve bulantı şiddeti ilaçların uygulanmasının 30. dakikasında VAS skoru ile değerlendirilmiş. Araştırmaya 18 yaş üzerinde olan ve hekimin antiemetik ihtiyacı olduğunu düşündüğü hastalar dahil edilirken; kritik hastalar, gebeler, hemodinamik instabilitesi olan hastalar, KT-RT ve vertigo ilişkili bulantı-kusma, son 8 saatte antiemetik-iv sıvı alan hastalar çıkarılmış. Bulantı için anlamlı fark VAS skorunda 20 mm’lik azalma olarak belirlenmiş.
• Hastaların her üç grupta da başlangıç VAS skorları benzer bulunmuş. Çalışmanın primer sonlanım ölçütü olan, 30. dakikada bulantının azalması dikkate alındığında ondansetron grubunda 27 mm, metoklopramid grubunda 28 mm, placebo grubunda ise 23 mm’lik VAS skoru değişimi (azalma) tespit edilmiş (her üç grubun %95’lik GA’ları kesişiyor, fark yok). Çalışmanın sekonder sonlanım ölçütleri dikkate alındığında da; üç grup arasında NRS – verbal skorlama ile bulantı şiddetinde azalma, tekrarlayan kusma epizod sayısı ve hasta memnuniyeti arasında fark saptanmamış. Fakat kurtarıcı antiemetik ihtiyacı açısından baktığımızda; ondansetron grubunun %34.5’i, metoklopramid grubunun %17.9’u ve placebo grubunun %36.3’ünde kurtarıcı ilaç ihtiyacı olmuş. Advers etkiler; metoklopramide bağlı 6 hastada (ağırlıklı ekstrapiramidal) ve ondansetrona bağlı 2 hastada (dizziness) bildirilmiş.
• Yorum: Bu randomize kontrollü çalışma CONSORT’a uygun yapılandırılmış ve yazılmış; çalışmanın sınırlılıklarını ise kendi uygulama pratiğimiz açısından dışlama kriterleri açısından değerlendirebiliriz. Acil servise bulantı-kusma ile sık başvuran vertigo hastaları, KT-RT alan malignite hastaları ve gebeler çalışmaya dahil edilmemiş. Araştırma hastalarının %29’unu opioid ilişkili bulantı-kusma ve %22’sini gastroenteritler oluşturuyor. Bu nedenle çalışma sonuçlarını tüm acil servis populasyonuna genellemek zor. Her üç grup arasında bulantı şiddetinde azalma açısından fark saptanmamış ve bu bulgular daha önce AJEM’de 2006 ve 2011 yıllarında yayınlanmış iki çalışmanın bulgularını da destekler nitelikte. Dikkat çekici nokta ise metoklopramidde belirgin olmayan kurtarıcı antiemetik ihtiyacının, placeboda ve “gerçek kurtarıcı” olduğu öngörülen ondansetronda daha yüksek çıkması. Toplamda bakarsak iki sonucu var çalışmanın; ilki üstte kriterleri geçen bulantı-kusması olan hasta grubunda iv sıvı tedavisinin de en az ilaç tedavisi kadar etkin olduğu; ikincisi ise özelleşmiş gruplarda (maligniteler, dirençli bulantı kusma, vertigo, MSS hastalıkları) bu sonuca ulaşmak için yeni kontrollü çalışmalar planlanmasının gerekliliği.

3. Sepsiste yatak başı laktat

• Uzun zamandan beri sepsisin erken tanı ve tedavisinin üzerinde duruluyor. Bu artmış ilgiye, laktatın (veya laktat klirensinin) sağkalımı belirleyici yönünü de eklemek gerekli. Singer ve arkadaşları; sepsisteki hastalar üzerinde prospektif gözlemsel bir çalışma yürütmüşler ve yatak başı (point of care) laktat düzeylerinin sepsisteki hastalarda mortalite, vazopressör kullanımı ve YBÜ yatışı etkisini incelemişler. Araştırmada SIRS kriterleri, acil servis başvurusu olduğu anda tespit edilmiş ve ölçülen laktat düzeyiyle ilgili (>2mmoL/L) sorumlu araştırmacı bilgilendirilmiş. Araştırmanın primer sonlanım noktası; hastanın ACCP kriterlerine göre sepsis, ağır sepsis veya septik şok tanısı alması olarak belirlenmiş. Sekonder sonlanım ölçütleri ise; YBÜ yatışı, vazopressör ihtiyacı ve hastane içi mortalite olarak belirlenmiş. Laktat düzeyleri ile sekonder sonlanım noktalarının ilişkisi, lojistik regresyon analizi ile incelenmiş.
• Dahil edilen 258 hastanın 208’inde sepsis tanısı doğrulanmış. Bu hastaların 99’u sepsis, 79’u ağır sepsis, 30’u ise septik şok tanısı almış. Hastaların median laktat seviyeleri 1.5 mmoL/L olarak bulunmuş. Sepsisteki hastaların median laktat düzeyi, sepsiste olmayanlara göre daha yüksek bulunmuş (1.48 vs 1.35). Ağır sepsis ve septik şoktaki hastaların median laktat düzeyi (her iki grup için 2.3), sepsiste olan (1.2) ve olmayan (1.4) hastalara göre daha yüksek bulunmuş. Aynı şekilde sepsis tanısı alan hastalarda laktat düzeyleri YBÜ yatışı (OR:2.01 ) ve vazopressör ihtiyacı (OR:1.54 ) için de belirleyici bulunmuş. DM ve KOAH’ı olan hastaların laktat düzeyleri daha yüksek bulunmuş. Sepsis tanısında, yatak başı laktat düzeylerinin sensitivitesi %34, spesifisitesi %82, negatif prediktif değeri %23 bulunmuş.
• Yorum: Çalışmanın sonucu, yatakbaşı laktat ölçümlerinin sepsis tanısında yeterli sensitiviteye sahip olmadığı, fakat oldukça spesifik olduğu yönünde. Hastanın başvurusunda bakılan normal laktat düzeyleri, sepsis ve sepsisin herhangi bir aşamasını dışlamak için oldukça yetersizken, yüksek laktat düzeyleri hastalığın şiddetiyle ilişkili ve klinik gidişat hakkında fikir verebiliyor (>4 mmoL/L’de çok daha belirgin).

4. Kalp yetmezliğinde diüretik kullanımı: Bolus mu, sürekli infüzyon mu?

• İspanyollar da bizim gibi böyle ilginç şeyleri merak ediyorlar. Llorens ve arkadaşları, akut dekompanse kalp yetmezliği ile acil servise başvuran hastalarda uygulanan furosemid tedavisinin etkilerini sürekli infüzyon (Grup 1:10 mg/s) veya farklı bolus türleri (Grup 2: 20 mg/6s ve Grup 3: 20 mg/8s) ile karşılaştırmışlar. Çalışmaya 17 yaş üstünde ve kalp yetmezliği tanıları ekokardiyografi veya artmış BNP düzeyleriyle doğrulanmış hastalar dahil edilirlerken; ilaç allerjisi, gebeliği, hipotansiyonu, hipokalemisi, hiponatremisi (<126) ve Cre>2.0 olan hastalar çalışmadan dışlanmışlar. Tüm hastalara acil servis başvurusunda 40 mg furosemid iv bolus olarak uygulanmış. 24 saatlik sürede infüzyon grubu 280 mg, bolus grupları ise 120 ve 100’er mg toplam furosemid almışlar. Araştırmanın primer sonlanım noktası total diürez miktarı, sekonder sonlanım noktaları ise dispne, ortopne, periferik ödemde ve vital parametrelerde düzelme olarak belirlenmiş.
• Toplam 109 hasta üç gruba 1:1:1 oranında randomize edilmiş. Hastaların bazal özellikleri açısından (vital parametreler, NYHA sınıfı, ejeksiyon fraksiyonu, klinik bulguları, özgeçmiş özellikleri, temel laboratuvar parametreleri) üç grup arasında anlamlı fark izlenmemiş. İnfüzyon grubundaki hastaların 24 saatte, bolus gruplarına göre daha fazla diürez sağladıkları görülmüş (3705 cc vs 3093-2670 cc). Buna karşın çalışmanın sekonder sonlanım noktaları açısından (raller, periferik ödem, dispne, ortopne, vital bulgular, sodyum ve kreatinin değerleri) arada fark saptanmamış.
• Yorum: Herhangi bir ilacın sürekli infüzyonu, bolus uygulamalara göre daha “fizyolojik” gibi gelse de, uygulamada işler değişebiliyor. Dekompanse kalp yetmezliği acil servise sık başvuru sebeplerinden birini oluşturuyor ve yazarların görüşüne göre bu hastaların kolunda sürekli duran bir infüzyon seti yerine aralıklı bolus uygulamaları daha mantıklı olabilir deniyor (dekompanse kalp yetmezliğinin sadece diüretikle tedavi edildiğinin varsayılmış olması gerek). Bu çalışmanın sonuçlarına göre, infüzyon uygulanan grupta (aslında kümülatif olarak daha yüksek doz alan grupta) idrar çıkışı daha fazla olsa da, klinik iyileşme ve metabolik değişimler açısından gruplar arasında fark yok. Bu nedenle amacımız eğer yüksek idrar çıkışı tutturmak değil de hastayı tedavi etmekse, bu hastalar için bolus furosemid daha kolay uygulanabilir görünüyor.

Referanslar

1. Balakrishnamoorthy R, Horgan I, Perez S, Steele MC, Keijzers GB. Does a single dose of intravenous dexamethasone reduce Symptoms in Emergency department patients with low Back pain and RAdiculopathy (SEBRA)? A double blind randomised controlled trial. Emerg Med J . 2014 Aug 13. doi: 10.1136/emermed-2013-203490.

2. Egerton-Warburton D, Meek R, Mee MJ, Braitberg G. Antiemetic use for nausea and vomiting in adult emergency department patients: Randomized controlled trial comparing ondansetron, metoclopramide, and placebo. Ann Emerg Med . 2014 May 9. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.03.017.

3. Singer AJ, Taylor M, Domingo A, Ghazipura S, Khorasonchi A, Thode Jr. HC, Shapiro N. Diagnostic characteristics of a clinical screening tool in combination with measuring bedside lactate level in emergency department patients with suspected sepsis. Acad Emerg Med 2014 Aug 24. doi: 10.1111/acem.12444

4. Llorens P, Miró O, Herrero P, Martín-Sánchez FJ, Jacob J, Valero A, Alonso H, Pérez-Durá MJ, Noval A, Gil-Román JJ, Zapater P, Llanos L, Gil V, Perelló R. Clinical effects and safety of different strategies for administering intravenous diuretics in acutely decompensated heart failure: a randomised clinical trial. Emerg Med J 2014;31(9):706-13.