Literatür Özetleri’nin bu ayki seçkisinde 4 makale bulunuyor: Makalelerden ilki, hastane içi pediatrik kardiyak arrestlerde erken defibrilasyonun sağkalımı değiştirmediğini gösteren bir gözlemsel araştırma.. İkinci makale çok tartışmalı Sepsis 2018 önerilerini ele alan ve Annals of Emergency Medicine’de yayınlanmış olan editoryal bir yazı.. Üçüncü makale, NEJM’de yayınlanan bir olgu serisini içeriyor: Sentetik kannabinoidlere bağlı son dönemde raporlanan antikoagulan etkiler.. Son makalemiz ise acil serviste ajite hastanın yönetimiyle ilgili kaleme alınmış ve çeşitli hatırlatmalar içeren bir EMRAP Commentary.. İyi okumalar.

Pediatrik Hastane İçi Kardiyak Arrestlerde Erken Defibrilasyon Sağkalımı Artırmıyor mu?¹ 

Kardiyopulmoner arrestin gerçekleştiği yer ister hastane içi olsun, isterse hastane dışı; yaklaşımımız pek değişmiyor. Klasik bilgilerimize göre, erişkinlerde erken KPR ve erken defibrilasyonun, özellikle hastane içi arrestlerde sağkalımı artırdığını biliyoruz. Peki bu durum, arrest etyolojisi erişkinlerden oldukça farklı olan çocuk populasyonda nasıl? JAMA Open’da yayınlanan bu çalışmada araştırmacılar, gecikmiş defibrilasyonun hastane içi arrest olan çocuklardaki sonuçlarını merak ediyorlar.

• Dizayn: Retrospektif gözlemsel çalışma, ABD hastane içi arrest veritabanındaki (GWTG-R) veriler yardımıyla
• Dahil etme kriterleri: 2000-2015 arası, 18 yaş altı nabızsız VT veya VF olan, en az 1 kez defibrilasyon denemesi yapılan hastalar
• Dışlama kriterleri: NEA veya asistoliden şoklanabilir ritme döndürülen hastalar, ICD impantasyonu yapılmış olanlar, ilk şokun >10 dk verilmiş olması, tekrarlayan hastane içi kardiyak arrest olguları
• Sonlanım noktaları: Primer sonlanım noktası, sağkalım ve hastaneden taburculuk olarak belirlenmiş. Sekonder sonlanım noktaları ise; dolaşımın geri dönüşü (ROSC), 24 saatlik sağkalım, iyi nörolojik sonlanım (pediatrik serebral performens kategorisi yardımıyla) olarak belirlenmiş.
• Sonuçlar: Araştırma, veritabanındaki tüm kohortu içerdiği için örneklem büyüklüğü analizi yapılmamış. Toplam 477 hastanın 298’i ölürken, 179 hastada (%38) sağkalım sağlanmış. Hastaların 338’ine (%71) 2 dakikanın altında, 139’una 2 dakikanın üzerinde defibrilasyon uygulanabilmiş. Defibrilasyon zamanlaması 2 dakikanın altında ve üstünde olan hastalar arasında; temel demografik karakteristikler, altta yatan neden ve komorbiditeler açısından anlamlı fark saptanmamış. Hem ilk defibrilasyon girişim zamanlamasının (RR:0.99, %95 GA: 0.94-1.06), hem de defibrilasyonun 2 dakikanın altında veya üstünde yapılmış olmasının (RR:0.99, %95 GA: 0.75-1.30) sağkalıma etki etmediği gösterilmiş. İlk defibrilasyon zamanlaması, sekonder sonlanım ölçütleri açısından da fark yaratmıyor.
• Yorum 1: Sonuçlarını negatif raporlayan çalışmalar değerlidir. Bununla birlikte bu değerlilik tip 2 hatayı (yanlış negatifliği) olabildiğince düşürebildiğinizde değer kazanır. Bunun da tek yolu araştırmanızın başlangıcında örneklem büyüklüğü analizi yapmış olmanızdır. Belli bir veritabanından çekilen kohort verisi, bir çalışmanın iskeletini oluşturabilir. Örneğin, hastane bilgi yönetim sisteminiz son 7 yılın verilerinin çekilmesine uygunsa, 7 yılı içeren bir çalışma planlayabilirsiniz, bunda bir sakınca yoktur. Sorun şudur ki, populasyonunuz ne kadar geniş olursa olursa olsun, örneklem büyüklüğü analizi yapmazsanız, sonuçlarınız da sizin hastaneniz ve 7 yıllık verilerinizle sınırlı kalacaktır. Bu araştırma şüphesiz ki yayınlanabilir, ama her okur ve hakem değerlendirmesini bu sınırlılığı gözeterek yapmalıdır. Özellikle hastane içi kardiyak arrest gibi önemli bir başlıkta bir çalışma planladığınızda, en azından sonuçlarınızın araştırma sonrası gücünü hesaplamanız gerekir. Sanırım çalışmanın neden JAMA yerine JAMA Open’da yayınlandığı buradan anlaşılıyordur. Bulgular kesinlikle değersiz değil, ama değerliliği konusunda şüpheler var.
• Yorum 2: Hastane içi kardiyak arrestlerin, hastane dışı kardiyak arrestlerden oldukça farklı olduklarını biliyoruz. Bir de çocuklardaki arrest sebeplerini düşünürseniz tablo iyice karmaşıklaşıyor. Sanırım şu soruları cevaplayarak işe başlayabiliriz: Hastanede yatmakta olan bir çocuk neden VF’ye girer? VF’ye girmiş olan bu çocuğu defibrilasyon ne kadar geri döndürebilir? Olası sebepler zihnimizde uçuşurken; bu çocuğun olasılıkla bir kritik bakım hastası olduğunu, birçok metabolik sorunla boğuştuğunu, hemodinamik parametrelerinin çok da iyi seyretmediğini düşünebiliriz. Peki bu çocuğun defibrilasyona, orta yaşlı bir akut koroner sendrom hastasının verdiği cevabı vermesini bekleyebilir miyiz? Bu araştırmadaki çocukların neredeyse 1/3’ü hipotansif, %30’u kardiyak cerrahi geçirmiş, %49’u solunum yetmezliği olan hastalar. Tek bir defibrilasyonun veya erken defibrilasyonun bu hastalarda sağkalımı değiştirebilmesi mümkün mü acaba? Bu yazıyı okuyanların çoğu hiperkalemi sonrası kardiyak arrestle karşılaşmıştır: Altta yatan ciddi hiperkalemisi olan bir hastada, altta yatan problemi düzeltmeden defibrilasyon girişimleriniz başarılı olabildi mi? Buradan bir sonuca ulaşmaya çalışalım..
• Yorum 3: Nasıl bir sonuca ulaşalım? Birkaç yıl geriye gidelim.. Hatırlarsanız nabızsız elektriksel aktivitenin (NEA) yönetiminde H’ler ve T’ler yaklaşımının dışında, QRS’lerin dar ve geniş olmasına göre yapılması gerekenlerle ilgili bir algoritm ortaya atılmıştı ( http://rebelem.com/a-new-pulseless-electrical-activity-algorithm/ ). Geniş QRS’li NEA’da farmakolojik tedavi (kalsiyum, bikarbonat), dar QRS’li NEA’da mekanik tedavi (perikardiyosentez, iğne dekompresyon, tromboliz) olarak özetlenebilecek bu yaklaşım şuna ışık tutmaktaydı: Artık kardiyak arrest olgularının iyi bir veritabanı yönetimiyle daha iyi sınıflanabilmesi ve kimin hangi tedaviden fayda göreceğinin anlaşılması daha mümkün görünüyor. Hastane içi kardiyak arrest denilen olgu, halk eğitimini değil, doktorun bilgi ve yeterliliğini kapsıyor. Hastane içi pediatrik kardiyak arrest gibi oldukça heterojen ve sorunlu bir populasyonun “erken defibrilasyon” gibi naif bir yöntemle tedavi edilebilmesi daha önce de bana oldukça anlamsız görünmüştü. Bu çalışma umarım, daha iyi planlanmış araştırmalara ışık tutar.     

Sepsis Bakımında 2018 Önerileri ve Geçmişten Alınacak Dersler² 

Bu ayın makalelerinden biri de sepsis bakımı ile ilgili, Annals of Emergency Medicine’de çıkan editoryal bir yazı.. Sepsis 2018 güncellemesi ve ilgili itirazları daha önceden Dr. Melis Efeoğlu paylaşmıştı ( https://www.acilci.net/surviving-sepsis-campaign-2018-guncellemesi-ve-itirazlar/ ). Herkesin farklı düşünebildiği ve sorunların yaşandığı bu alanda, temel problemse şu: Kanıta dayalı tıbbın sağladığı verilerin yetersizliği ile buna karşı geliştirilen hastane/kurum bazlı protokollerin birbiriyle tutarsızlığı. Peki standart klinisyen ne yapmalı?

2018 yılında önerilen 1 saatlik bakım zincirinin öğelerine kısaca bakalım:

• Laktat seviyesini ölçün, ilk laktat >2 mmol/L ise tekrarlayan laktat ölçümleri yapın
• Antibiyotiklerden önce kan kültürlerini alın
• Geniş spektrumlu antibiyotik başlayın
• Hipotansiyon veya laktat >4 mmol/L durumunda hızla 30 cc/kg kristaloid başlayın
• Sıvı resüsitasyonu sırasında veya sonrasında hasta hipotansif seyretmeye devam ediyorsa, MAP >65 mmHg olacak şekilde vazopressör başlayın

2018 önerilerinin temel sonucu, sepsisin bir “acil durum” olarak algılanmasının sağlanması ve hızlı resüsitatif yaklaşımların hızla uygulamaya konulmasının istenmesi. Bu önerilerin ne kadarı kanıta dayalı diye bakarsak, kılavuz bunların çoğunu düşük-orta kanıt kalitesiyle öneriyor. Çok erken dönemde antibiyotik başlanmasının, sepsiste sağkalımı artırdığını gösteren araştırma yok denecek kadar az. Benzer örnekler hızlı sıvı tedavisi ve laktat kılavuzluğunda bakım için de geçerli.

Türkiye’deki acil servislerde ve hatta çoğu yoğun bakım ünitesinde sepsis bakımının genellikle ampirik yapıldığını, bakımın hekim insiyatifinde olduğunu düşünürsek bu yapılan tartışmalar bizlere oldukça anlamsız gelebilir. Sepsis bakımının kılavuz oryante ve hastane protokolleriyle gerçekleştiği hastanelerde ise, 1 saatlik bir dilim içinde hastaya abartılı tedavi uygulamak zorunda kalınması hasta ve hekim için iyi olmayabilir. Rivers ve arkadaşlarının “sepsiste hedefe yönelik tedavi” çalışmasını hatırlayanlar ve önerileri uygulayanlar, bu “mekanik yaklaşımın” ne denli zor ve bazen yüz güldürücü olmadığını görebiliyorlar. PROCESS ve ARISE çalışmalarıyla bu obsesif & takıntılı bakım anlayışı tarihin derinliklerine gömüldü. Kısacası sepsiste farkındalık yaratmak ve hekimi “uyandırmak” önemli, fakat her şeyi keskin kurallara bağladığınızda, kendinizi 2 saat sonra bir pulmoner tromboemboli hastasına sepsis öntanısıyla sıvı yükleyip antibiyotik başlarken bulabilirsiniz.

Sepsiste yaklaşım, hafif belirtileri olan hastaları erkenden tanıyabilmek; ağır belirtileri olan şoktaki hastaları da agresif şekilde tedavi etmek üzerine kurgulanabilir. Ama bu hastalar için kanıta dayalı olmayan kılavuzlar yazıp, bir yere dayanmayan reçeteler önermek akılcı değil.

Yeni Tehdit: Sentetik Kannabinoid İlişkili Koagulopati³

Sentetik kannabinoidlere ve onların etkilerine oldukça hakim olduğumuzu düşünsek de, heterojen kimyasal yapıları her gün yeni bir klinikle bizleri karşılıyor. Sentetik kannabinoidlere bağlı gelişebilecek klinik durumlarda alt sıralarda yer alan “koagulopati” kliniği, NEJM’de bir ayda başvuran 34 hastalık bir olgu serisi ile paylaşılmış. Bu durumla ilgili notları paylaşalım:

• En sık başvuru yakınması gros hematüri (%56), bunun ardından ciltte morarma ve melena geliyor. Tüm hastaların kanama dışı en sık yakınmaları karın ağrısı.
• 34 hastanın 15’inde sorumlu antikoagulan taraması yapılabilmiş. Hastaların tümünde brodifacoum, üçte birinde difenacoum, birinde ise warfarin bulunmuş. Kısacası sorumlu antikoagulan ajanlar aşina olduğumuz superwarfarin ailesinden.
• Ortalama INR değerleri 15.8, median değer ise 20.0
• Hastaların %47’si her gün sentetik kannabinoid kullanan kimseler
• Sentetik kannabinoid tiplendirmesi çoğu olguda yapılamamış, fakat hastaların beyanlarına göre en sorumlu molekül “Diablo”
• Hastalarda kan basıncı yüksekliği sık, hipertermi ise nadir
• Tedavide standart antikoagulan overdoz tedavileri; K1, TDP ve 4 faktörlü PCC kullanılmış.
• Toplam 5 hasta takip sırasında ölmüş, bunlardan birinin ölümü hastane yatışı sonrasında geniş intrakranial parankimal hematoma bağlı gelişmiş.
• Yazarlar, sentetik kannabinoidlerin neden superwarfarinlerle kombine edildiği hakkında fikir yürütemiyorlar, gerçekten de bunun mantıklı açıklamasını bulmak oldukça zor. Kontaminasyon riskinden şüpheleniliyor (bu da pek mantıklı değil).

Acil Serviste Ajite Hastanın Yönetimi⁴ 

Acil servislerde hemen hemen her gün ajite hastalarla karşılaşıyoruz. Bu hastalar psikiyatrik tanılar açısından damgalanmaya oldukça müsait kimseler.. Damgalayan kişiler bazen hastanın yakınları, bazen çevremizdeki diğer “uyarıcılar”, bazen de bizzat biz oluyoruz. Bu hastaların kiminin altından hipoglisemi, hipoksi, stroke, intoksikasyon veya MSS infeksiyonu çıkma şansı da mevcut. Annals of Emergency Medicine’in bu ayki sayısında yer alan EM:RAP Commentary kısmı ajitasyon krizinin kontrolü ve karşılaşılabilecek olası sorunlara ayrılmış.

• Bir hastayı fiziksel olarak tespit etmek, yanında getirdiği birçok olumlu özelliğin yanı sıra ekstremite yaralanması, asfiksi, laktik asidoz, bası ülserleri, tromboembolizm ve hatta stres kardiyomyopatisi gibi birçok sorunu da beraberinde getiriyor.
• Hastalara uygulanan tüm fiziksel kısıtlamalara, hemen ardından ilaçlarla sakinleştirme girişimlerinin de eşlik etmesi gerekiyor.
• Ajite hastanın nasıl tespit edileceğinden çok, tespit edilip edilmeme kararının verilmesi daha önemli. Fiziksel tespit daima 4 ekstremiteyi kapsamalı, aksi halde ciddi yaralanmalara neden olabiliyor.
• Fiziksel olarak tespit edilen her hastada, hekim fiziksel kısıtlamayı ne zaman kaldırabileceğini düşünmeli.
• Medikal tedavide bazen hızla iv yol bulunamadığı için im yol tercih edilebiliyor, birçok antipsikotik ajan bunun için uygun (haloperidol, droperidol, risperidon, olanzapin, ziprasidon vb). Haloperidol ve droperidolle ilgili ekstrapiramidal semptomlar ve QT uzamasıyla alakalı birçok karşıt görüş olsa da, birçok araştırma da bu ilaçların güvenliğini onaylamış durumda.
• Benzodiazepinler de ajitasyon yönetiminde önemli bir yere sahipler, tek başlarına veya antipsikotiklerle kombine halde kullanıma uygunlar. Özellikle kokain veya metamfetamin gibi sempatomimetik alımlarındaki ajitasyonlarda benzodiazepinler biraz daha öndeler.
• Ketamin.. Öneri olarak bulunmasına rağmen, birçok soru işareti barındırıyor. Özellikle etyolojisi belirsiz deliryum hastaları için öneriliyor. Aynı zamanda diğer ajanların işe yaramadığı ajitasyon durumlarında da kurtarıcı ajan olarak işe yarayabilir.
• Acil servise başvuran çoğu hasta gibi ajite hastalar da henüz “tanımlanmamış” ve ayrıştırılmamış hastalar. Böylesi bir grubun içinde metabolik nedenlere sahip olanlar, intoksikasyonlar veya psikotik ajitasyon nasıl ayrıştırılmalı? Ne yazık ki keskin sınırlar yok.
• Akut psikoz ve alkol intoksikasyonu gibi durumlarda en iyi tercih antipsikotikler, eğer sempatomimetik overdozundan şüpheleniyorsanız benzodiazepinler daha iyi olabilir. 
• Sonuç: Ajite hastada altta yatan sebebi ortaya koymaya çalışın. Hem hastayı, hem de çevredeki personeli koruyun. Non-diferansiye ajitasyon durumlarında, net bir sınır olmamakla birlikte antipsikotiklerin benzodiazepinlere göre birkaç adım önde oldukları düşünülebilir.