Bu ay için seçtiğim makaleler: Hastane dışı kardiyak arrestlerde mekanik kompresyon cihazlarıyla manuel kompresyonu karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma-metaanaliz, acil servis triajında hsTropT ile myokard infarktüsünün dışlanabileceğini belirten bir araştırma ve akut aort diseksiyonunun dışlanmasında d-dimer’in değeri.. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Makineler yeniliyor mu? LUCAS-2 ve manuel kompresyon karşılaştırması

Arnold Schwarzenegger, Terminator serisinin 3. filmi olan Makinelerin Yükselişi’ni çekeli 10 yıldan fazla zaman geçmiş. Makinelerin insan ırkını yok etmek için güçlendikleri serinin bu filmi, belki de LUCAS-2’yi geliştirmek için Lund Üniversitesi’ndeki araştırmacılara da bir fikir vermiştir. Fakat her iyi fikir, iyi şekilde sonlanmıyor. Konumuza dönecek olursak; mekanik kompresyon cihazlarının acil servislere girmeye başladığına adım adım tanık oluyoruz. Birçok acil servis de insan gücünün, dolayısıyla kas kuvvetinin yerini alabilecek bu cihazlara bu kadar para ödemeden önce gerçekten bir fark yaratıp yaratmadıklarını merak ediyor. Aklınızdaki soruların cevapları için, Serkan hocamızın yazısından sonra acilci.net’e bu konuda pek çok soru yöneltildi. Kardiyak arrestte şu ana kadar mekanik kompresyon cihazlarıyla yapılan çalışmalarda, manuel kompresyona göre ya fark saptanmadı ya da daha kötü sonuçlar elde edildi. Lancet’te yayınlanan bu çalışmada ise yazarlar, hastane öncesi travmatik olmayan kardiyak arrestlerde LUCAS-2’nin farklı zaman intervallerinde sağkalıma etkisini araştırmışlar.

• Dizayn: Çalışma 2010-2013 yılları arasında gerçekleştirilen; protokolü önceden yayınlanmış, ambulanslar üzerinden küme randomizasyonun planlandığı prospektif bir kontrollü araştırma. Uygulayıcıların körlenmesi mümkün olmamakla birlikte, dispatcherlar ile sonlanımı değerlendirenler kör, randomizasyon ise istasyon ve araç tipine göre yapılandırılmış.
• Dahil etme kriterleri: Olay yerine ilk giden aracın “araştırma ambulansı” olması, hastane dışı kardiyak arrestler, hastaların 18 yaş ve üstünde olması (daha doğrusu buna inanılması).
• Dışlama kriterleri: Travmatik arrestler, bilinen veya tahmin edilen gebelik
• Protokol: Uygulayıcılar ERC protokolleri çerçevesinde resusitasyon uygulamalarını yapan ve LUCAS-2 konusunda eğitim almış paramediklerden oluşuyor. Uygulama sahası ise İngiltere’de NHS’e bağlı 91 ambulans istasyonu. Her iki grup 30:2 kompresyon ventilasyon oranıyla yönetiliyor. Manuel uygulayıcılar 5-6 cm kompresyon derinliği ve 100-120/dk hızıyla kompresyon yaparlarken, LUCAS-2 4-5 cm derinlikte ve 102/dk hızıyla çalışıyor.
• Sonlanım: Primer sonlanım noktası arresti takip eden 30. günde sağkalım. Sekonder sonlanım noktaları ise sağkalım sonrası durum, 3. ve 12. aylarda sağkalım, 3. ayda nörolojik durum (CPC- serebral performans kategorisi 1-2) olarak belirlenmiş. Primer analiz için intention-to-treat analizi uygulanmış ve gerekli olgu sayısı hesaplanmış.
• Sonuçlar: LUCAS-2 grubunda 1652, manuel CPR grubunda 2818 hasta bulunuyor. Her iki grubun bazal karakteristikleri açısından (yaş, olası etyoloji, olay yeri, tanıklı arrest durumu, olay yerine ambulansın gelişinden önce CPR uygulanması, başlangıç ritmi, uygulanan ilaçlar, havayolu yönetimi, hastaneye transport durumu) anlamlı fark yok. Primer sonlanım noktası olan 30 günlük sağkalım açısından her iki grup arasında anlamlı fark yok (%6 vs %4) (OR:0.86 ), 3 aylık mortalite sonuçları da benzer. LUCAS-2 grubunda 3. ayda nörolojik sonlanım ufak bir farkla daha kötü gibi görünüyor (OR:0.72 ). LUCAS-2 grubunda 7 klinik advers olay raporlanmış (3 göğüste morarma, 2 göğüs laserasyonu, 2 olguda ağızda kan), 15 cihaz hatası belirlenmiş. Manuel kompresyon grubunda bildirilen advers olay yok.
• Metaanaliz: Yazarlar kimselere iş bırakmak istemediklerinden, bulmuş oldukları bu sonucu da içine dahil ederek önceki çalışmalarla birlikte bir metaanaliz yapmışlar. Buna göre esas sonuçları yorumlarsak;
  • 3 çalışmanın metaanalizine göre, 30 günlük sağkalım açısından manuel kompresyonla cihaz arasında fark yok, toplam 7178 hasta, heterojenite %0, OR 0.96
  • 3 çalışmanın metaanalizine göre, sağkalım sonrası durumaçısından manuel kompresyonla cihaz arasında fark yok, toplam 6996 hasta, heterojenite %0, OR 1.00
  • 2 çalışmanın metaanalizine göre, nörolojik intakt durum (CPC 1-2) açısından manuel kompresyonla cihaz arasında fark yok, toplam 7025 hasta, heterojenite %69, OR 0.93
• Yorum: Gerçeğe ulaşmak için yapılan randomize kontrollü çalışmalar her zaman umut verici, metaanalizler her zaman sorunludur bilirsiniz. Burada çok özenli yapılandırılmış bir randomize kontrollü çalışmanın yanında, soruya son noktayı koymaya heveslenmiş aceleci bir metaanalizin eklemlendiğini görüyoruz. Araştırma ne kadar dikkatli yazıldıysa, metaanaliz kısmı da bir o kadar üstünkörü yazılmış. Metaanalizdeki çalışmaları kimin neye göre seçtiğiyle, taramanın nasıl yapıldığıyla ilgili bir verimiz yok, LUCAS’ı kötüleyen Smekal ve arkadaşlarının çalışması (2011) iki sonlanımın içine de dahil edilmiş, alışveriş torbanıza bu kadar kötü yumurta atarsanız, sonra torbadan taze yumurta çekme şansınız azalıyor doğal olarak. Fakat tüm bunlara rağmen yine de sonucumuz çok değişmeyecek gibi görünüyor: Bu cihazların manuel kompresyona üstünlükleri yok, çok düşük bir ihtimal de olsa zararları bile olabilir. Yoğun ve “kas gücünün” yetişemediği acil servislerde de bu cihazları kullanmanın anlamı olmayabilir, çünkü hastayı bir mekanik cihaza terk ederek başka bir iş yapmanız mümkün değil. Umarım bu çalışma gibi, gerçek insanlarda, farklı cihazlarla yapılan araştırmaların sayısı artar. Çünkü mekanik kompresyon cihazlarının hepsinin çalışma prensibi farklı ve tüm cihazları aynı potaya koymamak gerekiyor.

2. Tek high sensitif Troponin ölçümü akut koroner sendromu dışlayabilir mi?

Bildiğiniz gibi bazen, akut koroner sendromun dışlanabilmesi de en az tanı konabilmesi kadar zor. Kılavuzlar zaman zaman farklı öneriler getirseler de; hastanın semptomlarının takibi, kardiyak enzim takibi (güncel olarak sadece troponin) ve EKG değişikliklerinin takibi klinik pratiğimizde yıllardan beri değişmeyen unsurlar; acaba hsTrop ölçümleri bu takip sürelerine etki edebilir mi? Tek bir parametreye bakarak, hastaya bir şeyi olmadığını söyleyebilmek isterdik. Yazarlar bu çalışmada güncel olan 6 saatlik troponin takibi yerine; başlangıçta <5 ng/l hs-TropT değeri olan ve EKG’sinde iskemi bulgusu olmayan hastalarda, 30 günlük MI riski ve mortaliteyi değerlendirmişler.

• Dizayn: İsveç’te tek merkezli, 2010-2012 yılları arasında gerçekleştirilmiş retrospektif kesitsel araştırma; hasta özgeçmişine dair kayıtlar hastane veritabanı ile ulusal ilaç veritabanından elde edilmiş.
• Dahil etme kriterleri: Acil servise göğüs ağrısıyla başvuran, 25 yaş üstündeki ve acil serviste en az bir kez hs-TropT ölçülmüş olan tüm hastalar
• Dışlama kriterleri: Belirtilmemiş
• Sonlanım: Araştırmanın primer sonlanım noktası, acil servise başvurudan itibaren 30. günde ölümle sonuçlanan veya sonuçlanmayan MI. Sekonder sonlanım noktaları ise, 6. ay ve 1. yıldaki tüm nedenlere bağlı ölüm (veritabanı sisteminden).
• Protokol: Acil serviste hsTrop ölçümü yapılan hastalar 3 gruba ayrılmış. Düzeyi <5 ng/l olanlar (ölçülemeyen düzey), 5-14 ng/l arası olanlar ve >14 ng/l olanlar. hsTrop düzeyleri ölçülemeyecek düzeyde olan hastaların EKG kayıtları, protokole kör iki kıdemli kardiyolog tarafından incelenmiş, uyuşmazlık durumunda üçüncü kardiyoloğun görüşüne başvurulmuş.
• Sonuçlar: Acil servise göğüs ağrısı yakınmasıyla başvuran ve hsTropT bakılan 14.636 hastanın 8907’sinin (%61) troponin değeri negatif (<5 ng/l) olarak gelmiş. Bunlardan 1917’si hastaneye yatırılmış, 6990’ı ise taburcu edilmiş. 30 günlük takipte; negatif hsTrop değeri olan 39 hasta (%0.4) MI geçirmiş, bunların 15’inde (%0.2) iskemik EKG değişikliği de bulunmamaktaymış. Bu 15 hastanın 3’ünde AS takibinde STEMI gelişmiş, bir hasta sonradan STEMI ile AS’e başvurmuş, geri kalan 11 hasta da NSTEMI tanısı almışlar. Acil serviste negatif hsTropT ve iskemik EKG değişikliği bulunmamasının, 30 günlük MI için negatif prediktif değeri %99.8 olarak bulunmuş. Mortalite açısından bakıldığında ise, negatif prediktif değer %100 olarak bulunmuş (8883 hastada 2 ölüm). Bu algoritme göre taburculuk durumunda 1 yıllık ölüm sayısı 38 olarak saptanmış (NPV: %99.6).
• Yorum: Araştırma iyi planlanmış ve iyi yazılmış. Önceki yazılarda da belirttiğim gibi, eğer veritabanı sisteminizde sağlıklı veriler mevcutsa, bu çalışma gibi retrospektif araştırmalar da klinik pratiğimiz açısından belirleyici olabilir. İskemik EKG değişikliği bulunmaması ve acil servise ilk başvurudaki hsTrop değerinin negatif olmasının dışlayıcılığı çok yüksek; hatta bu oran, sonlanım ölüm olarak alındığında %100. İyi planlama, iyi işleyiş ve işe yarar bir sonuç.. Aklıma takılan iki konu oldu:
  • Bunlardan ilki, hsTrop ölçümünün zamanlaması.. British Medical Journal’da Ocak ayının ortalarında online baskıya giren ve aynı konuyu ele alan bir sistematik derlemeye göre (Zhelev Z ve ark.) üç saatin altında başvuran hastalarda bu sonuçların dikkatle değerlendirilmesi gerekiyor. BMJ’deki makale esasında olaya biyokimya gözlüğüyle baktığı ve bu nedenle klinik sonuçları ötelediği için bu konuda yorum yapması biraz zor. İncelediğimiz makalede bu kadar ayrıntılı veritabanına sahip bir sisteme sahiplerken, keşke semptom başlangıcı ile Troponin bakılması arasındaki süreyi de öğrenebilseydik.
  • Klinik önemlidir, hatta bana göre EKG değişikliği ve enzim yükselmesinden de önemlidir. Bu nedenle 2014 NSTE-AKS kılavuzu hala; EKG’si tamamen tertemiz de olsa, enzimleri yükselmese de, dirençli göğüs ağrısı olan veya hemodinamisi bozulan hastaları “hemen” anjiyografiye alın diyor. Buradaki “hemen” uyarısı önemli, ilk 24 saatte değil, hemen. Çalışmamızda yazarlar, semptomların subjektivitesi nedeniyle bu parametreyi bypass ediyorlar doğal olarak. Fakat yine de yazarların, hsTrop negatif ve EKG değişikliği yoksa hasta taburcu olabilir şeklindeki genellemesini kabul edilemez buluyorum. BMJ’deki biyokimyacıların bile bahsettiği, “bu durum iyi bir triaj stratejisiyle kombine edilmelidir” lafını keşke bizim çalışmamızdaki klinisyenler de edebilseydi. Evet, klinik önemlidir.

3. Negatif d-dimer akut aort diseksiyonunu dışlayabilir mi? Bir metaanaliz

Basit bir soru, fakat cevabı oldukça karmaşık. Sizler de benim gibi kendi klinik pratiğinizde d-dimer’i bunun için kullanıyor musunuz bilmiyorum. Eğer böyle yapıyorsanız, 2014 sonunda yayınlanmış ACEP’in class’ı belirsiz indeterminasyon girdabındaki Clinical Policy’lerinden birini daha önemsemiyorsunuz demektir. Belki de bu yüzden varolan 6 metaanalizin üstüne bir tane daha ekledi Annals. Yazı doğal olarak her metaanaliz gibi, kendinden öncekileri bias ve kalitesizlikle suçlayarak başlıyor, her şeyin bir gerekçesi olmalı..

• Tarama Medline, Embase’den Ovid arayüzü aracılığıyla iki araştırmacı tarafından gerçekleştirilmiş. Sistematik derlemeye akut aort diseksiyonunu (semptom süresi <14 gün) konu eden, prospektif tasarlanmış, d-dimer’i tanısal test olarak araştıran ve referans standartları uygun makaleler dahil edilmiş. Çalışma kalitesi STARD ve QUADAS’la incelenmiş. Analize dahil edilen çalışma sayısı 5, bunlardan birinin de 2014 tarihli olduğunu ekleyelim, zaten metaanalizi farklı kılan da bu.
• Sonuçlara göre d-dimer’in sensitivitesi %98 (%95 GA: 96-99) (I²=%0), spesifisitesi ise %42 (%95 GA: 39-45) (I²=%95) olarak bulunmuş. Buna göre NLR değeri 0.05 (0.02-0.09), PLR değeri ise 2.11 (1.46-3.05).
• Yorum: Akut aort diseksiyonunun dışlanması için önerdikleri ve birçok yerde de d-dimer cut-off’u olarak kullanılan 0.5 mcg/mL değerinin, bu metaanaliz sonuçlarına göre düşük riskli hastalarda kullanılabileceği düşünülüyor. D-dimer’i her aort diseksiyonu şüphesinde kullanmadan önce, pretest olasılığı mümkünse bir risk skorlaması ile filtreden geçirmeniz gerekiyor. Metaanalizde önerilen risk skorlamalarından biri AHA’nın 2010 yılında geliştirdiği karar kuralları. Buna göre “düşük riskli hasta” tanımına uyanlar aşağıdaki özelliklerin hiçbirini içermeyenler:
  • Predispozan durum: Marfan, ailede veya kendinde aortik hastalık öyküsü (kapak hastalığı dahil)
  • Ağrı özelliği: Ani başlangıçlı ve yırtıcı tarzda göğüs-sırt ağrısı
  • FM: Nabız defisiti, tansiyon farkı, AY üfürümü, hipotansiyon
• Eğer bu risk faktörlerinden hiçbiri hastanızda yoksa, kalan grupta diseksiyon prevalansı %6. Bu durumda posttest olasılık (d-dimerle değerlendirme sonrası) %0.3’e düşüyor. Bu da şu anlama geliyor: Düşük olasılık + negatif d-dimerle bu hastaları taburcu ederseniz her 333 hastadan sadece birini atlarsınız. Bence hiç fena bir sonuç değil. Kısacası d-dimer’i hastalarınızda bu şekilde kullanmak güvenli gibi görünüyor. ACEP yakın bir zamanda güncellediği policy’sini yeniden güncellemek zorunda kalacak gibi görünüyor, yazık oldu o kadar emeğe.

Referanslar

1. Perkins GD, Lall R, Quinn T, Deakin CD, Cooke MW, Horton J, Lamb SE, Slowther AM, Woollard M, Carson A, Smyth M, Whitfield R, Williams A, Pocock H, Black JJ, Wright J, Han K, Gates S; PARAMEDIC trial collaborators. Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital cardiac arrest (PARAMEDIC): a pragmatic, cluster randomised controlled trial. Lancet 2015;385(9972):947-55.

2. Bandstein N, Ljung R, Johansson M, Holzmann MJ. Undetectable high-sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014;63(23):2569-78.

3. Asha SE, Miers JW. A Systematic Review and Meta-analysis of D-dimer as a Rule-out Test for Suspected Acute Aortic Dissection. Ann Emerg Med 2015 DOI: 10.1016/j.annemergmed.2015.02.013