Bu ay için seçtiğim makaleler: Renal koliğin acil servisteki yönetimi için önemli bir tedavi çalışması.. Akut apandisitte klinik skorlama sistemlerine karşılık hekim öngörüsünün değeri.. Kronik böbrek hastalığı seyrinde akut koroner sendrom tanısı için troponinlerin değerinden bahseden kısa bir sistematik derleme.. ve bildiğimiz anlamda “acil tıbbın” sonu.. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Renal kolik tedavisi için son tartışma: Morfin vs parasetamol vs diklofenak (1)

Lancet dergisinde bu ay içinde renal kolikle ilgili bir randomize tedavi çalışmasının baskıya girdiğini görünce hızlıca okumaya başladım. Araştırmada renal kolikte uzun zamandan beri çalışılan NSAID mi, yoksa opioidler mi daha etkili denkleminin olması; bunun yanı sıra IFEM eski başkanı olan Dr. Peter Cameron’ın da son yazar olarak makalede yer alması da makaleyi okumaya iten başlıca sebeplerdendi. Çok uzatmadan içeriğe geçelim:

• Dizayn: Katar’da tek merkez, 2014-2015 arası, çift kör, üç paralel gruplu randomize klinik çalışma
• Dahil etme kriterleri: 18-65 yaş arası olan, acil servise renal kolik ile başvuran, 0-10 arası numerik ağrı skalasına göre kendilerine 4 ve üzeri puan veren hastalar
• Dışlama kriterleri: Tedavi ilaçlarından herhangi birine karşı allerji, astım öyküsü, bilinen karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu
• Randomizasyon: 1:1:1, her hastaya bir intramuskuler injeksiyon (ilaç veya plasebo) ve ikişer intravenöz injeksiyon (ilaç veya plasebo).
• Uygulanan ilaçlar: 75 mg diklofenak intramuskuler VEYA 1 g intravenöz parasetamol VEYA 0.1 mL/kg (15 mg / 15 mL) intravenöz morfin
• Protokol: Hastalardan ağrılarını 30., 60. ve 90. dakikalarda 0-10 aralığındaki Numeric Rating Scale (NRS) skoruyla değerlendirmeleri istenerek, renal kolikle olan başvurularda üç farklı ilacın etkinliği karşılaştırılmak istenmiş. Tüm hastaların BT veya USG ile tanılarını doğrulamaları beklenmiş. Ağrısı geçmeyen hastalara kurtarıcı analjezik olarak 30. dakikadan sonra, ağrı geçene dek 3’er mg morfin uygulanmış. Komplikasyonların değerlendirilmesi için 24 saat sonra telefonla bir anket gerçekleştirilmiş.
• Sonlanım noktaları: Primer sonlanım noktası, analjezik uygulanmasını takiben 30. dakikada ağrı skorunda %50’lik azalma olarak belirlenmiş. Sekonder sonlanım noktaları ise; grupların 30. dakika NRS skorları, NRS skorunda 3 puanlık düşüş gösteren kişilerin oranı, kurtarıcı analjezik gereksinimi ve advers olaylar olarak belirlenmiş.
• Sonuçlar: Çalışmaya toplam 1645 hasta dahil edilmiş (n; diklofenak 548, parasetamol 548, morfin 549). Hastaların temel özellikleri benzer bulunmuş. Hastaların başvurudaki median NRS skorları ise 8 (7-10) olarak bulunmuş. Intention-to-treat’e göre gruplarda primer sonlanıma ulaşma yüzdesi %60-70 arasında değişiyor.
  • Primer sonlanım noktası: Diklofenak, morfine göre primer sonlanım açısından daha başarılı bulunmuş (OR:1.35, %95 GA:1.05-1.73), bununla birlikte morfin ve parasetamolün başarısı açısından fark bulunmamış (OR:1.26, %95 GA:0.99-1.62).
  • Diğer sonlanımlar: Her üç grubun %82’sinde görüntüleme ile (BT veya USG) taş varlığı doğrulanmış. Taş için doğrulama yapılan gruplar esas alındığında diklofenak ve parasetamolün morfine göre daha etkin olduğu gösterilmiş. Morfin grubu aynı zamanda, 30. dakikada en yüksek NRS skoruna sahip olan ve diğer iki gruba göre daha fazla kurtarıcı analjezik gerektiren grup olma özelliğinde. Üç grup arasında en az kurtarıcı analjezik gereksinimi ise diklofenak grubunda olarak görünüyor (%12 vs %20-23). Advers olaylar da üç grup içinde nadir görülmesine karşın, diklofenak grubunda diğerlerine göre daha nadir olarak izlenmiş (%1), takipte hiçbir hastada intramuskuler injeksiyon komplikasyonu veya GİS kanama izlenmemiş.
• Yorum: Renal kolik olan hastalarda hangi tedavi seçeneğinin daha üstün olduğuyla ilgili yapılmış birçok araştırma bulunuyor. Bu randomize araştırmaların hepsinin tek tek kendi içinde oldukça değerli olduğunu teslim etmekle birlikte; ilaç, doz ve ağrı şiddetinin ölçüm metodlarının da birbirlerinden farklı ve heterojen olduğunu düşünürsek, bunlardan oluşturulmaya çalışılacak bir metaanaliz ya da sistematik derlemenin acil servis pratiğimizde çok da işe yaramayacağını öngörebiliriz. O zaman aslında bizim yeterli etki büyüklüğüne ulaşabilmiş, metodolojisine güvenebileceğimiz, çoklu ilaçla ve iyi yapılandırılmış bir randomize çalışmaya ihtiyacımız var, bu çalışma da bu boşluğu kapattığı iddiasında..
  • Dergilerde yeni çıkan randomize kontrollü çalışmaların çoğunun, eski randomize çalışmaları kötüleyerek söze başladığını görebilirsiniz. Bunun temel gerekçesi de, randomize çalışmaların olmazsa olmazlarından sayılan maskeleme (körlük), allocation concealment, intention-to-treat analizi, protokolün iyi açıklanmasının gerekliliği gibi olmazsa olmazların eski araştırmalarda bulunmaması veya üstünkörü geçilmesi. Sözkonusu araştırmamız, bu konuda oldukça iyi şekilde yapılandırılmış durumda.
  • Araştırmada, tüm renal kolik araştırmalarında size sorulacak ilk soru yine karşımızda: Hastanın renal kolik olduğunu nereden biliyorsunuz? Araştırmada bu engel görüntüleme ile aşılmaya çalışılmış. Fakat hastaların kaçında bu doğrulamanın USG ile kaçında BT ile yapıldığını öğrenemiyoruz. Benzer şekilde taş tomografisi tüm hastalara çekilmiş olsaydı dahi, BT sonucu negatif gelen hastalarda acaba kesinlikle renal kolik değildir diyebilecek miydik? Acaba Katar’daki tomografiler kaç dedektörlü?
  • Çalışmadaki her hastaya bir intramuskuler injeksiyon ve iki intravenöz injeksiyon yapılması körlüğün sağlanabilmesi açısından oldukça değerli.
  • Temel sonuçlarda diklofenakın, morfin ve parasetamole her açıdan üstün çıkması ilginç, bu durum yıllardan beri Türkiye’de bazı acil servislerdeki uygulanagelen tutumu da doğruluyor aslında.
  • Renal kolikle ilgili ağrı çalışmaları, örneğin baş ağrısı çalışmalarından aslında biraz ayrılıyor. Üreterovezikal bileşkedeki çok ufak bir taş da bu ağrıyı tetikleyebiliyor veya aslında büyük taşları olan kişiler uzun süre ağrısız seyredebiliyorlar. Bu yüzden taş eşittir ağrı veya taş büyüklüğü eşittir ağrı şiddeti denklemi çok doğru olmayabilir. Bu nedenle görüntülemeye odaklanmak ve tanı için görüntülemeyi mutlak bir önkoşul olarak öne sürmek bence gereksiz. Belki de bu çalışmalardaki hedef populasyonu, “acil servise yan ağrısıyla başvuran hastalar” şeklinde tanımlamak ve görüntüleme / tanı koymanın yükünden kurtulmak daha uygun olabilir.
  • Peki hiç eleştirimiz yok mu? Var. Bu araştırma sadece Katar’da, üstelik tek bir hastanede gerçekleştirilmiş bir çalışma. Bildiğiniz gibi ağrı algısı ülkeler, halklar, hatta küçük gruplar arasında bile önemli farklar gösterebiliyor. Buna ilaveten, başlangıçtaki ağrınız 10 üzerinden 7 ise şu anda 10 üzerinden kaç sorusuna her yerde ve herkeste yeterince doğru yanıt alamayabilirsiniz. Bir de işin içine renal kolik gibi bir hastalıktaki ağrı algısını dahil edersek, varyasyonlar daha da artabilir. Bu yüzden bu araştırmanın sonuçlarının genellenebilmesi için, aynı dizaynın mutlaka çok merkezli ve hatta çok ülkeli yapılması gerekiyor.
  • Sonuç olarak, örneklem büyüklüğü bir superiority modeline göre hesaplanmış olan bu araştırmaya göre, eğer siz de Katar’lılara benzeyen bir genetik yapı ve ağrı algısına sahipseniz, intramuskuler diklofenakın parasetamol ve morfine göre 30. dakikada yan ağrınızı daha üstün şekilde geçireceğine kesin gözüyle bakabilirsiniz.

Akut apandisitte risk skorlamaları mı, yoksa hekimin görüşü mü daha değerli? (2)

Bilgisayarlı tomografinin hekimlik pratiğimiz içine bu kadar dahil olmasından siz de rahatsız mısınız? Özellikle çok kesitli tomografiler hayatımıza girdiğinden beri, içinde acil tıbbın da bulunduğu çoğu uzmanlık alanı, bütün değerlendirmelerin ötesinde “hastaya BT çekelim mi, çekmeyelim mi” sorusuna kilitlendi gibi geliyor bana. Örneğin akut apandisit gibi, geçmişte sadece fizik muayeneyle tanı alabilen hastalarda; şimdi tören gibi önce USG, ardından BT çekiyoruz. Peki ya risk skorları? Açık söylemek gerekirse, iyi bir fizik muayeneye öykünen risk skorları bana hep kullanışsız gelmiştir. Akut apandisitte tanısında kullanılan Alvarado skoru pulmoner embolide test öncesi olasılık için kullanılan Wells veya Geneva skorları kadar bilgi vermiyor bize (kaldı ki bu skorların da embolinin “acil servis” pratiğindeki etkinlikleri belirsiz). EMJ’de yayınlanan bu araştırma, bize şu soruları yöneltiyor: Bu risk skorları ile hekim görüşünün tanıdaki rolü nedir? Eğer risk skorları ve hekim görüşü bir arada kullanılırsa tanısal performansımız artar mı?

• Dizayn: 2012-2014 arası, prospektif, gözlemsel, tek merkezli araştırma
• Dahil etme kriterleri: 11 yaş üstünde, apandisit tanısı için BT istenen hastalar
• Dışlama kriterleri: İnkarsere hastalar, gebeler, appendektomi geçirenler (?), iv kontrast madde alamayanlar, aydınlatılmış onam vermeyenler
• Protokol: Akut apandisit tanısı için BT çekme kararı ilgili klinisyene bırakılmış. Hasta BT’ye girmeden önce BT kararını veren klinisyen, üç skorlama sisteminin (Alvarado skoru, modifiye Alvarado skoru, RIPASA skoru) sonuçlarını bir forma kaydetmiş. Bunun ardından klinisyenin hastanın apandisit olma ihtimaline göre 4 seçenekten birini seçmesi istenmiş: %40’tan az, %40-60 arası, %60-80 arası ve %80’den fazla. Bu cut-off değerlerinin seçimi de bir metaanalize dayandırılıyor. Hekim değerlendirmesinde %60 sınırı testin pozitif veya negatif kabul edilebilmesi için sınır olarak değerlendirilmiş (hekimler değerlendirme aşamasında bu sınır değerden haberdar değiller). Alvarado skorları içinse 4 ve 7, RIPASA skoru için 5 ve 7.5 eşik değerler olarak kabul edilmiş.
• Sonlanım noktaları: Araştırmanın primer sonlanım noktası, her klinik skorun tanısal başarısı olarak değerlendirilmiş.
• Sonuçlar: Değerlendirme 287 hasta üzerinden yapılmış. Testlerin tanısal başarısı için ROC analizi uygulanmış, önemli verileri aşağıdaki tabloyla sizlere özetlemeye çalıştım (parantez içleri güven aralıklarını belirtiyor). Aşağıdaki verilerin dışında yaşa ve cinsiyete göre katmanlandırılmış oranlar, sensitivite-spesifisite değerleri de sonuçlar kısmında geçiyor, fakat aşağıdaki tabloya göz attıktan sonra bunun gereksizliğini anlayabiliriz sanırım.

• Yorum:
  • Tanısal testlerin başarısının karşılaştırılmasında ROC analizi vazgeçilmez yöntemlerden biri. Buna göre bir tanısal test için eğri altında kalan alan (Area Under the Curve – AUC), eğer 0.5’se testi yapmanın yazı tura atmaktan farkı olmadığını, 0.5’in altında ise hiçbir değerinin olmadığını söyleyebiliriz. İyi bir tanısal test için kemikleşmiş bir genel kabul olmamakla birlikte 0.8 ve üzeri bir eğri altında kalan alan istenir. Bizim araştırmamızda hem hekimin akut apandisitle ilgili yürüttüğü tahminin, hem de diğer üç tanısal testin güven aralıklarının 0.60 ile 0.75 bandında yer aldığını görüyoruz, tüm güven aralıkları da birbirini kesiyor. Kısaca daha ilk kolondaki dört satırı inceleyerek iki temel yargıya varmak mümkün; 1. Bu tanısal testlerin ve fizik muayenenin birbirlerine üstünlükleri yok 2. Hiçbiri akut apandisit için tanı koyma ve dışlamada yeterince hassas değil.
  • Hastalığın tanısı için bir risk skoru + klinisyenin değerlendirmesinin birlikte kullanılması da, testlerin tanısal performanslarını yeterince güçlendirmiyor, örneğin modifiye Alvarado için PLR 2.4’ten 3.8’e kadar çıkabiliyor, tanı için yeterli değil.
  • Buna göre araştırmamızın kısa ara sonucu şu: Akut apandisitte hastalığa tanı koymak/dışlamak için risk skorlaması yapmanıza gerek yok, çünkü anamnez ve fizik muayene sonrasında oluşan öngörünüzden farkı yok. Fakat bu hastaların tanı alması – dışlanması için, ne yazık ki sadece o öngörünüz de yeterli değil.
  • Şimdi biraz da yöntemsel tartışma: Dikkat ederseniz araştırmanın yapıldığı hasta grubu “gri zon” hastaları. Bu hastalar, palpasyonla apandisit tanısı koyabileceğiniz kadar tanısal kesinliğe de sahip değiller, hayır bu hastanın apandisit olma ihtimali yok diyebileceğiniz kadar dışlanabilecek hastalar da değiller. Bu hastalar belki seri fizik muayene yapıp, USG’nin nondiagnostik geldiği, BT çekeceğiz herhalde diye düşündüğünüz hastalar. Araştırmacılar, zaten bu hasta grubuyla ilgilendiklerini belirttikleri için bunun problem olmayacağını söylemişler, fakat burada seçim biası olmadığını iddia etmek zor; özellikle de hekim içgörüsünün skorlamayla karşılaştırıldığı bir araştırmada..
  • Yine yazıyı okurken aklımıza gelen soru işaretlerinden biri de, skorlamayı yapan hekimle öngörüsünü belirten hekimin aynı kişi olması. Aramızda akut apandisit için yüksek skora ulaşıp da, öngörüsünde apandisit düşünmeyecek kaç kişi var acaba? Skorlamaları akılda tutmak her zaman mümkün olsa da, öngörüsünü dile getiren hekimin farklı biri olmasını sanırım daha kabul edilebilir bulurduk.
  • Kısa sonucumuz şu: Bir skorlama sistemi, test sonrası olasılığı değiştirdiği oranda klinikte işimizi kolaylaştırır. Eğer sizin subjektif öngörünüz, bu skorlarla eşit önemlilikte, hatta yer yer daha iyiyse onu kullanmanızın da faydası yoktur. Acilci.net’in ana sayfasında geçen özlü sözü tekrarlayalım; bazen tecrübenin her şey olduğunu, çok okuyan kadar çok gezenin de bilebildiğini unutmayın..

KBY hastasında AKS: Artmış troponin düzeylerine hızlı bir bakış (3)

Size de oluyor mu bilmiyorum ama, Annals of Emergency Medicine’i okurken bende çok güzel bir yemeği lüks bir lokantada yediğim için tadını çıkaramadan yediğim hissi ortaya çıkıyor, yemeğin güzel olduğu kesin, ama şatafattan keyif alamıyorsunuz. Buna rağmen systematic review snapshot’ları derginin “halk günü” gibi, istediğiniz parçaları özgürce alabilirsiniz. Bu snapshot’ta eski bir tartışma tekrar ortaya atılıyor, KBY hastalarında, AKS şüphesi mevcutsa artmış troponin düzeylerinin değeri nedir?

• Tarama: Medline, EMBASE, Cochrane Central, clinicaltrials.gov; 1990-2014 arası yapılan randomize kontrollü ve gözlemsel araştırmalar
• Populasyon/Amaç: Akut koroner sendrom şüphesi olan KBY’li hastalarda troponin I ve T değerlerinin değeri
• Sonuçlar: Akut koroner sendromun klinik tanısını değerlendiren 14 çalışmaya ulaşılmış. Bununla birlikte bu çalışmaların içerdikleri AKS tanımları birbirinden farklı oldukları için bulguları da buna göre değerlendirmek gerekiyor. Bu araştırmalarda Troponin T’nin sensitivitesi %71-100 arasında değişirken, spesifisitesi %31-86 arasında bulunmuş. Troponin I açısından ise, benzer şekilde sensitivite %43-94, spesifisite %48-100 arasında bulunmuş. Buna göre kabaca troponin T daha sensitif (ekarte ettirici), troponin I ise daha spesifik (tanı koydurucu) bulunmuş.
• Kısa ve uzun dönem mortalite ve advers kardiyak olaylar açısından bakıldığında da, Troponin I düzeylerinin hem kısa dönem, hem de uzun dönem mortalite için belirleyici olduğunu; Troponin T’nin ise sadece kısa dönem mortalite için fikir verebildiğini görebiliyoruz (düşük kanıt düzeyi).
• Yorum: Literatür Özetleri’nin dikkatli okurları bu konuyu daha önce de yazılardan birinin içine aldığımı hızla hatırlayacaklardır. Troponin yüksekliğinin bu hastalarda AKS tanısını koydurma ve ekarte ettirmede hala yeterince güçlü olamadığını görebiliyoruz. Bununla birlikte KBY hastalarının kardiyak takibinde belki troponin değerlerinin dinamik değişimleri yönlendirme açısından rol oynayabilir. KBY hastalarında klinik ve EKG değişimlerini izlerken, troponin değerlerinin dinamik seyrini takip etmek (%20’lik değişim?) ve hatta bununla ilgili bir araştırma planlamak da akıllıca olabilir.

Bildiğimiz anlamda acil tıbbın sonu (4)

“We became, so to speak, the victims of our success”

Dr. Michael M. Dinh

Bu ay Emergency Medicine Australasia’da online baskıya giren bir editöre mektup özellikle ilgimi çekti, bu yüzden burada mektubu tartışma ihtiyacını hissettim. Tartışmaya şu soruyu ortaya atarak başlayabiliriz sanırım: Acil servislerinizde gerçekten sadece acil hastalara mı bakıyorsunuz? Peki vazgeçelim, tepki doğurmadan başka bir soruya geçelim: Acil tıbbın dünyadaki varoluş felsefesini açıklayan bazı tarihsel nedenler günümüzde ne kadar geçerli? 60’lı 70’li yıllardaki travma hastaları, Vietnam savaşı, otoyol kazaları, akut kardiyak hastaların bakım görmelerinin gerekliliği, cephe savaşlarında yaralanan askerlere etkin ve bütüncül bir müdahaleyi yapabilecek bir uzmana ihtiyaç..

Bu bahsettiklerim acil tıp tarihçesiyle ilgili okuyacağınız hemen her metinde rastlayabileceğiniz gerekçeler.. Bunlar acil tıbbın bir uzmanlık dalı olarak ABD’de tanınmasının nedenlerini oluşturuyorlar aslında. Peki bunlar günümüzde ne kadar etkin ve geçerli? Gerçekten acil servislerimizde sadece bu hastalara mı bakıyoruz biz? Eski “emergency room”lar ne zaman “emergency department”lara dönüştü?

Okuduğum bu mektup, Dr. Judith Tintinalli’nin ICEM 2014’te keynote speaker olarak yaptığı konuşmaya atıfta bulunarak devam ediyor: “Acil tıp tüm hastalıkları, tüm yaş grupları için, her gün ve her saat tedavi edebilen bir alandır.” Bu ifade bağlamından kopartılmış ve “maksadını aşan” bir söz gibi görünmesine rağmen, aslında burada genel olarak sağlık sisteminin işleyişine vurgu yapıldığını kaçırmamak gerekiyor. Acil tıp, Türkiye’de ve dünyanın birçok ülkesinde sağlık bütçelerinin daralması nedeniyle; sağlık sisteminin sigortası, alarm zili ve aslında merkezi konumuna taşınıyor. Acil servislere bağlı gözlem üniteleri, “yeşil alanlar”, ara yoğun bakım üniteleri ve diğer benzeri üniteler sağlık bakımı buralarda çok daha iyi sağlanabildiği için değil, maliyet buna elverdiği için açılıyor. Acil tıp artık birinci basamak, acil tıp artık takip ünitesi, acil tıp artık yoğun bakım ünitesi… Peki bildiğimiz anlamda acil tıbbın sonu geldi mi gerçekten? Acil tıp modeli, Dr. Dinh’in dediği gibi kendi başarısının kurbanı mı oldu? Her işten “olabildiğince” anlayan, sağlık bakımını özellikle ABD benzeri ülkelerde “nurse practitioner”lar, “physician assistant”lar aracılığıyla veren bir model başarılı olabilir mi?

Dr. Dinh’in çeşitli önerileri var, bu öneriler özellikle acil tıbbın sınırları içinde kalmak isteyen, ama yeni yüzyılın gereksinimlerini de anlamak isteyenler için geçerli. Bunlardan ilki acil tıbbın akademik olarak sınırlarının çizilmesi ve araştırma önceliklerinin belirlenmesi; acil tıbbın artık akut kardiyak olaylar, resusitasyon, sedasyon, sepsis yönetimi ve ultrasonografi gibi alanlarda etki büyüklüğü yüksek araştırmalara imza atması gerekiyor. İkinci öneri, yeni dünyanın ihtiyaçlarına uyumlu ve şu an ABD’de olan yan dalların kapsamını da genişleten yan dalların kurulması. Başka bir öneride ise acil tıbbın diğer branşlarda olmayan, uluslararası işbirliğine açık yönleri ve bunlardan geliştirilecek karşılıklı ülkelerarası etkileşimler tartışılıyor (örneğin travma bakımı veya özelleşmiş bir alanda).

Acil tıbbın öz kısmının aslında değişmediğini, fakat kabuk değiştirdiğini kabul etmemiz gerekiyor. Türkiye’ye özgü olduğunu düşündüğümüz birçok problem ve soru işareti, dünyanın çoğu ülkesinde tartışılıyor ve çözüm yolları aranıyor. Acil servis yoğunluğu, acil servis hastası olmayan hastalara acil serviste bakmanın yükü, yöneticilerin acil servisinize bağlı açmaya çalıştığı A, B, C üniteleri.. Yazarların ön planda çözüm için dile getirdikleri akademik gelişim, bu odaklanma güçlüğünün belki de tek çözümü olabilir. Sistemin bakım maliyetleriyle, hastane yönetimlerinin öncelikleriyle, faturalar ve kesintilerle çok işimiz olmasa da; akademik gelişime odaklanarak, aslında varolma amacımızı tekrar kendimize hatırlatabiliriz.

Kaynaklar

1. Pathan SA, Mitra B, Straney LD, Afzal MS, Anjum S, Shukla D, Morley K, Hilli SA, Rumaihi KA, Thomas SH, Cameron PA. Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial. Lancet 2016 Mar 15 . doi: 10.1016/S0140-6736(16)00652-8.

2. Golden SK, Harringa JB, Pickhardt PJ, Ebinger A, Svenson JE, Zhao YQ, Li Z, Westergaard RP, Ehlenbach WJ, Repplinger MD. Prospective evaluation of the ability of clinical scoring systems and physician-determined likelihood of appendicitis to obviate the need for CT. Emerg Med J 2016 Mar 2 doi: 10.1136/emermed-2015-205301.

3. Lum MM, Fix ML, Bohan SJ. What Is the Significance of Elevated Troponin in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome and Chronic Kidney Disease? Ann Emerg Med 2016 Jan 12 . doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.12.011.

4. Dinh MM, Bein KJ. The end of emergency medicine as we know it. Emerg Med Australas 2016 Jan 17 . doi: 10.1111/1742-6723.12540.