Bu ay için seçtiğim makaleler: Pediatrik analjezi için intranazal ketamin ve fentanil.. Tekrarlayan entübasyon denemelerinin başarısı.. Baş ağrısında oksipital sinir bloğu.. Bakteriyel farenjitte antibiyotik seçimi.. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Çocuklarda ağrı yönetiminde intranazal ketamin ve fentanil (PICHFORK çalışması)

• Hastaların burunlarından analjezik veriyor musunuz? Benim çocuklarda girişimsel sedasyonda midazolam kullanımıyla ilgili bazı düşüncelerim olsa da, intranazal ketamin ve fentanil açıkçası biraz uzak geliyordu. Yazarlar bu çalışmada, ekstremite yaralanması olan çocuklarda, bu iki molekülün intranazal analjezik etkinliğini karşılaştırmışlar. Dr. Lex’in yaşam sırrı; “uyanık kalmak için kahve, geri kalan her şey için ketamin” ne kadar geçerli?
• Dizayn: Prospektif, randomize, çift kör, çift merkezli çalışma. 2012-2013 yılları arasında 4 aylık dönemde gerçekleştirilmiş.
• Protokol: Araştırma; 3-13 yaşları arasında, izole ekstremite yaralanmasıyla acil servise başvuran ve orta-ciddi ağrı şikayetine sahip olan çocuklar (verbal skoru >5/11) üzerinde gerçekleştirilmiş. Daha önceden intranazal veya parenteral yoldan analjezik alan hastalar, kronik nazal problemi / deformitesi olanlar, çoklu travma hastaları ve bilinçle ilgili sorunu olanlar dışlanmış. Hastalara 1 mg/kg’dan intranazal ketamin veya 1.5 mcg/kg nazal fentanil, blok randomizasyonla uygulanmış. 0.5 mL’nin üstündeki dozlar her iki burun deliğinden bir atomizer aracılığıyla uygulanmış.
• Sonlanım ölçütleri: Araştırmanın primer sonlanım ölçütü, ilacın uygulanmasını takiben 30. dakikada ağrı skorundaki median azalma olarak belirlenmiş. İlaçlar arasında anlamlı fark 20 mm, ilaçlar için VAS skorundaki anlamlı düşüş ise 40 mm olarak belirlenmiş. Intention-to-treat analizi yapılmış.
• Sonuçlar: Toplam 80 hasta randomizasyona dahil edilmiş. İki grubun bazal karakteristikleri açısından, sadece verilen median intranazal ilaç dozları açısından fark saptanmış (fentanil grubunda daha fazla). Primer sonlanım ölçütü olan 30. dakikadaki ağrı skorundaki median gerileme fentanil için 40 mm (20-45), ketamin için 45 mm (20-60) olarak bulunmuş. İki grup arasındaki median fark ise 5 mm (%95 GA: –10-20), yani iki grup arasında fark yok. Kurtarıcı analjezi ihtiyacı ketamin grubunda daha az izlense de (%14 vs %32), aralarında anlamlı fark bulunmamış. Yukarıda belirtmediğim sekonder sonlanım ölçütleri açısından da (15. ve 60. dakikalarda ağrı skorlarında gerileme, advers etkiler, memnuniyet vs) iki grup arasında anlamlı fark bulunmamış. Advers etkilerin istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, ketamin grubunda daha fazla görüldüğünü dayanamayıp yine de ekleyelim (%78 vs %40).
• Yorumlar: Doğal olarak yazılan tüm makalelerin eleştirilmesi mümkün, fakat Annals of Emergency Medicine hataya/biasa yer bırakacak tüm boşlukları olabildiğince kapatmaya çalışan bir dergi. Yine de eleştireceğiz doğal olarak:
  1. İlk olarak bu çalışma başlığında geçtiği gibi gerçekten “kontrollü” bir çalışma mı ona bakmamız gerekiyor. Burada ağrı tedavisinde geleneksel olarak kullanılmayan bir yöntemi (intranazal) uygulamak için iki farklı ilaç seçiminin etkinliği karşılaştırılıyor, plasebo grubu yok. Doğal olarak bu araştırmadan çıkacak sonuç, bu iki uygulamanın birbirine üstün olmadığıdır aslında sadece. Intranazal fentanil için VAS skorundaki “beklenen” gerileme miktarının bilinmediğini, intranazal ketamin içinse belirtilen 40 mm’nin yazarların önceki çalışmasına dayandığını da belirtelim. Sonuç şu o zaman; her iki ilaç birbirinden üstün değil.. Diyebilir miyiz yine de? Diğer maddeye geçelim.
  2. Power analizinde, beta değeri verilmediği için; gerekli olarak düşündükleri 36’şar hastaya nasıl ulaştıklarını bilmiyoruz. %10 hata payıyla bu sayıyı 40’ar hastaya çıkarmış da olsalar, primer sonlanımın analizi 34’er hastayla gerçekleşmiş. Kısaca hasta sayısı olarak, bize söylemedikleri hedefe de ulaşamamışlar.
  3. Çocuklarda ağrı skorlarının güvenilirliği.. Açıkçası çok bildiğim ve ilgilendiğim bir konu değil. Ama üç yaşında ağrısı olan bir çocuğun ağrısını, gülen surat ve ağlayan surat resimleriyle ölçebileceğimizle ilgili endişelerim var. Çalışmada 7 yaş ve üzerinde bildiğimiz 100 mm’lik VAS ölçeği kullanılmış, ama 3-7 yaş arasında bu ölçeklendirme çok kaba şekilde yapılabiliyor. Sadece 7 yaş üstü popülasyonun alınması belki bir çözüm olabilirdi.
  4. Kısa sonuç: Bu yazı cesur, zekice planlanmış, ama ciddi eksiklikleri olan bir çalışma. Bir zamanlar amiodaron için söylenen “hangi disritmiye verseniz, hepsine iyi gelir” yaklaşımı, artık ağrıda ketamin için kurgulanıyor gibi geliyor bana. Nereye baksanız ketamin var. Sonuç cümlelerine ise şunu yazmışlar: “İntranazal ketamin, ekstremite yaralanmasına bağlı orta-ciddi şiddetteki ağrının tedavisinde efektif bir alternatiftir”. Bu verilerle, bu cümleyi desteklemek zor. Doğru cümle şu olabilirdi: “İntranazal ketamin, ekstremite yaralanmasına bağlı orta-ciddi şiddetteki ağrının tedavisinde intranazal fentanilden daha kötü bir seçenek gibi görünmemektedir, her ne kadar bunu söyleyebilmek için yeterli hasta sayısına ulaşamamış da olsak.” Böyle söyleyince etkileyici gelmedi değil mi? Bilim de o kadar etkileyici değil zaten.

2. Bir entübasyon gerçeği: “Olmuyorsa, zorlamayacaksın”

Endotrakeal entübasyonla ilgili olarak yapılmış yığınla araştırma bulabilirsiniz. Bu araştırmalarının ne kadarının anestezistler tarafından yapıldığını, ne kadarının acil tıpçılar tarafından acil serviste yapıldığını öğrenince, eminim siz de benim kadar şaşırırsınız. Şu anda, “en fazla 3 deneme yapılmalı” gibi saplandığımız mitler de dahil, elimizdeki uygulamaların çoğu anestezistlerin ekspert görüşlerine dayanıyor ne yazık ki. Japon acil tıpçılardan oluşan bir çalışma grubu, bu sorulardan birine yanıt arıyor; Japonlardan korkmamız gerektiğini önceki yazılardan birinde belirtmiştim. Biraz anlatım bozukluğu yaparak ifade edersem, klinik problemimiz şu; aynı kişinin tekrarlayan entübasyon girişimleri mi daha başarılıdır, yoksa bu kişinin yerini başka bir uygulayıcıya bırakması mı daha doğrudur?

• Protokol: Araştırma Japanese Emergency Airway Network (JEAN) isimli bir ağ ve buraya bağlı 13 merkezin veritabanından besleniyor. 2010 ve 2012 arasında acil servislerde tekrarlayan entübasyon girişimlerine maruz kalan hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Acil serviste entübasyonun hiçbir şekilde yapılamadığı hastalar ise çalışmadan dışlanmışlar. Araştırmanın primer sonlanım noktası, oral veya nazal yoldan uygulanan ikinci ve üçüncü girişimlerin başarı oranları olarak belirlenmiş.
• Sonuçlar: 4074 hastanın 2785’i ilk girişimde entübe olmuş, analize toplam 1289 tekrarlayan girişim uygulanan hasta dahil edilmiş. Bu hastaların 871’inde (%68) ikinci girişim aynı kişi tarafından uygulanmış. Entübe edilen hastaların yaklaşık üçte biri kardiyopulmoner arrest olan hastalar. İkinci girişimin aynı kişi tarafından uygulanması, daha başarısız girişimle uyumlu olarak bulunmuş (OR:0.50, %95 GA: 0.36-0.71). Entübasyonu yapmaya çalışan tek kişinin girişim sayısı arttıkça, başarısının da düştüğü izlenmiş (p trend < 0.001). Üçüncü girişimin aynı kişi veya diğer kişi tarafından uygulanması arasında ise anlamlı fark bulunmamış (multivariate OR:0.89, %95 GA: 0.52-1.56). Odds oranlarının hesaplanmasında kullanılan değişkenlerin; yaş, cinsiyet, hastanın arrest olup olmaması, yardım alınan cihaz (laringoskop vs video laringoskop) ve entübe eden kişinin tecrübesi (acil tıp asistanı, uzmanı ve diğerleri) gibi karıştırıcı faktörlerden arındırıldığını da ekleyelim.
• Yorumlar:
  1. En başta da söylediğim gibi, doğru kabul ettiğimiz şeylerin bazen ne kadar doğru olduğunu bilemeyebiliriz. Bu araştırma güvenilir bir veritabanından, etkili olabilecek karıştırıcıların ekarte edilmesiyle planlanmış, en önemlisi de gerçek acil hastalarda, gerçek acilcilerin yaptığı iyi bir çalışma. Kısa mesaj, Can Yücel’in ünlü cümlesine benziyor: “Olmuyorsa, zorlamayacaksın”. Entübasyon sırasında hırsınıza yenilmeyin.
  2. Yazarlar, zor havayolu kavramı içinde geçen bazı değişkenlerin tekrarlayıcı girişimlerin başarı şansını etkileyebileceğini bir sınırlılık olarak belirtmişler. Bu gerçekten bir sınırlılık mı emin değilim. Daha önce entübe ettiğim hiçbir hastada zor havayolunu predikte etmeye çalıştığımı hatırlamıyorum, çünkü çok kanıta dayanmasa da acil tıp literatürü bize “her entübasyona zor entübasyon gibi hazırlanın” diyor. Bu durumda da LEMONlar, LEONlar, Mallampati skorları vs çöpe gidiyor. Esasında bizim işimiz zor havayolunu predikte etmek değil, zor havayolunda ne yapmamız gerektiğini bilmek, bu nedenle matematiksel olarak yazarlar haklı olsalar da, aslında entübe ettiğimiz hastalar heterojen ve bizim bu heterojeniteye her zaman hazırlıklı olmamız gerekiyor.

3. Baş ağrısında oksipital sinir bloğu

Journal of Emergency Medicine’i (JEM) takip ediyor musunuz bilmem, ben açıkçası çok az bakıyorum. Genel olarak çıkan yazılar günlük pratikten uzak geliyor sanki. Bu sevgisizliğimde geçmişte bir yazıma tam 1 yılda geri dönüş yapmış olmalarının da muhtemelen etkisi vardır. Yine de bazen ilgi çekici şeyler çıkıyor, durmuş bir dergi bile yılda iki sayıda doğruyu gösterir derler.

• Bu ayki JEM’de, uygulaması çok kolay olmasına rağmen, acil tıp pratiğinde oldukça nadir kullanılan baş ağrısında oksipital sinir bloğu ile ilgili bir sistematik derleme yayınlandı. Bunu görünce tabi hemen aklımıza, migren proflaksisinde büyük oksipital sinir bloğuyla ile ilgili, geçen ay online baskıya giren randomize kontrollü çalışma geldi (Dilli E ve ark., Cephalalgia, 12 Aralık). Bu araştırma, metilprednizolon + bupivakain enjeksiyonunun plasebodan farkını gösterememişti. Fakat bu etkinin sadece proflaksi için geçerli olduğunu belirtelim, bunun dışında literatürde de akut migren atağındaki yeriyle ilgili veri yok.
• Peki baş ağrısı ile oksipital sinir bloğunun nasıl bir ilişkisi var? Büyük oksipital sinir; oksipital bölgenin duyusunu alıyor ve dallarının çoğunu C2 dorsal kökünden elde ediyor. Aynı zamanda büyük oksipital sinirin, trigeminal sinir dallarıyla ilişkili olduğunu gösteren yayınlar da mevcut. Gelelim bunun konumuzla ilgisine.. Primer baş ağrısı sendromlarının, servikojenik baş ağrılarının (bu tanım çok uygun olmasa da, böyle bir şey var) patofizyolojisine baktığınızda aslında bir “yayılan ağrı döngüsü” görüyorsunuz. Hastanın sırt-boyun bölgesindeki ağrının migren atağını tetiklemesi buna tipik bir örnek. Bu yüzden burada uygulayacağınız oksipital sinir bloğunu da bir nevi tetik nokta injeksiyonu gibi düşünebilirsiniz.
• Bu sistematik derlemede; toplam 5 randomize kontrollü çalışma, 12 gözlemsel çalışma ve 7 olgu sunumu/serisi incelenmiş. Öncelikle randomize kontrollü çalışmaların dahi çok az hasta sayısıyla gerçekleştiğini (en büyük RKÇ’de n=68) ve iki tanesinin tek kör dizayn edildiğini belirtelim. İnjeksiyon yeri ve verilmesi gereken lokal anestezik miktarı ile ilgili tartışmalar sürüyor doğal olarak. USG ile uğraşmayı sevenlerdenseniz, siniri USG ile lokalize edip daha düşük miktarda ilaç uygulanmasını önerenler de var. Bunun yanı sıra çoklu injeksiyon, tek nokta injeksiyonu gibi yaklaşım farklılıkları da mevcut. İşlemin yan etkileri de, herhangi bir yere uyguladığınız sinir bloğundan daha fazla değil; lokal infeksiyon ve oksipital artere denk gelmeyi başarırsanız hematom gibi. Sonuçları söylemekten hala kaçınıyorum, ama söyleyeceğim.
• Bu yaptığım sistematik derlemenin sistematik derlemesini yapmak gibi olacak; ama kendi görebildiklerimi anlatacağım: Burada ele alınanlardan, usulüne uygun olarak yapılmış 3 randomize kontrollü çalışma var aslında; bunlardan ikisi küme tipi baş ağrılarında, biri ise servikojenik baş ağrılarındaki çalışmalar.. Bu üç çalışmanın sonuçlarındaki başarıya dayanarak, yazarlar oksipital sinir bloğunu küme tipi ağrı ve servikal kökenli ağrılarda öneriyorlar (orta düzeyde kesinlik, grade B kanıt). Diğer tüm baş ağrısı tiplerinde ise kesinlik düzeyi oldukça düşük ve yetersiz kanıtlar mevcut. Örneğin migren tipi baş ağrılarında grade C kanıt ve düşük kesinlik düzeyi mevcut. Migrenle ilgili tek randomize kontrollü çalışma toplam 37 hasta üzerinde yapılmış ve metodolojik olarak kötü sayılabilir, fakat burada uygulanan lokal anestezik plaseboya üstün bulunmamış. Bununla birlikte gözlemsel çalışmalar ile bazı olgu sunumları, özellikle nukal hassasiyetin de eşlik ettiği migren hastalarında oksipital sinir injeksiyonunun etkisi olduğunu göstermiş.
• Kısa mesaj(ım) şu: Bir ilacın veya cihazın acil servisteki hastalarda işe yarayıp yaramayacağını, acil serviste iyi dizayn edilmiş ve acil servis hastaları üzerinde yapılmış olan araştırmalar belirler. Bu sistematik derleme, bizi bu konunun üstüne gitmekte cesaretlendirmeli diye düşünüyorum. Primer baş ağrısı sendromlarının hem patofizyolojik olarak, hem de tedavi açısından birbirlerini kestikleri birçok alan ortaya çıkmaya başladı. Sinir blokları, ileride çok daha genişleyecek bir tedavi alanının habercisi olabilirler.

4. Bakteriyel farenjitte hangi antibiyotik?

• Annals of Emergency Medicine’de editör değişimi yaşandığından beri, dergi daha ilgi çekici olmaya başladı sanki. Yayınlanan randomize kontrollü çalışmaların sayısında bir azalma yaşansa da, sistematik derleme snapshotları oldukça ilginç. Dikkatinizi bu snapshotlara çekmek için aşağıda yer alan basit sorunun basit cevabını ekliyorum.
• Sistematik derlemenin sorusu şu; grup A beta hemolitik streptokoklar tarafından gerçekleştirildiği konfirme olan bakteriyel farenjitlerde hangi antibiyotiği tercih edelim?
• Tarama: Cochrane Library, CENTRAL, Medline, Embase, Web of Science ve büyük toplantı bildirilerindeki randomize çift kör çalışmalar dahil edilmiş.
• Sonlanım: Semptomların gerilemesi, hastalık süresinin kısalması, relaps/komplikasyonların önlenmesi
• Sonuçlar: 17 çalışmadan, yaş aralıkları 1 ay – 80 yaş olarak seyreden toplam 5352 hasta dahil edilmiş. Penisilin ve sefalosporinlerin (hem çocukluk yaş grubunda, hem de erişkinlerde) birbirine üstünlüğü yok (total OR: 0.79, %95 GA:0.55-1.12). Penisilinlerin de makrolidlere (hem çocukluk yaş grubunda, hem de erişkinlerde) aynı şekilde üstünlüğü yok (total OR: 1.11, %95 GA:0.92-1.35). Ucuz ve kolay bir alternatif olarak penisilin türevleri, bakteriyel farenjitte hala iyi bir seçenek gibi duruyor.

 Referanslar

1. Graudins A, Meek R, Egerton-Warburton D ve ark. The PICHFORK (Pain in Children Fentanyl or Ketamine) Trial: A Randomized Controlled Trial Comparing Intranasal Ketamine and Fentanyl for the Relief of Moderate to Severe Pain in Children With Limb Injuries. Ann Emerg Med , 2014 Nov 18.

2. Goto T, Watase H, Morita H ve ark. (Japanese Emergency Medicine Network Investigators). Repeated attempts at tracheal intubation by a single intubator associated with decreased success rates in emergency departments: an analysis of a multicentre prospective observational study. Emerg Med J , 2014 Dec 31. doi: 10.1136/emermed-2013-203473.

3. Voigt CL, Murphy MO. Occipital nerve blocks in the treatment of headaches: Safety and efficacy. J Emerg Med 2015;48(1):115-29.

4. Santos C, Alerhand S, Koyfman A. Does the Choice of Antibiotic Affect Outcome in Strep Throat? Ann Emerg Med , 2014 Dec 3.