Yazının tamamını okumaya vakti olmayanlar için konunun referansları en altta yer alıyor ve özeti şu:

Tüm Vücut BT (TVBT):

• Mortaliteyi azaltıyor
• Travma harici sağlık sorunlarını saptıyor
• Daha fazla radyasyona maruz bırakıyor
• Klinik bulgularımızla TVBT bulguları örtüşmüyor, muayenelerimiz güvenilir değil
• TVBT isterken mekanizmanın da tek başına önemli olduğu unutulmamalı
• Anstabil hastaların BT’ye gönderilebileceğini gösteren çalışmalar var

Acil servislerimizdeki sıradan dediğimiz günlerde dahi önemli sayıda ciddi travmalarla yüzleşiyoruz. Özellikle genç ve sağlıklı nüfusu ilgilendiren travma sorunu keşke önlenebilse de, bu genç hasta grubu sonradan telafi edilmesi güç olabilen sağlık sorunlarını yaşamasa diye içinden geçiriyor insan bir hekim olarak.

Her ne kadar ülkemizde Advanced Trauma Life Support (ATLS) kursları düzenlenmese de Acil Tıp Uzmanlık programlarının eğitim müfredatı bu kursun içeriğini belki daha da detaylı olacak şekilde kapsıyor ve uzmanlık eğitimi süresince travma konuları defalarca gözden geçiriliyor. Yurt dışında ise bir hekimin acil serviste asistan yada uzman olarak hasta bakabilmesi için ATLS sertifikası gerekli. Hastaneler bunu hekimin yetkilerini kullanması için verecekleri onaydan önce mutlaka istiyor.

Diyelim ki böyle bir hastanede çalışıyorsunuz ve ATLS sertifikanız da var. Şimdi, ATLS bizlere temelde şunu tembihliyor;

• tüm hastalar sistematik bir şekilde değerlendirilecek (bunu ilk ve ikincil bakı olarak yada primer ve sekonder bakı olarak düşünebilirsiniz), sonra
• hastada konvansiyonel X-ray’ler ve yatak başı FAST uygulanacak, daha sonrasında da
• gerekliyse odaklanmış selektif BT (SBT) istenecek. Bir de stabil olmayan bir hastanın da gidebileceği tek yer operasyon odası şeklindeki cümlenin de altının çizildiği yerleri unutmayalım. Yani bu hastaları BT’ye de gönderemezsiniz.

ATLS is bizlere dikte ettiği bu noktaları ve literatürle çelişen noktaları biraz daha gözler önüne sermenin iyi olacağını düşünüyorum.

Fizik Muayenenin Güvenilirliği

Araştırmalar gösteriyor ki travmalı hastalarda yaptığımız fizik muayenenin duyarlılığı, güvenilirliği gerçekten kötü. O kadar ki bizleri %20-50 oranında yanlış yönetime yönlendirdiğini belirten yayınlar haricinde, özellikle de mental durum değişikliği olan hastalarda yaptığımız muayenelerin değerinin iyice düştüğünü görüyoruz.

Konvansiyonel X-ray’ler ve FAST

Uzun zamandan beri konvansiyonel X-ray’ler denilince akla C-spine, yatarak akciğer ve pelvis grafileri geliyordu. ATLS 9. baskısından itibaren direkt olarak bu konvansiyonel grafilere C-spine eklemiyor olsa da kurs sırasında C-spine x-ray çalıştayı yapılıyor. Ama sanırıyorum ki hala daha ülkemizdeki bir çok acil servis için konvansiyonel travma X-rayleri denildiğinde akla bu 3 grafi geliyordur. Bu nedenle bu 3 grafinin değerine yakından bir göz atmakta yarar var.

C-spine xrayleri boyundaki yaralanmalar için %58’lik bir duyarlılığa sahipken, BT %98’lik duyarlılığı ile bu bölgenin incelenmesinde açık ara önde geliyor. Zaten bu nedenle de artık güncel öneri eğer hastada NEXUS yada Canada C-Spine Rules ihlali varsa direkt olarak BT incelemesi öneriliyor, x-ray tarih olmuş durumda.

Thorakstaki sorunlar içinde en yaygınlarından biri olan pnömotoraks için ele alacak olursak X-ray %21-70 gibi bir duyarlılığa sahipken, US %50-98, BT ise %99-100 duyarlılığa sahip. Bu da demek oluyor ki US, X-rayden iyi, ama BT en iyisi.

Pelvis x-rayleri içinde benzer sonuçların çıktığını tahmin etmişsinizdir. Grafinin duyarlılığı %68 ne yazık ki. BT ise yine %98-100 seviyelerindeki duyarlılığı ile zirvede.

FAST uygulamasına bakacak olursak da durum batın içi kanamanın saptanabilmesi açısından çok farklı değil gibi. Bunun en önemli nedeni tabiki FAST’in uygulayıcı deneyimi ile etkilenmesi. Batın içi kanama için FAST’in duyarlılığı %46.2, negatif tahmin edici değeri %39 düzeylerinde bildirilmiş. Yani negatif FAST intra-abdominal kanamayı dışlamıyor diyebiliriz.

Yani sonuç olarak söyleyebiliriz ki ATLS’in bize ilk etapta önerdiği basamaklar çok işimize yaramayabilir. Buna ilaveten 2014’de Cochrane’de yayınlanan bir sistematik derleme de ATLS’in mortaliteye olumlu etki ettiğini gösteren kanıt olmadığının belirtilmesi ATLS önerilerini daha da şüpheli duruma soktu.

Yukarıda bahsettiğimiz bu nedenlerle ister istemez bir çok otör ve travma uzmanı BT’yi travma hastalarında Tüm Vücut olarak kullanma yolunda araştırmalar yapmaya başladı çünkü BT zaten etkinliği kanıtlanmış tartışma götürmez bir tanı aracıydı. Pahalı olması, zaman alması, radyasyon riski gibi belli başlı olumsuz yanları dışında neredeyse bir çok tanı için altın standard olabilecek kadar değerli bu tanı aracını travma hastalarında kullanmamak da beklenemezdi heralde. Fakat BT’nin travma hastalarındaki başarısını etkileyen bazı faktörlerde var tabiki. Bunlardan bir tanesi lokalizasyonu mesela. Bunun haricinde hemodinamiği stabil olmayan hastaların BT’ye gönderilmesinin ciddi bir hata olduğunun varsayılması kullanımını etkileyen önemli noktalardan birisi. Tabiki radyasyon riski ve potansiyel olarak kanser ile ilişkisi kullanımının kararında ciddi belirleyici faktörler. Peki tüm bunlara rağmen TVBT mortaliteye katkı sağlıyor mu?

BT’nin Lokalizasyonu

BT’nin lokalizasyonu ile yapılan mortalite ve zaman araştırmaları göstermiş ki BT’niz 50 metre içinde yada travma odanızda ise mortaliteniz daha düşük. Yani ne kadar yakın o kadar iyi diyebiliriz buna.

Peki hemodinamik anstabiliteye ne demeli, bu yıllardır bize sunulmuş bir dogma olabilir mi?

Hemodinamik Anstabilite

16.719 hastanın araştırıldığı retrospektif bir çalışma, hastaları ciddi (KB < 90), orta (KB: 90-110), normal (KB: > 110) olacak şekilde kan basınçlarına göre kategorilendirmiş. Bu kategorilerin TVBT ve SBT uygulanan hastalarda mortalitelerine bakılmış. Sonuçta orta dereceli şok durumu olarak tariflenen hastalarda TVBT uygulanan hastaların mortalitesi %18.1 iken SBT uygulanan hastalarda mortalite %22.6 bulunmuş ve bu aradaki fark anlamlı. Ciddi şok olarak kategorilendirilmiş hastalarda ise TVBT uygulanan hastalar %42.1 oranında mortal seyrederken SBT uygulanan hastalarda mortalite %54.9, ve fark anlamlı. Ciddi şok olgularında 20 TVBT’de bir hasta, orta dereceli şok olgularında 26 hastada bir hasta kurtarılabildiği belirtilmiş. Yani özet olarak bu araştırma anstabil hastaların BT’ye götürülmesinin daha fazla hayat kurtardığını ortaya koyuyor. Bu da bizi bir dogmanın, yanlış bir inanışın sonu mu geliyor diye düşündürüyor tabi. Yada bir başka açıdan bakarsak, anstabil hastadan BT isteyen cerrah arkadaşlarımızın haklı olabileceğini de düşünün diyor bu araştırma. Tabiki retrospektif bir çalışma için bu çok da abartılmaması gereken bir sonuç gibi algılanabilirse de neredeyse 17 bin hastalık bir çalışma grubu cidden kararımızı etkileyebilecek düzeyde.

TVBT’nin Mortaliteye Etkisi

TVBT’nin mortaliteye etkisini araştıran tüm araştırmalar retrospektif ne yazık ki. Bu konuda henüz gerçekleştirilmiş prospektif randomize ve kontrollü bir araştırma yok. Ama planlanmış olan bir tane var tabiki. A Multicenter, Randomized Study of Early Assessment by CT Scanning in Severely Injured Trauma Patients (REACT-2) – NCT01523626 olarak başlıklandırılmış bu araştırmanın sonuçları TVBT’nin mortalite üzerindeki etkisini en anlamlı gösterecek gibi duruyor.

O zaman elimizde olanlar ne diyor diye merak etmiş olabilirsiniz. Retrospektif araştırmaları kullanarak yapılan sistematik review ve meta analizlerin vardığı ortak nokta şu: Mortalite TVBT’de SBT’ye oranla anlamlı derecede daha az, acil serviste hastaların kalış süresi daha kısa, fakat radyasyon dozu TVBT’de SBT’ye göre daha fazla.

Bu radyasyon konusuna aşağıda daha sonra değineceğim fakat TVBT’nin mortalite konusundaki bu olumlu etkisinden başka bir olumlu etkisi daha var. Yapılan araştırmalarda görülmüşki TVBT ile rastlantısal olarak saptanan travma haricinde ciddi sağlık sorunları var. Rastlantısal bulunan (%44.5 olguda) sağlık sorunlarının ciddi ve mutlaka araştırılması gereken yüzdesi %6-7 oranında.

Peki TVBT’nin bu kadar avantajına rağmen hiç mi olumsuz yanı yok.

Olumsuzluklar

Fiyatı

Fiyatı pahalı olarak adlandırılan bu tetkiğin ülkemizdeki maliyeti ve faturalandırıldığı ücret yukarıda bahsi geçen araştırmaların yapıldığı ülkelerin ücretlerinin %10’u oranında. Yani maliyet ülkemizde bir sorun değil. BT’yi cidden çok ucuz olarak kullanıyoruz ülkemizde.

Radyasyona maruziyet ve kanser ilişkisi

Radyasyon konusu ise biraz sıkıntılı. Sanki teknoloji arttıkça alınan radyasyon dozununda azalması gerekirmiş gibi bir algımız olmasına rağmen maalesef yeni teknolojiler daha fazla dedektör ekledikçe, cihazların görüntü kalitesi artarken daha hızlansalar bile hastaların maruz kaldığı radyasyonda bir azalma olmuyor.

Bu yazıyı yaparken uçakta yolculuk yapıyorum (Tayvandan, Hong Kong aktarmalı, Abu Dhabi’ye gidiyorum). Deniz aşırı bir uçak yolcuğu yaklaşık olarak 0.05 mSv’lik bir radyasyona maruz bırakıyor. Bir akciper grafisi 0.1 mSv, c-spine xray 1.5 mSv, beyin BT 2 mSv, toraks BT 7 mSv, abdomen BT 10 mSv, TVBT 12-35 mSV…

Genel olarak araştırmalar kanserle tıbbi tekniklerle maruz kalınan radyason arasındaki ilişkiyi tanımlarken alınan dozla ne kadar bir oranda kanser olasılığı olabileceğini bildiriyorlar. Oranlar kabaca şöyle 20 mSv’lik bir maruziyette 1/1000-2500, 50 mSv’lik bir maruziyette 1/200-350, 100 mSv’lik bir maruziyette 1/100. Bu etkilenimi çocuklarda 10 kat daha fazla düşünebilirsiniz. Bu rakamları bir de şöyle düşünün size transfer edilmiş zaten BT si çekilmiş ama sizin yada cerrah arkadaşınızın yada nöbetçi radyolog hekimin başka bir yerde çekilen BT ye güvenmemesi nedeniyle tekrarlanan tetkikleri bir düşünün. Yada Acilde çekilen, sonra yoğun bakımda tekrarlanan BT’leri bir düşünün. Bunların hepsi bir birikime ve hastaların çok kısa sürelerde ciddi dozlara maruz kalmasına neden oluyor. Yani demek istediğim radyasyon ve kanser riskini birazda bizler tetikliyor olabiliriz.

Bu muayenemize güvenemediğimiz ve gereksiz istediğimiz BT’lerden de kaynaklanabilir. 588 hastanın incelendiği bir araştırmada klinik şüphe ile TVBT’sinde saptanan bulgular karşılaştırılmış. Bu araştırmaya göre klinik olarak anlamlı çıkacağını düşündüğümüz BT sonuçları %93 oranda daha az vücut bölgesinde travma saptamış. Toraks’da patoloji olabileceğini bize düşündüren klinik bulgular sebebiyle çektiğimiz BT’lerde ancak %50 patoloji saptanmış. Bu oran abdomende %31, kafada %29, boyunda %13… Dahası klinik olarak normalliğinden şüphe duyulmayan olguların %4’ünde patoloji saptanmış ve bunlarında %75’i ciddi patolojilermiş… Ne kadar korkutucu sonuçlar değil mi? Yaptığımız muayene ile TVBT sonuçları arasında en ufak bir korelasyon yok neredeyse… Yani muayenelerimiz en baştada belirttiğimiz gibi katkı sağlamıyor bizlere.

Bu nedenledir ki, tıpkı NEXUS gibi, Canada beyin BT kuralları gibi, Ottawa diz ve ayak bileği kuralları gibi klinik kararlarımızı yönlendirecek ve uygun tetkik istememizi sağlayacak tanı kurallarına gereksinim var.

TVBT istememize neden olabilecek kriterler

255 hastanın retrospektif olarak araştırıldığı bir çalışmada %16 oranında saptanan BT anormalliği için yapılan bağımsız faktörlerin regresyon modelinde

• Birden fazla bölgede klinik bulgu olması
• Düşük Glasgow Koma Skoru
• Hemodinamik anstabilite
• Yaralanma mekanizması

%95 oranında duyarlı, %59 seçici bulunmuş. Bu kriterlere nörolojik defisit ekleyen araştırmacılar duyarlılığı %97’ye çıkarabilmişler.

Burada yaralanma mekanizmasına biraz dikkat edelim isterseniz. Acil servislerimizde karşılaştığımız travma hastalarına istediğimiz BT tetkiklerini zaman zaman hastanın yaralanma mekanizmasının rahatsız edici olması nedeniyle istiyoruz, bu bir gerçek. Peki bu mekanizmalar ne olabilir diye araştırdıklarında 592 fizik muayenesi normal, hemodinamik olarak stabil hastalarda

• 56 km daha hızlı süratte geröekleşen motorlu taşıt kazaları
• 4.5 metreden daha fazla yükseklikten düşme
• Otomobil çarpan bir yayanın 10 feet’ten daha fazla fırlaması
• Azalmış bilinç durumu

tehlikeli mekanizmalar olarak saptanmış. Bu araştırmada muayenesi normal hemodinamik olarak stabil hastalarda toraksta %15, abdomende %7, boyunda %5, kafada %3 yaralanma bulunmuş.

Buradan çıkan sonuç mekanizmanın önemli bir belirleyici olduğu yönünde sanırım.

O zaman bir özet yapacak olursak TVBT:

• Mortaliteyi azaltıyor

• Travma harici sağlık sorunlarını saptıyor

• Daha fazla radyasyona maruz bırakıyor

• Klinik bulgularımızla TVBT bulguları örtüşmüyor, muayenelerimiz güvenilir değil

• TVBT isterken mekanizmanın da tek başına önemli olduğu unutulmamalı

• Anstabil hastaların BT’ye gönderilebileceğini gösteren çalışmalar var

Kaynaklar

1. Injury 2007, Soyuncu S, et al. Accuracy of physical and ultrasonographic examinations by emergency physicians for the early diagnosis of intraabdominal haemorrhage in blunt abdominal trauma.
2. Injury 1997, Schurink GW, et al. The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study.
3. J Trauma 2005, Holmes JF, et al. Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis.
4. Bestbets 2009, Alsalim W. Is ultrasound or chest x-ray best for the diagnosis of pneumothorax in the emergency department?
5. Chin J Traumatol 2013, Chardoli M, et al. Accuracy of chest radiography versus chest computed tomography in hemodynamically stable patients with blunt chest trauma
6. Acta Chir Ortho Traumatol Cech 2006, Chemelova J et al. The role of plain radiography in pelvic trauma in the era of advanced computed tomography
7. J Trauma 2002, Guillamondegui OD, et al. Pelvic radiography in blunt trauma resuscitation: a diminishing role.
8. Int J Surg 2012, Fleming S et al. Accuracy of FAST scan in blunt abdominal trauma in a major London trauma centre
9. Surgery 2010, Natarajan B et al. FAST scan: Is it worth doing in hemodynamically stable blunt trauma patients?
10. Injury 2011, Quinn AC et al. What is the utility of the Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) exam in penetrating torso trauma?
11. Cochrane Systematic Reviews 2014, Jayaraman S. Advanced trauma life support training for hospital staff.
12. Injury 2014, Huber-Wagner S et al. Effect of the localisation of the CT scanner during trauma resuscitation on survival — a retrospective, multicentre study.
13. Plos One 2013, Huber-Wagner S et al. Whole-Body CT in Haemodynamically Unstable Severely Injured Patients – A Retrospective, Multicentre Study
14. J Inj Violence Res 2015, Hajibandeh S et al. Systematic review: effect of whole-body computed tomography on mortality in trauma patients.
15. J Trauma Acute Care Surg 2014, Caputo ND et al. Whole-body computed tomographic scanning leads to better survival as opposed to selective scanning in trauma patients: a systematic review and meta-analysis.
16. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014, Jiang L et al. Comparison of whole-body computed tomography vs selective radiological imaging on outcomes in major trauma patients: a meta-analysis.
17. Am Surg 2014, Baugh KA et al. The trauma pan scan: what else do you find?
18. Injury 2014, Sierink JC et al. Incidental findings on total-body CT scans in trauma patients.
19. Brit J Radiol 2015, Gordic S et al. Whole-body CT-based imaging algorithm for multiple trauma patients: radiation dose and time to diagnosis.
20. CJEM 2015, Beatty L et al. Radiation Exposure From CT Scanning in the Resuscitative Phase of Trauma Care: A Level One Trauma Centre Experience.
21. Clin Radiol 2015, Shannon L et al. Comparison of clinically suspected injuries with injuries detected at whole-body CT in suspected multi-trauma victims.
22. Injury 2015, Davies RM et al. A decision tool for whole-body CT in major trauma that safely reduces unnecessary scanning and associated radiation risks: An initial exploratory analysis.