Skip to content

Kardiyojenik Şok Tanı, Yönetim ve Tedavisi

Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on linkedin
Reklam
Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on linkedin

Erkman Sanrı

Acil Tıp Doçenti. Tarsus Amerikan Kolejli, Kartal EAH ihtisaslıdır. Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD'nda çalışmaktadır. Acil Tıbba aşkı öğrenciliğinde Dokuz Eylül Üni.'nde başlamıştır. 2001'den beri gitarist olarak sahne almaktadır. "Rule Out" isimli acil tıp doktorlarından oluşan grubu ile halen müzik yapmaktadır. Rock'ın progressive 'ini ve kahvenin sertini sever. Çok gezen bilircilerdendir. [email protected]

Kardiyojenik şok acillerde sık karşılaştığımız [highlight]mortalitesi yüksek[/highlight] bir durumdur.

Tanım

Primer olarak kalbe bağlı sebeplerden dolayı doku hipoperfüzyonu olarak tanımlanmaktadır. İskemi, inflamasyon, toksinler veya immun hasarlanma ile oluşan nekroza bağlı olarak [highlight]miyokardda %40 veya daha fazla hasarlanma[/highlight] sonucu gelişir.

[box type=”shadow” ]

Temelinde kardiyak sebepler olan hastada aşağıdaki durumlardan [highlight]en az dördü olmalı[/highlight]

  • Hasta görünüm veya azalmış bilinç durumu
  • Kalp hızı > 100/dk
  • Solunum sayısı >20/dk veya PaCO2 <32 mm Hg
  • Arteryal kan gazında Baz Açığı <-4 mEg/L veya laktat >4 mM/L
  • İdrar çıkışı <0.5 mL/kg/saat
  • >20 dk Arteryel hipotansiyon[/box]

Ancak önemli olan hipoperfüzyon bulgularıdır ki; akut dönemde hasta, letarji, ajitasyon, azalmış kapiller dolum, soğuk ekstremiteler gibi bulgular ile prezente olur.[highlight]En sık sebebi AMI’dır.[/highlight]

Reklam

şablon 1

Kardiyojenik Şok Bulgu ve Semptomları

[box type=”shadow” ]

  • Nefes darlığı
  • Diyaforez
  • Pembe köpüklü öksürük
  • Göğüs ağrısı
  • Hava açlığı
  • Hipoksi
  • Taşikardi
  • JVD
  • Oskültasyonda raller
  • Soluk cilt
  • Bilinç durumda değişiklik
  • İdrar çıkışında azalma[/box]

Hasta Yönetimi

Hastanın [highlight]EKG’sinin çekilmesi ve USG’sinin yapılması[/highlight] en öncelikli değerlendirmelerdir.

[highlight]POCUS[/highlight] (Point of Care Ultrasound) tanıda yardımcıdır ve ayırıcı tanı (pulmoner emboli, kardiyak tamponad, pnömotoraks, ciddi astım atağı, KOAH alevlenme vs.) ekartasyonunda hızlı ve etkin bir yöntemdir. POCUS tedavi yaklaşımının değişmesine ve etkinleşmesine olanak sağlar. Kapak rüptürü gibi bir patolojinin görülmesiyle KVC konsültasyonu ve acil operasyon kararı ile tamamen farklı bir tedavi sürecine gidilebilir.

Kardiyonejik şok hastasında da POCUS ile Akciğerde görülebilen B Çizgileri
POCUS ile Akciğerde görülen [highlight]B Çizgileri[/highlight]
Kardiyojenik şokun en sık sebebi STEMI olduğundan AMI varlığında buna yönelik yaklaşım, tedavinin merkezine alınmalıdır.

Reklam

[box type=”shadow” ]

  1. Havayolunu koru, ventilasyon ve oksijenizasyonu sağla
  2. Acil disritmileri tedavi et
  3. Vazopressör/inotropik destek
  4. Aspirin (allerjisi yoksa) ve antitrombotik tedavi
  5. PKG’yi organize et[/box]

Kardiyojenik şok hastasında STEMI

[highlight]Erken ve başarılı revaskülarizasyon mortaliteyi %50 azaltır[/highlight]. Ancak başarısız PKG’nin mortalitesi %85 civarındadır. Kardiyak kateterizasyon imkanı olmaması durumunda trombolitikler kullanılmalıdır.

Reklam

Sedasyon – Anksiyoliz

Nefes darlığı, hava açlığı olan hastada gelişen ölüm korkusu, anksiyete ve ajitasyon kısmen kontrol altına alındığında hemodinaminin sağlanması daha kolay olacaktır. Perfüzyonun artşı bu anksiyeteyi azaltacaktır. Ancak bu süre içerisinde bazı ajanları kullanmak, elimizi güçlendirir.

  • Barbitüratlar

Solunum sıkıntılı ve anksiyöz hastada negatif inotropik etkileri sebebiyle [highlight]barbitüratlar tercih edilmemelidir[/highlight].

  • Benzodiyazepinler

[highlight]Benzodiazepin[/highlight]lerin dikkatlice kullanımı ve hatta analjezi için [highlight]Fentanil ile kombinasyonu en iyi tercihtir[/highlight].

Entübasyon

Hastaların çok ciddi solunum sıkıntısı vardır. Çoğu zaman non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyonu [highlight](NIPPV) bile tolere edemezler[/highlight] ve entübasyon gerekir.

Hemodinamik olarak [highlight]instabil[/highlight] (hipotansiyon, hipoksi, asidoz) olan bu hasta grubunda [highlight]RSI uygulamak çoğu zaman kolay değildir[/highlight]. Entübasyon öncesi hemodinamiyi maksimize etmek için vazoaktif ilaç kullanılabilir. Yine entübasyon öncesi oksijenizasyon yüksek akım o2 ile sağlanmalıdır. Entübasyon tüpü yerleştirilirken de kontinü nasal o2 devam etmelidir (NO DESAT).

Reklam

[highlight]Gerekirse gecikmiş ardışık entübasyon (DSI) veya LMA uygulanmalıdır[/highlight].

Düşük dozlarda [highlight]Etomidat ve ketamin[/highlight] kullanımı, hemodinamiyi en az bozma riski olduğu için, önerilmektedir. Ardından da tam doz [highlight]suksinilkolin[/highlight] önerilmektedir.

Miyokardiyal kontraktiliteyi artırmak için [highlight]vazopressörler veya inotropik ilaçlar[/highlight] verilmelidir. İlaçlar; şok varlığına ve SKB değerine göre tercih edilmelidir.

[box type=”shadow” ]

SKB <70 mmhg (şok bulguları var):      NOREPİNEFRİN

SKB 70-100 mmhg (şok bulguları var):       DOPAMİN

SKB 70-100 mmhg (şok bulguları yok):     DOBUTAMİN

[/box]

Vazoaktif ilaçlar verilmeden önce, eğer hipovolemi varsa, kristalloid veya kan ürünleri ile sıvı açığı kapatılmalıdır.

Özet Olarak

  1. Hastada; ABC, damar yolu, O2, monitorizasyon, EKG ve POCUS
  2. EKG’de STEMI ara ve varsa girişim için organizasyon yap
  3. Mümkünse RSI’den önce hipotansiyon ve hipoksiye yönelik tedavi ver
  4. Vazopressör başla ve OAB’yi 65 mmHg üzerine çıkarmayı hedefle.

[divider style=”solid” top=”20″ bottom=”20″]

Kaynaklar
  1. Alan E. Jones and Jeffrey A. Kline. Shock. Rosen’s Emergency Medicine. 7th edition, pp 34-41, Philadelphia, PA, USA
  2. Gowda RM et al. Cardiogenic Shock: Basics and clinical considerations. Int J Card 2008; 123: 221-228.
  3. Goldberg RJ, Samad NA, Yarzdbski J, et al. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;340:11628.
  4. Hochman JS, Boland J, Sleeper LA, et al. Current spectrum of cardiogenic shock and effect of early revascularization on mortality: results of an International Registry. SHOCK Registry Investigators. Circulation 1995; 91:87381
  5. Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: The BLUE protocol. Chest 2008; 134: 117-25.
  6. Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease. Circulation 2008; 118: 1047-56
  7. De Backer D et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. NEJM 2010; 362: 779-89.
  8. Thiele H et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. NEJM 2012; 367: 1287-96.
Reklam

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Reklam
Reklam

Kullanıcı Girişi