Nöromusküler blok (NMB) ardışık seri entübasyon (RSI) uygulamasının olmazsa olmaz parçalarından biri olarak yıllardır tüm acil servislerde yerini aldı. İlk göz ağrısı olan süksinilkolinden pek sevilmeyen bir sürü yan etkisi olmasına rağmen uzun yıllar etkin olarak faydalanıldı, sonra da daha yeni moleküller olan roküronyum, atraküryum,veküronyum gibi ilaçlar kısa etki süreleri ile öne çıktı.

Acilci.nette bu ajanlara ait yazılara buradan ulaşabilirsiniz: süksinilkolin, roküronyum.

NMB’lerin bu yaygın kullanımı bu ilaçların bazı istenmeyen etkilerini de klinisyenin karşısına çıkarıyor. Bu etkileri geri döndüren ajanlar ise birkaç grupta etki ediyor. Bu ajanların doz ve kullanım bilgilerinden bahsedeceğiz.

Acil serviste neden kullanıyoruz?

Aslında etkinin geri döndürülmesi acil servislerden çok ameliyathanelerin post-op ünitelerini ve yoğun bakımları ilgilendiren bir sorun.

Ama acil servislerde NMB’lerin etkilerini sınırlamak istediğimiz durumlarla karşılaşabiliyoruz. Özellikle acil serviste uzun süre takip etmek zorunda kaldığımız entübe hastalarda sorun olarak karşımıza çıkabiliyor. Rezidü NMB etkisi akut hipotansiyon, akut solunum yetmezliği, atelektazi, aspirasyonlara kadar gidebilen kas güçsüzlüklerine neden oluyor ve mortaliteyi arttırıyor.¹

En belirgin sebeplerden biri RSI sırasında entübe edilemeyen/ventile edilemeyen hasta (can’t intubate/can’t ventilate) senaryosu. Böyle durumlarda NMB etkisi geri döndürülerek diğer havayolu yöntemleri denenebilir, hasta için zaman kazanılabilir.

Başka bir sebep olarak fonksiyonal kapasitesi düşük olan pulmoner hastalıklarda ve nöromusküler hastalıklarda RSI sonrası stabiliteyi sağlamak sayılabilir.

NMB’lerin sedatif ve analjezik olmadıklarını unutmamak gerekli. Biraz daha korkutucu olan bir başka etki de üzerinde işlem yapılan hastanın aslında “uyanık” olması. Özellikle akut solunum sıkıntısı olan hastalar mekanik ventilatöre bağlandıktan sonra bu durum göz önüne alınmalı.

Aynı zamanda intrakraniyal kanamalar veya bazı intoksikasyonlar gibi sık nörolojik muayene ile takip edilmesi gereken entübe vakalarda, bu etkilerin geriye döndürülmesi tedavi seyrinin belirlenmesi için önem arz edebiliyor.

Etkinin geri döndürülmesi

Asetilkolinesteraz üzerinden ve direkt etki ile blok geri dönebiliyor. Aynı zamanda etki mekanizması henüz belirlenememiş ajanlar da mevcut.

Kolinesteraz inhibitörleri

Bu iş için en sık kullanılan ajanlar kolinesteraz inhibitörleri. Motor son-plakta antikolinesteraz etki ile enzimleri inhibe ediyor, asetilkolinin etki etme süresini uzatıyorlar. Ayrıca bazıları direkt agonist etki ile presinaptik alana salınan asetilkolini arttırabiliyor.

Bu amaçla kullanılan neostigminin maksimum efektif dozu 60 – 80 µg/kg, edroforyumun ise  1.0–1.5 mg/kg. Maksimum doza ulaşılmasına rağmen etkinin geri döndürülememesi mümkün. Böyle durumlarda muskarinik yan etkileri nötralize etmek için atropin veya glikopirrolat kullanılabilir.  Kardiyak aritmilerin görüldüğü durumlarda atropin yerine glikopirrolat kullanılması daha güvenli olabilir.

Sugammadex

Bir siklodekstrin olan sugammadex selektif özellik gösteren bir geri döndürücü ajan. Steroid yapılı NMB ile 1:1 oranında bağlanıyor ve NMB ile oluşturduğu kompleks böbreklerden atılıyor. Bu şekilde plazmadaki serbest NMB miktarının elemine olmasını hızlandırıyor.²

Kullanılan NMB miktarına göre dozu ayarlanıyor. 2-16 mg/kg önerilen doz. Kardiyak veya hemodinamik bir yan etkisinin belirtilmemiş olması bu molekülü antikolinesterazlara üstün kılıyor.

Bu ajanın başka bir kullanım alanı da roküronyuma karşı gelişen alerjik reaksiyonun geri döndürülmesi.

Aynı zamanda bazen RSI sırasında NMB vermeye çekindiğimiz nöromüsküler hastalığı olan hasta gruplarında da roküronyumun etkilerini güvenle geriye döndürebiliyor.

Ancak hipersensitivite ve doza bağlı antikoagülan etkisi 2015 yılının sonlarına kadar bu ilacın FDA onayı almasını engelemiş. Anaflaksiye ve kanamaya neden olduğunu bildiren olgu sunumları mevcut.³,⁴

Oral kontraseptifler ve bazı antibiyotikleri de bağladığı bildirilmiş.

Diğer seçenekler

Aslında sugammadeks ve antikolinesterazlar tüm beklentiyi karşılasa da başka ajanlar da bildirilmiş. Fumarat grubu bir NMB olan gantaküryum (bildiğim kadarıyla henüz ülkemizde yok) bir miktar histamin deşarjına neden olsa da güvenli gibi gözüken ultra-kısa etkili yeni bir ajan. Sistein ile etkisi tamamen geri döndürülebiliyor. Tabi ultra kısa etkili olduğu ifade edilen bu ilacın etkisini geri döndürmek ne kadar gerekli olacak, maddi ve klinik etkileri tartışmaya açık.⁵

4-aminopiridin bir K kanal antagonisti. Dopaminerjik etkisi ile sebep olduğu tremorlar ve santral sinir sistemi stimülasyonu etkisi nedeniyle kullanımı kısıtlı.⁶

Galantamin de NMB etkiyi geri döndürüyor ancak SSS üzerindeki stimülasyonu daha güçlü olması  tercih edilmemesinin sebebi.

Aslında antitripanosomal bir ilaç olan Suramin henüz açıklanamayan bir etki mekanizması ile etkiyi geri döndürüyor. Etkisi kısa olsa da sentetik bir ajan olarak geliştirilmesi halinde gelecekte kullanım alanı bulabilir.

Calanadion 2 isimli molekülün sugammadekse göre daha hızlı etki gösterdiği ve antikolinesterazlara 20000 kat daha fazla afinite gösterdiği bildirilmiş ancak henüz insan çalışmaları yapılmamış.⁷

Klinikte sık kullanılan geri döndürücü ajanların bir özetini yapmak gerekirse:

Sugammadeksin acil servis kullanımı ile ilgili bir klinik farmakologun bakış açısına buradan ulaşabilirsiniz.

Sugammadeks ile ilgili LIFL yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Sonuç

NMB’lerin rezidü etkilerinden kaçınmak için geri döndürücü ilaçlardan faydalanılabilir. Acil serviste RSI sırasında başarısız senaryolarda etkiyi geri döndürmek veya ciddi kafa travması gibi sık nörolojik muayene yapılması gereken durumlarda muayeneye olanak sağlamak için etki geri döndürülebilir. Bu sebeple kullanılan ilaçların da yan etkilerinin, ve özellikle sugammadeks başta olmak üzere, yüksek maliyetlerinin olduğu unutulmamalıdır.